رفتار درمانی افسردگی

رفتار درمانی افسردگی

تکنیک های مدل “نشخوار فکری” نولن هوکسما

Susan Nolen-Hoeksema (1959 –2013)

 

o       افسردگی اگر شدید باشد، بهتر است در شروع درمان از تکنیک های رفتاری استفاده شود زیرا تکنیکهای شناختی ممکن است افسردگی فرد را بیشتر کند.

در افسردگی موضوع خودکشی چک شود و مهمترین پیش بینی کننده خودکشی ناامیدی است  و ریزفاکتورهایش عبارتند از :

i          -سابقه خانوادگی خودکشی موفق و ناموفق

ii         -جدایی و طلاق و بحران روابط عاطفی

iii        -بیماری جسمی لاعلاج

iv        -خودکشی موفق یا خشن

اگر کسی فکر خودکشی کرده باشد، باید جدی بگیریم.

 

نشخوار فکری

o       تعریف نشخوار فکری : تجزیه و تحلیل گذشته زندگی و یا فکر کردن درباره تبعات مشکلات فعلی… برخی دیگر ناتوانی در حل مساله را نشخوار فکری می نامند.

اکثر نشخوارهای فکری با سوال «چرا؟» شروع می شوند.

 

o       سه نوع نشخوار فکری عبارتند از:

i          منفی بافی درباره خودم –   نشخوار فکری افسرده ساز است

ii         منفی باقی درباره دیگران – نشخوار فکری خشم برانگیز

iii       نشخوار فکری وسواس گونه – نشخوار فکری در مورد مثلاً مسائل فلسفی.

 

o       خُلق غمگین دو پاسخ دارد:

i          نشخوار فکری »»» زیاد شدن خلق غمگین »»» نشخوار فکری »»» زیاد شدن خلق غمگین »»»

ii         توجه برگردانی »»» کم شدن خلق غمگین – توجه برگردانی یعنی انصراف خاطر عمدی و آگاهانه و موقت از یک مشکل

 

 

o       ذهن آگاهی کمک به افراد برای کنترل توجه بوسیله سه عامل: i  تنفس ، ii  حواس پنجگانه و  iii  بدن است.

فکر و هیجان و درد جسمی و احساس و برخی رفتارهای دیگران و محیط را نمی شود کنترل کرد، ولی یک چیزی را میشود کنترل کرد و آنهم توجه است . تمرکز در واقع نگه داشتن توجه است.

حل مساله ، فعالسازی رفتاری و ذهن آگاهی پادزهر نشخوار فکری هستند. افسردگی به هر دلیلی شروع شده باشد، نشخوار فکری باعث ادامه آن می شود.

 

فعالسازی رفتاری

نظریه لوینسون Daniel J. Levinson (1920 –1994)

نقص مهارت و محیط آزارنده »»» پایین آوردن خلق »»»

افزایش فعالیت های اجتنابی »»» کاهش موقت خلق پایین »»»

افزایش ضعف در مهارت و فراخوانی »»» محیط آزارنده و افزایش خطا

 

محیط های آزارنده :

i          محیط مقایسه گر

ii         محیط رقابتی

iii       محیط سرزنشگر

iv      محیطی که امکان لذت بردن و تفریح در آن کم است

v        محیطی که در زندگی و حریم خصوصی افراد دخالت می شود

vi      محیط ناامن

vii     محیطی که والدین کمال گرا دارد و به بچه فشار می آورند: اینی که هستی کافی نیست!

viii   محیطی که استرس اضافی به فرد وارد می کند مثل ترافیک و آلودگی هوا

 

نقص در مهارت

i          نقص مهارت حل مساله

ii         نقص مهارت تنظیم وقت

iii       نقص مهارت ارتباط موثر

iv      نقص مهارت تصمیم گیری

v        نقص مهارت ریسک کردن

vi      نقص مهارت کنترل هیجان منفی، مثل خشم و اضطراب و استرس

 

فعالیت های اجتنابی

i          اهمال کاری : به تعویق انداختن کاری که الآن می توان انجام داد

ii         نشخوار فکری : فکر میکند اگر علت را پیدا کند مشکل حل می شود

iii        لذت طلبی های کوتاه مدت

iv        فکر کردن به مشکلات آینده یا نگرانی

v        انتظار بهبود مشکلات : یعنی می گوید دیگران و شرایط باید عوض شوند

 

o       فکر ها هم می توانند شرطی شوند… مثلاً وقتی می گوییم: هرکه بامش بیش….، جمله بعدی خودبخود در ذهن تداعی می شود.

 

o       لوینسون برای از بین بردن افسردگی می گوید بجای فعالیت های اجتنابی، فعال سازی رفتاری را انجام بدهیم و با مهارت آموزی، نقص مهارت جبران می شود.

 

1        اصول بنیادین فعال سازی رفتاری

i          راه حل تغییر انسان ها این است که کمک کنیم تا رفتارشان تغییر یابد.

ii         فعالیت های افراد باید تابع برنامه ریزی باشد نه تابع حالت خُلقی

 

دوستی تعریف می کرد : تازه رسیده بودم انگلیس و قرار شد با دوست انگلیسیم برای یک ساعت مشخص جایی بریم.. سر ساعت که شد ، دوست انگلیسیم گفت  : پاشو بریم .. منم زبانم خوب نبود با کمی سختی بهش فهموندم و گفتم “ولش کن حسش نیست” .. بعد دوست انگلیسیم گفت :What  . گفتم بابا حسش نیست بزار برای بعد… بازم گفت : What…. بعداً تازه فهمیدم ظاهراً اون اصلاً این واژه “حسش نیست” در دیکشنری لغات ذهنیش وجود ندارد و وقتی برنامه ای ریخته میشود باید بهش عمل کند.

iii       تغییر هنگامی صورت می گیرد که با گام های کوچک شروع شود

iv      فقط حرف نزنید بلکه عمل کنید

v        رفتاری که بطور طبیعی تقویت شود اثر گذاریش بیشتر است.

vi      تغییرات زندگی خُلق رو پایین می ارورد

vii     محرکهای قبل و بعد از رفتار افسرده ساز فوق العاده مهمند.

 

 

o       در هر رفتاری که فرد انجام می دهد دو چیز باید مشخص شوند : – از چه چیزی فرار می کند ؟ – به چه چیزی پناه می برد ؟

انسان عاقل تقویت کوتاه مدت را به نیت رسیدن به تقویت بلند مدت رها می کند. مونتسکیو می گوید : فرمانروای دنیا تقویت است.

 

2        سنجش

o       تمامی عوامل محیط آزاردهنده و ضعف در مهارت ها و خلق پایین و فعالیت های اجتنابی باید مشخص شود.

تعریف فعالیت اجتنابی : هر فعالیتی که ما را از محیط آزار دهنده دور کند و خُلق ما را بهبود دهد، ولی باعث تداوم افسردگی شود.

یکی از مهمترین رفتارهای اجتنابی نشخوار فکری است . دلیل نشخوار فکری سه عامل : i    مقصر یابی – ii  علت یابی  – iii    حل مشکل است. درحالیکه می دانیم دنبال مقصر گشتن باعث ادامه مشکل می شود.

 

3        فرمول بندی

o       اگر بتوانیم با توجه به عوامل اختصاصی فرد، شکل گفته شده، یعنی ۴ عامل :

i          محیط آزاردهنده

ii         ضعف در مهارت ها

iii       خلق پایین

iv      فعالیت های اجتنابی را استخراج کنیم، فرمول بندی انجام شده است.

برای این منظور علاوه بر سوالها، فرد باید در طول یک هفته چیزهایی که در محیط، آزاردهنده می بیند و همچنین فعالیتی که در آن لحظه انجام داده، و همچنین نتیجه اش را یادداشت کند،  زیرا رفتارهایی که عادت می شوند از زیر سیطره آگاهی خارج شده و ممکن است به یاد فرد نیاید.

 

4        آموزش

o       آموزش سه قسمت دارد:

i          بیان دقیق و قابل درک فرمول بندی

ii         قواعد درمان – وقت.. تعهد …هزینه

iii       ویژگی های درمان – هدفمند بودن … تمرین محور … شفاف … همیارانه و اشتراکی

 

5        هدف گزینی

o       اهداف غیر درمانی باید استخراج و اهداف واقعی درمان تعیین شود. چهار کار برای فرد افسرده می توان انجام داد:

i          شکستن چرخه معیوب

ii         کاهش فعالیت های اجتمابی (فعال سازی رفتاری)

iii       آموزش مهارت

iv      درمان افسردگی

 

علائم افسردگی و خستگی شبیه هم هستند. در حالیکه دوای خستگی استراحت و دوای افسردگی فعالیت است.

آنهایی که منتظرند اول انگیزه و حوصله بیاید، تا بعدش فعالیت کنند، مثل آدمای مذهبی هستن که منتظر منجی مذهبیشان هستند. یادمان باشد گاری رو دنبال اسب میبندد نه اسب رو دنبال گاری… یعنی شما باید اول فعالیت کنید، بعد انگیزه و حوصله بوجود می اید.

آدمهای افسرده راجع به خود بیماری افسردگی هم باورهای مرکزی غلط دارند، مثل اینکه افسردگی من غیر قابل درمان است. بطور مثال به بیماران افسرده ای که هدف های وجود گرایانه، مثل معنای زندگی را دنبال می کنند، باید گفت : شما فعالیت های هنجاری متناسب را انجام بدهید و دنبال معنی زندگی نباشید. معنای زندگی بعد از یک مدت معینی خودش میاد.

رفتار حتماً تقویت دارد و هیچ رفتار آسیب زننده ای نیست که تقویت نشده باشد ، چون هیچ گربه ای محض رضای خدا موش نمی گیرد.

 

این منافع در CBT یا شناخت رفتار درمانی تحلیل کارکردی نام دارد. یعنی رفتار باعث می شود من از یک سری محرک های آزاردهنده فرار کنم و به محرکهای خوش آیند رو بیاورم. مثلاً تقویت کننده افسردگی میتواند این باشد که فرد با افسرده نشان دادن خودش به دیگران باعث می شود دیگران مراعاتش را بکنند و دلسوزی بکنند و …انسان موجودی استراتژیک است.

تا وقتی با انسان همدلی نشده، او در مقابل راه حل ها گارد می گیرد. یکی از بزرگترین تقویت های ما مهر تایید زدن روی پیش بینی هامان است… مثلاً فردی که باور دارد، درمان روی او جواب نمی دهد، آنقدر اصرار میکند که درمانگر ناخوداگاه به استیصال میرسد و درمانده می شود و کاری میکند که درمان تمام شود.

رفتار نوراتیک یعنی رفتاری انجام بدهیم که پیامد کوتاه مدت خوبی دارد، ولی پیامد بلند مدتش آسیب زاست

 

مراحل درمان فعالسازی رفتاری

1- ثبت فعالیتهای هفتگی

o       در هر ساعت فعالیت غالب نوشته می شود و از دو جنبه لذتبخش بودن و میزان تسلط داشتن بین ۱ تا ۱۰ فعالیت مورد نظر نمره دهی می شود. تسلط به معنی موفقیت نیست بلکه به این معنی است که آن کار را چقدر کامل انجام دادیم و تا چه حد با معیارهای ما مطابقت داشته.

o       اگر در حین فعالیت، حواسمان به آن فعالیت نباشد، لذت آن فعالیت کاهش پیدا میکند

o       گاهی اوقات انجام ندادن تکالیف بیمار، واکنش سالم به درمانگری است که قبل از درک مشکل فرد به سمت حل مشکل خیز برداشته است

o       افسردگی یعنی فعالیت های لذتبخش و تسلط بخش در زندگی کم شده است و می دانیم به دلیل زنجیر سازی، در آدمهای افسرده این حالت خلقی به فعالیت بعدی و سپس و بعدی الی آخر هم سرایت می کند. حتی در عمل خوابیدن هم موضوع تسلط مطرح است. یعنی هروقت فرد دلش بخواد راحت می تواند بخوابد و بیدار شود یا برعکس.. در این جا حتی رابطه جنسی هم نمره دهی می شود.

o       ذهن اگاهی کمک میکند ما فاصله مان را با وقایع استرس زا حفظ کنیم.

2- بررسی فرم ثبت شده

i          شناسایی جاهای خالی

ii         شناسایی فعالیت هایی که نمره لذت و یا تسلط بالای ۵ دارند

iii       شناسایی فعالیت هایی که نمره لذت و یا تسلط پایین ۵ دارند

 

3- بررسی دلایل جاهای خالی

o       یعنی آنهایی که فرد مثلاً چون فکر می کرده فعالیتی انجام نشده و آن را پر نکرده را پر می کنیم… در اینجا احتمالاً فرد مفهوم فعالیت را به درستی درک نکرده و باید آموزش داد که حتی خوابیدن و یا فکر و خیال کردن و هیچ کاری نکردن هم نوعی فعالیت است. البته برخی اوقات هم ممکن است فرد یادش رفته باشد پر کند.

o       معادل ناخوداگاه در رفتار درمانی عادت است. عادت رفتاری است که آگاهی در آن نقشی ندارد. وقتی ذهن آگاهی را وارد می کنید، آدم ها از خواب غفلت عادت بیدار می شوند.

 

4-  برنامه ریزی هفتگی

i          جاهای خالی رو پر می کنیم

ii         افزایش انجام رفتارهای سالم لذتبخش و تسلط بخش

iii       کاهش انجام رفتارهای ناسالم اجتنابی لذتبخش و تسلط بخش

اگر سن و جنسیت و تکالیف تحولی فرد مشخص بشوند، معلوم می شود که فلان فعالیت اجتنابی است یا خیر. مثلاً بازی کامپیوتری برای سن ۳۰ سالگی اجتنابی است ولی برای پنج ساله نه.

در هنگام تمرین دادن به فرد باید توان او را در نظر گرفت. زیرا اگر تمرین برای او سنگین باشد و نتواند آن را به درستی انجام دهد، اعتماد به نفسش خدشه دار شده و آسیب خواهد دید.

پس باید مراقب بود درمانگر با کمال گرایی خودش به فرد آسیب نزند.

o       بیشترین تقویت از روابط اجتماعی گرفته می شود.

 

مشکلات این تکنیک

1- اکثر فعالیت ها در آدم افسرده نمره پایین می گیرند و در اینجا دو راهکار وجود دارد:

i           از مراجع می پرسیم قبل از اینکه افسرده بشود از چه فعالیت هایی لذت می برده و آن ها را خوب انجام میداده است؟

ii          لیستی از فعالیت های لذت بخش و تسلط بخش را که در کتاب ها آمده است به او می دهیم و از او می خواهیم از بین اینها برای پرکردن جای خالی استفاده کند.

 

2- بی حالی و بی انگیزگی و بی حوصلگی در تکمیل فرم ها : راهکارها عبارتند از :

i          همدلی کردن با مراجع : چون برای فرد افسرده کار سختی است و نباید تصور کند که درمانگر نفسش از جای گرم در می آید.

ii         کاوش درباره دلیل سختی انجام کار و یا دلیل انجام ندادن کار : مثلاً علتش می تواند این باشد که چون اعتقادی به درمان ندارد و سراغ درمانگر آمده چون چاره دیگه ای ندارد.

 

3- فرد فعالیت های زیادی انجام میدهد  ولی لذتبخش نیست، مثلاً نمره تسلط بالاست ولی لذتبخشی پایین است. یعنی همه کارهایش را انجام میدهد ولی شور و شوقی ندارد .

افسردگی بیماری هزار چهره است که در هر سنی خود را به یک صورت نشان می دهد. مثلاً در کودکان با بی قراری. در نوجوانان بصورت مصرف مواد مخدر. در سالمندی بصورت اشتغال ذهنی درباره بیماری خود

راهکار 

الف -شناسایی فعالیت های لذت بخش و برنامه ریزی برای اجرای آنها

ب-ذهن آگاهی : ذهن آگاهی شتاب زندگی را نمی گیرد ولی شتاب ذهن را می گیرد

 

آموزش مهارت حل مساله

o       به نشخوار فکری تفکر بی هدف می گویند و حل مساله، تفکر هدفمند است. مراحل حل مساله :

1- تعریف مشکل و حوزه بندی

o       خیلی ها در تعریف مشکل مساله دارند و نمی توانند به راحتی این کار را انجام دهند و به کلی گویی یا حاشیه پردازی یا بیان با جزییات مفصل می پردازند.

o       حافظه افراد افسرده کلی گویی زیاد دارد. یکی از دلایل نشخوار فکری نداشتن جرات و جسارت بیان مشکل با فرد مورد نظر است. حتی اگر بیان مشکل مساله را حل نکرد لااقل جلوی نشخوار فکری گرفته شده و شما از استیصال و درماندگی نجات پیدا می کنید.

 

2- راه حل آفرینی

الف- انتقاد و ارزیابی راه حل، ممنوع است : انتقاد کُشنده خلاقیت است

ب- تعداد و کمیت راه حل مهم هست پس تا جایی که می توانید راه حل بدهید

ج- کمک درمانگر باید مناسب بوده بطوریکه خود مراجع هم در ارائه راه حل همکاری نماید.

چرخه نشخوار فکری :  مشکل »»» راه حل »»» طرد راه حل »»» مشکل »»» راه حل »»» طرد راه حل…

 

3- ارزیابی هریک از راه حل ها

الف- چقدر قابل اجراست

ب- چه هزینه های کوتاه مدت و بلند مدتی دارد

ج- هیچ راه حلی حذف نمی شود و حتی راه حل ها ترکیب هم می شوند

 

4- انتخاب راه حل

o       گیر مراجع در این مرحله این است که می خواهد راه حلش هیچ هزینه ای نداشته باشد.

 طبیعتاً راه حلی انتخاب می شود که قابلیت اجرا و هزینه کم داشته باشد ولی هیچ راه حلی بدون هزینه وجود ندارد.

 

5- اجرا

o       راهکار اجرایی باید دقیق و عملیاتی بوده و مرحله بندی شده و اجرا شده و پیش بینی و انتظار مراجع از راه حل بررسی شوند

o       هیچگاه برای فرد افسرده مثال دیگران را نزنید چون به شدت دچار احساس حقارت می شود و فکر می کند درکش نمی کنید.

 

6- نتیجه

o       باید گفت حتی اگر راه حل هیچ نتیجه ای نداشته باشد، حداقل فرد مهارت حل مساله را فرا گرفته و ممکن است در جای دیگری از آن نتیجه بگیرد.

 

مشکلات مهارت حل مساله

o       برخی از مشکلات قابل حل نیستند مثل بچه عقب مانده ذهنی

o       برخی درمانگران با این پیش فرض ذهنی به اتاق درمان می روند که تمام مشکلات با مهارت حل مساله قابل حل اند و در برخی موارد این نگرش کار دستشان میدهد زیرا واقعاً برخی مشکلات راه حلی ندارند.

o       مواقعی که مشکلی راه حل نداشته باشد، می بایست به مراجع کمک کرد به مرحله پذیرش یعنی اتمام سوگواری آرزوها برسد.

Pages: 1 2

Pages ( 1 of 2 ): 1 2بعدی »