اختلالات اضطرابی

اختلالات اضطرابی

اختلالات اضطرابی اختلالاتی را شامل می شوند که در ویژگی های ترس و اضطراب بیش از حد و اختلالات رفتاری مربوط، سهیم هستند. ترس، پاسخ هیجانی به تهدید واقعی یا تصور تهدید قریب الوقوع است، در حالی که اضطرب پیش بینی تهدید آینده است که در هر دو حالت همپوشی دارند، اما متفاوت نیز هستند، به طوری که ترس بیشتر با فوران برانگیختگی خودمختار لازم برای جنگ یا گریز،افکار خطر قریب الوقوع، و رفتارهای گریز ارتباط دارد،واضطراب بیشتر با تنش عضلانی و گوش به زنگی هنگام آماده شدن برای خطر و هشدارهای گریز ارتباط دارد.

گاهی میزان ترس یا اضطراب با رفتارهای اجتنابی فراگیر کاهش می یابد. حملات وحشتزدگی عمدتاً در اختلالات اضطرابی، به عنوان نوع خاصی از پاسخ ترس نمایان می شوند. حملات وحشتزدگی به اختلالات اضطرابی محدود نمی شوند، بلکه می توانند در اختلالات روانی دیگر نیز دیده شوند.

اختلالات اضطرابی از نظر انواع موضوعات یا موقعیت هایی که موجب ترس، اضطراب، یا رفتار اجتنابی، و اندیشه پردازی شناختی مرتبط می شوند، با یکدیگر تفاوت دارند. بنابراین، در حالی که اختلالات اضطرابی بسیار با یکدیگر همزمان هستند، می توانند با برسی دقیق انواع موقعیت هایی که موجب ترس یا اجتناب می شوند و محتوای افکار یا عقاید مرتبط، متمایز شوند.

اختلالات اضطرابی به خاطر اینکه بیش از اندازه هستند یا بعد از دوره های مناسب رشد ادامه می یابند، با ترس یا اضطرابی که از لحاظ رشد هنجاری هستند، تفاوت دارند. آنها به خاطر مداوم بودن (برای مثال، معمولاً ۶ ماه یا بیشتر ادامه می یابند) با ترس یا اضطرابی که اغلب ناشی از استرس است، تفاوت دارند، هرچند ملاک مدت به عنوان رهنمودی کلی، اجازه درجه ای از انعطاف پذیری و گاهی مدت کوتاه تر را در کودکان می دهد (مثلا در اختلال اضطراب جدایی و لالی انتخابی). از آنجایی که افراد مبتلا به اختلالات اضطرابی معمولاً میزان خطر را در موقعیت هایی که می ترسند یا اجتناب می ورزند، بیش از حد برآورده می کنند، عامل تعیین کننده اصلی برای اینکه آیا ترس یا اضطراب بیش از اندازه یا نامتناسب است، توسط متخصص بالینی، با درنظر گرفتن عوامل موقعیتی فرهنگی، صورت می گیرد. تعدادی از اختلالات اضطرابی در کودکی ایجاد می شوند و اگر درمان نشوند، ادامه می یابند. این اختلالات در زنان بیشتر از مردان روی می دهند (تقریبا به نسبت ۱ : ۲). هر اختلال اضطرابی فقط در صورتی تشخیص داده می شود که نشانه ها ناشی از تأثیرات فیزیولوژیکی مواد/دارو یا بیماری جسمانی دیگر نباشند یا با اختلال روانی دیگر بهتر توجیه نشوند.

این فصل از لحاظ رشدی مرتب شده است، به طوری که اختلالات براساس سن معمول به هنگام شروع، ترتیب یافته اند. فرد مبتلا به اختلال اضطراب جدایی در مورد جداشدن از اشخاص دلبسته به قدری می ترسد یا مضطرب است که از لحاظ رشدی نامناسب است. در مورد اینکه اشخاص دلبسته صدمه ببینند، وقایعی که می توانند به از دست دادن اشخاص دلبسته یا جدایی از آنها منجر شوند، ترس یا اضطراب مداوم و اکراه از دورشدن از اشخاص دلبسته، به علاوه کابوس ها و نشانه های جسمانی ناراحتی، وجود دارد. گرچه این نشانه ها اغلب در کودکی ایجاد می شوند، اما می توانند در بزرگسالی نیز ابراز شوند.

لالی انتخابی با ناتوانی مداوم در صحبت کردن در موقعیت های اجتماعی مشخص می شوند که انتظار صحبت کردن در آنها می رود (مثل مدرسه) در حالی که فرد در موقعیت های دیگر صحبت می کند. ناتوانی در صحبت کردن، پیامدهای قابل توجهی برای پیشرفت در موقعیت های تحصیلی یا شغلی دارد یا به صورت دیگر، در ارتباط اجتماعی عادی اختلال ایجاد می کند.

افراد مبتلا به فوبی خاص از موضوعات یا موقعیت های محدودی می ترسند یا مضطرب هستند یا از آنها اجتناب می کنند. اندیشه پردازی شناختی خاص به صورتی که در اختلالات اضطرابی دیگر وجود دارد، در این اختلال بارز نیست. ترس، اضطراب، یا اجتناب تقریباً همیشه بلافاصله توسط موقعیت فوبیک ایجاد می شود، تا اندازه ای که مداوم است و با خطر واقعی ایجاد شده، تناسب ندارد. انواع مختلف فوبی های خاص وجود دارد: حیوان؛ محیط طبیعی، خون-تزریق-جراحت؛ موقعیتی؛ و موقعیت های دیگر.

در اختلال اضطراب اجتماعی (فوبی اجتماعی)، فرد از تعامل های اجتماعی و موقعیت هایی که احتمال بررسی شدن می رود، می ترسد یا مضطرب است. این موقعیت ها، تعامل های اجتماعی نظیر ملاقات کردن با افراد ناآشنا، موقعیت هایی که در آنها ممکن است فرد در حال خوردن یا نوشیدن مورد مشاهده قرار گیرد، و موقعیت هایی که در آنها فرد جلوی دیگران اعمالی را انجام می دهد، شامل می شوند. اندیشه پردازی شناختی، ارزیابی شدن منفی توسط دیگران، شرمنده شدن، تحقیر شدن، طرد شدن، یا ایجاد مزاحمت دیگران را شامل می شود.

در اختلال وحشتزدگی، فرد حملات وحشتزدگی غیرمنتظره مکرر را تجربه می کند و همواره در مورد دچار شدن به حملات وحشتزدگی بیشتر یا تغییرات در رفتارش به صورت ناسازگارانه به علت حملات وحشتزدگی، نگران است(مثل اجتناب از ورزش یا مکان های ناآشنا). حملات وحشتزدگی هجوم های ناگهانی ترس شدید یا ناراحتی شدید است که ظرف چند دقیقه به اوج می رسند، و نشانه های جسمانی و / یا شناختی را به همراه دارند. حملات وحشتزدگی با نشانه محدود، کمتر از چهار نشانه را شامل می شوند. حملات وحشتزدگی ممکن است مورد انتظار باشند، مثلاً در پاسخ به موضوع یا موقعیتی که فرد معمولاً از آن می ترسد، یا غیرمنتظره باشند، بدین معنی که حملات وحشتزدگی بدون دلیل آشکار روی می دهند. حملات وحشتزدگی شاخص و عامل پیش آگهی برای شدت تشخیص، روند، و همزمانی با مجموعه ای از اختلالات اضطرابی است، اما محدود به آنها نیست(مثل اختلالات مصرف مواد، افسردگی و روان پریشی). بنابراین، از حمله وحشتزدگی می توان به عنوان شاخص توصیفی برای هر اختلال اضطرابی به علاوه اختلالات روانی دیگر، استفاده کرد.

افراد مبتلا به اگورافوبی از دو یا تعداد بیشتری موقعیت های زیر می ترسند و مضطرب هستند: استفاده از وسایل حمل و نقل عمومی؛ بودن در فضاهای باز، بودن در مکان های بسته، ایستادن در صف یا بودن در جمعیت؛ تنها بودن در خارج از خانه در موقعیت های دیگر. فرد از این موقعیت ها می ترسد، زیرا فکر می کند در صورت ایجاد نشانه های شبه وحشتزدگی یا نشانه های ناتوان کننده یا خجالت آور دیگر، ممکن است گریختن دشوار باشد یا کمک در دسترس نباشد. این موقعیت ها تقریباً همیشه موجب ترس یا اضطراب می شوند و اغلب از آنها اجتناب می شود و به حضور یک همراه نیاز دارند.

ویژگی های اصلی اختلال اضطراب فراگیر عبارتند از اضطراب و نگرانی مداوم و بیش از حد در مورد زمینه های مختلف، از جمله عملکرد شغلی و تحصیلی، که فرد کنترل کردن آنها را دشوار می داند. علاوه بر این، فرد دستخوش نشانه های جسمانی می شود که بی قراری یا احساس کفری یا عصبی بودن؛ به راحتی خسته شدن؛ مشکل تمرکز کردن یا خالی بودن ذهن؛ تحریک پذیری؛ تنش عضلانی؛ و اختلال خواب از آن جمله هستند.

اختلال اضطرابی ناشی از مواد/دارو، اضطراب ناشی از مسمومیت با مواد یا ترک مواد یا درمان دارویی را شامل می شود. در اختلال اضطرابی ناشی از بیماری جسمانی دیگر، نشانه های اضطراب، پیامد فیزیولوژیکی بیماری جسمانی دیگر هستند.

برای توصیف بهتر شدت هر یک از اختلالات اضطرابی و پی بردن به تغییر در شدت با گذشت زمان، مقیاس های مخصوص اختلال وجود دارند. برای سهولت استفاده، مخصوصاً در مورد افرادی که بیش از یک اختلال اضطرابی مبتلا هستند، این مقیاس ها طوری شناخته شده اند که در اختلال های اضطرابی مختلف، قالب بندی یکسان(اما تمرکز متفاوت) داشته باشند، به طوری که ارزیابی نشانه های رفتاری، نشانه های اندیشه پردازی شناختی، و نشانه های جسمانی مربوط به هر اختلال، یکسان باشد.

1. اختلال اضطراب جدایی

ملاک های تشخیصی

ترس یا اضطراب نامناسب با رشد بیش از اندازه درباره جدایی از کسانی که فرد به آنها دلبسته است، به صورتی که توسط حداقل سه مورد زیر مشخص می شود:
ناراحتی بیش از حد مکرر هنگام پیش بینی یا تجربه کردن جدایی از خانه یا از اشخاص دلبسته اصلی.
نگرانی مداوم و بیش از حد در مورد از دست دادن اشخاص دلبسته اصلی یا درباره وارد شدن صدمه احتمالی به آنها، مانند بیماری، جراحت، بلایا، یا مرگ.
نگرانی مداوم و بیش از حد در مورد واقعه ناگوار (مثل گم شدن، مورد آدم ربایی قرار گرفتن، تصادف کردن، مریض شدن) که موجب جدایی از شخص دلبسته اصلی شود.
اکراه یا امتناع از بیرون رفتن، دور شدن از خانه، رفتن به مدرسه، رفتن به محل کار، یا جایی دیگر به علت ترس از جدایی.
ترس یا بی میلی مداوم و بیش از حد در مورد تنها یا بدون اشخاص دلبسته اصلی بودن در خانه یا محیط های دیگر.
بی میلی یا امتناع مداوم در خوابیدن دور از خانه یا به خواب رفتن بدون نزدیک بودن به شخص دلبسته اصلی.
کابوس های مکرر که موضوعات جدایی را دربر دارند.
شکایت های مکرر نشانه های جسمانی (مثل سردرد، دل درد، تهوع، استفراغ) وقتی جدایی از اشخاص دلبسته اصلی روی می دهد یا انتظار می رود.
این ترس، اضطراب، یا اجتناب مداوم است، حداقل ۴ هفته در کودکان و نوجوانان و معمولاً ۶ ماه یا بیشتر در بزرگسالان ادامه می یابد.
این اختلال، ناراحتی یا اختلال قابل ملاحظه بالینی در عملکرد اجتماعی، تحصیلی، شغلی، یا زمینه های مهم دیگر عملکرد ایجاد می کند.
این اختلال با اختلال روانی دیگر بهتر توجیه نمی شود، مانند امتناع از ترک کردن خانه به علت مقاومت بیش از حد در برابر تغییر در اختلال طیف اوتیسم؛ هذیان ها یا توهمات مربوط به جدایی در اختلالات روان پریشی؛ امتناع از بیرون رفتن بدون همراه قابل اعتماد در آگورافوبی؛ نگرانی ها درباره بیماری یا صدمه دیگر که برای افراد مهم دیگر روی دهند در اختلال اضطراب فراگیر؛ یا نگرانی ها درباره مبتلا بودن به یک بیماری در اختلال اضطراب بیماری.

ویژگی های تشخیصی

ویژگی اصلی اختلال اضطراب جدایی، ترس یا اضطراب بیش از حد در رابطه با جدایی از خانه یا اشخاص دلبسته است. این اضطراب بیش از آن است که از سطح رشد فرد انتظار می رود (ملاک A). افراد مبتلا به اختلال اضطراب جدایی حداقل سه ملاک زیر را برآورده می کنند: هنگامی که جدایی از خانه یا اشخاص دلبسته اصلی انتظار می رود یا رخ می دهد، آنها ناراحتی بیش از حد مکرر را تجربه می کنند(ملاک A1). آنها در مورد سلامتی یا مرگ اشخاص دلبسته نگران هستند، مخصوصاً وقتی که از آنها جدا باشند، و باید از محل اشخاص دلبسته خود آگاه بوده و می خواهند با آنها در تماس باشند(ملاک A2). آنها همچنین در مورد وقایع ناگوار برای خودشان نگران هستند، مانند گم شدن، مورد آدم ربایی قرار گرفتن، یا تصادف کردن، که اجازه نخواهند داد دوباره به شخص دلبسته اصلی خود ملحق شوند (ملاک A3). افراد مبتلا به اختلال اضطراب جدایی، به علت ترس از جدایی، از بیرون رفتن به تنهایی اکراه دارند یا از آن امتناع می کنند(ملاک A4). آنها از اینکه در خانه تنها یا بدون اشخاص دلبسته اصلی باشند، ترس یا اکراه بیش از حد دارند. کودکان مبتلا به اختلال اضطراب جدایی ممکن است نتوانند به تنهایی در یک اتاق بمانند یا وارد آن شوند و ممکن است رفتار «چسبیدن» نشان دهند، نزدیک والدین یا «زیر سایه» آنها در اطراف خانه بمانند، یا وقتی به اتاق دیگری در خانه می روند، نیاز داشته باشند یا خوابیدن دور از خانه، اکراه یا امتناع مداوم دارند(ملاک A6). کودکان مبتلا به این اختلال اغلب موقع خواب مشکل دارند و ممکن است اصرار کنند کسی نزد آنها بماند تا به خواب روند. امکان دارد که آنها در طول شب، به بستر والدین خود (یا بستر فرد مهم دیگر، مانند همشیر) بروند. کودکان ممکن است از رفتن به اردوها، خوابیدن در خانه دوستان، یا پی فرمان کسی رفتن اکراه داشته یا از آن امتناع ورزند. بزرگسالان هنگام سفر کردن به تنهایی ممکن است ناراحت باشند(مثل خوابیدن در هتل). امکان دارد کابوس های مکرری وجود داشته باشد که محتوای آنها اضطراب جدایی فرد را شامل باشد(مثل نابود شدن خانواده از طریق آتش سوزی، آدم کشی، یا فاجعه ای دیگر)(ملاک A7). نشانه های جسمانی (مثل سردردها، شکایت های شکمی، تهوع، استفراغ) در کودکان هنگام جدایی از اشخاص دلبسته اصلی یا انتظار آن، رایج هستند (ملاک A8). نشانه های قلبی-عروقی مانند تپش قلب، سرگیجه، و احساس ضعف در کودکان خردسال نادرند، اما ممکن است در نوجوانان و بزرگسالان روی دهند.

این اختلال باید به مدت حداقل ۴ هفته در کودکان و نوجوانان کوچکتر از ۱۸ سال ادامه داشته باشند، و در بزرگسالان معمولاً ۶ ماه یا بیشتر ادامه دارد(ملاک B). با این حال، از ملاک مدت برای بزرگسالان باید به صورت رهنمود کلی استفاده شود و درجاتی از انعطاف پذیری منظور شود. این اختلال باید ناراحتی یا اختلال قابل ملاحظه بالینی در عملکرد اجتماعی، تحصیلی، شغلی، یا زمینه های مهم دیگر عملکرد ایجاد کند(ملاک C).

ویژگی های مرتبط که تشخیص را تأیید می کنند

کودکان مبتلا به اختلال اضطراب جدایی، وقتی از اشخاص دلبسته اصلی خود جدا می شوند، ممکن است گوشه گیری اجتماعی، بی تفاوتی، غمگینی، یا مشکل تمرکز کردن بر کار یا بازی نشان دهند. افراد بسته به سن شان ممکن است از حیوانات، تاریکی، جیب برها، سارق ها، تصادفات اتومبیل، سفر با هواپیما، و موقعیت های دیگری که تصور می رود خطری برای خانواده یا خودشان ایجاد کنند، بترسند. برخی افراد گرفتار غم غربت می شوند و وقتی دور از خانه هستند تا حد فلاکت ناراحت می شوند. اضطراب جدایی در کودکان می تواند به امتناع از مدرسه منجر شود که به نوبه خود به مشکلات تحصیلی و انزوای اجتماعی می انجامد. کودکان وقتی که از پیش بینی جدایی بسیار ناراحت می شوند، ممکن است به کسی که موجب جدایی شده، خشم یا گاهی پرخاشگری نشان دهند. کودکان خردسال، وقتی تنها هستند، مخصوصاً هنگام شب یا تاریکی، ممکن است از تجربیات ادراکی غیرعادی خبر دهند( مثل دیدن افرادی که در اتاق آنها نمایان می شوند، مخلوقات ترسناک که به آنها نزدیک می شوند، احساس چشم هایی که به آنها زل زده اند). کودکان مبتلا به این اختلال ممکن است به صورت پرتوقع، مزاحم، و نیازمند توجه مستمر توصیف شوند، و امکان دارد در بزرگسالی وابسته و بیش از حد محافظت کننده به نظر برسند. توقعات بیش از حد چنین فردی اغلب مایه ناکامی برای اعضای خانواده می شود، و به رنجش و تعارض در خانواده می انجامد.

شکل گیری و روند

دوره های افزایش اضطراب جدایی از اشخاص دلبسته، بخش طبیعی رشد اولیه است و امکان دارد بیانگر پرورش روابط دلبسته ایمن باشد(مثلا در حدود ۱ سالگی، زمانی که کودکان از اضطراب حضور غریبه رنج می برند). شروع اختلال اضطراب جدایی ممکن است در سن پیش دبستانی باشد و در هر زمانی در طول دوره کودکی و به ندرت در نوجوانی، روی دهد. معمولاً دوره های تشدید و بهبود وجود دارند. در برخی موارد، اضطراب در مورد جدایی احتمالی و اجتناب از موقعیت هایی که مستلزم جدایی از خانه یا خانواده هسته ای هستند(مثل رفتن به کالج، دور شدن از اشخاص دلبسته) ممکن است تا بزرگسالی ادامه یابند. با این حال، اکثر کودکان مبتلا به اختلال جدایی در طول عمر خود بدون اختلالات اضطرابی مختل کننده هستند. خیلی از بزرگسالان مبتلا به اختلال اضطراب جدایی شروع اختلال اضطراب جدایی در کودکی را به یاد نمی آورند، هرچند ممکن است نشانه های آن را به یاد آورند.

جلوه های اختلال اضطراب جدایی با افزایش سن تفاوت دارند، کودکان خردسال از رفتن به مدرسه اکراه بیشتری دارند یا ممکن است به طور کلی از رفتن به مدرسه خودداری کنند. امکان دارد کودکان خردسال نگرانی ها یا ترس های خاصی در مورد تهدیدهای واضح برای والدین، خانه، یا خودشان نداشته باشند، و اضطراب فقط زمانی ظاهر شود که جدایی تجربه شده باشد. وقتی کودکان بزرگتر می شوند، نگرانی ها پدیدار می شوند؛ این نگرانی ها اغلب در مورد مخاطرات خاص (مثل تصادفات، آدم ربایی، سرقت، مرگ) یا نگرانی های مبهم درباره ملحق نشدن دوباره به اشخاص دلبسته هستند. در بزرگسالان، اختلال اضطراب جدایی ممکن است توانایی آنها را در کنار آمدن با تغییرات در شرایط، محدود کند( مثل نقل مکان، ازدواج کردن). بزرگسالان مبتلا به این اختلال معمولاً در مورد فرزندان و همسر خود خیلی نگران هستند و وقتی از آنها جدا می شوند، دچار ناراحتی محسوس می شوند. همچنین به خاطر اینکه آنها نیاز دارند مرتباً محل افراد مهم خود را وارسی کنند، تجربیات شغلی و اجتماعی آنها دستخوش اختلال قابل ملاحظه ای می شوند.

عوامل خطر و پیش آگهی

محیطی. اختلال اضطراب جدایی اغلب پس از استرس زندگی، مخصوصاً فقدان، ایجاد می شود (مثل مرگ یک خویشاوند یاحیوان دست آموز؛ بیماری فرد یا خویشاوند؛تغییر مدارس؛ طلاق والدین؛ نقل مکان به محل جدید؛ مهاجرت؛ فاجعه ای که دوره های جدایی از اشخاص دلبسته را در بر دارد). در جوانان، نمونه های دیگری از استرس زندگی عبارتند از ترک کردن خانه پدری، آغاز کردن روابط رمانتیک، و پدر-مادر شدن. محافظت بیش از حد و مزاحمت والدین می تواند با اختلال اضطراب جدایی ارتباط داشته باشد.

ژنتیکی و فیزیولوژیکی. اختلال اضطراب جدایی در کودکان ممکن است ارثی باشد. توارث پذیری در نمونه جامعه دوقلوهای ۶ ساله، ۷۳ درصد برآورد شده، به طوری که میزان بالاتر در دخترها بوده است. کودکان مبتلا به اختلال اضطراب جدایی حساسیت خیلی بیشتری به تحریک تنفسی با استفاده از هوای غنی شده یا co2 نشان می دهند.

موضوعات تشخیصی مرتبط با فرهنگ

در اینکه تحمل کردن جدایی تا چه اندازه ای مطلوب نگاشته می شود، تفاوت های فرهنگی وجود دارد، به طوری که در برخی فرهنگ ها از ضروریات و فرصت ها برای جدایی والدین و کودکان اجتناب می شود. برای مثال، در کشورها و فرهنگ های مختلف، در رابطه سنی که انتظار می رود فرزندان باید خانه پدری را ترک کنند، تفاوت های زیادی وجود دارد. متمایز کردن اختلال اضطراب جدایی از ارزش زیادی که برخی فرهنگ ها برای استقلال نیرومند در اعضای خانواده قایل هستند، اهمیت دارد.

موضوعات تشخیصی مرتبط با جنسیت

دخترها بیشتر از پسرها از رفتن به مدرسه اکراه دارند یا اجتناب از آن می کنند. ابراز غیرمستقیم ترس از جدایی در مردها شایع تر از زن هاست، مثلاً با فعالیت مستقل محدود، اکراه در تنها بودن دور از خانه، یا ناراحتی به هنگامی که همسر یا فرزندان کارهایی را به طور مستقیم انجام می دهند یا زمانی که تماس با همسر یا فرزندان امکان پذیر نیست.

خطرخودکشی

اختلال اضطراب جدایی در کودکان ممکن است با افزایش خطر خودکشی ارتباط داشته باشد. در نمونه جامعه، وجود اختلالات خلقی، اختلالات اضطرابی، یا مصرف مواد، با اندیشه پردازی و اقدامات خودکشی ارتباط داشته باشد. با این حال، این ارتباط مخصوص اختلال اضطراب جدایی نیست و در چند اختلال اضطرابی یافت شده است.

پیامدهای کارکردی اختلال اضطراب جدایی

افراد مبتلا به اختلال اضطراب جدایی اغلب، فعالیت های مستقل دور از خانه یا اشخاص دلبسته را محدود می کنند(باری مثال، در کودکان، اجتناب از مدرسه، نرفتن به اردو، مشکل تنها خوابیدن؛ در نوجوانان، نرفتن به کالج؛ در بزرگسالان، ترک نکردن خانه پدری، نرفتن به مسافرت، کارنکردن خارج از خانه).

تشخیص افتراقی

اختلال اضطراب فراگیر. اختلال اضطراب جدایی از این نظر با اختلال اضطراب فراگیر متمایز می شود که اضطراب عمدتاً به جدایی از اشخاص دلبسته مربوط می شود، و اگر نگرانی های دیگری رخ دهند، در تصویر بالینی غالب نیستند.

اختلال وحشتزدگی. تهدیدهای جدایی ممکن است به اضطراب شدید وحتی حمله وحشتزدگی منجر شوند. در اختلال اضطراب جدایی، برخلاف وحشتزدگی، اضطراب به جای عاجز و ناتوان شدن در اثر حمله وحشتزدگی غیرمنتظره، به احتمال دور بودن از اشخاص دلبسته و نگرانی در مورد وقایع ناگوار برای آنها مربوط می شود.

آگورافوبی. افرادی که به اختلال اضطراب جدایی مبتلا هستند، برخلاف افراد مبتلا به آگورافوبی، نگران نیستند که در موقعیت هایی گیر بیفتند یا عاجز شوند که گریختن از آنها در صورت وقوع نشانه های شبه وحشتزدگی یا نشانه های ناتوان کننده دیگر، دشوار می شوند.

اختلال سلوک. اجتناب از مدرسه (مدرسه گریزی) در اختلال سلوک رایج است، اما اضطراب در مورد جدایی، مسبب غیبت از مدرسه نیست، و کودک یا نوجوان معمولاً به جای برگشتن به خانه، دور از آن می ماند.

اختلال اضطراب اجتماعی. امتناع از مدرسه ممکن است ناشی از اختلال اضطراب جدایی(فوبی اجتماعی) باشد. در چنین مواردی، اجتناب از مدرسه، به جای نگرانی در مورد جدابودن از اشخاص دلبسته، از قضاوت شدن منفی توسط دیگران ناشی می شود.

اختلال استرس پس از آسیب. ترس جدایی از افراد عزیز بعد از رویدادهای آسیب زا نظیر وقایع ناگوار، عادی است، مخصوصاً در صورتی که دوره های جدایی از افراد عزیر در مدت واقعه آسیب زا تجربه شده باشد. در اختلال استرس پس از آسیب (PTSD)، نشانه های اصلی به مزاحمت های خاطرات مرتبط با رویداد آسیب زا و اجتناب از آنها مربوط می شوند، در حالی که در اختلال اضطراب جدایی، نگرانی ها و اجتناب، به سلامت اشخاص دلبسته و جدایی از آنها مربوط می شوند.

اختلال اضطراب بیماری. افراد مبتلا به اختلال اضطراب بیماری از بیماری های خاصی که ممکن است داشته باشند نگران هستند، اما نگرانی اصلی به خود تشخیص پزشکی مربوط می شود، و به جدا بودن از اشخاص دلبسته ربطی ندارد.

داغدیدگی. حسرت یا آرزوی شدید برای متوفی، تأسف عمیق و عذاب عاطفی، و اشتغال ذهنی به متوفی یا پیشامد مرگ، پاسخ های مورد انتظاری هستند که در داغدیدگی رخ می دهند، در حالی که مسئله اساسی در اختلال اضطراب جدایی، ترس جدایی از اشخاص دلبسته دیگر است.

اختلالات افسردگی و دوقطبی. این اختلالات ممکن است با اکراه از ترک کردن خانه ارتباط داشته باشند، اما مسئله اصلی، نگرانی یا ترس از وقایع ناگوار برای اشخاص دلبسته نیست، بلکه انگیزش کم برای مشارکت در دنیای بیرون است. با این حال، افراد مبتلا به اختلال اضطراب جدایی، در حالی که جدا هستند یا انتظار جدایی را دارند، ممکن است افسرده شوند.

اختلال لجبازی و نافرمانی. کودکان و نوجوانان مبتلا به اختلال اضطراب جدایی ممکن است در موقعیتی که وادار می شوند از اشخاص دلبسته جدا شوند، نافرمانی کنند. فقط در صورتی باید اختلال نافرمانی و لجبازی در نظر گرفته شود که رفتار نافرمانی مداومی وجود داشته باشد که با انتظار یا وقوع جدایی از اشخاص دلبسته، ارتباط نداشته باشد.

اختلالات روان پریشی. برخلاف توهمات در اختلالات روان پریشی، تجربیات ادراکی غیرعادی که ممکن است در اختلال اضطراب جدایی رخ دهند، معمولاً بر برداشت اشتباه از محرک واقعی استوارند، فقط در موقعیت های خاصی روی می دهند(مثلاً هنگام شب)، و با حضور شخص دلبسته، برطرف می شوند.

اختلالات شخصیت. اختلال شخصیت وابسته با گرایش کورکورانه به اتکا بر دیگران مشخص می شود، در حالی که اختلال اضطراب جدایی، نگرانی در مورد مجاورت و ایمنی اشخاص دلبسته اصلی را شامل می شود. اختلال شخصیت مرزی با ترس از ترک شدن توسط افراد عزیز مشخص می شود، اما مشکلاتی در رابطه با هویت، خودفرمانی، عملکرد میان فردی، و تکانشگری، مسایل اصلی در این اختلال هستند، در حالی که اینها در اختلال اضطراب جدایی، اساسی نیستند.

همزمانی اختلالات

در کودکان، اختلال اضطراب جدایی همزمانی بالایی با اختلال اضطراب فراگیر و فوبی خاص دارد. در بزرگسالان، اختلالات همزمان معمول عبارتند از فوبی خاص، PTSD، اختلال وحشتزدگی، اختلال اضطراب فراگیر، اختلال اضطراب اجتماعی، آگورافوبی، اختلال وسواس فکری-عملی، و اختلالات شخصیت. اختلالات افسردگی و دوقطبی نیز در بزرگسالان با اختلال اضطراب جدایی همزمان هستند.

2. لالی انتخابی

ملاک های تشخیصی

ناتوانی مداوم صحبت کردن در موقعیت های اجتماعی که انتظار صحبت کردن در آنها می رود(مثلاً در مدرسه) با وجود صحبت کردن در موقعیت های دیگر.
این اختلال، پیشرفت تحصیلی یا شغلی یا ارتباط اجتماعی را مختل می کند.
ناتوانی صحبت کردن ناشی از آگاه نبودن از زبان گفتاری لازم در موقعیت اجتماعی یا احساس راحتی نردن از آن نیست.
این اختلال با اختلال ارتباط (مثل اختلال فصاحت با شروع کودکی) بهتر توجیه نمی شود و منحصراً در طول دوره اختلال طیف اتیسم، اسکیزوفرنی، یا اختلال روان پریشی دیگر روی نمی دهد.

ویژگی های تشخیصی

کودکان مبتلا به لالی انتخابی هنگام روبرو شدن با دیگران در تعامل های اجتماعی، صحبت را شروع نمی کنند یا وقتی با دیگران صحبت می کنند، متقابلاً پاسخ نمی دهند. فقدان گفتار در تعامل های اجتماعی با کودکان و بزرگسالان روی می دهد. کودکان مبتلا به لالی انتخابی در خانه، در حضور اعضای خانواده نزدیک صحبت می کنند، اما اغلب حتی در حضور دوستان نزدیک یا خویشوندان درجه دو، مانند پدر-مادربزرگ ها یا عموزاده -دایی زاده ها صحبت نمی کنند. این اختلال اغلب با اضطراب اجتماعی زیاد مشخص می شود. کودکان مبتلا به لالی انتخابی اغلب از صحبت کردن در مدرسه خودداری می کنند که به اختلال تحصیلی یا آموزشی منجر می شود، به طوری که معلمان اغلب به سختی می توانند مهارت هایی نظیر روخوانی را ارزیابی کنند. فقدان گفتار می تواند در ارتباط اجتماعی اختلال ایجاد کند، هرچند کودکان مبتلا به این اختلال گاهی برای ارتباط برقرارکردن از وسایل غیرگفتاری یا غیرکلامی استفاده می کنند(مثل غرغرکردن، اشاره کردن، نوشتن) و در مواقعی که گفتار ضرورت نداشته باشد ممکن است مایل باشند به تعامل های اجتماعی بپردازند(مثل نقش های غیرکلامی در نمایش های مدرسه).

ویژگی های مرتبط که تشخیص را تأیید می کنند

(ویژگی های مرتبط لالی انتخابی، کم رویی بیش از حد، ترس از شرمندگی اجتماعی، انزوا و گوشه گیری اجتماعی، چسبیدن و متکی بودن، صفات وسواسی، منفی گرایی، قشقرق، و رفتار نافرمانی خفیف را شامل می شوند. گرچه کودکان مبتلا به این اختلال عموماً مهارت های زبان طبیعی دارند، اما امکان دارد گاهی اختلال ارتباط مرتبط وجود داشته باشد، هرچند که هیچ ارتباط بخصوصی با اختلال ارتباط خاص مشخص نشده باشد. حتی وقتی این اختلالات وجود دارند، اضطراب نیز وجود دارد. در محیط های بالینی، کودکان مبتلا به لالی انتخابی تقریباً همیشه مورد تشخیص اضافی اختلال اضطرابی دیگر عموماً اختلال اضطراب اجتماعی (فوبی اجتماعی) نیز قرار می گیرند.

شکل گیری و روند

شروع لالی انتخابی معمولاً قبل از ۵ سالگی است، اما این اختلال تا زمان ورود به مدرسه، که افزایش تعامل اجتماعی و تکالیف عملکردی، مانند روخوانی با صدای بلند در آن وجود دارد، ممکن است مورد توجه بالینی قرار نگیرد. تداوم این اختلال متغیر است. گرچه گزارش های بالینی خبر می دهند که شماری از افراد لالی انتخابی را «پشت سر می گذارند»، اما روند طولی این اختلال معلوم نیست. در برخی موارد، مخصوصاً در افراد مبتلا ره اضطراب اجتماعی، لالی انتخابی ممکن است ناپدید شود، اما نشانه های اختلال اضطراب اجتماعی باقی بماند.

عوامل خطر و پیش آگهی

خلق و خویی. عوامل خطر خلق و خویی برای لالی انتخابی کاملاً مشخص نشده اند. حالت عاطفی منفی(روان رنجورخویی) یا بازداری رفتاری ممکن است نقش داشته باشد، همانگونه که سابقه کم رویی، گوشه گیری اجتماعی، و اضطراب اجتماعی والدین نیز ممکن است در این امر دخالت داشته باشند. کودکان مبتلا به لالی انتخابی در مقایسه با همسالانشان ممکن است مشکلات زبان دریافتی خفیف داشته باشند، هرچند که زبان دریافتی بازهم در محدوده دامنه طبیعی باشد.

محیطی. بازداری اجتماعی والدین ممکن است نقش الگو را برای توداری ] کم حرفی[ اجتماعی و لالی انتخابی در کودکان داشته باشد. علاوه بر این، والدین کودکان مبتلا به لالی انتخابی به صورت بیش از حد حمایت کننده یا کنترل کننده تر از والدین مبتلا به اختلالات اضطرابی دیگر یا بدون اختلال توصیف شده اند.

عوامل ژنتیکی و فیزیولوژیکی. به خاطر همپوشی قابل ملاحظه لالی انتخابی با اختلال اضطراب اجتماعی، ممکن است عوامل ژنتیکی این دو اختلال مشترک باشند.

موضوعات تشخیصی مرتبط با فرهنگ

کودکان در خانواده هایی که به کشوری مهاجرت کرده اند که به زبان متفاوتی صحبت می شود، ممکن است از صحبت کردن به زبان جدید، به علت نداشتن آگاهی از آن زبان، خودداری کنند. اگر درک زبان جدید کافی باشد، ولی امتناع از صحبت کردن ادامه یابد، در این صورت تشخیص لالی انتخابی می تواند موجه باشد.

پیامدهای کارکردی لالی انتخابی

لالی انتخابی ممکن است به اختلال اجتماعی منجر شود، به طوری که کودکان برای پرداختن به تعامل اجتماعی متقابل با کودکان دیگر خیلی مضطرب باشند. وقتی کودکان مبتلا به لالی انتخابی رشد می کنند، ممکن است با انزوای اجتماعی بیشتر مواجه شوند. در محیط مدرسه، این کودکان ممکن است دچار مشکلات تحصیلی شوند، زیرا اغلب در رابطه با نیازهای تحصیلی یا شخصی خود (مثل درک نکردن تکلیف درسی، درخواست نکردن برای استفاده از توالت) با معلمان ارتباط برقرار نمی کنند. اختلال شدید در عملکرد تحصیلی و اجتماعی، از جمله اختلالی که از مسخره کردن همسالان ناشی می شود، متداول است. در موارد خاصی، لالی انتخابی ممکن است وظیفه راهبرد جبرانی را برای کاهش دادن برانگیختگی نگران کننده در رویارویی های اجتماعی داشته باشد.

تشخیص افتراقی

اختلالات ارتباط. لالی گزینشی باید از اختلالات گویایی که با اختلال ارتباط بهتر توجیه می شوند، مانند اختلال زبان، اختلال صدای گفتار(قبلاً اختلال واج شناختی)، اختلال فصاحت با شروع کودکی (لکنت زبان)، یا اختلال ارتباط علمی(اجتماعی) متمایز شود. برخلاف لالی انتخابی، اختلال گویایی در این اختلالات، به موقعیت اجتماعی خاص محدود نمی شود.

اختلالات عصبی-رشدی و اسکیزوفرنی و اختلالات روان پریشی دیگر. افراد مبتلا به اختلال طیف اوتیسم، اسکیزوفرنی یا اختلال روان پریشی دیگر، یا ناتوانی عقلانی شدید ممکن است مشکلاتی در زمینه ارتباط اجتماعی داشته باشند و نتوانند در موقعیت های اجتماعی به طور مناسب صحبت کنند. در مقابل، لالی انتخابی فقط در صورتی باید تشخیص داده شود که کودک توانایی صحبت کردن در برخی موقعیت های اجتماعی را داشته باشد(برای مثال، معمولاً در خانه).

اختلال اضطراب اجتماعی (فوبی اجتماعی). اضطراب اجتماعی و اجتناب اجتماعی در اختلال اضطراب ممکن است با لالی انتخابی ارتباط داشته باشند. در چنین مواردی، هر دو تشخیص می توانند داده شوند.

همزمانی اختلالات

رایج ترین اختلالات همزمان، اختلالات اضطرابی دیگر، عمدتاً اختلال اضطراب اجتماعی، و پس از آن اختلال اضطراب جدایی و فوبی خاص هستند. رفتارهای نافرمانی در کودکان مبتلا به لالی انتخابی روی می دهند، هرچند که رفتار نافرمانی ممکن است به موقعیت هایی که نیازمند گفتار است، محدود باشد. تأخیرها یا اختلالات ارتباط نیز ممکن است در برخی کودکان مبتلا به لالی انتخابی روی دهند.

3. فوبی خاص

ملاک های تشخیصی

ترس یا اضطراب محسوس در مورد موضوع یا موقعیتی خاص (مثل پرواز کردن، ارتفاعات، حیوانات، تزریق شدن، دیدن خون).

توجه: در کودکان، این ترس یا اضطراب ممکن است با گریه، قشقرق ها، میخکوب شدن، یا چسبیدن ابراز شود.

موضوع یا موقعیت فوبیک تقریباً همیشه ترس یا اضطراب فوری با تحریک می کند.
از موضوع یا موقعیت فوبیک به طور فعال با ترس یا اضطراب شدید اجتناب می شود.
این ترس یا اضطراب با ایجاد خطر واقعی توسط موضوع یا موقعیت خاص و زمینه اجتماعی فرهنگی تناسب ندارد.
این ترس، اضطراب، یا اجتناب مداوم است، معمولاً ۶ ماه یا بیشتر ادامه می یابد.
این ترس، اضطراب، یا اجتناب ناراحتی یا اختلال قابل ملاحظه بالینی در عملکرد اجتماعی، شغلی یا زمینه های مهم دیگر عملکرد ایجاد می کند.
این اختلال با نشانه های اختلال روانی دیگر، از جمله ترس، اضطراب، و اجتناب از موقعیت های مرتبط با نشانه های شبه وحشتزدگی یا نشانه های ناتوان کننده دیگر( مثلا درآگورافوبی)؛ موضوعات یا موقعیت های مرتبط با وسواس های فکری (مثلاً در اختلال وسواس فکری-عملی)؛ یادآورهای وقایع آسیب زا(مثلاً در اختلال استرس پس از آسیب)؛ جدایی از خانه یا اشخاص دلبسته(مثلاً در اختلال اضطراب جدایی)؛ یا موقعیت های اجتماعی (مثلاً در اختلال اضطراب اجتماعی) بهتر توجیه نمی شود.

ویژگی های تشخیصی

ویژگی اصلی این اختلال این است که ترس یا اضطراب به وجود موقعیت یا موضوع خاص محدود است(ملاک A)، که می تواند محرک فوبیک نامیده شود. طبقات موقعیت ها یا موضوعات ترسناک، به صورت شاخص ها تأمین شده اند. افراد زیادی از موضوعات یا موقعیت های بیش از یک طبقه، یا محرک فوبیک می ترسند. برای تشخیص فوبی خاص، پاسخ باید با ترس های طبیعی واگذار که معمولاً در جمعیت روی می دهند، متفاوت باشند. برای برآورده کردن ملاک های تشخیصی، ترس یا اضطراب باید شدید باشد( یعنی، «محسوس»)(ملاک A). مقدار ترسی که تجربه می شود ممکن است در اثر مجاورت با موضوع یا موقعیت ترسناک تفاوت داشته باشد و امکان دارد هنگام انتظار این موضوع یا موقعیت یا وجود واقعی آن، روی دهد. همچنین، این ترس یا اضطراب می تواند شکل نشانه کامل یا محدود حمله وحشتزدگی به خود بگیرد(یعنی، حمله وحشتزدگی مورد انتظار). ویژگی دیگر فوبی های خاص این است که ترس یا اضطراب تقریباً هر بار که فرد با محرک فوبیک تماس برقرار می کند برانگیخته می شود (ملاک B). بنابراین، فردی که فقط گاهی هنگام مواجه شده با موقعیت یا موضوع فوبیک مضطرب می شود (مثلاً از هر پنج بار پرواز با هواپیما فقط یک بار مضطرب می شود) مبتلا به فوبی خاص تشخیص داده نخواهد شد. با این حال، میزان ترس یا اضطراب ابراز شده می تواند(از اضطراب انتظاری تا حمله وحشتزدگی کامل) در مواقع مختلف روبرو شدن با موضوع یا موقعیت فوبیک تفاوت داشته باشد، که علت آن عوامل موقعیتی گوناگون مثل حضور دیگران، مدت مواجهه، و عناصر تهدیدکننده دیگری چون آشفتگی در پرواز برای افرادی است که از پرواز می ترسند. کودکان و بزرگسالان اغلب ترس و اضطراب را به صورت متفاوتی ابراز می کنند. همچنین، ترس یا اضطراب به محض اینکه فرد با موضوع یا موقعیت فوبیک روبرو می شود، روی می دهد(یعنی، بلافاصله و نه تأخیری).

فرد به طور فعال از موقعیت اجتناب می کند، یا اگر نتواند یا تصمیم بگیرد از آن اجتناب نکند، این موقعیت یا موضوع، ترس یا اضطراب شدیدی را برانگیخته می کند(ملاک C). اجتناب فعال یعنی اینکه فرد عمداً به صورتی رفتار می کند که برای جلوگیری یا به حداقل رساندن تماس با موضوعات یا موقعیت های فوبیک ترتیب یافته اند(مثلاً برای رفت و آمد به محل کار، به خاطر ترس از ارتفاعات، از تونل ها به جای پل ها استفاده می کند؛ به خاطر ترس از عنکبوت ها، از وارد شدن به اتاق تاریک اجتناب می کند؛ از پذیرفتن کار در محلی که محرک فوبیک زیادتر است، خودداری می کند). رفتارهای اجتنابی اغلب واضح هستند (مثلاً فردی که از خون می ترسد، از مراجعه به دکتر خودداری می کند)، اما گاهی کمتر واضح هستند (مثلاً فردی که از مارها می ترسد از نگاه کردن به تصاویری که شبیه شکل مار هستند، خوداری می کند). خیلی از افراد مبتلا به فوبی های خاص سال ها رنج کشیده و شرایط زندگی خود را به گونه ای تغییر داده اند تا در حد امکان از موضوع یا موقعیت فوبیک اجتناب کنند (مثلاً فردی که مبتلا به فوبی خاص باشد که از آن می ترسد). بنابراین، آنها دیگر در زندگی روزمره خود، دچار ترس یا اضطراب نمی شوند. در چنین مواردی، رفتارهای اجتنابی یا امتناع از پرداختن به فعالیت هایی که مستلزم مواجهه با موضوع یا موقعیت فوبیک هستند (مثل خودداری مکرر از پذیرفتن پیشنهادها برای سفرکاری به علت ترس از پرواز) ممکن است برای تأیید کردن این تشخیص، در غیاب اضطراب یا وحشتزدگی آشکار، مفید باشند.

این ترس یا اضطراب با خطر واقعی که موضوع یا موقعیت ایجاد می کند، بی تناسب است، یا شدیدتر از آن است که ضروری فرض شده (ملاک D). گرچه افراد مبتلا به فوبی خاص اغلب تشخیص می دهند که واکنش های آنها نامناسب هستند، اما میزان خطر در موقعیت های ترسناک خود را بیش از حد برآورده می کنند، و بنابراین، قضاوت بی تناسب بودن توسط متخصص بالینی صورت می گیرد. موقعیت اجتماعی-فرهنگی فرد نیز باید درنظر گرفته شود. برای مثال، ترس از تاریکی می تواند در زمینه خشونت جاری معقول باشد، و ترس از حشرات در محیط هایی که حشرات در رژِیم غذایی مصرف می شوند، می تواند نامناسب تر باشد. این ترس، اضطراب، یا اجتناب مداوم است، معمولاً ۶ ماه یا بیشتر ادامه می یابد (ملاک E)، که به متمایز کردن این اختلال از ترس های موقتی که در جمعیت، مخصوصاً در بین کودکان رایج هستند، کمک می کند. با این حال، از ملاک مدت باید به عنوان رهنمود کلی استفاده کرد و درجاتی از انعطاف پذیری در نظر گرفته شود. فوبی خاص باید ناراحتی یا اختلال قابل ملاحظه بالینی در عملکرد اجتماعی، شغلی، یا زمینه های مهم دیگر عملکرد ایجاد کند تا این اختلال تشخیص داده شود(ملاک F).

ویژگی های مرتبط که تشخیص را تأیید می کنند

افراد مبتلا به فوبی خاص معمولاً هنگام پیش بینی موضوع یا موقعیت فوبیک یا در مدت مواجهه با آن، دستخوش افزایش برانگیختگی فیزیولوژیکی می شوند. با این حال، پاسخ فیزیولوژیکی به موقعیت یا موضوع ترسناک تفاوت دارد. در حالی که افراد مبتلا به فوبی های خاص موقعیتی، محیط طبیعی، و حیوان احتمالاً برانگیختگی دستگاه عصبی سمپاتیک نشان می دهند، افراد مبتلا به فوبی خاص خون-تزریق-جراحت اغلب غش کردن عروقی -واگی یا پاسخ نزدیک به غش کردن نشان می دهند که با شتاب مختصر اولیه ضربان قلب و بالا رفتن فشار خون، به دنبال آن کاهش ضربان قلب و افت فشارخون مشخص می شود. مدل های سیستم های عصبی کنونی برای فوبی خاص، خیلی شبیه اختلالات اضطرابی دیگر، بربادامه و ساختارهای مرتبط تأکید می کنند.

شکل گیری و روند

گاهی فوبی خاص بعد از واقعه ای آسیب زا(مثل مورد حمله حیوان قرارگرفتن یا گرفتار شدن در آسانسور)، مشاهده دیگران که دستخوش واقعه ای آسیب زا می شوند(مثل دیدن فردی که در حال غرق شدن است)، حمله وحشتزدگی غیرمنتظره در موقعیتی که فرد از آن می ترسد (مثل حمله وحشتزدگی غیرمنتظره در حالی که فرد مترو سوار شده است)، یا انتقال اطلاعاتی(مثل پوشش گسترده رسانه ای در مورد سقوط هواپیما) ایجاد می شود. با این حال، خیلی از افراد مبتلا به فوبی خاص نمی توانند دلیل خاص شروع فوبی های خود را به یاد آورند. فوبی خاص معمولاً در سال های اوایل کودکی ایجاد می شود، به طوری که اکثر موارد قبل از ۱۰ سالگی است. فوبی های خاص موقعیتی در مقایسه با فوبی های خاص محیط طبیعی، حیوان، یا خون-تزریق-جراحت، در سن بالاتری شروع می شوند. فوبی های خاص که در کودکی و نوجوانی ایجاد می شوند و طول این دوره احتمالاً افزایش و کاهش می یابند. اما فوبی هایی که تا بزرگسالی ادامه می یابند، بعید است که در اکثر افراد بهبود یابند.

وقتی فوبی خاص در کودکان تشخیص داده می شود، دو نکته باید در نظر گرفته شود. اول اینکه، کودکان خردسال ممکن است ترس و اضطراب خود را با گریه، قشقرق، میخکوب شدن، یا چسبیدن نشان دهند. دوم اینکه، کودکان خردسال معمولاً نمی توانند مفهوم اجتناب را بفهمند. بنابراین، متخصص بالینی باید اطلاعات بیشتر را از والدین، معلمان، و دیگران که کودک را خوب می شناسند گردآوری کنند. ترس های بیش از حد در کودکان خردسال کاملاً متداول هستند، اما معمولاً موقتی بوده و فقط اندکی مختل کننده اند و بنابرراین، از لحاظ رشدی مناسب محسوب می شوند. در این گونه موارد، تشخیص فوبی خاص داده نخواهد شد. هنگام درنظر گرفتن تشخیص فوبی خاص در کودک، ارزیابی کردن میزان اختلال و مدت ترس، اضطراب، یا اجتناب، و اینکه آیا برای مرحله رشدی خاص کودک عادی است یا نه، اهمیت دارد.

گرچه شیوع فوبی خاص در جمعیت های مسن پایین تر است، اما یکی از اختلالاتی است که عمواً در اواخر عمر تجربه می شود. هنگام تشخیص دادن فوبی خاص در جمعیت های مسن، چند موضوع باید درنظر گرفته شود. اول اینکه، افراد مسن به احتمال بیشتری به فوبی های خاص محیط طبیعی و فوبی های زمین خوردن مبتلا هستند. دوم اینکه، فوبی خاص (مانند تمام اختلالات اضطرابی) گرایش دارد که در افراد مسن همراه با مشکلات جسمانی، از جمله بیماری قلبی و بیماری مزمن انسداد ریوی روی دهد. سوم اینکه، افراد مسن به احتمال بیشتری نشانه های اضطراب را به بیماری های جسمانی نسبت می دهند. چهارم اینکه، افراد مسن به احتمال بیشتری اضطراب را به شیوه نامتعارف آشکار می سازند( مثلاً هر دو نشانه اضطراب و افسردگی را شامل می شود) و بنابراین، به احتمال بیشتری تشخیص اختلال اضطراب نامشخص موجه می شود. علاوه بر این، وجود فوبی خاص در افراد مسن با کاهش کیفیت زندگی ارتباط دارد و ممکن است عامل خطری برای اختلال عصبی-شناختی عمده باشد.

گرچه اغلب فوبی های خاص در کودکی و نوجوانی ایجاد می شوند، اما احتمال ایجاد فوبی خاص در هر سنی، اغلب در نتیجه تجربیاتی که آسیب زا هستند، وجود دارد. برای مثال، فوبی های خفگی تقریباً همیشه بعد از واقعه نزدیک به خفگی در هر سنی روی می دهد.

عوامل خطر و پیش آگهی

خلق و خویی. عوامل خطر خلق و خویی برای فوبی خاص، مانند عاطفی منفی (روان رنجورخویی) یا بازداری رفتاری، عوامل خطر برای اختلالات اضطرابی دیگر نیز هستند.

محیطی. عوامل خطر برای فوبی های خاص، مانند محافظت بیش از حد والدین، از دست دادن والد و جدایی، و بهره کشی جنسی و جسمی، اختلالات اضطرابی دیگر را نیز پیش بینی می کنند. همان گونه که قبلاً اشاره شد، رویارویی های منفی و آسیب زا با موضوع یا موقعیتی ترسناک گاهی (نه همیشه) قبل از ایجاد فوبی خاص واقع می شوند.

ژنتیکی و فیزیولوژیکی. امکان دارد نسبت به طبقه خاص از فوبی خاص، آسیب پذیری ژنتیکی داشته باشد(برای مثال، فردی که خویشاوند درجه اول مبتلا به فوبی خاص حیوان دارد، به طور قابل ملاحظه ای بیشتر از طبقه دیگر فوبی احتمال دارد که همین فوبی را داشته باشد. افراد مبتلا به فوبی خون-تزریق-جراحت آمادگی منحصر به فردی برای غش کردن در حضور محرک فوبیک دارند.

موضوعات تشخیصی مرتبط با فرهنگ

در ایالات متحده، آسیایی ها و آمریکای لاتینی ها، از میزان بسیار پایین تر فوبی خاص در مقایسه با سفیدپوستان غیرلاتینی، آمریکایی های آفریقای تبار، و سرخپوستان آمریکا خبر می دهند. برخی کشورهای خارج از آمریکا، مخصوصاً کشورهای آسیایی و آفریقایی، علاوه بر اینکه میزان شیوع پایین تر فوبی خاص دارند، محتوای فوبی، سن شروع، و نسبت جنسیتی متفاوتی را نیز نشان می دهند.

خطر خودکشی

افراد مبتلا به فوبی خاص ۶۰ درصد بیشتر از افراد بدون این تشخیص احتمال دارد که دست به خودکشی بزنند. با این حال، احتمال دارد که این میزان بالا عمدتاً ناشی از همزمانی با اختلالات شخصیت و اختلالات اضطرابی دیگر باشد.

پیامدهای کارکردی فوبی خاص

افراد مبتلا به فوبی خاص، مانند افراد مبتلا به اختلالات اضطرابی دیگر و اختلالات مصرف الکل و مواد، الگوهای مشابه اختلال در عملکرد روانی-اجتماعی و کاهش کیفیت زندگی، از جمله اختلالاتی در عملکرد شغلی و میان فردی نشان می دهند. در افراد مسن ، اختلال می تواند در وظایف مراقبت کردن و فعالیت های داوطلبانه دیده شود. همچنین، ترس از زمین خوردن در افراد مسن می تواند به کاهش تحرک و عملکرد جسمانی و اجتماعی منجر شود، و امکان دارد به دریافت کمک رسمی یا غیر رسمی خانگی بیانجامد. ناراحتی و اختلال ناشی از فوبی های خاص با تعداد موضوعات و موقعیت های ترسناک افزایش می یابند. بنابراین، فردی که از چهار موضوع یا موقعیت می ترسد، از کسی که فقط از یک موضوع می ترسد یا موقعیت می ترسد، اختلال بیشتری در نقش های شغلی و اجتماعی و کیفیت زندگی پایین تر دارد. افراد مبتلا به فوبی خاص خون-تزریق-جراحت، حتی زمانی که مشکل جسمانی وجود دارد، مایل نیستند تحت مراقبت پزشکی قرار بگیرند. علاوه بر این، ترس از استفراغ و خفگی می تواند مصرف غذا را به مقدار قابل توجهی کاهش دهد.

تشخیص افتراقی

آگورافوبی. فوبی خاص موقعیتی، با توجه به همپوشی موقعیت های ترسناک با آگورافوبی (مثل پرواز، مکان های بسته، آسانسورها) ممکن است از نظر جلوه بالینی شبیه آگورافوبی به نظر برسد. اگر فردی فقط از یکی از موقعیت های آگورافوبی بترسد، در این صورت، فوبی خاص، موقعیتی، می تواند تشخیص داده شود. اگر فرد از دو یا تعداد بیشتری موقعیت آگورافوبیک بترسد، تشخیص آگورافوبی احتمالاً موجه است. برای مثال، فردی که از هواپیما و آسانسور می ترسد (که با موقعیت آگورافوبیک «حمل نقل عمومی» همپوشی دارد) اما از موقعیت های آگورافوبیک دیگر نترسد، مبتلا به فوبی خاص، موقعیتی، تشخیص داده خواهد شد، در حالی که فردی که از هواپیما، آسانسور، و جمعیت می ترسد(که با دو موقعیت آگرافوبیک «استفاده از وسایل حمل و نقل عمومی» و «ایستادن در صف و یا بودن در جمعیت» همپوشی دارد) مبتلا به آگورافوبی تشخیص داده خواهد شد. ملاک B آگورافوبی ( از موقعیت ها می ترسد یا اجتناب می کند «به خاطر اینکه تصور می کند در صورت ایجاد نشانه های شبه وحشتزدگی یا نشانه های ناتوان کننده یا خجالت آور دیگر، ممکن است گریختن دشوار باشد») می تواند برای متمایز کردن آگورافوبی از فوبی خاص مفید باشسد. اگر فرد به دلایل دیگری از موقعیت هایی بترسد، مانند ترس از صدمه دیدن مستقیم توسط شیء یا موقعیت ها (مثل ترس از سقوط هواپیما، ترس از گازگرفتن حیوان)، تشخیص فوبی خاص ممکن است مناسب تر باشد.

اختلال اضطراب اجتماعی. اگر فرد به علت ارزیابی منفی از موقعیت هایی بترسد، به جای فوبی خاص باید اختلال اضطراب اجتماعی تشخیص داده شود.

اختلال اضطراب جدایی. اگر فرد به علت جدایی از مراقبت کننده اصلی یا شخص دلبسته از موقعیت هایی بترسد، به جای فوبی خا باید اختلال اضطراب جدایی تشخیص داده شود.

اختلال وحشتزدگی. افراد مبتلا به فوبی خاص وقتی با موقعیت یا موضوع ترس خود روبرو می شوندف ممکن است دچار حملات وحشتزدگی شوند. در صورتی که حملات وحشتزدگی فقط در پاسخ به موضوع یا موقعیت خاص روی دهند، تشخیص فوبی خاص داده خواهد شد، چنانچه فرد به حملات وحشتزدگی نیز دچار شود که غیرمنتظره باشند(یعنی، نه درپاسخ به موضوع یا موقعیت فوبی خاص) در این صورت تشخیص تشخیص اختلال وحشتزدگی داده خواهد شد.

اختلال وسواس فکری-عملی. اگر ترس یا اضطراب اصلی فرد از یک موضوع یا موقعیت در نتیجه وسواس های فکری باشد ( مثل ترس از خون ناشی از افکار وسواسی در مور آلودگی حاصل از پاتوژن های خون ] یعنی، HIV]؛ ترس از رانندگی ناشی از تصورات وسواسی صدمه زدن به دیگران)، و اگر ملاک های تشخیصی دیگر برای اختلال وسواس فکری-عملی برآورده شده باشند، در این صورت اختلال وسواس فکری-عملی باید تشخیص داده شود.

اختلالات مرتبط با آسیب و عوامل استرس زا. اگر فوبی بعد از رویدادی آسیب زا ایجاد شود، اختلال استرس پس از آسیب (PTSD) باید به عنوان تشخیص درنظر گرفته شود. با این حال، وقایع آسیب زا باید قبل از شروع PTSD و فوبی خاص واقع شده باشند. در این مورد، تشخیص فوبی خاص فقط در صورتی داده خواهد شد که تمام ملاک های PTSD برآورده نشده باشند.

اختلالات خوردن. اگر رفتار اجتنابی منحصراً به اجتناب از نشانه های مرتبط با غذا محدود شده باشد، تشخیص فوبی خاص داده نخواهد شد، در چنین موردی تشخیص بی اشتهایی عصبی یا پرخوری عصبی باید در نشر گرفته شود.

طیف اسکیزوفرنی و اختلالات روان پریشی دیگر. در صورتی که ترس و اجتناب ناشی از تفکر هذیانی باشند( مثلاً در اسکیزوفرنی و طیف اسکیزوفرنی دیگر و اختلالات روان پریشی دیگر)، تشخیص فوبی خاص موجه نیست.

همزمانی اختلالات

فوبی خاص به ندرت در محیط های پزشکی-بالینی، در غیاب آسیب روانی دیگر، دیده شده است و غالباً در محیط های بهداشت روانی غیرپزشکی دیده می شود. فوبی خاص اغلب با دامنه ای از اختلالات دیگر، مخصوصاً افسردگی در افراد مسن ارتباط دارد. فوبی خاص به علت شروع زودهنگام، معمولا به طور موقتی اختلال اصلی است. افراد مبتلا به فوبی خاص، در معرض خطر بیشتر اختلالات دیگر قرار دارند که اختلالات اضطرابی دیگر، اختلالات اضطرابی و دوقطبی، اختلالات مرتبط با مواد، نشانه جسمانی و اختلالات مرتبط، و اختلالات شخصیت (مخصوصاً اختلال شخصیت وابسته) از آن جمله هستند.

4. اختلال اضطراب اجتماعی (فوبی اجتماعی)

ملاک های تشخیصی

ترس یا اضطراب محسوس در مورد یک یا چند موقعیت اجتماعی که در آنها فرد با احتمال بررسی دقیق دیگران مواجه شود. از جمله نمونه های آن عبارتند از تعامل های اجتماعی(مثل گفتگو داشتن، ملاقات کردن با افراد ناآشنا)، مورد مشاهده قرارگرفتن (مثل خوردن یا نوشیدن) و عمل کردن جلوی دیگران(مثل ایراد سخنرانی).

توجه: درکودکان، اضطراب باید در موقعیت های همسالان و نه فقط هنگام تعامل با دیگران روی دهد.

فرد می ترسد که طوری عمل کند یا نشانه های اضطراب بروز دهد که به صورت منفی ارزیابی شوند (یعنی، حجالت آور یا تحقیرآمیز باشند؛ به طرد یا دلخوری دیگران منجر شوند).
موقعیت های اجتماعی تقریباً همیشه ترس یا اضطراب را برانگیخته می کنند.

توجه: در کودکان، ترس یا اضطراب ممکن است با گریه، قشقرق، میخکوب شدن، چسبیدن، جمع کردن خود، یا ناتوانی در صحبت کردن در موقهیت های اجتماعی ابراز شود.

از موقعیت های اجتماعی اجتناب می شود یا این موقعیت ها با ترس یا اضطراب شدید تحمل می شوند.
ترس یا اضراب با تهدید واقعی که توسط موقعیت اجتماعی ایجاد می شود و با زمینه اجتماعی-فرهنگی بی تناسب است.
ترس، اضطراب، یا اجتناب مداوم است، معمولاً ۶ ماه یا بیشتر ادامه می یابد.
ترس، اضطراب، یا اجتناب ناراحتی یا اختلال قابل ملاحظه بالینی در عملکرد اجتماعی، شغلی، یا زمینه های مهم دیگر عملکرد ایجاد می کند.
ترس، اضطراب، یا اجتناب با نشانه های اختلال روانی دیگر، مانند اختلال وحشتزدگی، اختلال بدشکلی بدن، یا اختلال طیف اوتیسم بهتر توجیه نمی شود.
اگر بیماری جسمانی دیگری (مثل بیماری پارکینسون، چاقی، بدشکلی ناشی از سوختگی هایا جراحت) وجود داشته باشد، ترس، اضطراب، یا اجتناب آشکارا نامربوط یا بیش از حد است.

مشخص کنید اگر:فقط عملکردی: اگر ترس به صحبت کردن یا عمل کردن در انظار محدود شده باشد.

شاخص ها

افراد مبتلا به فقط نوع عملکردی اختلال اضطراب اجتماعی، ترس های عملکردی دارند که معمولاً در زندگی حرفه ای آنها(مثل موسیقی دان ها، رقصنده ها، بازیگران، ورزشکاران) یا در نقش هایی که نیازمند صحبت کردن در انظار است اختلال زیادی را ایجاد می کنند. ترس های عملکردی ممکن است در موقعیت های شغلی یا تحصیلی نیز که معمولاً به سخنرانی در انظار نیاز دارند، آشکار شوند. افراد مبتلا به اختلال اضطراب اجتماعی فقط عملکردی، از موقعیت های اجتماعی غیرعملکردی نمی ترسند یا از آنها اجتناب نمی کنند.

ویژگی های تشخیصی

ویژگی اصلی اختلال اضطراب اجتماعی، ترس یا اضطراب محسوس یا شدید از موقعیت های اجتماعی است که در آنها ممکن است فرد مورد بررسی دقیق دیگران قرار بگیرد. در کودکان ترس یا اضطراب باید در موقعیت همسالان و نه فقط در مدت تعامل با بزرگسالان روی دهد (ملاک A). وقتی فرد با این گونه موقعیت های اجتماعی مواجه می شود، می ترسد که مورد ارزیابی منفی قرار گیرد. فرد نگران است که به صورت مضطرب، ضعیف، دیوانه، احمق، کسل کننده، ترسناک، کثیف، یا دوست نداشتنی قضاوت شود. فرد می ترسد که به شیوه خاصی عمل کند یا به نظر برسد یا نشانه های اضطراب بروز دهد، مثل سرخ شده، لرزیدن، عرق کردن، لکنت زبان، یا خیره شدن که دیگران آنها را به صورت منفی ارزیابی کنند(ملاک B). برخی افراد می ترسند دیگران را دلخور کنند یا در نتیجه آن طرد شوند. ترس از رنجاندن دیگران-برای مثال با خیره شدن یا نشان دادن نشانه های اضطراب-ممکن است ترس غالب در افراد فرهنگ هایی باشد که گرایش های جمع گرای نیرومند دارند. فردی که از لرزش دست می ترسد، ممکن است از نوشیدن، خوردن، نوشتن یا اشاره کردن در انظار خودداری کند؛ فردی که از غرق شدن می ترسد امکان دارد از تکان دادن دست یا خوردن غذاهای تند اجتناب کند؛ و فردی که از سرخ شدن می ترسد ممکن است از عملکرد در انظار، نورهای درخشان، یا بحث درباره موضوعات محرمانه اجتناب کند. برخی افراد از ادرار کردن در توالت های عمومی در مواقعی که افراد دیگری حضور دارند می ترسند یا از آن اجتناب می کنند (یعنی، paruresis یا «نشانگان مثانه خجالتی»).

موقعیت های اجتماعی تقریباً همیشه ترس یا اضطراب ایجاد می کنند(ملاکC). بنابراین، فردی که فقط گاهی در موقعیت (موقعیت های) اجتماعی مضطرب می شود، مبتلا به اختلال اضطراب اجتماعی تشخیص داده نخواهد شد. با این حال، میزان و نوع ترس و اضطراب ممکن است در موقعیت های مختلف تفاوت داشته باشد (مثل اضطراب انتظاری، حمله وحشتزدگی). گاهی اضطراب انتظاری ممکن است خیلی پیش تر از موقعیت های قریب الوقوع روی دهد( مثل نگرانی هر روز یا به مدت چند هفته قبل از حضور در یک موقعیت اجتماعی، از پیش تکرار کردن گفتار به مدت چند روز). در کودکان، ترس یا اضطراب ممکن است با گریه، قشقرق، میخکوب شدن، چسبیدن، یا جمع کردن خود در موقعیت های اجتماعی ابراز شود. فرد اغلب از موقعیت های اجتماعی که می ترسد، اجتناب می کند، وگرنه، این موقعیت ها با ترس یا اضطراب شدید تحمل می شوند (ملاک D). اجتناب می تواند گسترده (مثل نرفتن به میهمانی ها، خودداری از رفتن به مدرسه) یا ملایم باشد (مثل آماده کردن بیش از حد متنی برای سخنرانی، منحرف کردن توجه به دیگران، محدود کردن تماس چشمی).

ترس یا اضطراب با خطر واقعی ارزیابی منفی شدن یا پیامدهای چنین ارزیابی منفی، بی تناسب قضاوت می شود(ملاک E). گاهی ممکن است اضطراب، بیش از حد قضاوت نشده باشد، زیرا با خطر واقعی ارتباط دارد (مثل مورد قلدری یا آزار دیگران قرار گرفتن). با این حال، افراد مبتلا به اختلال اضطراب اجتماعی اغلب پیامدهای منفی موقعیت های اجتماعی را بیش از حد برآرده می کنند، و بنابراین، قضاوت بی تناسب بودن توسط متخصص بالینی صورت می گیرد، زمینه اجتماعی-فرهنگی فرد باید درنظر گرفته شده باشد. برای مثال، در برخی فرهنگ ها، رفتاری که ممکن است از جهات دیگری اضطرابی به نظر برسد، شاید در موقعیت های اجتماعی مناسب محسوب شود(مثلا ممکن است به صورت نشانه احترام درنظر گرفته شود).

مدت این اختلال معمولاً حداقل ۶ ماه است (ملاکF). این آستانه مدت به متمایز کردن این اختلال از ترس های اجتماعی موقتی که رایج هستند، مخصوصاً در بین کودکان و در جامعه، کمک می کند. با این حال، از این ملاک مدت باید به عنوان رهنمود کلی، بادر نظر گرفتن درجاتی از انعطاف پذیری استفاده شود. ترس، اضطراب، و اجتناب باید روال عادی، عملکرد شغلی یا تحصیلی، یا فعالیت های اجتماعی یا روابط فرد را به طور قابل ملاحظه ای مختل کند، یا باید ناراحتی یا اختلال قابل ملاحظه بالینی در عملکرد اجتماعی، شغلی یا زمینه های مهم دیگر عملکرد او ایجاد کند(ملاک G). برای مثال، فردی که از صحبت کردن در انظار می ترسد، در صورتی که به طور معمول با این فعالیت در محل کار یا تکالیف درسی روبرو نشود، و اگر به طور قابل ملاحظه ای از آن ناراحت نباشد، مورد تشخیص اختلال اضطراب اجتماعی قرار نخواهد گرفت. با این حال، اگر فرد به علت نشانه های اضطراب اجتماعی از شغل یا تحصیلاتی که واقعاً دوست دارد اجتناب کند یا کنار گذاشته شود، ملاک G برآورده می شود.

ویژگی های مرتبط که تشخیص را تأیید می کنند

افراد مبتلا به اختلال اضطراب اجتماعی ممکن است به طور نامناسبی جسور و از خود مطمئن یا بیش از حد سلطه پذیر باشند، و به ندرت، بسیار کنترل کننده گفتگو باشند. ممکن است آنها وضع بدن بسیار خشک یا تماس چشمی نامناسب نشان دهند، یا با صدای بسیار ملایم و لطیف صحبت کنند. این افراد ممکن است خجالتی یا گوشه گیر باشند، در گفتگوها کمتر بی پرده باشند واطلاعات کمی را در مورد خودشان افشا کنند. امکان دارد آنها مشاغلی را جستجو کنند که به ارتباط اجتماعی نیاز نداشته باشند، هرچند که این در مورد افراد مبتلا به اختلال اضطراب اجتماعی فقط عملکردی، صدق نمی کند. امکان دارد آنها طولانی تر در خانه به سر برند. مردان ممکن است در ازدواج و تشکیل خانواده تأخیر کنند، در حالی که زنانی که می خواهند خارج از خانه کار کنند، ممکن است زندگی خود را به عنوان خانه دار و مادر بگذرانند. خوددرمانی با مواد متداول است (مثل مشروب خواری قبل از رفتن به میهمانی). اضطراب اجتماعی در افراد مسن ممکن است تشدید نشانه های بیماری های جسمانی، مثل افزایش لرزش یا تپش قلب را نیز دربرگیرد. سرخ شدن، پاسخ درمانی شاخص اختلال اضطراب اجتماعی است.

شکل گیری و روند

سن متوسط هنگام شروع اختلال اضطراب اجتماعی در ایالات متحده ۱۳ سالگی است و ۷۵ درصد افراد، سن شروع ۸ تا ۱۵ سال دارند. در تحقیقات آمریکایی و اروپایی، معلوم شده است که این اختلال گاهی از سابقه کودکی بازداری یا کم رویی اجتماعی پدیدار می شود. شروع می تواند در اوایل کودکی نیز باشد. شروع اختلال اضطراب اجتماعی ممکن است بعد از تجربه استرس زا یا خجالت آور باشد(مثل مورد قلدری قرار گرفتن، استفراغ کردن در طول سخنرانی در انظار). یا ممکن است پنهان باشد و به کندی ایجاد شود. اولین شروع در بزرگسالی نسبتاً نادر است و به احتمال زیاد بعد از واقعه ای استرس زا یا خجالت آور یا پس از تغییرات زندگی که به نقش های اجتماعی تازه نیار دارند روی می دهد(مثل ازدواج کردن با افرادی از طبقه اجتماعی متفاوت، دریافت ترفیع شغلی). اختلال اضطراب اجتماعی ممکن است بعد از ازدواج فردی که از قرار ملاقات گذاشتن می ترسد، کاهش یابد و پس از اطلاق دوباره پدیدار شود. در بین افرادی که برای مراقبت بالینی مراجعه می کنند، این اختلال گرایش دارد به اینکه خیلی بادوام باشد.

نوجوانان در مقایسه با کودکان خردسال، الگوی گسترده تر ترس و اجتناب، از جمله قرارملاقات را تأیید می کنند. افراد مسن، اضطراب اجتماعی ممکن است به ناتوانی ناشی از کاهش عملکرد حسی(شنوایی، بینایی) یا شرمندگی در مورد ظاهر(مثل لرزش ناشی از نشانه بیماری پارکینسون) یا عملکرد ناشی از بیماری های جسمانی، بی اختیاری ادرار، یا اختلال ناشی (مثل فراموش کردن اسامی افراد) مربوط باشد. در جامعه، تقریباً ۳۰ درصد افراد مبتلا به اختلال اضطراب اجتماعی ظرف ۱ سال، و در حدود ۵۰ درصد ظرف چند سال، بهبود نشانه را تجربه می کنند. در تقریباً ۶۰ درصد افراد بدون درمان خاصی برای اختلال اضطراب اجتماعی، این روند چند سال یا بیشتر طول می کشد.

تشخیص اختلال اضطراب اجتماعی در افراد سالخورده به چند دلیل ممکن است دشوار باشد، که از جمله آنها تمرکز بر نشانه های جسمانی، بیماری های جسمانی همزمان، بینش محدود، تغییرات در محیط یا نقش های اجتماعی هستند که ممکن است اختلال در عملکرد اجتماعی را نامشخص یا موجب سکوت در مورد شرح دادن ناراحتی روان شماختی شوند.

عوامل خطر و پیش آگهی

خلق .خویی. صفات اساسی که افراد را برای اختلال اضطراب اجتماعی آماده می کنند، بازداری رفتاری و ترس از ارزیابی منفی را شامل می شوند.

محیطی. میزان بیشتر بدرفتاری در دوران کودکی یا مصیبت روانی- اجتماعی دیگر با شروع رودهنگام، در شکل گیری اختلال اضطراب اجتماعی نقش علیتی ندارد. با این حال، بدرفتاری و مصیبت در دوران کودکی، عوامل خطر برای اختلال اضطراب اجتماعی هستند.

ژنتیکی و فیزیولوژیکی. صفاتی که افراد را مستعد اختلال اضطراب اجتماعی می کنند، مانند بازداری رفتاری، قویاً تحت تاثیر عوامل ژنتیکی قرار دارند. تأثیر ژنتیکی در معرض تعامل ژن-محیط قرار دارد؛ یعنی، کودکانی که بازداری رفتاری زیادی دارند بیشتر مستعد تأثیرات محیطی، مانند الگوبرداری اضطرابی از والدین هستند. همچنین، اختلال اضطراب اجتماعی ارثی است(اما اضطراب فقط عملکردی، کمتر ارثی است). خویشاوندان درجه اول، دو تا شش برابر بیشتر احتمال دارد که اختلال اضطراب اجتماعی داشته باشند و آمادگی برای این اختلال مستلزم اثر متقابل عوامل ژنتیکی اختصاصی اختلال (مثل ترس از ارزیابی منفی) و غیراختصاصی (مثل روان رنجورخویی) است.

موضوعات تشخیصی مرتبط با فرهنگ

نشانگان تای جین کیفوشو (مثلا در ژاپن و کره) اغلب با مسایل ارزیابی اجتماعی مشخص می شود، ملاک های اختلال اضطراب اجتماعی را برآورده می کند، که با ترس از اینکه فرد دیگران را ناراحت کند، ارتباط دارند(مثل «زل زدن من مردم را ناراحت می کند، بنابراین آنها روی خود را برمی گردانند و از من اجتناب می شود»)، ترسی که گاهی با شدت هذیانی تجربه می شود. این نشانگان ممکن است در کشورهای غیرآسیای نیز یافت شود. جلوه های دیگر تای جین کیوفوشو ممکن است ملاک های اختلال بدشکلی بدن یا اختلال هذیانی را برآورده کنند. وضعیت مهاجر با میزان بسیار پایین تر اختلال اضطراب اجتماعی در گروه های سفیدپوست لاتینی و غیرلاتینی ارتباط دارد. میزان شیوع اختلال اضطراب اجتماعی ممکن است با سطوح اضطراب اجتماعی گزارش شده توسط فرد در فرهنگی یکسان، هماهنگ نباشد-یعنی، جوامعی که گرایش های جمع گرایی نیرومند دارند ممکن است از سطوح بالای اضطراب اجتماعی، اما شیوع پایین اختلال اضطراب اجتماعی خبر دهند.

موضوعات تشخیصی مرتبط با جنسیت

زنان مبتلا به اختلال اضطراب اجتماعی از تعداد بیشتر ترس های اجتماعی و افسردگی، دوقطبی، و اختلالات اضطرابی خبر می-دهند، در حالی که مردان بیشتر احتمال دارد که از قرار ملاقات بترسند، اختلال نافرمانی و اجبازی یا اختلال سلوک داشته باشند، و برای تسکین نشانه های این اختلال، الکل و داروهای غیرمجاز استفاده کنند. «نشانگان مثانه خجالتی» در مردان شایع تر است.

پیامدهای کارکردی اختلال اضطراب اجتماعی

اختلال اضطراب اجتماعی با میزان بالای ترک تحصیل و کاهش سلامتی، استخدام، بازدهی شغلی، جایگاه اجتماعی-اقتصادی، و کیفیت زندگی ارتباط دارد. اختلال اضطراب اجتماعی همچنین با مجرد بودن، تاهل نبودن، یا مطلقه بودن و نداشتن فرزندان، مخصوصاً در مردان، ارتباط دارد. در افراد سالخورده امکان دارد اختلال در وظایف مراقبت کردن و فعالیت های داوطلبانه وجود داشته باشند. اختلال اضطراب اجتماعی مرتبط با اختلال اضطراب اجتماعی، تنها نیمی از افراد مبتلا به این اختلال در کشورهای غربی تاکنون درصدد درمان برآمده اند، و فقط بعد از ۱۵ تا ۲۰ سال تجربه کردن نشانه های آن، جویای درمان می شوند. شاغل نبودن، پیش بین قدرتمندی برای ادامه اختلال اضطراب اجتماعی است.

تشخیص افتراقی

کم رویی هنجاری. کم رویی(یعنی، خموشی اجتماعی) صفت شخصیت رایجی است و به خودی خود بیمارگون نیست. در برخی جوامع، حتی کم رویی به صورت مثبت ارزیابی می شود. با این حال، در صورتی که تأثیر ناگوار قابل ملاحظه ای بر عملکرد اجتماعی، شغلی، و زمینه های مهم دیگر عملکرد وجود داشته باشد، تشخیص اختلال اضطراب اجتماعی باید در نظر گرفته شود و چنانچه ملاک های کامل اختلال اضطراب اجتماعی برآورده شده باشند، این اختلال باید تشخیص داده شود. فقط اقلیت (۱۲درصد) افرادی که در ایالات متحده خود را کم رو می دانند، نشانه هایی دارند که ملاک های تشخیصی اختلال اضطراب اجتماعی را برآورده می کنند.

آگورافوبی. افراد مبتلا به آگورافوبی ممکن است از موقعیت های اجتماعی بترسند و از آنها اجتناب کنند(مثل رفتن به سینما)، زیرا ممکن است کریز دشوار باشد یا در صورت وقوع نشانه های ناتوان کننده یا شبه وحشتزدگی، کمک در دسترس نباشد، در حالی که افراد مبتلا به اختلال اضطراب اجتماعی بیشتر از بررسی دقیق دیگران می ترسند. از این گذشته، افراد مبتلا به اضطراب اجتماعی وقتی کلاً تنها گذاشته می شوند، آرام هستند، که این اغلب در مورد آگورافوبی صدق نمی کند.

اختلال وحشتزدگی. افراد مبتلا به اختلال اضطراب اجتماعی ممکن است حملات وحشتزدگی داشته باشند، ولی نگرانی آنها ترس از ارزیابی منفی است، در حالی که در اختلال وحشتزدگی، در مورد خود حملات وحشتزدگی نگرانی وجود دارد.

اختلال اضطراب فراگیر. نگرانی های اجتماعی در اختلال اضطراب فراگیر شایع هستند، اما تمرکز بیشتر بر ماهیت روابط جاری است، نه بر ترس از ارزیابی منفی. افراد مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر، مخصوصاً کودکان، ممکن است نگرانی های بیش از حد در مورد کیفیت عملکرد اجتماعی خود داشته باشند، اما این نگرانی ها به عملکرد غیراجتماعی و هنگامی که فرد توسط دیگران ارزیابی نمی شود نیز مربوط می شوند.

اختلال اضطراب جدایی. افراد مبتلا به اختلال اضطراب جدایی ممکن است از موقعیت های اجتماعی اجتناب کنند(از جمله امتناع از رفتن به مدرسه) که علت آن نگرانی هایی درباره جدا بودن از اشخاص دلبسته یا، در کودکان، نگرانی در مورد نیاز به حضور والد به هنگامی است که با سطح رشد تناسب ندارد. افراد مبتلا به اختلال اضطراب جدایی معمولاً در محیط های اجتماعی در مواقعی که شخص دلبسته آنها حضور دارد یا به هنگامی که در خانه هستند، احساس آرامش می کنند، در حالی که افراد مبتلا به اختلال اضطراب اجتماعی وقتی موقعیت های اجتماعی در خانه روی می دهند یا در حضور اشخاص دلبسته، ناراحت هستند.

فوبی های خاص. افراد مبتلا به فوبی های خاص ممکن است از شرمندگی یا تحقیر بترسند (مثل شرمندگی از غش کردن به هنگامی که افت فشار خون دارند)، اما آنها عموماً در موقعیت های اجتماعی دیگر از ارزیابی نمی ترسند.

لالی انتخابی. افراد مبتلا به لالی انتخابی ممکن است به علت ترس از ارزیابی منفی نتوانند صحبت کنند، اما در موقعیت های اجتماعی که صحبت کردن لازم نیست (مثل بازی غیرکلامی) از ارزیابی منفی نمی ترسند.

اختلال افسردگی اساسی. افراد مبتلا به اختلال افسردگی اساسی ممکن است به علت اینکه احساس می کنند بد هستند یا ارزش ندارند که کسی آنها را دوست بدارد، در مورد ارزیابی شدن منفی توسط دیگران نگران باشند. در مقابل، افراد مبتلا به اختلال اضطراب اجتماعی، به دلیل رفتارهای یا نشانه های جسمانی خاص، از ارزیابی شدن منفی نگران هستند.

اختلالات روانی دیگر. ترس ها و ناراحتی اجتماعی می توانند به عنوان بخشی از اسکیزوفرنی روی دهند، ولی شواهد دیگر برای نشانه های روان پریشی معمولاً وجود دارند. در افراد مبتلا به اختلال خوردن، قبل از تشخیص دادن اختلال اضطراب اجتماعی، معلوم کردن این موضوع مهم است که ترس از ارزیابی منفی در مورد نشانه ها یا رفتارهای اختلال خوردن (مثل پاکسازی و استفراغ) تنها علت اختلال اجتماعی نیست. همچنین، اختلال وسواس فکری-عملی ممکن است با اضطراب اجتماعی ارتباط داشته باشد، اما از تشخیص اضافی اختلال اضطراب اجتماعی فقط در صورتی استفاده می شود که ترس ها و اجتناب اجتماعی از کانون وسواس هاس عملی مستقل باشند.

بیماری های جسمانی دیگر. بیماری های جسمانی ممکن است نشانه هایی را ایجاد کنند که خجالت آور باشند (مثل لرزش در بیماری پارکینسون). در صورتی که ترس از ارزیابی منفی ناشی از بیماری های جسمانی دیگر بیش از حد باشد، تشخیص اختلال اضطراب اجتماعی باید در نظر گرفته شود.

اختلال لجبازی و نافرمانی. امتناع از صحبت کردن به علت نافرمانی از صاحبان قدرت باید از ناتوانی صحبت کردن به خاطر ترس از ارزیابی منفی، متمایز شود.

همزمانی اختلالات

اختلال اضطراب اجتماعی اغلب با اختلالات اضطرابی دیگر، اختلالات افسردگی اساسی، و اختلالات مصرف مواد همزمان است، و شروع اختلال اضطراب اجتماعی، به جز فوبی خاص و اختلال اضطراب جدایی، عموماً قبل از اختلالات دیگر است. انزوای اجتماعی مزمن در دوره اختلال اضطراب اجتماعی ممکن است به اختلال افسردگی اساسی منجر شود. همزمانی با افسردگی در افراد سالخورده نیز بالاست. امکان دارد که از مواد به عنوان خوددرمانی برای ترس های اجتماعی استفاده شود، اما نشانه های مسمومیت با مواد یا ترک مواد، مانند لرزش، نیز ممکن است مایه ترس اجتماعی (بیشتر) باشد. اختلال اضطراب اجتماعی اغلب با اختلال دوقطبی و اختلال بدشکلی بدن همزمان است؛ برای مثال، فرد علاوه بر اختلال اضطراب اجتماعی به علت ترس شدید از اینکه کودن به نظر برسد، در مورد اشتغال ذهنی به نامنظمی جزئی بینی خود، اختلال بدشکلی بدن دارد. نوع فراگیرتر اختلال اضطراب اجتماعی، اما نه اختلال اضطراب اجتماعی فقط عملکردی، اغلب با اختلال شخصیت دوری جو همزمان است. در کودکان، همزمانی اختلالات با اوتیسم پرکاربرد و لالی گزینشی شایع است.

5. اختلال وحشتزدگی

ملاک های تشخیصی
حملات وحشتزدگی غیرمنتظره عودکننده. حمله وحشتزدگی، هجوم ناگهانی ترس شدید یا ناراحتی شدید است که ظرف چند دقیقه به اوج می رسد و در طول این مدت چهار(یا تعداد بیشتری) از نشانه-های زیر روی می دهند:

توجه: هجوم ناگهانی می تواند از حالت آرامش یا حالت مضطرب روی دهد.

تپش های قلب، کوبش قلب، یا شتاب سرعت قبل.
عرق کردن.
لرزیدن یا تکان خوردن.
احساس کمبود نفس یا خفه شدن.
احساسات خفگی.
درد یا نارحتی قفسه سینه.
تهوع یا ناراحتی شکمی.
احساس گیجی، بی ثباتی، منگی، یا ضعف.
احساس سرما یا گرما.
اختلالات بساوشی (احساسات کرختی یا مور مور).
مسخ واقعیت(احساس عدم واقعیت) یا مسخ شخصیت(جدا بودن از خویشتن)
احساس از دست دادن کنترل یا «دیوانه شدن»
ترس از مردن.

توجه: نشانه های خاص فرهنگ (مثل زنگ زدن گوش، سفتی گردن، سردرد، جیغ کشیدن یا گریه کردن غیرقابل کنترل) ممکن است دیده شوند. چنین نشانه هایی نباید به یکی از چهار نشانه لازم به حساب آیند.

حداقل یکی از حملات، ۱ ماه(یا بیشتر) یک یا هر دو مورد زیر را در پی داشته است:
نگرانی مداوم در مورد حملات وحشتزدگی دیگر یا پیامدهای آنها (مثل از دست دادن کنترل، دچار حمله قلبی شدن، «دیوانه شدن»).
تغییر ناسازگارانه قابل توجه در رفتار مرتبط با حملات (مثل رفتارهایی که برای اجتناب کردن از دچار حملات وحشتزدگی شدن ترتیب یافته باشند، مانند اجتناب از ورزش یا موقعیت های ناآشنا).
این اختلال ناشی از تأثیرات فیزیولوژیکی مواد (مانند سوءمصرف مواد مخدر، دارو) یا بیماری جسمانی دیگر (مثل پرکاری تیروئید، اختلالات قلبی-عروقی) نیست.
این اختلال با اختلال روانی دیگر بهتر توجیه نمی شود(مثلاً حملات وحشتزدگی فقط در پاسخ به موقعیت های اجتماعی ترسناک، نظیر آنچه در اختلال اضطراب اجتماعی مشاهده می شود؛ در پاسخ به موضوعات یا موقعیت های فوبیک محدود، نظیر آنچه در فوبی خاص دیده می شود؛ در پاسخ به وسواس های فکری، نظیر آنچه در اختلال وسواس فکری-عملی مشاهده می شود؛ در پاسخ به یادآورهای وقایع آسیب زا، نظیر آنچه در اختلال استرس پس از آسیب دیده می شود؛ یا در پاسخ به جدایی از اشخاص دلبسته، نظیر آنچه در اختلال اضطراب جدایی مشاهده می شود؛ روی نمی دهند).

ویژگی های تشخیصی

اختلال وحشتزدگی به حملات وحشتزدگی غیرمنتظره عودکننده اشاره دارد(ملاک A). حمله وحشتزدگی، هجوم ناگهانی ترس شدید یا ناراحتی شدید است که ظرف چند دقیقه به اوج می رسد و در طول این مدت، چهار یا تعداد بیشتری از فهرست ۱۳ نشانه جسمانی و شناختی روی می دهند. اصطلاح عودکننده به معنی دقیق کلمه یعنی بیش از یک حمله وحشتزدگی غیرمنتظره. اصطلاح غیرمنتظره به حمله وحشتزدگی اشاره دارد که نشانه یا آغازگر واضحی در زمان وقوع برای آن وجود ندارد-یعنی، به نظر می رسد که حمله ناگهان روی می دهد، مثل زمانی که فرد آرمیده است یا از خواب بیدار می شود (حمله وحشتزدگی شبانه). در مقابل، حملات وحشتزدگی مورد انتظار، حملاتی هستند که نشانه یا آغازگر واضحی برای آنها وجود دارد، مثل موقعیتی که حملات وحشتزدگی معمولاً در آن روی می دهند. متخصص بالینی تعیین می کند که آیا حملات وحشتزدگی مورد انتظار هستند یا غیرمنتظره، و این قضاوت را براساس ترکیبی از سوال کردن دقیق در مورد توالی رویدادهایی که قبل از حمله، واقع، یا به آن منجر می شوند، و قضاوت خود فرد در مورد اینکه آیا به نظر می رسد که حمله بدون دلیل آشکار روی می دهد یا نه، انجام می دهد. تعبیرهای فرهنگی می توانند بر تعیین حملات وحشتزدگی به صورت مورد انتظار یا غیرمنتظره تأثیر بگذارند(به قسمت«موضوعات تشخیصی مرتبط با فرهنگ» برای این اختلال مراجعه کنید). در ایالات متحده و اروپا، تقریباً نیمی از فراد مبتلا به اختلال وحشتزدگی، حملات وحشتزدگی مورد انتظار به علاوه حملات وحشتزدگی غیرمنتظره دارند. بنابراین، وجود حملات وحشتزدگی مورد انتظار، تشخیص اختلال وحشتزدگی را منتفی نمی کند. برای جزئیات بیتر در مورد حملات وحشتزدگی مورد انتظار در برابر غیرمنتظره، به متن ضمیمه حملات وحشتزدگی مراجعه کنید

فراوانی و شدت حملات وحشتزدگی بسیار تفاوت دارند. از نظر فراوانی، ممکن است حملات نسبتاً مکرر (مثل هفته ای یک بار) هر بار به مدت چد ماه، یا هجوم های کوتاه حملات مکررتر(مثلاً روزانه) به فاصله چند هفته یا چندماه بدون هرگونه حملات یا با حملات نه چندان مکرر(مثلاً ماهی دوحمله) ظرف چند سال، وجود داشته باشد. افرادی که حملات وحشتزدگی نادر دارند، از نظر نشانه های حمله وحشتزدگی، خصوصیات جمعیت شناختی، همزمانی با اختلالات دیگر، سابقه خانوادگی، و اطلاعات زیستی، شبیه افرادی هستند که حملات وحشتزدگی مکررتر دارند. از لحاظ شدت، افراد مبتلا به اختلال وحشتزدگی ممکن است هم حملات با نشانه کامل (چهار نشانه یا بیتر) و هم با نشانه محدود (کمتر از چهار نشانه) داشته باشند، و تعداد و نوع نشانه های حمله وحشتزدگی اغلب از یک حمله وحشتزدگی به حمله بعدی تفاوت دارند. با این حال، برای تشخیص اختلال وحشتزدگی، بیش از یک حمله وحشتزدگی با نشانه کامل غیرمنتظره ضرورت دارد.

نگرانی ها در مورد حملات وحشتزدگی و عواقب آنها معمولاً به مسایل جسمانی، نظیر نگرانی از اینکه حملات وحشتزدگی بیانگر وجود بیماری های مهلک باشند(مثل بیماری قلبی، اختلال صرعی)؛ مسایل اجتماعی، مانند شرمندگی یا ترس از قضاوت شدن منفی توسط دیگران به علت نشانه های وحشتزدگی قابل رویت؛ و مسایلی در رابطه با عملکرد، نظیر «دیوانه شدن» یا از دست دادن کنترل، مربوط می شوند(ملاک B). تغییرات ناسازگارانه در رفتار، بیانگر تلاش هایی برای به حداقل رساندن حمللات وحشتزدگی یا اجتناب از آنها یا پیامدهای آنهاست. نمونه های آن، اجتناب از فشار جسمانی، سازمان دادن زندگی روزمره برای اطمینان یافتن از اینکه در صورت بروز حمله وحشتزدگی، کمک در دسترس باشد، محدود کردن فعالیت های روزانه معمول، و اجتناب کردن از موقعیت هایی از نوع آگورافوبی، مانند ترک کردن خانه، استفاده از وسایل حمل و نقل عمومی، یا خرید کردن را شامل می شوند. اگر آگورافوبی وجود داشته باشند، تشخیص مجزای آگورافوبی داده می شود.

ویژگی های مرتبط که تشخیص را تأیید می کنند

یک نوع حمله وحشتزدگی غیرمنتظره، حمله وحشتزدگی شبانه است(یعنی، بیدار شدن از خواب در حالت وحشتزدگی، که با وحشتزدگی بعد از بیدار شدن از خواب تفاوت دارد). در ایالات متحده، برآوردن شده است که این نوع حمله وحشتزدگی حداقل ک بار در تقریباً یک چهارم تا یک سوم افراد مبتلا به اختلال وحشتزدگی روی می دهند، که اکثر آنها حملات وحشتزدگی روزانه نیز دارند. خیلی از افراد مبتلا به اختلال وحشتزدگی، علاوه بر نگرانی در مورد حملات وحشتزدگی و پیامدهای آنها، از احساس مداوم یا متناوب اضطراب که با مسایل سلامتی و سلامت روان ارتباط گسترده تری دارند، خبر می دهند. برای مثال، افراد مبتلا به اختلال وحشتزدگی، اغلب پیامد مصیبت بار ناشی از نشانه جسمانی خفیف یا عوارض جانبی دارو را پیش بینی می کنند(مثلاً فکر می کنند که ممکن است بیماری قلبی داشته باشند و سردرد به معنی وجود تومور مغزی است). این گونه افراد اغلب نسبتاً عوارض جانبی دارو را تحمل نمی کنند. به علاوه، ممکن است در مورد توانایی انجام دادن تکالیف روزمره یا تحمل کردن عوامل استرس زای روزانه، مصرف بیش از حد داروها(مثل الکل، داروهای تجویزی یا داروهای غیرمجاز) برای کنترل کردن حملات وحشتزدگی، یا رفتارهای افراطی به قصد کنترل کردن حملات وحشتزدگی، نگرانی های فراگیر وجود داشته باشد(مثل محدودیت های شدید در مصرف غذا یا اجتناب از غذاها یا داروهای خاص به علت نگرانی از نشانه های جسمانی که حملات وحشتزدگی را تحریک می کنند).

شکل گیری و روند

میانگین سنی هنگام شروع اختلال وحشتزدگی در ایالات متحده، ۲۰ تا ۲۴ سالگی است. تعداد کمی از موارد در کودکی شروع می شوند، و شروع بعد از ۴۵ سالگی غیرعادی است، ولی می تواند روی دهد. روند معمول، اگر این اختلال درمان نشده باشد، مزمن است، ولی افزایش و کاهش می یابد. برخی افراد ممکن است شیوع دوره ای با چند سال بهبود بینابین داشته باشند، و دیگران ممکن است حالت بیمارگونه شدید و مداوم داشته باشند. فقط تعداد کمی از افراد بهبود کامل بدون برگشت بعدی ظرف چند سال دارند. روند اختلال وحشتزدگی معمولاً با دامنه ای از اختلالات دیگر، مخصوصاً اختلالات اضطرابی دیگر، اختلالات افسردگی، و اختلالات مصرف مواد پیچیده می شود(به بخش«همزمانی اختلالات» برای این اختلال مراجعه کنید).

گرچه اختلال وحشتزدگی در کودکان بسیار نادر است، اما اولین وقوع «دوره های ترسناک» اغلب به گذشته، به دوران گذشته برمی گردد. اختلال وحشتزدگی در نوجوانان نیز مانند بزرگسالان، روند مزمن دارد و غالباً با اختلالات اضطرابی دیگر، افسردگی، و دوقطبی همزمان است. تا به امروز، هیچ تفاوتی در جلوه بالینی بین نوجوانان و بزرگسالان یافت نشده است. با این حال، نوجوانان ممکن است کمتر از جوانان در مورد حملات وحشتزدگی اضافی نگران باشند. به نظر می رسد که شیوع کمتر اختلال وحشتزدگی در افراد سالخورده ناشی از «تعدیل شدن» مرتبط با سن پاسخ دستگاه عصبی خودمختار باشد. مشاهده شده است که شماری از افراد سالخورده مبتلا به « احساسات وحشتزدگی»، «آمیزه ای» از حملات وحشتزدگی با نشانه محدود و اضطراب فراگیر دارند. همچنین، افراد سالخورده گرایش دارند حملات وحشتزدگی خود را به موقعیت های استرس زای خاص، نظیر شیوه پزشکی یا محیط های اجتماعی نسبت دهند. افراد سالخورده ممکن است تجیهات گذشته نگر را برای حمله وحشتزدگی تأیید کنند(که مانع از تشخیص اختلال وحشتزدگی می شود) حتی اگر حمله ای واقعاً غیرمنتظره بوده باشد (و بنابراین، به عنوان مبنایی برای تشخیص اختلال وحشتزدگی واجد شرایط است). این ممکن است به عدم تأیید حملات وحشتزدگی در افراد سالخورده منجر شود. بنابراین برای اینکه ارزیابی شود آیا حملات وحشتزدگی قبل از وارد شدن به موقعیت مورد انتظار بودند یا نه، سوال کردن دقیق از افراد سالخورده ضرورت دارد، تا اینکه حملات وحشتزدگی غیرمنتظره و تشخیص اختلال وحشتزدگی نادیده گرفته نشود.

در حالی که میزان پایین اختلال وحشتزدگی در کودکان می تواند با مشکلاتی در گزارش دادن نشانه ارتباط داشته باشد، با توجه به اینکه کودکان می توانند ترس شدید یا وحشتزدگی را در ارتیاط با جدایی وموضوعات فوبیک یا موقعیت های فوبیک گزارش دهند، چنین چیزی بعید به نظر می رسد. نوجوانان ممکن است کمتر از بزرگسالان مایل باشند بی پرده درباره حملات وحشتزدگی خود صحبت کنند. بنابراین، متخصصان بالینی باید آگاه باشند که حملات وحشتزدگی غیرمنتظره به همان اندازه ای که در بزرگسالان روی می دهند، در نوجوانان نیز روی می دهند، و هنگام روبررو شدن با نوجوانانی که دوره های ترس یا ناراحتی شدید را نشن می دهند، این امکان را در نظر داشته باشند.

عوامل خطر و پیش آگهی

خلق و خویی. حالت عاطفی منفی(روان رنجور خویی)، (یعنی، آمادگی برای تجربه کردن هیجانات منفی) و حساسیت اضطرابی(یعنی، آمادگی برای باور کردن اینکه نشانه های اضطراب مضر هستند) عوامل خطری هستند برای شروع حملات وحشتزدگی و، به طور مجزا، برای نگرانی درباره وحشتزدگی، هرچند که وضعیت خطر برای تشخیص اختلال وحشتزدگی نامعلوم است. سابقه«دوره های ترسناک» (یعنی، حملات با نشانه محدود که ملاک های کامل برای حمله وحشتزدگی را برآورده نمی کنند) ممکن است عامل خطری برای حملات وحشتزدگی بعدی و اختلال وحشتزدگی باشد. گرچه اضطراب جدایی در کودکی، مخصوصاً در صورتی که شدید باشد، ممکن ست قل از ایجاد اختلال وحشتزدگی واقع شده باشد، اما عامل خطر با ثباتی نیست.

محیطی. گزارش های تجربیات کودکی بهره کشی جنسی و جسمی در اختلال وحشتزدگی رایج تر از انواع دیگر اختلالات اضطرابی است. سیگار کشیدن عامل خطری برای حملات وحشتزدگی و اختلال وحشتزدگی است، اغلب افراد از عوامل استرس زای قابل شناسایی در چند ماه اول قبل از اولین حمله جسمانی، نظیر تجربیات منفی در ارتباط با داروهای غیرمجاز یا تجیزی، بیماری، یا مرگ در خانواده).

ژنتیکی و فیزیولوژیکی. باور بر این است که ژن های متعددی موجب آسیب پذیری در برابر اختلال وحشتزدگی می شوند. با این حال، ژن های دقیق، فرآورده های ژنی، یا کارکردهای مرتبط با مناطق ژنتیکی درگیر، معلوم نیستند. مدل های سیستم های عصبی کنونی برای اختلال وحشتزدگی، بر ادامه و ساختارهای مرتبط، مانند سایر اختلالات اضطرابی، افسردگی، و دوقطبی، بیشتر است. اختلال تنفسی، مانند آسم، از نظر سابقه گذشته، همزمانی، و سابقه خانوادگی، با اختلال وحشتزدگی ارتباط دارد.

موضوعات تشخیصی مرتبط با فرهنگ

به نظر می رسد که میزان ترس ها در ارتباط با نشانه های جسمانی اضطراب در بین فرهنگ ها متفاوت باشد و بر میزان حملات وحشتزدگی و اختلال وحشتزدگی تأثیر بگذارند. همچنین، انتظارات فرهنگی می توانند بر طبقه بندی حملات وحشتزدگی به صورت مورد انتظار و غیرمنتظره تأثیر بگذارند. برای مثال، یک فرد ویتنامی که بعد از گرفتار شدن در محیطی پرباد دچار حمله وحشتزدگی می شود (trung gio؛ «ضربه دیدن از باد») ممکن است در نتیجه نشانگان فرهنگی این دو تجربه را ربط می دهد، این حمله وحشتزدگی را به مواجهه به باد نسبت دهد، که به طبقه بندی حمله وحشتزدگی با هنوان مورد انتظار منجر می شود. مجموعه نشانگان فرهنگی دیگر نیز با اختلال وحشتزدگی ارتباط دارد، از جمله ataque de nervios(«حمله اعصاب») در بین آمریکای لاتینی ها و حملات khyal و «از دست دادن روح» در بین اهالی کلمبیا. ataque de nervios ممکن است لرزش، جیغ کشیدن یا گریه کردن غیرقابل کنترل، رفتار پرخاشگرانه یا خودکشی گرا، و مسخ شخصیت یا مسخ واقعیت را در برگیرد که امکان دارد طولانی تر از چند دقیقه معمول حملات وحشتزدگی تجربه شوند. برخی از جلوه های بالینی ataque de nervios ملاک های بیماری های دیگر از حمله وحشتزدگی را برآورده می کنند (مثل اختلال تجزیه ای مشخص دیگر). این مجموعه نشانگان بر نشانه ها و فراوانی اختلال وحشتزدگی، از جمله انتساب غیرمنتظره بودن فرد تأثیر می گذارند، همان گونه که مجموعه نشانگان فرهنگی ممکن است ترس از موقعیت های خاصی را ایجاد کند که از مشاجره میان فردی (مرتبط با ataque de nervios )، تا انواع تقلا (مرتبط با حملات khyal)، تا باد جوی(مرتبط با حملات trung gio) گسترش دارند. روشن کردن جزئیات انتساب های فرهنگی ممکن است به متمایز کردن حملات وحشتزدگی مورد انتظار و غیرمنتظره کمک می کند. برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد مجموعه نشانگان فرهنگی به «واژه نامه مفاهیم فرهنگی ناراحتی» در پیوست مراجعه کنید.

نگرانی های خاص در مورد حملات وحشتزدگی و عواقب آنها احتمالا از یک فرهنگ به فرهنگ دیگر(و در بین گروه های سنی و جنسیتی متفاوت) تفاوت دارند. نمونه های سفیدپوستان غیرلاتینی جامعه ایالات متحده برای اختلال وحشتزدگی، اختلال کارکردی خیلی کمتری از آمریکایی های آفریقایی تبار دارند. همچنین، در سیاه پوستان غیرلاتینی کارائیبی مبتلا به اختلالات وحشتزدگی، میزان بالاتر شدت که به طور عینی تعریف شده باشد، و میزان پایین تر اختلال وحشتزدگی در هر دو گروه آمریکایی آفریقایی تبار و آفریقایی-کارائیبی وجود دارد، بدین معنی که در بین افراد آفریقایی نژاد، ملاک ها برای حمله وحشتزدگی ممکن است فقط زمانی برآورده شوند که شدت و اختلال قابل توجهی وجود داشته باشند.

موضوعات تشخیصی مرتبط با جنسیت

به نظر نمی رسد که ویژگی های بالینی اختلال وحشتزدگی بین مردان و زنان تفاوت داشته باشند. شواهدی برای دوشکلی جنسی، همراه با ارتباط بین اختلال وحشتزدگی و ژن کته کول-اُ- متیل ترانسفراز(COMT) فقط در زنان، وجود دارد.

شاخص های تشخیصی

عناصری با مکانیزم های عمل ناهمخوان، مانند سدیم لاکتیک، کافئین، ایزوپروترونول، یوهیمبین، دی اکسید کربن، کوله سیستوکینین، حملات وحشتزدگی را در افراد مبتلا به اختلال وحشتزدگی به میزان خیلی بیشتر از آزمودنی های گواه سالم تحریک می کنند(و در برخی موارد، بیشتر از افراد مبتلا به اختلالات اضطرابی دیگر، افسردگی حملات وحشتزدگی با یابنده های دی اکسید کربن مغزی فوق العاده حساس ارتباط دارند که به کاهش دی اکسید کربن خون و بی نظمی های تنفسی دیگر منجر می شود. با این حال، هیچ یک از این نتایج آزمایشگاهی برای اختلال وحشتزدگی تشخیصی محسوب نمی شوند.

خطر خودکشی

حملات وحشتزدگی و تشخیص اختلال وحشتزدگی در ۱۲ ماه گذشته با میزان بالاتر اقدامات خودکشی و اندیشه پردازی خودکشی در ۱۲ ماهه گذشته ارتباط داشته اند، حتی زمانی که همزمانی اختلالات و سابقه خودکشی کودکی و عوامل خطر دیگر خودکشی محسوب شده باشند.

پیامدهای کارکردی اختلال وحشتزدگی

اختلال وحشتزدگی از سطوح بالای ناتوانی اجتماعی، شغلی، و جسمانی؛ هزینه های مالی قابل ملاحظه؛ و بیشترین تعداد ملاقات های پزشکی در بین اختلالات اضطرابی ارتباط دارد، هرچند که این تأثیرات با وجود آگورافوبی، نیرومندتر می شوند. افراد مبتلا به اختلال وحشتزدگی ممکن است به طور مکرر برای مراجعه به دکتر و بخش اورژانس، از کار یا مدرسه غیبت کنند، که می تواند به بیکار شدن یا ترک تحصیل منجر شود. در افراد مسن، ممکن است اختلال در وظایف مراقبت کردن یا فعالیت های داوطلبانه دیده شود. حملات وحشتزدگی با نشانه کامل معمولاً بیشتر از حملات با نشانه محدود با حالت مرضی ارتباط دارند (مثل استفاده از مراقبت بهداشتی، معلولیت بیشتر، کیفیت پایین تر زندگی).

تشخیص افتراقی

اختلال اضطرابی مشخص دیگر یا اختلال اضطرابی نامشخص. اگر حملات وحشتزدگی با نشانه کامل(غیرمنتظره) هرگز تجربه نشده باشند، اختلال وحشتزدگی نباید تشخیص داده شود. در مورد فقط حملات وحشتزدگی غیرمنتظره با نشانه محدود، تشخیص اختلال اضطرابی مشخص دیگر با اختلال اضطرابی نامشخص باید درنظرگرفته شود.

اختلال اضطرابی ناشی از بیماری جسمانی دیگر. اگر قضاوت شده باشد که حملات وحشتزدگی پیامد فیزیولوژیکی مستقیم بیماری جسمانی دیگر هستند، اختلال وحشتزدگی تشخیص داده نمی شود. نمونه هایی از بیماری های جسمانی که می توانند موجب حملات وحشتزدگی شوند عبارتند از پرکاری تیروئید، پرکاری پاراتیروئید، فتوکروموسیتوم، کژکاری های دهلیزی، بیماری های صرع، و بیماری های قلبی-ریوی (مثل بی نظمی های قلب، افزایش ضربان قلب فرابطنی، آسم، بیماری ریوی انسدادی مزمن [COPD]. نتایج آزمایشگاهی مناسب (مثل سطح کلسیم سرم برای پرکاری پاراتیروئید monitor Holter برای بی نظمی های قلب) یا معاینات بدنی (مثلاً برای بیماری قلبی) ممکن است به تعیین نقش سبب شناختی بیماری جسمانی دیگر کمک کنند.

اختلال اضطرابی ناشی از مواد/دارو. اگر قضاوت شده باشد که محلات وحشتزدگی پیامد فیزیولوژیکی مستقیم مواد هستند، اختلال وحشتزدگی تشخیص داده نمی شود. مسمومیت با مواد محرک دستگاه عصبی مرکزی(مثل کوکائین، آمفتامین ها، کافئین) یا حشیش و ترک مواد کندساز دستگاه عصبی مرکزی(مثل الکل، باریتورات ها) می توانند باعث وقوع حمله وحشتزدگی شوند. با این حال، اگر حملات وحشتزدگی خارج از زمینه مصرف مواد روی دهند( مثلاً مدت طولانی بعد از اینکه تأثیرات مسمومست یا ترک خاتمه یافته اند)، تشخیص اختلال وحشتزدگی باید درنظر گرفته شود. به علاوه، چون اختلال وحشتزدگی ممکن است در برخی افراد قبل از مصرف مواد واقع شود و با مصرف مواد بیشتر ارتباط داشته باشد، مخصوصاً برای مقاصد خوددرمانی، باید سابقه مشروحی به دست آید تا معلوم شود آیا فرد قبل از مصرف مواد بیش از حد، حملات وحشتزدگی داشته است یا نه. اگر چنین باشد، تشخیص اختلال وحشتزدگی به علاوه تشخیص اختلال مصرف مواد باید درنظر گرفته شود. ویژگی هایی نظیر شروع بعد از ۴۵ سالگی یا وجود نشانه های نامتعارف در مدت حمله وحشتزدگی(مثل سرگیجه، از دست دادن هشیاری، فقدان کنترل ادرار یا مدفوع، گفتار درهم برهم، یادردودگی) از احتمال اینکه بیماری جسمانی دیگر یا ماده ای ممکن است موجب نشانه های حمله وحشتزدگی شود، حکایت دارد.

اختلالات روانی دیگر همراه با حملات وحشتزدگی به عنوان ویژگی مرتبط(مثل اختلالات اضطرابی دیگر و اختلالات روان پریشی). حملات وحشتزدگی که به عنوان نشانه اختلالات اضطرابی دیگر روی می دهند، انتظار می روند(مثلاً موقعیت های اجتماعی در اختلال اضطراب اجتماعی، موضوعات یا موقعیت های فوبیک در فوبی خاص یا آگورافوبی، نگرانی در اختلال اضطراب فراگیر، جدایی از خانه یا اشخاص دلبسته در اختلال اضطراب جدایی، آنها را راه اندازی می-کنند) و بنابراین، ملاک های اختلال وحشتزدگی را برآورده نخواهد کرد. (توجه: در مواقعی حمه وحشتزدگی غیرمنتظره با شروع اختلال اضطرابی دیگر ارتباط دارد، اما بعداً این حملات مورد انتظر می شوند، در حالی که اختلال وحشتزدگی با حملات وحشتزدگی غیرمنتظره عودکننده مشخص شده است). اگر حملات وحشتزدگی فقط در پاسخ به راه اندازهای خاص روی دهند، در این صورت فقط اختلال اضطرابی مرتبط، تعیین می شود. با این حال، اگر فرد حملات وحشتزدگی غیرمنتظره را نیز تجربه کند و به خاطر این حملات، نگرانی مداوم یا تغییر رفتاری داشته باشد، در این صورت تشخیص اضافی اختلال وحشتزدگی باید در نظر گرفته شود.

همزمانی اختلالات

اختلال وحشتزدگی به ندرت در غیاب آسیب روانی دیگر ئر محیط های بالینی روی می دهد. شیوع اختلال وحشتزدگی در افراد مبتلا به اختلالات دیگر، مخصوصاً اختلالات اضطرابی دیگر(و به خصوص آگورافوبی)، افسردگی اساسی، اختلال دوقطبی، و احتمالاً اختلال مصرف الکل خفیف، بالاست. در حالی که اختلال وحشتزدگی اغلب در سن پایین تر از اختلال(اختلالات) همزمان شروع می شود، گاهی شروع بعد از اختلال همزمان است و امکان دارد به عنوان شاخص شدت بیماری همزمان درنظر گرفته شود.

میزان همزمانی گزارش شده در طول زندگی بین اختلال افسردگی اساسی و اختلال وحشتزدگی بسیار متفاوت است و از ۱۰ تا ۶۵ درصد در افراد مبتلا به اختلال وحشتزدگی گسارش دارد. در تقریباً یک سوم افراد مبتلا به هر دو اختلال، افسردگی قبل از شروع اختلال وحشتزدگی واقع می شود. در دوسوم باقی، افسردگی همزمان با یا بعد از شروع اختلال وحشتزدگی روی می دهد. زیرمجموعه ای از افراد مبتلا اختلال وحشتزدگی، دچار اختلال مرتبط با مواد میشوند، که در برخی از آنها، بیانگر تلاش برای درمان کردن اضطراب شان با الکل یا داروهاست. همزمانی با اختلالات اضطرابی دیگر و اختلال اضطراب بیماری نیز شایع است.

اختلال وحشتزدگی به طور قابل ملاحظه ای با چندین نشانه و بیماری جسمانی عمومی همزمان است که سرگیجه، بی نظمی های قلب، پرکاری تیروئید، آسم، COPD، و نشانگان روده تحریک پذیر از آن جمله هستند، ولی به آنها محدود نمی شود. با این حال، ماهیت ارتباط (مثل علت و معلول) بین اختلال وحشتزدگی و این بیماری ها معلوم نیست. گرچه پایین افتادن دریچه میترال و بیماری تیروئید در افراد مبتلا به اختلال وحشتزدگی شایع تر از کل جمعیت است، این تفاوت ها در شیوع، باثبات نیستند.

ویژگی ها

ویژگی اصلی حمله وحشتزدگی، هجوم ناگهانی ترس شدید یا ناراحتی شدید است که ظرف چند دقیقه به اوج می رسد و در طول این مدت چهار یا تعداد بیشتری از نشانه جسمانی و شناختی روی می دهند. از این نشانه، نشانه جسمانی (مثل تپش قلب، عرق کردن)، در حالی که دو نشانه شناختی هستند(یعنی، ترس از دست دادن کنترل یا دیوانه شدن، ترس از مردن). «ترس از دیوانه شدن» عبارت مصطلحی است که اغلب توسط افراد مبتلا به حملات وحشتزدگی استفاده می شود و منظور از آن، اصطلاح تحقیرآمیز یا تشخیصی نیست. اصطلاح ظرف چند دقیقه به معنی آن است که زمان به اوج رسیدن شدت، دقیقاً فقط چند دقیقه است. حمله وحشتزدگی می تواند از حالت آرامش یا حالت مضطرب روی دهد، و زمان به اوج رسیدن شدت باید مستقل از هر اضطراب قبل از آن ارزیابی شود. یعنی، شروع حمله وحشتزدگی نقطه ای است که در آن، افزایش ناگهانی ناراحتی وجود دارد، نه نقطه ای که در آن، اضطراب ابتدا ایجاد شده است. همچنین، حمله وحشتزدگی می تواند به حالت اضطرابی یا حالت آرامش برگردد و احتمالاً دوباره به اوج برسد. حمله وحشتزدگی با زمان به اوج رسیدن شدت آن که ظرف چند دقیقه روی می دهد؛ ماهیت مجزای آن؛ و شدت معمولاً بیشتر آن، از اضطراب جایز متمایز می شود. حملاتی که تمام ملاک های دیگر را برآورده می کنند، ولی کمتر از چهارنشانه جسمانی و / یا شناختی دارند، حملات با نشانه محدود نامیده می شوند.

دو نوع مشخص حملات وحشتزدگی وجود دارد: مورد انتظار و غیرمنتظره. حملات وحشتزدگی مورد انتظار حملاتی هستند که نشانه یا آغازگر واضحی برای آنها وجود دارد، مانند موقعیت هایی که معمولاً حملات وحشتزدگی در آنها روی می دهند. حملات وحشتزدگی غیرمنتظره حملاتی هستند که نشانه یا آغازگر واضحی در زمان وقوع برای آنها وجود ندارد(مثلاً هنگام استراحت کردن یا بیدار شدن از خواب] حمله وحشتزدگی شبانه[ تعیین اینکه آیا حملات وحشتزدگی مورد انتظار هستند یا غیرمنتظره توسط متخصص بالینی صورت می گیرد که این قضاوت را براساس ترکیبی از سوال کردن دقیق در مورد توالی رویدادهایی که قبل از حمله واقع شده یا به آن منجر شده اند و قضاوت خود فرد در مورداینکه آیا به نظر می رسد حمله بدون دلیل آشکار روی داده یا نه، انجام می دهد. تعبیرهای فرهنگی بر تعیین حملات به صورت مورد انتظار یا غیرمنتظره تأثیر می گذارند. نشانه های خاص فرهنگ (مثل زنگ زدن گوش، سفتی گردن، سردرد، جیغ کشیدن یا گریه کرن غیرقابل کنترل) ممکن استدیده شند؛ با این حال، چنین نشانه هایی نباید به عنوان یکی از چهار نشانه لازم به حساب آیند. حملات وحشتزدگی می توانند در زمینه هر اختلال روانی (مثل اختلالات اضطرابی، اختلالات افسردگی، اختلالات دوقطبی، اختلالات خوردن، وسواس فکری-عملی و اختلالات مرتبط، اختلالات شخصیت، اختلالات روان پریشی، اختلالات مصرف مواد) و برخی اختلالات جسمانی(مقل قلبی، تنفسی، دهلیزی، معدی-روده ای) روی دهند، به طوری که اکثر موارد هرگز ملاک های اختلال وحشتزدگی را برآورده نکنند. برای تشخیص اختلال وحشتزدگی، حملات وحشتزدگی غیرمنتظره عودکننده ضرورت دارد.

ویژگی های مرتبط

یک نوع از حملات وحشتزدگی غیرمنتظره حمله وحشتزدگی شبانه است(یعنی، بیدار شدن از خواب در حالت وحشتزدگی)، که با وحشتزدگی بعد از بیدار شدن کامل از خواب تفاوت دارد. حملات وحشتزدگی با میزان بالاتر اقدام خودکشی و اندیشه پردازی خودکشی ارتباط دارد، حتی در صورتی که همزمانی با عوامل خودکشی دیگر به حساب آورده شده باشد.
شکل_گیری و روند

متوسط سن شروع حملات وحشتزدگی در ایالات متحده تقریباً ۲۲ تا ۳۳ سالگی در بزرگسالان است. با این حال، روند حملات وحشتزدگی احتمالاً تحت تأثیر روند اختلال (اختلالات) روانی که به طور همزمان روی می دهند و وقایع زندگی استرس زا قرار دارد. حملات وحشتزدگی نادر هستند و حملات وحشتزدگی غیرمنتظره در کودکان پیش نوجوان نادرند. نوجوانان ممکن است کمتر از بزرگسالان مایل باشند بی پرده در مورد حملات وحشتزدگی صحبت کنند، هرچند دوره های شدید ترس یا ناراحتی را نشان می دهند. شیوع کمتر حملات وحشتزدگی در افراد مسن ممکن است با پاسخ خودمختار ضعیف تر به حالت های هیجانی در مقایسه با افراد جوان تر، ارتباط داشته باشد. افراد مسن برای توصیف حملات وحشتزدگی ممکن است کمتر تمایل داشته باشند از کلمه «ترس» استفاده کنند و بیشتر به استفاده از کلمه «ناراحتی» گرایش دارند. افراد مسنی که «احساسات وحشت زده» دارند ممکن است آمیزه ای از حملات با نشانه محدود و اضطراب فراگیر داشته باشند. علاوه بر این، افراد مسن گرایش دارند حملات وحشتزدگی را به موقعیت های خاصی نسبت دهند که استرس زا هستند(مثل روش های پزشکی، مموقعیت های اجتماعی) و ممکن است به صورت گذشته نگر، توجیهات برای حمله وحشتزدگی را تأیید کنند، حتی اگر در آن لحظه غیرمنتظره بوده باشد. این ممکن است به تأیید نشدن حملات وحشتزدگی غیرمنتظره در افراد مسن منجر شود.

6. آگورافوبی

ملاک های تشخیصی

ترس یا اضطراب محسوس در مورد دو(یا تعداد بیشتری) از پنج موقعیت زیر:
استفاده از وسایل حمل و نقل عمومی(مثل اتومبیل ها، اتوبوس ها، قطارها، کشتی ها هواپیماها).
بودن در مکان های باز( مثل پارکینگ های بی سقف، بازارها، پل ها).
بودن در مکان های بسته(مثل فروشگاه ها، تئاتر ها، سینماها).
ایستادن در صف یا بودن در جمعیت.
تنها بیرون از خانه بودن.
فرد به علت اینکه فکر می کند در صورت وقوع نشانه های شبه وحشتزدگی یا نشانه های ناتوان کننده یا خجالت آور دیگر( مثل ترس از زمین خوردن در سالخوردگان؛ ترس از بی اختیاری ادرار یا مدفوع) گریختن ممکن است دشوار باشد یا امکان کمک ممکن است وجود نداشته باشد، از این موقعیت ها می ترسد یا اجتناب می کند.
موقعیت های آگورافوبیک تقریباً همیشه ترس یا اضطراب را تحریک می کنند.
از موقعیت های آگورافوبیک به طور فعال اجتناب می شود، این موقعیت ها به حضور یک همراه نیاز دارند، یا با ترس یا اضطراب شدید تحمل می شوند.
ترس یا اضطراب با خطر واقعی که توسط موقعیت های آگورافوبیک ایجاد میشوند و با موفقیت اجتماعی-فرهنگی، متناسب نیست.
ترس، اضطراب، یا اجتناب مداوم است، معمولاً به مدت ۶ ماه یا بیشتر ادامه می یابد.
ترس، اضطراب، یا اجتناب ناراحتی یا اختلال قابل ملاحظه بالینی در عملکرد اجتماعی، شغلی، یا زمینه های مهم دیگر عملکرد ایجاد می کند.
اگر بیماری جسمانی دیگر(مثل بیماری روده ملاتهب، بیماری پارکینسون) وجود داشته باشد، ترس، اضطراب، یا اجتناب آشکارا بیش از حد است.
ترس، اضطراب، یا اجتناب با نشانه های اختلال روانی دیگر بهتر توجیه نمی شود-برای مثال، نشانه ها به فوبی خاص، از نوع موقعیتی، محدود نمی شوند؛ فقط موقعیت های اجتماعی( همچون در اختلال اضطراب اجتماعی)، نقایص یا عیب هایی در ظاهر جسمانی (همچون در اختلال بدشکلی بدن)، یادآورهای وقایع آسیب زا( همچون در اختلال استرس پس از آسیب)، یا ترس از جدایی(همچون در اختلال اضطراب جدایی) را شامل نمی شوند.

توجه: آگورافوبی صرف نظر از وجود اختلال وحشتزدگی تشخیص داده می شود. اگر جلوه نشانه فرد ملاک های اختلال وحشتزدگی و آگورافوبی را برآورده کند، هر دو تشخیص باید داده شوند.

ویژگی های تشخیصی

ویژگی اصلی آگورافوبی، ترس یا اضطراب محسوس، یا شدید است که مواجهه واقعی یا مورد انتظار با دامنه وسیعی از موقعیت ها، آن را راه می اندازد(ملاک A). این تشخیص به تأیید نشانه هایی نیاز دارد که حداقل در دو موقعیت از پنج موقعیت زیرروی دهند: (۱) استفاده از وسایل حمل و نقل عمومی، مانند اتومبیل ها، اتوبوس ها، قطارها، کشتی ها، یا هواپیماها؛ (۲) بودن در مکان های باز، مانند پارکینگ های بی سقف، بازارها، یا پل ها؛(۳) بودن در مکان های بسته، نظیر فروشگاه ها، تئاترها، یا سینماها؛ (۴) ایستادن در صف یا بودن در جمعیت؛ یا (۵) تنها خارج از خانه بودن. نمونه ها برای هر موقعیت، جامع نیستند؛ امکان دارد فرد از موقعیت های دیگر نیز بترسد. افراد هنگام تجربه کردن ترس و اضطراب که این موقعیت ها علامت می دهند، معمولاً دستخوش افکاری می شوند که اتفاق وحشتناکی ممکن است روی دهد(ملاک B). وقتی نشانه های شبه وحشتزدگی یا نشانه های ناتوان کننده یا خجالت آور دیگر روی می دهند، افراد غالباً تصور می کنند که گریختن از این گونه موقعیت ها ممکن است دشوار باشد(مثل «نمی توان از اینجا خارج شد») یا امکان دارد کمک موجود نباشد(مثل «هیچ کس نیست که به من کمک کند»). نشانه های «شبه وحشتزدگی» به هر یک از ۱۳ نشانه اشاره دارد که در ملاک های حمله وحشتزدگی منظور شده اند، مانند سرگیجه، غش، و ترس از مردن. «نشانه های ناتوان کننده یا خجالت آور دیگر» نشانه هایی نظیر استفراغ کردن و نشانه های روده ملتهب و همین طور، در افراد سالخورده، ترس از زمین خوردن، در کودکان، احساس گم گشتگی و گم شدن را شامل می شوند.

مقدار ترسی که تجربه می شود بسته به نزدیکی موقعیت ترسناک تفاوت دارد و ممکن است هنگام پیش بینی با وجود واقعی موقعیت آگورافوبیک، روی دهد. همچنین، ترس یا اضطراب ممکن است شکل حمله وحشتزدگی با نشانه کامل یا با نشانه محدود به خود بگیرد(یعنی، حمله وحشتزدگی مورد انتظار). ترس یا اضطراب تقریباً هر بار که فرد در تماس با موقعیت ترسناک قرار می گیرد برانگیخته می شود(ملاک c). بنابراین، فردی که فقط گاهی در موقعیت آگورافوبیک مضطرب می شود( مثلاً وقتی در صف ایستاده است یا در هر پنج موقعیت فقط در یکی از آنها مضطرب می شود) مبتلا به آگورافوبی تشخیص داده خواهد شد. فرد به طور فعال از این موقعیت اجتناب می کند، یا اگر نتواند تصمیم بگیرد که از آن اجتناب کند، این موقعیت ترس یا اجتناب شدیدی را برانگیخته می کند(ملاک D). اجتناب فعال به معنی آن است که فرد در حال حاضر به شیوه ای رفتار می کند که عمداً برای پیشگیری یا به حداقل رساندن تماس با موقعیت های آگورافوبیک ترتیب یافته است. اجتناب می تواند از نظر ماهیت، رفتاری(مثل تغییر دادن روال روزانه، انتخاب کردن شغل در محل نزدیک برای استفاده نکردن از وسایل نقلیه عمومی، ترتیب دادن تحویل غذا برای اجتناب از وارد شدن به فروشگاه ها و سوپرمارکت ها) و همین طور شناختی باشد( مثل استفاده از حواسپرتی برای رد شدن از موقعیت های آگورافوبیک) اجتناب می تواند به قدری شدید شود که فرد کلاً خانه نشین شود. اغلب وقتی فرد همدمی مانند همسر، دوست یا متخصص بهداشت با خود به همراه دارد، بهتر می تواند با موقعیت ترسناک روبرو شود.

ترس، اضطراب، یا اجتناب باید با خطر واقعی که توسط موقعیت های آگورافوبیک ایجاد می شود و با موقعیت اجتماعی-فرهنگی، نامتناسب باشد(ملاک E). متمایز کردن ترس های آگورافوبیک که اهمیت بالینی دارند از ترس های معقول(مثل ترک کردن خانه هنگام طوفان شدید) یا از موقعیت هایی که خطرناک انگاشته می شوند(مانند قدم زدن در پارکینگ یا استفاده از وسایل حمل و نقل عمومی در منطقه بسیار جرم خیز) به چند دلیل اهمیت دارد. اول اینکه، قضاوت کردن درباره آنچه اجتناب را تشکیل می دهد ممکن است در بین فرهنگ ها و موقعیت های اجتماعی-فرهنگی دشوار باشد(مثلاً برای یک زن مسلمان سنتی در برخی مناطق دنیا اجتناب از ترک کردن خانه به تنهایی از لحاظ اجتماعی –فرهنگی مناسب است، و بنابراین، چنین اجتنابی بیانگر آگورافوبی محسوب نخواهد شد). دوم اینکه، افراد مسن احتمالاً ترس های خود را بیش از حد به محدودیت های مرتبط با سن نسبت می دهند و کمتر احتمال دارد که ترس های خود را به صورت نامناسب با خطر واقعی، قضاوت کنند. سوم اینکه، افراد مبتلا به آگورافوبی احتمالاً خطر مرتبط با نشانه های شبه حشتزدگی یا نشانه های جسمانی دیگر را بیش از حد برآورد می کنند. فقط در صورتی که ترس، اضطراب یا اجتناب ادامه یابد(ملاک F) و اگر ناراحتی یا اختلال قابل ملاحظه بالینی در عملکرد اجتماعی، شغلی، یا زمینه های مهم دیگر عملکرد ایجاد کند، باید آگورافوبی تشخیص داده شود(ملاک G). مدت «معمولاً به مدت ۶ ماه یا بیشتر ادامه می یابد» به معنی وارد ندانستن افرادی است که مشکلات کوتاه مدت و موقتی ندارند. با این حال، از ملاک مدت باید به عنوان یک رهنمود کلی استفاده شود، و درجاتی از انعطاف پذیری درنظر گرفته شود.

ویژگی های مرتبط که تشخیص را تأیید می کنند

در اغلب موارد شدید، آگورافوبی می تواند باعث شود که افراد کلاً خانه نشین شوند، نتوانند خانه خود را ترک کنند و برای خدمات یا کمک جهت تأمین کردن حتی نیازهای اساسی، به دیگران وابسته باشند. دلسردی و نشانه های افسردگی، به علاوه سوءمصرف الکل و داروهای آرامبخش به عنوان راهبردهای نامناسب خوددرمانی، رایج هستند.

شکل گیری و روند

درصد افراد مبتلا به آگورافوبی که از حملات وحشتزدگی یا اختلال قبل از شروع آگورافوبی خبر می دهند از ۳۰ درصد در نمونه های جامعه تا بیش از ۵۰ درصد در نمونه های کلینیک است. اکثر افراد مبتلا به اختلال وحشتزدگی علایم اضطراب و آگورافوبی را قبل از شروع اختلال وحشتزدگی نشان می دهند.

در دو سوم تمام موارد آگورافوبی، شروع اولیه قبل از ۳۵ سالگی است. خطر بروز قابل ملاحظه ای در اواخر نوجوانی و اوایل بزرگسالی وجود دارد، که اشاراتی به دومین مرحله خطر بروز بالا بعد از ۴۰ سالگی دارد. اولین شروع در دوران کودکی نادر است. متوسط سن به هنگام شروع برای آگورافوبی ۱۷ سالگی است، هرچند که سن به هنگام شروع بدون حملات وحشتزدگی یا اختلال وحشتزدگی قبلی، ۲۵ تا ۵۹ سالگی است.

روند آگورافوبی معمولاً مداوم و مزمن است. بهبود کامل نادر است(۱۰درصد)، مگر اینکه آگورافوبی درمان شده باشد. در رابطه با آگورافوبی شدیدتر، میزان بهبود کامل کاهش می یابد، در حالی که میزان برگشت و مزمن شدن افزایش می یابد. دامنه ای از اختلالات دیگر، مخصوصاً اختلالات اضطرابی دیگر، اختلالات افسردگی، اختلالات مصرف مواد، و اختلالات شخصیت، ممکن است روند آگورافوبی را پیچیده کنند. روند بلند مدت و نتیجه آگورافوبی با خطر بسیار بالای اختلال افسردگی اساسی ثانویه، اختلال افسردگی مداوم (افسرده خویی) و اختلالات مصرف مواد، ارتباط دارد.

ویژگی های بالینی آگورافوبی در طول عمر نسبتاً با ثبات هستند، هرچند که نوع موقعیت های آگئرافوبیک که ترس، اضطراب، یا اجتناب را راه می اندازند، به علاوه نوع شناخت ها، ممکن است تغییر کنند. برای مثال، در کودکان، تنها خارج از خانه بودن موقعیتی است که بیش از همه ترسناک است، در حالی که در افراد مسن تر، بودن در فروشگاه ها، ایستادن در صف، و بودن در مکان های باز از همه بیشتر ترسناک هستند. همچنین، شناخت اغلب به گم شدن(در کودکان)، تجربه کردن نشانه های شبه وحشتزدگی(در بزرگسالان)، و زمین خوردن (در سالخوردگان) مربوط می شوند.

شیوع کم آگورافوبی در کودکان می تواند بیانگر مشکلاتی در گزارش دادن نشانه باشد، و بنابراین، ارزیابی کودکان خردسال ممکن است به گردآوری اطلاعات از منابع متعدد، از جمله والدین یا معلمان نیاز داشته باشد. نوجوانان، مخصوصاً مردها، ممکن است کمتر از بزرگسالان مایل باشند بی پرده در مورد ترس ها و اجتناب آگورافوبیک صحبت کنند؛ با این حال، آگورافوبی می تواند قبل از بزرگسالی روی دهد و باید در کودکان و نوجوانان ارزیابی شود. در افراد سالخورده، اختلالات نشانه جسمانی همزمان، به علاوه اختلال حرکتی (مثل احساس زمین خوردن یا داشتن عوارض جسمانی)، اغلب توسط افراد به عنوان دلیلی برای ترس و اجتناب آنها ذکر می شوند. در چنین مواردی، باید در ارزیابی اینکه آیا ترس و اجتناب با خطر واقعی درگیر نامناسب هستند یا نه، دقت لازم صورت گیرد.

عوامل خطر و پیش آگهی

خلق و خویی. بازداری رفتاری و آمادگی روان رنجور(یعنی، حالت عاطفی منفی] روان رنجورخویی[ و حساسیت اضطرابی) ارتباط نزدیکی با آگورافوبی دارند، اما با اغلب اختلالات اضطرابی هم ارتباط دارند(اختلالات فوبیک، اختلال وحشتزدگی، اختلال اضطراب فراگیر). حساسیت اضطرابی (یعنی، آمادگی برای اعتقاد داشتن به اینکه نشانه های اضطراب زیان آور هستند) نیز ویژگی افراد مبتلا به آگورافوبی است.

محیطی. رویدادهای ناگوار در کودکی (مثل جدایی، مرگ والد) و وقایع استرس زای دیگر، مانند مورد حمله قرارگرفتن و کتک خوردن، با شروع آگورافوبی ارتباط دارند. از این گذشته، افراد مبتلا به آگورافوبی جو خانواده و رفتار فرزند پروری را به صورتی که با صمیمیت کم و محافظت بیش از حد مشخص می شود، توصیف می کنند.

ژنتیکی و فیزیولوژیکی. توارث پذیری برای آگورافوبی ۶۱ درصد است. از بین فوبی های مختلف، آگورافوبی نیرومندترین و مشخص ترین ارتباط را با عامل ژنتیکی دارد که آمادگی برای فوبی ها را نشان می دهد.

موضوعات تشخیصی مرتبط با جنسیت

زنان در مقایسه با مردان، الگوهای متفاوت اختلالات همزمان دارند. هماهنگ با تفاوت های جنسیتی در شیوع اختلالات روانی، مردان میزان بالاتر اختلالات مصرف مواد همزمان دارند.

پیامدهای کارکردی آگورافوبی

آگورافوبی با اختلال قابل ملاحظه در ناتوانی، از نظر عملکرد نقش، بازدهی شغلی، و روزهای از کار افتادگی، ارتباط دارد. شدت آگورافوبی، صرف نظر از وجود اختلال وحشتزدگی همزمان، هملات وحشتزدگی، و اختلالات همزمان دیگر، عامل تعیین کننده نیرومندی برای میزان ناتوانی است. بیش از یک سوم افراد مبتلا به آگورافوبی کلاً خانه نشین هستند و قادر به کارکردن نیستند.

تشخیص افتراقی

در صورتی که ملاک های تشخیصی برای آگورافوبی و اختلال دیگر کاملاً برآورده شده باشند، هر دو تشخیص باید داده شوند، مگر اینکه ترس، اضطراب، یا اجتناب آگورافوبی ناشی از اختلال دیگر باشد. تنظیم کردن ملاک ها و قضاوت بالینی ممکن است در برخی موارد مفید باشد.

فوبی خاص، نوع موقعیتی. متمایز کردن آگورافوبی از فوبی خاص موقعیتی در برخی موارد می تواند دشوار باشد، زیرا این اختلالات در چند ویژگی نشانه و ملاک ها سهیم هستنتد. اگر ترس، اضطراب، یا اجتناب به یکی از موقعیت های آگورافوبیک محدود باشد، فوبی خاص، نوع موقعیتی، باید در برابر آگورافوبی تشخیص داده شود. لازم بودن ترس از دو یا تعداد بیشتری موقعیت آگورافوبیک، وسیله قدرتمندی برای متمایز کردن آگورافوبی از فوبی های خاص، مخصوصاً از نوع موقعیتی است. ویژگی های متمایز کننده دیگر، اندیشه پردازی شناختی را شامل می شوند. بنابراین، اگر فرد به دلایل دیگری غیر از نشانه های شبه وحشتزدگی یا نشانه های ناتوان کننده یا خجالت آور دیگر از موقعیت بترسد (مثل ترس از صدمه دیدن مستقیم توسط خود موقعیت، نظیر ترس از سقوط هواپیما در افرادی که از پرواز می ترسند)، در این صورت تشخیص فوبی خاص ممکن است مناسب تر است.

اختلال اضطراب جدایی. اختلال اضطراب جدایی را می توان به بهترین وجه با بررسی اندیشه پردازی شناختی از آگورافوبی متمایز کرد. در اختلال اضطراب جدایی، افکار در مورد جدایی از افراد مهم دیگر و محیط خانه است(یعنی، والدین یا اشخاص وابسته دیگر)، در حالی که آگورافوبی، تمرکز بر نشانه های شبه وحشتزدگی یا نشانه های ناتوان کننده یا خجالت آور دیگر در موقعیت ترسناک است.

اختلال اضطراب اجتماعی (فوبی اجتماعی) . آگورافوبی عمدتاً باید براساس مجموعه های موقعیتی که ترس، اضطراب، یا اجتناب و اندیشه پردازی شناختی را راه ندازی می کنند از اختلال اضطراب اجتماعی متمایز شود. در اختلال اضطراب اجتماعی، تمرکز بر ترس از ارزیابی شدن منفی است.

اختلال وحشتزدگی. در صورتی که ملاک های اختلال وحشتزدگی برآورده شده باشند، اگر رفتارهای اجتنابی مرتبط با حملات وحشتزدگی، به اجتناب از دو موقعیت آگورافوبیک یا بیشتر گسترش نیافته باشند، آگورافوبی نباید تشخیص داده شود.

اختلال استرس حاد و اختلال استرس پس از آسیب. اختلال استرس حاد اختلال استرس پس از آسیب (PTSD) را می توان با بررسی این موضوع از آگورافوبی متمایز کرد که آیا ترس، اضطراب، یا اجتناب فقط به موقعیت هایی مربوط می شود که رویداد آسیب زایی را به یاد فرد می اندازد. اگر ترس، اضطراب، یا اجتناب به اضطراب های آسیب زا محدود شده باشند، و اگر رفتار اجتنابی به دو موقعیت آگورافوبیک یا بیشتر گسترش نیافته باشند، در این صورت تشخیص آگورافوبی موجه نیست.

اختلال افسردگی اساسی. در اختلال افسردگی اساسی، ممکن است فرد به دلیل بی علاقگی، فقدان انرژی، عزت نفس پایین، و فقدان احساس لذت از ترک کردن خانه اجتناب کند. اگر این اجتناب با ترس های شبه وحشتزدگی یا نشانه-های ناتوان کننده یا خجالت آور دیگر ارتباط نداشته باشد، در این صورت آگورافوبی نباید تشخیص داده شود.

بیماری های جسمانی دیگر. در صورتی که قضاوت شده باشد اجتناب از موقعیت ها پیامد فیزیولوژیکی بیماری جسمانی است، آگورافوبی تشخیص داده نمی شود. این تصمیم براساس سابقه، نتایج آزمایشگاه، و معاینه بدنی گرفته می شود. بیماری های جسمانی مربوط دیگر ممکن است اختلالات تباهی عصبی همراه با اختلالات حرکتی(مثل بیماری پارکینسون، تصلب چندگانه)، به علاوه اختلالات قلبی-عروقی را شامل می شوند. افراد مبتلا به برخی از بیماری های جسمانی ممکن است به دلیل مسایل واقع بینانه در مورد ناتوان بودن(مثل غش کردن در فرد مبتلا به حملات کم خونی و موضعی موقت) یا شرمنده بودن (مثل اسهال در فرد مبتلا به بیماری کرون) از موقعیت ها اجتناب کنند. تشخیص آگورافوبی فقط در صورتی باید داده شود که ترس یا اجتناب، آشکارا از آنچه معمولاً با این بیماری های جسمانی ارتباط دارند، بیشتر باشند.

همزمانی اختلالات

اکثر افراد مبتلا به آگورافوبی، اختلالات روانی دیگری نیز دارند. رایج ترین تشخیص های دیگر، اختلالات اضطرابی دیگر(مثل فوبی های خاص، اختلال وحشتزدگی، اختلال اضطراب اجتماعی)، اختلالات افسردگی(اختلال افسردگی اساسی)، pTSD، و اختلال مصرف الکل هستند. در حالی که اختلالات اضطرابی دیگر(مثل اختلال اضطراب جدایی، فوبی های خاص، اختلال وحشتزدگی) غالباً قبل از شروع آگورافوبی واقع می شوند، اختلال افسردگی و اختلالات مصرف مواد معمولاً به عنوان پیامد آگورافوبی وی می دهند.

7. اختلال اضطراب فراگیر

ملاک های تشخیصی

اضطراب و نگرانی بیش از حد(انتظار بیمناک)، که در بیشتر روزها حداقل به مدت ۶ ماه، در مورد چند واقعه یا فعالیت روی می دهند(مانند عملکرد شغلی یا تحصیلی)
فرد کنترل کردن این نگرانی را دشوار می داند.
اضطراب و نگرانی با سه (یا تعداد بیشتری) از شش نشانه زیر ارتباط دارند(به طوری که حداقل برخی نشانه ها در بیشتر روزها ظرف ماه گذشته وجود داشته اند).

توجه: فقط یک مورد در کودکان ضروری است.

بی قراری یا احساس عصبی یا کفری بودن.
به راحتی خسته شدن.
مشکل تمرکز کردن یا تهی بودن ذهن.
تحریک پذیری.
تنش عضلانی.
اضطراب، نگرانی، یا نشانه های جسمانی، ناراحتی یا اختلال ملاحظه بالینی در عملکرد اجتماعی، شغلی، یا زمینه های مهم دیگر عملکرد ایجاد می کنند.
این اختلال ناشی از تأثیرات فیزیولوژیکی مواد(مثل سوءمصرف مواد مخدر، دارو) یا بیماری جسمانی دیگر نیست(مثل پرکاری تیروئید).
این اختلال با اختلال روانی دیگر بهتر توجیه نمی شود(مثل اضطراب یا نگرانی در مورد داشتن حملات وحشتزدگی در اختلال وحشتزدگی، ارزیابی منفی در اختلال اضطراب اجتماعی] فوبیچ[، آلودگی یا وسواس های دیگر در اختلال وسواس فکری –عملی، جدایی از اشخاص دلبسته در اختلال اضطراب جدایی، یادآورهای وقایع آسیب زا در اختلال استرس پس از آسیب، افزایش وزن در بی اشتهایی عصبی، شکایت های جسمانی در اختلال نشانه جسمانی، تصور نقص هایی در ظاهر در اختلال بدشکلی بدن، مبتلا بودن به بیماری جدی در اختلال اضطراب بیماری، یا محتوای عقاید هذیانی در اسکیزوفرنی یا اختلال هذیانی).

ویژگی های تشخیصی

ویژگی اصلی اختلال اضطراب فراگیر،اضطراب ونگرانی بی از حد (انتظار بیمناک) در مورد چند واقعه یا فعالیت است. شدت، مدت، یا فراوانی اضطراب و نگرانی، با احتمال واقعی یا تأثیر رویداد مورد انتظار، بی تناسب است. فرد کنترل کردن این نگرانی و اجازه ندادن به افکار نگران کننده که در توجه به تکالیف در دست انجام اختلال ایجاد نکنند را دشوار می داند. بزرگسالان مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر اغلب در مورد شرایط زندگی روزمره و عادی، مانند مسئولیت های شغلی احتمالی، سلامتی و امور مالی، سلامت اعضای خانواده، بدبختی برای فرزندانش، یا مسائل پیش پا افتاده(مثل کارهای روزمره خانوار یا دیر کردن برای قرار ملاقات) نگران هستند. در طول دوره این اختلال، کانون نگرانی ممکن است از یک موضوع به موضوع دیگر جابجا هستند.

چند ویژگی، اختلال اضطراب فراگیر را از اضطراب غیربیمارگون متمایز می کنند. اول اینکه، نگرانی های مرتبط با اختلال اضطراب فراگیر بیش از حد هستند و معمولاً عملکرد روانی –اجتماعی را به طور قابل ملاحظه ای مختل می کنند، در حالی که نگرانی های زندگی روزمره بیش از اندازه نیستند و قابل کنترل تر هستند و در صورتی که مسایل اضطراری تر پیش بیایند، ممکن است کنار گذاشته شوند. دوم اینکه، نگرانی های مرتبط با اختلال اضطراب فراگیر، فراگیرتر، برجسته تر، و ناراحت کننده تر هستند؛ مدت طولانی تری دارند؛ و غالباً بدون عوامل راه انداز روی می دهند. هرچه دامنه شرایط زندگی که فرد در مورد آنها نگرانی دارد گسترده تر باشد(مثل امور مالی، ایمنی فرزندان، عملکرد شغلی)، نشانه های او به احتمال بیشتری ملاک های اختلال اضطراب فراگیر را برآورده می کنند. سوم اینکه، نگرانی های روزمره به احتمال خیلی کمتری با نشانه های جسمانی همراه هستند(مثل بی قراری یا احساس عصبی یا کفری بودن). افراد مبتلا به اختلال اضطرابی فراگیر از ناراحتی ذهنی ناشی از نگرانی مداوم و اختلال مرتبط در زمینه های اجتماعی، شغلی، یا زمینه های مهم دیگر عملکرد خبر می دهند.

ویژگی های مرتبط که تشخیص را تأیید می کنند

در ارتباط با تنش عضلانی، ممکن است لرزش، منقبض شدن، احساس سستی، و دردها یا سختی عضله وجود داشته باشد. خیلی از افرد مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر دستخوش نشانه های جسمانی (مثل عرق کردن، تهوع، اسهال) و پاسخ های یکه خوردن اغراق آمیز نیز می شوند. نشانه های بیش انگیختگی خودمختار(مثل شتاب ضربان قلب، کمبود نفس، سرگیجه) در اختلال اضطراب فراگیر از اختلالات اضطراب دیگر، مانند اختلال وحشتزدگی، کمتر برجسته هستند. اختلالات دیگری که ممکن است با استرس مرتبط باشند(مثل نشانگان روده تحریک پذیر، سردردها) غالباً با اختلال اضطراب فراگیر همراه هستند.

شکل گیری و روند

شماری از افراد مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر می گویند که در طول عمرشان احساس کرده اند که مضطرب و عصبی هستند. متوسط سن به هنگام شروع اختلال اضطراب فراگیر ۳۰ سالگی است؛ با این حال، سن به هنگام شروع، دامنه بسیار گسترده ای دارد. متوسط سن به هنگام شروع، دیرتر از سایر اختلالات اضطرابی است. نشانه های نگرانی و اضطراب بیش از حد ممکن است در اوایل زندگی روی دهند، اما بعداً به صورت خلق و خوی مضطرب آشکار می شوند. شروع این اختلال به ندرت قبل از نوجوانی است. نشانه های اختلال اضطراب فراگیر به مزمن شدن گرایش دارند و در طول عمر افزایش و کاهش می یانند، و بین شکل های نشانگانی و زیرنشانگانی اختلال نوسان می کنند. میزان بهبود کامل بسیار پایین است.

جلوه بالینی اختلال اضطراب فراگیر در طول عمر نسبتاً باثبات است. تفاوت اصلی در گروه های سنی، محتوای نگرانی فرد است. کودکان و نوجوانان بیشتر در مورد عملکرد تحصیلی و ورزشی نگران هستند، در حالی که افراد مسن تر از نگرانی بیشتر در مورد سلامت خانواده یا سلامت جسمانی خودشان خبر می دهند. بنابراین، محتوای نگرانی فرد متناسب با سن است. افرد جوان نشانه های شدیدتر از افراد مسن تر را تجربه می کنند.

هرچه افراد زودتر نشانه هایی داشته باشند که ملاک های اختلال اضطراب فراگیر را برآورده کنند، همزمانی اختلالات بیشتری خواهند داشت و معیوب تر خواهند بود. پیدایش بیماری جسمانی مزمن می تواند موضوع قدرتمندی برای نگرانی بیش از حد در افراد سالخورده باشد. در افراد سالخورده نحیف، نگرانی در مورد ایمنی-و مخصوصاً زمین خوردن- ممکن است فعالیت ها را محدود کند. در آنهایی که اختلال ناختی زودهنگام دارند، آنچه به نظر می رسد نگرانی بیش از حد مثلاً در مورد مکان چیزها باشد، با توجه به اختلال شناختی، احتمالاً واقع بینانه تر انگاشته می شود.

در کودکان و نوجوانان مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر، اضطراب_ها و نگرانی ها اغلب به کیفیت عملکرد یا رقابت آنها در مدرسه یا رویدادهای ورزشی مربوط می شوند، حتی زمانی که عملکرد آنها توسط دیگران ارزیابی نشود. امکان دارد که آنها در مورد وقت_شناسی، نگرانی بیش از حد داشته باشند. آنها همچنین ممکن است در مورد رویدادهای فاجعه آمیز، مانند زلزله یا جنگ هسته ای نگران باشند. امکان دارد کودکان مبتلا به این اختلال بیش از حد دنباله رو، کمال گرا، و نامطمئن از خودشان باشند و گرایش داشته باشند که به دلیل نارضایتی بیش از حد از عملکرد نه چندان کامل، تکالیف را دوباره انجام دهند. آنها معمولاً در جلب اطمینان خاطر و تأیید، بیش از حد غیرتمند هستند و در رابطه با عملکرد و چیزهای دیگری که در مورد آنها نگرانی دارند، به اطمینان خاطر بیش از حد نیاز دارند.

امکان دارد که اختلال اضطراب فراگیر در کودکان، تشخیص اضافی داده شود. هنگام در نظر گرفتن این تشخیص در کودکان، ارزیابی کامل برای وجود اختلالات اضطرابی کودکی دیگر و اختلالات روانی دیگر باید انجام شود تا معلوم شود که آیا نگرانی ها ممکن است با یکی از این اختلالات بهتر توجیه شوند. اختلال اضطراب جدایی، اختلال اضطراب اجتماعی(فوبی اجتماعی)، و اختلال وسواس فکری-عملی اغلب با نگرانی هایی همراه هستند که ممکن است شبیه نگرانی های شرح داده شده در اختلال اضطراب فراگیر باشند. برای مثال، کودک مبتلا به اختلال اضطراب اجتماعی ممکن است به علت ترس از تحقیر، در مورد عملکرد تحصیلی نگران باشند. نگرانی ها در مورد بیماری نیز ممکن است با اختلال اضطراب جدایی یا اختلال وسواس فکری-عملی بهتر توجیه شوند.

عوامل خطر و پیش آگهی

خلق و خویی. بازداری رفتاری، حالت عاطفی منفی (روانرنجورخویی)، و اجتناب از صدمه با اختلال اضطراب فراگیر ارتباط داشته اند.

محیطی. گرچه ناملایمات دوران کودکی و محافظت بیش از حد والدین با اختلال اضطراب فراگیر ارتباط داشته اند، اما هیچ عوامل محیطی مشخص نشده اند که مخصوص اختلال اختلال فراگیر باشند یا برای دادن این تشخیص، ضروری یا کافی باشد.

ژنتیکی و فیزیولوژیکی. یک سوم خطر مبتلا شدن به اختلال اضطراب فراگیر، ژنتیکی است، و این عوامل ژنتیکی با خطر روان رنجورخویی همپوشی دارند و سایر اختلالات اضطرابی و خلقی، مخصوصاً اختلال افسردگی نیز در آن سهیم هستند.

موضوعات تشخیصی مرتبط با فرهنگ

تنوع فرهنگی زیادی در جلوه اختلال اضطراب فراگیر وجود دارد. برای مثال، در برخی از فرهنگ ها، نشانه های جسمانی در جلوه این اختلال غالب هستند، در حالی که در فرهنگ های دیگر، نشانه های شناختی غالب هستند. وقتی با گذشت زمان، نشانه های بیشتری گزارش داده می شوند، این تفاوت ممکن است در جلوه اولیه آشکارتر از جلوه بعدی باشد. در مورد اینکه آیا آمادگی برای نگرانی بیش از حد با فرهنگ ارتباط دارد یا نه، اطلاعاتی وجود ندارد، اما موضوعی که در مورد آن نگرانی وجود دارد می تواند مخصوص فرهنگ باشد. هنگام ارزیابی اینکه آیا نگرانی ها درباره موقعیت های خاص بیش از حد هستند یا نه، در نظر گرفتن زمینه اجتماعی و فرهنگی اهمیت دارد.

در محیط های بالینی، اختلال اضطراب فراگیر در زنان قدری بیشتر از مردان تشخیص داده شده است(در حدود ۶۰-۵۵ درصد افرادی که این اختلال را نشان می دهند، زن هستند). در تحقیقات همه گیر شناختی، تقریباً دوسوم زن هستند. به نظر می رسد که زنان و مردانی که دچار اختلال اضطراب فراگیر می شوند، نشانه های مشابهی دارند، اما الگوهای همزمانی اختلالات متفاوتی را آشکار می سازند که با تفاوت های جنسیتی در شیوع اختلالات هماهنگ هستند. در زنان، همزمانی اختلالات عمدتاً به اختلالات اضطرابی و افسردگی یک قطبی محدود می شوند، در حالی که مردان، همزمانی اختلالات به احتمال بیشتر به اختلالات مصرف مواد نیز گسترش می یابد.

پیامدهای کارکردی اختلال اضطراب فراگیر

نگرانی بیش از حد، توانایی فرد را در انجام دادن سریع و کارآمد کارها، خواه در خانه یا محل کار، مختل می کند. نگران بودن، وقت و انرژی صرف می کند؛ نشانه های مرتبط به تنش عضلانی و احساس عصبی و کفری بودن، خستگی، مشکل تمرکز کردن، و خواب آشفته، به این اختلال کمک می کنند. مهم اینکه، نگرانی بیش از حدممکن است توانایی افراد مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر را در ترغیب کردن اعتماد به نفس در فرزندانشان مختل کند.

اختلال اضطراب فراگیر با ناتوانی و ناراحتی قابل ملاحظه مستقل از اختلالات همزمان، ارتباط دارد، و اغلب بزرگسالان مبتلا به این اختلال که نهادینه نشده اند، به طور متوسط تا شدید، ناتوان هستند. اختلال اضطراب فراگیر، ۱۱۰ میلیون روزهای ازکارافتادگی در سال را در جمعیت ایالات متحده توجیه می کند.

تشخیص افتراقی

اختلال اضطرابی ناشی از بیماری جسمانی دیگر. اگر براساس سابقه، نتایج آزمایشگاه، یا معاینه بدنی قضاوت شده باشد که اضطراب و نگرانی فرد ناشی از تأثیر فیزیولوژیکی بیماری جسمانی خاص دیگر (مثل فئوکروموسیتوم، پرکاری تیروئید) هستند باید تشخیص اختلال اضطرابی مرتبط با بیماری جسمانی دیگر داده شود.

اختلال اضطرابی ناشی از مواد/دارو. اختلال اضطرابی ناشی از مواد/دارو با این واقعیت از اختلال اضطراب فراگیر متمایز می شود که قضاوت شده باشد مواد یا دارو(مثل سوءمصرف مواد مخدر، قرار داشتن در معرض مواد سمی) از لحاظ سبب شناختی با اضطراب ارتباط دارد. برای مثال، اضطراب شدیدی که فقط در زمینه مصرف زیاد قهوه روی می دهد، اختلال اضطراب ناشی از کافئین تشخیص داده خواهد شد.

اختلال اضطراب اجتماعی. افراد مبتلا به اختلال اضطراب اجتماعی اغلب اضطراب انتظاری دارند که بر موقعیت های اجتماعی قریبا الوقوع متمرکز است که در آنها باید عملی را انجام دهند یا توسط دیران ارزیابی شوند، در حالی که افراد مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر خواه مورد ارزیابی قرار بگیرند یا نگیرند، نگران هستند.

اختلال وسواس فکری-عملی. چندویژگی نگرانی بیش از حد اختلال اضطراب فراگیر را از افکار وسواسی اختلال وسواس فکری-عملی متمایز کی کنند. در اختلال اضطراب فراگیر، تمرکز نگرانی در مورد مشکلات آینده است، و همین بیش از حد بودن نگرانی در مورد وقایع آینده است که نابهنجار است. در اختلال وسواس فکری –عملی، وسواس ها افکار امناسبی هستند که شکل افکار، امیال، یا تصورات مزاحم و ناخواسته را به خود می گیرند.

اختلال استرس پس از آسیب و اختلالات سازگاری. اضطراب همیشه در اختلال استرس پس از آسیب وجود دارد. در صورتی که اضطراب و نگرانی با نشانه های اختلال استرس پس از آسیب بهتر توجیه شوند، اختلال اضطراب فراگیر اتشخیص داده نمی شوند. اضطراب ممکن است در اختلال سازگاری نیز وجود داشته باشد، اما از این طبقه باقیمانده فقط باید زمانی استفاده شود که ملاک ها برای هر اختلال دیگر(از جمله اختلال اضطراب فراگیر) برآورده نشده باشند. از این گذشته، در اختلالات سازگاری، اضطراب در پاسخ به عامل استرس زای مشخص، ظرف ۳ ماه از شروع عامل استرس زا روی می دهد و بیش از ۶ ماه پس از خاتمه آن عامل استرس زا یا پیامدهای آن، ادامه نمی یابد.

اختلالات افسردگی، دوقطبی، و روان پریشی. اضطراب/نگرانی فراگیر، ویژگی مرتبط رایج اختلالات افسردگی، دوقطبی، و روان پریشی است و اگر نگرانی بیش از حد فقط در طول دوره این اختلالات روی داده باشد، نباید به طور جداگانه تشخیص داده شود.

همزمانی اختلالات

افرادی که جلوه نشانه آنها ملاک های اختلال اضطراب فراگیر را برآورده می کند احتمالاض ملاک های اختلالات اضطرابی دیگر و افسردگی یک قطبی را برآورده کرده یا در حال حاضر برآورده می کند. روان رنجورخویی یا آمادگی هیجانی که اساس این الگوی همزمانی اختلالات را تشکیل می دهد، با شرایط پیشایند خلق و خویی و عوامل خطر ژنتیکی و محیطی که بین این اختلالات مشترک هستند، ارتباط دارد، هرچند که مسیرهای مستقل نیز امکان پذیر است. همزمانی اختلالات مصرف مواد، سلوک، روان پریشی، عصبی-رشدی، و عصبی-شناختی، کمتر شایع است.

8. اختلال اضطرابی ناشی از مواد/دارو

ملاک های تشخیصی

حملات وحشتزدگی یا اضطراب در تصویر بالینی غالب است.
شواهدی از سابقه، معاینه بدنی، یا نتایج آزمایشگاه برای هر دو مورد(۱) و (۲) وجود دارد:
نشانه های ملاک A در طول مسمومیت یا ترک مواد یا به سرعت پس از آن یا بعد از قرارگرفتن در معرض دارو ایجاد می شوند.
مواد/داروی درگیر می تواند نشانه های ملاک A را ایجاد کند.
این اختلال با اختلال اضطرابی که ناشی از مواد/دارو نیست، بهتر توجیه نمی شود. چنین شواهدی از اختلال اضطرابی مستقل می تواند شامل موارد زیر باشد:

نشانه ها قبل از شروع مصرف مواد/دارو واقع می شوند؛ نشانه ها برای مدت زما قابل ملاحظه ای (مثلاً در حدود ۱ ماه) بعد از توقف ترک حاد یا مسمومیت شدید، ادامه می یابند؛ یا دلیل دیگری وجود دارد که از وجود اختلال اضطرابی مستقل که ناشی از مواد/دارو نیست خبر می دهد(مثل سابقه دوره های عودکننده نامرتبط با مواد/دارو).

منحصراً در طول دوره دلیریوم روی نمی دهد.
این اختلال ناراحتی یا اختلال قابل ملاحظه بالینی در عملکرد اجتماعی، شغلی، یا زمینه های مهم دیگر عملکرد ایجاد می کند.

توجه: این تشخیص فقط در زمانی باید به جای تشخیص مسمومیت با مواد یا ترک مواد داده شود که نشانه ها در ملاک A در تصویر بالینی غالب بوده و به قدر کافی باشند که توجه بالینی را موجه سازند.

ویژگی های تشخیصی

ویژگی های اصلی اختلال اضطرابی ناشی از مواد/دارو، نشانه های برجسته وحشتزدگی یا اضطراب هستند(ملاک A) که قضاوت شده اند به علت تأثیرات ماده ایجاد شده اند(مثل سوءمصرف مواد مخدر، دارو، یا قرار گرفتن در معرض مواد سمی). نشانه های وحشتزدگی یا اضطراب باید در مدت مسمومیت یا ترک مواد یا به سرعت پس از آن یا بعد از قرار گرفتن در معرض دارو ایجاد شده باشند، و مواد یا داروها باید توانایی ایجاد کردن نشانه ها را داشته باشند (ملاک B2). اختلال اضطرابی ناشی از مواد/دارو به علت درمان تجویزی برای اختلال روانی یا بیماری جسمانی دیگر باید در حالی شروع شده باشد که فرد دارو مصرف می کند (یا هنگام ترک، اگر ترک با دارو ارتباط داشته باشد). بعد از اینکه درمان قطع شده است، نشانه های وحشتزدگی یا اضطراب معمولاً ظرف چند روز تا چند هفته تا یک ماه بهبود می یابند( بسته به نیمه عمر مواد/دارو و وجود ترک).اگر شروع نشانه های وحشتزدگی یا اضطراب قبل از مسمومیت یا ترک مواد/دارو و وجود ترک). اگر شروع نشانه-های وحشتزدگی یا اضطراب قبل از مسمومیت یا ترک مواد/دارو باشد، یا اگر نشانه های برای زمان قابل ملاحظه ای (یعنی، معمولاً طولانی تر از ۱ ماه) از زمان مسمومیت یا ترک شدید ادامه یابند، تشخیص اختلال اضطرابی ناشی از مواد/دارو نباید داده شود. اگر نشانه های وحشتزدگی یا اضطراب برای مدت زمان قابل ملاحظه ای ادامه یابند، علت های دیگری برای نشانه ها باید در نظر گرفته شود.

فقط در صورتی که نشانه ها در ملاک A در تصویر بالینی غالب بوده و به قدر کافی شدید باشند که توجه بالینی مستقل را موجه سازند، تشخیص اختلال اضطرابی ناشی از مواد / دارو به جای تشخیص مسمومیت مواد یا ترک مواد باید داده شود.

ویژگی های مرتبط که تشخیص را تأیید می کنند

وحشتزدگی یا اضطراب می تواند در ارتباط با مسمومیت طبقات مواد زیر روی دهد: الکل، کافئین، حشیش، فن سایکلیدین، مواد توهم زای دیگر، مواد استنشاقی، مواد محرک(از جمله کوکائین)، و مواد دیگر(ناشناخته). وحشتزدگی یا اضطراب می تواند در ارتباط با ترک طبقات مواد زیر روی دهد:الکل؛ مواد شبه افیونی؛ داروهای آرامبخش خواب آور، و ضداضطراب؛ مواد محرک (از جمله کوکائین)؛ و مواد دیگر(ناشناخته). برخی از داروهای که نشانه های اضطراب را تحریک می کنند عبارتند از داروهای بی حسی و مسکن، داروهای مقلد سمپاتیک یا داروهای گشادکننده نایژه دیگر، انسولین، فراورده های تیروئید، داروهای خوراکی ضدحاملگی، داروهای آنتی هیستامین، داروهای ضد بیماری پارکینسون، داروهای کورتیکواستروئید، داروهای ضدفشارخون و قلبی-عروقی، داروهای ضد تشنج، لیتیوم کربنات، داروهای ضد روان پریشی، و داروهای ضد افسردگی. فلزات سنگین و مواد سمی (مانند حشره کش ارگانوفسفات، گازهای اعصاب، مونوکسیدکربن، دی اکسیدکربن، مواد فرار مانند بنزین و رنگ) نیز ممکن است نشانه های وحشتزدگی یا اضطراب را ایجاد کنند.

شاخص های تشخیصی

ارزیابی های آزمایشگاهی(مثل سم شناسی ادرار) ممکن است برایارزیابی مسمومیت با مواد به عنوان بخشی از ارزیابی جهت اختلال اضطراب ناشی از مواد/دارو، مفید باشد.

تشخیص افتراقی

مسمومست با مواد و ترک مواد. نشانه های اضطراب معمولاً در مسمومیت با مواد و ترک مواد روی می دهند. تشخیص مسمومیت خاص مواد یا ترک خاص مواد معمولاً برای طبقه بندی جلوه نشانه کفایت می کند. در صورتی که نشانه های وحشتزدگی یا اضطراب در تصویر بالینی غالب بوده و به قدر کافی شدید باشند که توجه بالینی مستقل را موجه سازند، تشخیص اختلال اضطرابی ناشی از مواد/دارو باید علاوه بر مسمومیت با مواد یا ترک مواد داده شود. برای مثال، نشانه های وحشتزدگی و اضطراب مخصوص ترک الکل هستند.

اختلال اضطرابی(یعنی، ناشی از مواد/دارو نیست). قضاوت شده است که اختلال اضطرابی ناشی از مواد/دارو، با مواد/دارو ارتباط سبب شناختی دارد. اختلال اضطرابی ناشی از مواد/دارو براساس شروع، روند، و عوامل دیگر با توجه به مواد/داروها، از اختلال اضطرابی اصلی متمایز می شود. در مورد داروهایی که سوءمصرف می شوند، باید شواهدی از سابقه، معاینه بدنی، یا نتایج آزمایشگاه برای مصرف، مسمومیت، یا ترک وجود داشته باشد. اختلالات اضطرابی ناشی از مواد/دارو فقط در ارتباط با حالت های مسمومیت یا ترک ایجاد می شوند، در حالی که اختلالات اضطرابی اصلی ممکن است قبل از شروع مصرف مواد /دارو واقع شوند. وجود ویژگی هایی که در اختلال اضطرابی اصلی نامتعارف هستند، مانند سن نامتعارف هنگام شروع (مثل شروع اختلال وحشتزدگی بعد از ۴۵ سالگی) یا نشانه های (مثل نشانه های حمله وحشتزدگی نامتعارف نظیر سرگیجه واقعی، عدم تعادل، از دست دادن هشیاری، فقدان کنترل مثانه، سردردها، گفتار درهم برهم) ممکن است از سبب شناسی ناشی از مواد/دارو حکایت داشته باشند. در صورتی که نشانه های وحشت زدگی یا اضطراب برای مدت زمان قابل ملاحظه ای(در حدود ۱ ماه یا بیشتر) بعد از خاتمه مسمومیت با مواد یا ترک حاد ادامه یابند یا سابقه اختلال اضطرابی وجود داشته باشد، تشخیص اختلال اضطراب اصلی موجه است.

دلیریوم. اگر نشانه های وحشتزدگی یا اختلال منحصراً در طول دوره دلیریوم روی دهند، به عنوان ویژگی مرتبط با دلیریوم در نظر گرفته می شوند و به طور جداگانه تشخیص داده نمی شوند.

اختلال اضطرابی ناشی از بیماری جسمانی دیگر. اگر نشانه های وحشتزدگی یا اضطراب ناشی از پیامدهای فیزیولوژیکی بیماری جسمانی دیگر باشند(یعنی، به جای اینکه ناشی از دارویی باشند که برای بیماری جسمانی مصرف می شود)، باید اختلال اضطرابی ناشی از بیماری جسمانی دیگر تشخیص داده می شود. معمولاً سابه، مبنایی را برای این قضاوت تأمین می کند. گاهی تغییری در درمان برای بیماری جسمانی دیگر (مثل جایگزین کردن یا قطع دارو) ممکن است برای تعیین این نکته لازم باشد که آیا دارو عامل علیتی است (که در این صورت نشانه ها ممکن است با اختلال اضطرابی ناشی از مواد/دارو بهتر توجیه شوند). اگر اختلال ناشی از بیماری جسمانی دیگر و مصرف مواد باشد، هر دو تشخیص(یعنی، اختلال اضطرابی ناشی از بیماری جسمانی دیگر و اختلال اضطرابی ناشی از مواد/دارو) ممکن است داده شوند. در صورتی که شواهد کافی وجود نداشته باشد که معلوم شود آیا نشانه های وحشتزدگی یا اضطراب ناشی از مواد/دارو یا بیماری جسمانی دیگر یا اصلی هستند (یعنی، تلشی از مواد یا بیماری جسمانی دیگر نیستند)، تشخیص اختلال اضطرابی مشخص دیگر یا نامشخص داده خواهد شد.

9. اختلال اضطرابی ناشی از بیماری جسمانی دیگر

ملاک های تشخیصی

حملات وحشتزدگی یا اضطراب در تصویر بالینی است.
شواهدی از سابقه، معاینه بدنی، یا نتایج آزمایشگاه وجود دارد مبنی بر اینکه این اختلال پیامد مستقیم بیماری جسمانی دیگر است.
این اختلال با اختلال روانی دیگر بهتر توجیه نمی شود.
این اختلال منحصراً در طول دوره دلیریوم روی نمی دهد.
این اختلال ناراحتی یا اختلال قابل ملاحظه بالینی در عملکرد اجتماعی، شغلی، یا زمینه های مهم دیگر عملکرد ایجاد می کند.

یادداشت کدگذاری: نام بیماری جسمانی دیگر را در نام اختلال روانی منظور کنید(مثل ۲۹۳٫۸۴[F06.4] اختلال اضطرابی ناشی از فئوکروموسیتوم). بیماری جسمانی دیگر باید بلافاصله قبل از اختلال اضطرابی ناشی از بیماری جسمانی دیگر کدگذاری و به طور مجزا ثبت شود(مثل ۲۲۷٫۰[D35.00] فئوکروموسیتوم؛ ۲۹۳٫۸۴[F06.4] اختلال اضطرابی ناشی از فئوکروموسیتوم).

ویژگی های تشخیصی

ویژگی اصلی اختلال اضطرابی ناشی از بیماری جسمانی دیگر، اضطرابی است که اهمیت بالینی دارد و قضاوت شده که به عنوان تأثیر فیزیولوژیکی بیماری جسمانی دیگر بهتر توجیه می شود. نشانه ها می توانند نشانه های برجسته اضطراب یا حملات وحشتزدگی را شامل شوند(ملاک A). قضاوت در این باره که نشانه ها با بیماری جسمانی مرتبط بهتر توجیه می شوند باید براساس شواهد به دست آمده از سابقه، معاینه بدنی، یا نتایج آزمایشگاه باشد(ملاکB). علاوه بر این، قضاوت شده باشد که نشانه ها با بیماری روانی دیگر، مخصوصاً اختلال سازگاری، همراه با اضطراب، که در آن، عامل استرس زای بیماری جسمانی است، بهتر توجیه نمی شوند(ملاک C). در این مورد، فرد مبتلا به اختلال سازگاری، درباره معنی یا پیامدهای بیماری جسمانی مرتبط خیلی ناراحت است. در مقابل، وقتی اضطراب ناشی از بیماری جسمانی دیگر است، اغلب عنصر جسمانی برجسته ای برای اضطراب وجود دارد (مثل کمبود نفس). در صورتی که نشانه های اضطراب فقط در دوره دلیریوم روی دهند، این تشخیص داده نمی شود(ملاک D). نشانه های اضطراب باید ناراحتی یا اختلال قابل مللاحظه بالینی در عملکرد اجتماعی، شغلی، یا زمینه های مهم دیگر عملکرد ایجاد کنند(ملاک E).

هنگام تعیین اینکه آیا نشانه های اضطراب ناشی از بیماری جسمانی دیگر هستند، متخصص بالینی ابتدا باید وجود بیماری جسمانی را ثابت کند. علاوه بر این، قبل از قضاوت کردن درباره اینکه این بهترین توجیه برای نشانه ها در فردی خاص است، باید ثابت شده باشد که نشانه های اضطراب می توانند از لحاظ سبب شناختی از طریق مکانیزم فیزیولوژیکی، با بیماری جسمان ارتباط داشته باشند. برای این قضاوت، ارزیابی دقیق و جامعه عوامل متعدد ضروری است. چند جنبه از جلوه بالینی باید در نظر گرفته شود : (۱) وجود ارتباط زمانی آشکار بین شروع، تشدید، یا بهبود بیماری جسمانی و نشانه های اضطراب؛ (۲) وجود ویژگی هایی که برای اختلال اضطرابی اصلی نامتعارف هستند (مثل سن نامتعارف هنگام شروع یا دوره)؛ و (۳) شواهدی در نوشته ها که نشان دهند مکانیزم فیزیولوژیکی شناخته شده ای(مثل پرکاری تیروئید) موجب اضطراب می شود. به علاوه، این اختلال نباید با اختلال اضطرابی اصلی، اختلال اضطرابی ناشی از مواد/دارو، یا اختلال روانی اصلی دیگر(مثل اختلال سازگاری) بهتر توجیه شوند.

ویژگی های مرتبط که تشخیص را تأیید می کنند

معلوم شده که تعدادی از بیماری های جسمانی، اضطراب را به عنوان جلوه بیمارگون شامل می شوند. نمونه ها عبارتند از بیماری درون ریز (مثل پرکاری تیروئید، فئوکروموسیتوم، کاهش قند خون، افزایش ترشح هورمون های قشر غده فوق کلیوی) اختلالات قلبی – عروقی( مثل نارسایی احتقانی قلب، امبولی ریوی، بی نظمی مانند انقباض دهلیزی)، بیماری تنفسی (مانند بیماری مزمن ریوی انسدادی، آسم، ذات الریه)، اختلالات سوخت و سازی(مثل کمبود ویتامین B12، پورفیریا)، و بیماری های عصبی(مثل تومور ها، کژکاری دهلیزی، التهاب مغز، اختلالات صرعی). اضطراب ناشی از بیماری جسمانی دیگر زمانی تشخیص داده میشود که معلوم شده باشد بیماری جسمانی موجب اضطراب می شود و هنگامی که بیماری جسمانی قبل از شروع اضطراب واقع شده باشد.

شکل گیری و روند

شکل گیری و روند اختلال اضطرابی ناشی از بیماری جسمانی دیگر به طور کلی از روند بیماری اصلی پیروی می کند. این تشخیص به معنی منظور کردن اختلالات اضطرابی اصلی که در زمینه بیماری جسمانی مزمن ایجاد می شوند نیست. در نظر داشتن این موضوع در رابطه با افراد سالخورده ای که ممکن است دچار بیماری جسمانی مزمن باشند و بعداً به عنوان پیامد این بیماری جسمانی مزمن، به اختلالات اضطرابی مستقل مبتلا شوند، اهمیت دارد.

شاخص های تشخیصی

برای تأیید کردن تشخیص بیماری جسمانی مرتبط، ارزیابی های آزمایشگاهی و / یا معاینات بدنی ضرورت دارند.

تشخیص افتراقی

دلیریوم. در صورتی که اختلال اضطرابی منحصراً در طول دوره دلیریوم روی دهد، تشخیص مجزای اختلال اضطرابی ناشی از بیماری جسمانی دیگر داده نمی شود. با این حال، اگر قضاوت شده باشد که سبب شناسی اضطراب، پیامد فیزیولوژیکی فرایند بیمارگون است که موجب اختلال عصبی-شناختی شده و اگر اضطراب بش برجسته جلوه بالینی باشد، در این صورت تشخیص اختلال اضطرابی ناشی از بیماری جسمانی دیگر می تواند علاوه بر تشخیص اختلال عصبی-شناختی عمده(زوال عقل) داده شود.

جلوه مختلط نشانه ها(مثل خلق و اضطراب). اگر جلوه بالینی، مخلوطی از انواع مختلف نشانه ها در بر داشته باشد، اختلال روانی خاص ناشی از بیماری جسمانی دیگر بستگی دارد به اینکه کدام نشانه ها در تصویر بالینی غالب باشند.

اختلال اضطرابی ناشی از مواد/دارو. اگر شواهدی از مصرف مواد اخیر یا طولانی (از جمله داروهایی که تأثیر روان گردان دارند)، ترک مواد، یا قرار داشتن در معرض مواد سمی وجود داشته باشد، در این صورت اختلال اضطرابی ناشی از مواد/دارو باید درنظر گرفته شود. معلوم شده که داروهای خاصی اضطراب را افزایش می دهند(مثل کورتیکواستروئیدها، استروژن ها، متوکلوپرامید) و در صورتی که چنین باشد، ممکن است به احتمال زیاد، دارو عامل علیتی باشد، هرچند که امکان دارد مشخص کردن این موضوع که آیا اضطراب ناشی از داروها یا خود بیماری جسمانی است، دشوار باشد. هنگامی که تشخیص اضطراب ناشی از مواد در رابطه با داروهای تفریحی یا غیر تجویزی داده می شود، معاینه دارو در ادرار یا خون یا ارزیابی آزمایشگاهی مناسب دیگر می تواند مفید باشد. نشانه هایی که در طول یا مدت کوتاهی بعد از (یعنی ظرف ۴ هفته) مسمومیت با مواد یا ترک مواد یا بعد از مصرف دارو روی می دهند ممکن است نشانگر اختلال اضطرابی ناشی از مواد/دارو باشند که این به نوع، مدت، مقدار مواد مصرف شده بستگی دارد. اگر اختلال با بیماری جسمانی دیگر و مصرف مواد ارتباط داشته باشد، هر دو تشخیص می توانند داده شوند(یعنی، اختلال اضطرابی ناشی از بیماری جسمانی دیگر و اختلال اضطرابی ناشی از مواد/دارو). ویژگی های نظیر شروع بعد از ۴۵ سالگی یا وجود نشانه-های نامتعارف در طول حمله وحشتزدگی(مثل سرگیجه، از دست دادن هشیاری، فقدان کنترل ادرار یا مدفوع، گفتار درهم برهم، یادزدودگی) از احتمال اینکه بیماری جسمانی دیگر یا مواد ممکن است نشانه های حمله وحشتزدگی را ایجاد کرده باشند حکایت دارند.

اختلال اضطرابی(که ناشی از بیماری جسمانی شناخته شده نیست). اختلال اضطرابی ناشی از بیماری جسمانی دیگر باید از اختلالات اضطرابی دیگر متمایز شود(مخصوصاً اختلال وحشتزدگی و اختلال اضطراب فراگیر). دراختلالات اضطرابی دیگر، هیچ مکانیزم های فیزیولوژیکی علیتی مستقیم را نمی توان مشخص کرد که با بیماری جسمانی دیگر ارتباط داشته باشند. شروع در اواخر عمر، نشانه های نامتعارف، و فقدان سابقه شخصی یا خانوادگی اختلالات اضطرابی، از نیاز به ارزیابی کامل برای منتفی دانستن تشخیص اختلال اضطرابی ناشی از بیماری جسمانی دیگر حکایت دارند. اختلالات اضطرابی می توانند بیماری های جسمانی نظیر حوادث قلبی-عروقی و انفارکتوس میوکارد را تشدید کرده یا خطر آنها را افزایش دهند و در این موارد، نباید به عنوان اختلال اضطرابی ناشی از بیماری جسمانی دیگر تشخصی داده شوند.

اختلال اضطراب بیماری. اختلال اضطراب ناشی از بیماری جسمانی دیگر از اختلال اضطرابی بیماری متمایز شود. اختلال اضطراب بیماری با نگرانی درباره بیماری، نگرانی درباره درد، و دل مشغولی های بدنی مشخص می شود. در مورد اختلال اضطراب بیماری، افراد ممکن است بیماری های جسمانی تشخیص داده شده داشته یا نداشته باشند. گرچه فرد مبتلا به اختلال اضطرابی بیماری و بیماری جسمانی تشخیص داده شده احتمالاً در مورد بیماری جسمانی دستخوش اضطراب می شود، اما این بیماری جسمانی از لحاظ فیزیولوژیکی با نشانه های اضطراب ارتباط ندارد.

اختلالات سازگاری. اختلالات اضطرابی ناشی از بیماری جسمانی دیگر باید از اختلالات سازگاری، همراه با اضطراب، یا همراه با اضطراب و خلق افسرده، متمایز شود. اختلال سازگاری زمانی موجه است که افراد پاسخ ناسازگارانه ای را به استرس تجربه کنند یا بیماری جسمانی دیگری داشته باشند. واکنش به استرس در مقایسه با تجربه اضطراب یا نشانه های خلقی که به عنوان پیامد فیزیولوژیکی بیماری جسمانی دیگر روی می دهند، معمولاً به معنی و پیامدهای استرس مربوط می شود. در اختلال سازگاری، نشانه های اضطراب معمولاً با مقابله کردن با استرس مبتلا بودن به بیماری جسمانی عمومی ارتباط دارند، در حالی که در اختلال اضطرابی ناشی از بیماری جسمانی دیگر، افراد به احتمال زیاد نشانه های جسمانی برجسته داشته و بر مسایلی غیر از استرس و خود بیماری تمرکز دارند.

ویژگی های مرتبط اختلال روانی دیگر. نشانه های اضطراب می توانند ویژگی مرتبط اختلال روانی دیگر باشند (مثل اسکیزوفرنی، بی اشتهایی عصبی).

اختلال اضطرابی مشخص یا نامشخص دیگر. این تشخیص در صورتی داده می شود که نتوان معلوم کرد که آیا نشانه های اضطراب، اصلی، ناشی از مواد، یا مرتبط با بیماری جسمانی دیگر هستند.

10. اختلال اضطرابی مشخص دیگر

این طبقه در مورد جلوه هایی به کار می رود که در آنها نشانه های مخصوص اختلال اضطرابی که ناراحتی یا اختلال قابل ملاحظه بالینی در عملکرد اجتماعی، شغلی، یا زمینه های مهم دیگر عملکرد ایجاد می کنند غالب باشند، ولی ملاک های کامل را برای هیچ یک از اختلالات در طبقه تشخیصی اختلالات اضطرابی برآورده نکنند. طبقه اختلال اضطرابی مشخص دیگر در موقعیت هایی مورد استفاده قرار می گیرد که متخصص بالینی تصمیم بگیرد دلیل خاصی را که جلوه نشانه، ملاک های هیچ اختلال اضطرابی را برآورده نمی کند، انتقال دهد. این با ثبت کردن «اختلال اضطرابی مشخص دیگر» و به دنبال آن دلیل خاص انجام می شود (مثل «اضطراب فراگیر که بیشتر روزها اتاق نمی افتد»).

نمونه-هایی از جلوه هایی که با عنوان «مشخص دیگر» می توانند مشخص شوند موارد زیر را شامل می شوند:

حملات با نشانه محدود.
اضطراب فراگیر که بیشتر روزها اتفاق نمی افتد.
Khyal cap (حملات باد): به «واژه نامه مفاهیم فرهنگی ناراحتی» در پیوست مراجعه کنید.
Ataque de nervios (حمله اعصاب): به «واژه نامه مفاهیم فرهنگی ناراحتی» در پیوست مراجعه کنید.

11. اختلال اضطرابی نامشخص

این طبقه در مورد جلوه هایی به کار می رود که در آنها نشانه های مخصوص اختلال اضطرابی که ناراحتی یا اختلال قابل ملاحظه بالینی در عملکرد اجتماعی، شغلی، یا زمینه های مهم دیگر عملکرد ایجاد می کنند غالب باشند، ولی ملاک های کامل را برای هیچ یک از اختلالات در طبقه تشخیصی اختلالات اضطرابی برآورده نکنند. طبقه اختلال اضطرابی نامشخص در موقعیت هایی مورد استفاده قرار می گیرد که متخصص بالینی تصمیم بگیرد دلیل اینکه ملاک ها اختلال اضطرابی خاص را برآورده نمی کنند مشخص نکند، و جلوه هایی را منظور کند که در آنها، اطلاعات کافی برای تشخیص دادن مشخص تر وجود ندارد(مثلاً در بخش اورژانس).