طبیب در رویارویی با مقوله مرگ باوقار

طبیب در رویارویی با مقوله مرگ باوقار

o       رعایت‌شان و احترام انسانی افراد در مباحث اخلاقی مراقبت از بیماران رو به مرگ همیشه مورد توجه بوده است.

o       عبارت مرگ باوقار  Death with Dignity  از لحاظ مفهوم شفاف نیست، به همین دلیل متفکرین حیطه اخلاق پزشکی با نکته سنجی این مقوله را مورد نقد و حتی مخالفت قرار داده‌اند.

o       برخی متفکرین حیطه اخلاق پزشکی معتقد هستند که بهتر است به جای عبارت”مرگ با وقار” از تعبیر “مرگ بدون بی‌احترامی به شان انسانی” یا مرگ بدون بی‌حرمتی Death without Indignity  استفاده کنیم. به نظر آنان “مرگ موقرانه” مانند “زندگی باوقار” چیزی است که هر فردی می‌تواند آن را کسب کند و طبیب یا مراقبین و اطرافیان فرد نمی‌توانند آن را به او عطا کنند و یا از او دریغ نمایند. چون اساساً این مقوله مربوط به آنها و در حیطه کنترل آنها نیست. آنان تنها می‌توانند با احترام به “تعقل و اختیار” بیمار و حذف موانع موجود در راه “شان انسانی” فرد در ایجاد یک “مرگ بدون بی‌حرمتی” برای او مشارکت کنند.

o       یکی از مقوله‌هایی که اطباء و نیز سایر دست‌اندرکاران امور درمانی همیشه به آن سفارش می‌شوند توجه به این نکته است که افراد در مراحل انتهایی بیماری پیشرونده و لاعلاج با حفظ وقار و شان انسانی Dignity  بمیرند. رعایت‌شان و احترام انسانی در مباحث اخلاقی مراقبت از بیماران بسیار مهم است، اما این مفهوم در رابطه با مراقبت‌های پایان زندگی و در نقد و تحلیل مقوله “اتانازی ارادی” نقش کلیدی و محوری دارد.

o       در رابطه با مفهوم مرگ با وقار Death with Dignity  اختلاف عقیده زیادی وجود دارد. این دیدگاه‌های متفاوت تا حدود زیادی مربوط به تفاوت‌هایی است که در برداشت از مفهوم “مرگ”

و نیز معنای “وقار و شان” انسان در بین اندیشمندان وجود دارد.

o       برخی از متفکرین حیطه اخلاق پزشکی با نکته سنجی اساساً مفهوم “مرگ با وقار” را مورد نقد قرار داده‌اند. آنان معتقدند که چنانچه مفاهیم کاملاً روشن و موشکافی نشوند، تاکید بر “مرگ باوقار و شان انسانی” می‌تواند منجر به دو برداشت نادرست شود.

o       برداشت اول می‌تواند این باشد که زندگی بدون وقار و شان انسانی نباید ادامه یابد! و آنجا که درمان‌های تسکینی قادر به ایجاد یک “مرگ با وقار” نیستند، می‌توان با قطع درمان‌های نگاه دارنده حیات و یا حتی دخالت مستقیم به زندگی “بدون وقار” خاتمه داد! یعنی نوعی تأیید بر آن‌چه که اتانازی غیرارادی Involuntary Euthanasia  نامیده می‌شود، هرچند معلوم نیست که “مرگ” چه خودبخودی و چه با مداخله چگونه می‌تواند شان و حرمت از دست رفته یک “زندگی” را دوباره بازگرداند!

o       دومین مفهوم استنباط شده این است که بایستی به انسان‌ها اجازه دهیم اگر درمان‌های تسکین دهنده قادر به کاهش رنج و تضمین یک مرگ باوقار نباشند در مورد ادامه زندگی خود تصمیم‌گیری کنند. از این برداشت نیز اتانازی به شکل ارادی آن استنباط می‌شود.

o       برای اینکه بتوانیم بیشتر وارد بحث شویم، لازم است در مورد تعاریفی که از “مرگ” و نیز “وقار و شان” و “مرگ باوقار” مطرح شده به طور دقیق‌تر سخن بگوییم.

مرگ Death

لئون کاس Leon Kass متولد ۱۹۳۹ در نقد مرگ با وقار چهار تعبیر یا برداشت را تعریف می‌کند:

1.    تعبیر مرگ به عنوان نیستی: اتفاق اسرارآمیزی که منجر به مردن یا نیست شدن می‌شود.

2.    تغییر مرگ به عنوان یک دوره انتقالی: حرکت از هستی به سوی نیستی

3.    برداشت از مرگ به عنوان یک فرآیند: فرآیندی Process که در طول مدتی از زمان فرد را به سمت مرگ هدایت می‌کند. این مفهوم زیاد ساده نیست. شاید گفته شود فرآیند مرگ از لحظه تولد شروع می‌شود، اما در عمل به مدت زمانی گفته می‌شود که از بیماری مرگ‌باری که منجر به پایان زندگی فرد خواهد شد مطلع شده‌ایم.

4.    تعبیر مرگ به عنوان یک واقعیت: واقعیتی که همه ما درپیش رو داریم و از آن گریزی نیست.    

o       هرچند این تعابیر، مفاهیم آمیخته در یکدیگر دارند و نقض کننده هم نیستند، ولی هرگاه که از مرگ سخن می‌گوییم بایستی روشن باشد که منظور ما کدامیک از این مفاهیم است.

o       کاس در صحبت از مرگِ باوقار، مفهوم مرگ را سیرِ مردنِ باوقار تعریف می‌کند. این عبارت به گونه‌ای که در رابطه با طبیب و نیز سایر دست‌اندرکاران مراقبت بیماران مطرح می‌شود، دارای معناست.

o       پل رامزی Paul Ramsey متولد ۱۹۱۳، از دیدگاه اگزیستانسیالیستی خود، مرگ را بزرگ‌ترین بی‌حرمتی به زندگی می‌داند و نتیجه می‌گیرد که فرآیند مرگ همه افراد توام با بی‌حرمتی به شان انسانی است.

o       اما بحث و نتیجه‌گیری رامزی را دارای دو خطا می‌دانند:

o       خطای اول آنکه رامزی در تعریف مرگ در عبارت مرگ با وقار دچار سردرگمی شده است. او ابتدا مرگ را با تعبیر یک پدیده ، مطابق با تعریف اول کاس، دور از شان هر انسان زنده دانسته است، سپس در استنتاج خود تعریف سوم از مرگ را به کار گرفته و فرآیند مردن (مرگ با تعریف سوم) را نیز “فاقد شان” دانسته است. این نتیجه‌گیری به نظر منطقی نمی‌رسد.

اگر او در تعریف اول خود از “مرگ” باقی می‌ماند، اساساً فرآیند مردن تا وقتی که مرگ به تعریف اول محقق نشده باشد، جزیی از زندگی بوده و به تعبیر او بایستی دارای شان باشد.

o       خطای دوم رامزی و بسیاری از صاحب‌نظران دیگر این است که در بحث خود به اشتباه چنین فرض کرده‌اند که “مورد بی‌حرمتی قرار گرفتن” یک فرد شان انسانی او را کاهش می‌دهد که در این مورد بعداً بیشتر سخن خواهیم گفت.

شان و وقار انسانی

o       مفهوم “شان انسانی” نیز به گونه‌های مختلفی تعبیر و تعریف گردیده است. کوپ Christopher Miles Coope در نقد خود از تعریف “شان و وقار” در Death with dignity   معتقد است که این مفهوم برای افراد مختلف معانی متفاوتی دارد، همانگونه که زندگی و حرمت و شان انسان در زندگی نیز برای همه معنای یکسانی ندارد.

o       این معنا بستگی به فرهنگ، مذهب و طرز تفکر و بینش افراد دارد. ممکن است مرگ در حالتی نیمه عریان و در وضعیتی که به نظر برخی توهین‌آمیز می‌رسد از دیدگاه افراد دیگری به دور از شان انسانی نباشد و آنان باور داشته باشند که این مسئله مانند برهنه بودن فرد در زمان تولدش دور از شان انسانی نیست. یا در مثال دیگر اگر فردی اعتقاد دارد که مردن در حالت گیجی، عدم هوشیاری، بی‌اختیاری یا شدیداً وابسته به دیگران دور از شان انسانی است، این نحوه مرگ برای او فاقد شان انسانی خواهد بود.

o       این یک تعبیر کاملاً “فردی” Subjective  از شان و وقار است. با اصالت بخشیدن به برداشت شخصی هر فرد از “زندگی با وقار” و “مرگ باوقار” است که برخی افراد خودکشی‌های کمک شده توسط طبیب Assisted Suicide  را قابل توجیه دانسته‌اند و اقدام برای مردن را برای هر فردی که فکر می‌کند موقعیت فعلی‌اش از دیدگاه خود او شان انسانی وی را تامین نمی‌کند، معقول جلوه داده‌اند!!

—       Coope ارائه مفهومی عینی Objective  و غیرفردی از “شان” و تعیین یک مرز برای “مرگ با وقار” را غیرضروری و حتی غیراخلاقی می‌داند. او می گوید حتی اینکه درباره فردی قضاوت کنیم که وضعیتی فاقد شان و درمانده Helpless  دارد غیرمحترمانه است. او این قضاوت را نوعی تحقیر نیچه‌ای می‌داند، تفکری که افراد ضعیف، درمانده و وابسته به دیگران را زیر شان انسانی و یا فاقد شان انسانی می‌داند.

 —  Toombs در Living and Dying with Dignity: Reflections on Lived Experience از دیدگاه افراد دارای بیماری پیشرفته و مرگبار در رابطه با وقار و شان انسانی مفهوم دیگری را بیان می‌کند.

o       او نوعی احساس شخصی شان و احترام Personal Dignity  را مطرح می‌سازد و اعتقاد دارد علی‌رغم همه تردیدهای فلسفی درباره مفهوم “وقار” معنای آن در زندگی روزمره یک احساس ارزش برای خود Self-worth  است. او درمان “باوقار” را به معنای درمانی توام با احترام به فرد و با ارزش شمردن او می‌داند. از دیدگاه او از بین رفتن وقار و شان فرد Dignity  این است که دیگران وی را به عنوان یک انسان “دارای ارزش‌های معمول اجتماع” تلقی نکنند.  او در فرهنگ امروزه جوامع معیارهای ارزش‌گذاری روی افراد را “سلامتی”، “عدم وابستگی به دیگران”، “اتکا به خود و استقلال”، “زیبایی ظاهری” و معیارهای مشابه آن می‌داند و از دست دادن هریک از اینها را به معنی کاهش ارزش فرد و احترام و شان اجتماعی او می‌داند. او از بین رفتن این حرمت در اجتماع را مسبب کاهش احساس درونی “ارزش برای خود” و کاهش “شان و وقار” فرد می‌داند.

o       به نظر می‌رسد با این تعبیر فرد دارای بیماری پیشرونده و در نهایت مرگ‌بار به طور اجتناب‌ناپذیری “شان و وقار” خود را از دست خواهد داد. او دیدگاه‌های فرهنگی و ارزش‌گذاری‌های جامعه را مانع بزرگ در راه حفظ احساس ارزش فردی در افرادی که ناچار از یک زندگی “وابسته و متفاوت از دیگران” هستند، می داند.

o       حتی اگر نظر Toombs درست باشد، آیا نمی‌توان با تغییر نگرش فرد احساس درونی “ارزش برای خود” را در وی حفظ و تقویت نمود و مانع از دست رفتن “شان و وقار” او گردید؟

o       این نحوه مداخله تحت عنوان “وقار درمانی” Dignity Therapy  در روانپزشکی مورد بحث قرار گرفته است.

o       بر همین اساس مدلی از مداخلات روان درمانی Dignity Model  در بیماران رو به مرگ با هدف کمک به آنان برای “مرگ با وقار” مطرح گردیده است. علی‌رغم همه این بحث‌ها عبارت “مرگ با وقار” در بین عموم مردم زیاد به کار می‌رود و برای بسیاری از مردم دارای معناست.

o       بیشتر متفکرین نیز معتقدند که بایستی از تعاریف فردی و نیز تعاریف عینی نیچه‌ای درباره مرز “بی‌حرمتی به شان افراد” اجتناب کرد. به نظر می‌رسد که بحث‌های فلسفی چیز زیادی در زمینه چگونگی درمان افراد رو به مرگ و کسانی که به طور مزمن ناچار از ادامه زندگی با کیفیت پایین هستند، اضافه نمی‌کند.

o       در این زمینه Allmark تعاریفی علمی‌تر ارائه می‌دهد.  او می‌گوید بهتر است به جای عبارت” مرگ با وقار” از “مردن بدون بی‌احترامی به شان انسانی Death without Indignity  استفاده کنیم. به این معنا که در طول فرآیند مردن فرد از بی‌حرمتی به شان انسانی او خودداری کنیم. او در جستجوی تعریفی برای “شان انسانی” است که به سادگی شامل تمامی انسان‌ها و فقط به خاطر انسان بودنشان شود. به تعبیری شان انسان خصوصیت منحصر به فرد و اساسی است که او را از بقیه حیوانات جدا می‌کند و آن تعقل و توانایی شناخت و عمل کردن بر اساس آن است.

o       چنانچه این خصوصیت معیار شان و مرتبه انسانی محسوب شود بی‌حرمتی به وقار و شان انسانی می‌تواند این باشد که فردی را در تصمیم‌گیری برای خودش نادیده بگیریم و او را به عنوان یک شئ یا حیوان مورد مراقبت و تصمیمات درمانی قرار دهیم. این کار پایین‌آوردن مرتبه یک انسان در حد یک “حیوان” است.

o       مثال دیگر می‌تواند این باشد که برای اینکه فردی را ناراحت نکنیم حقیقت لاعلاج بودن بیماری و مرحله پایانی را از او پنهان بداریم. در این حالت ما به خود اجازه داده‌ایم که یک انسان متعقل را از دانستن وضعیت خودش و مشارکت در تصمیم برای خودش محروم کنیم  و فرد را به عنوان صاحب اصلی حقوق خودش نادیده بگیریم.

  Allmark معتقد است این بی‌حرمتی به شان انسانی می‌تواند توسط “بیماری” صورت گیرد، آنگاه که بیماری توانایی عقلانی فرد را کاهش می‌دهد و یا آن را زائل می‌کند.

o       از دیدگاه او “مرگ بدون بی‌حرمتی” مرگی است که در مسیر آن فرد دچار چنین بی‌حرمتی‌هایی نشود. او اعتقاد دارد که شاید بتوان شان انسانی را به صورت یک طیف دانست. یک سطح پایه و حداقل از این شان را همه آحاد بشر به عنوان عضوی از یک گونه عاقل دارند. انسان‌هایی که توانایی‌های خود را بیش از دیگران به کار می‌گیرند به درجات بالاتری از خرد دست می‌یابند. در اینجا او، البته خیلی با احتیاط، بیان می‌دارد که شاید این افراد در سوی دیگر طیف بوده و دارای “شان” انسانی بالاتری باشند!

o       در عبارت” مرگ با وقار” این خطا وجود دارد که بی‌حرمتی نسبت به فرد به معنای بی‌وقاری یا بدون شان بودن یا کاهش شان وی تعبیر شود و به نظر می‌رسد.  تعبیر Allmark درباره ارجحیت عبارت “مرگ بدون بی حرمتی به فرد” صحیح تر باشد. بی‌حرمتی به دیگران یک خطای اخلاقی است. اما این خطا و گناه دیگران شان فردی را که مورد بی‌حرمتی قرار گرفته نه کم می‌کند و نه از بین می‌برد، چه این خطا جزیی و چه در کلی‌ترین شکل ممکن باشد.

o       مسیح و پیروانش از بی‌حرمتی‌های بزرگی رنج برده‌اند ولی همه مرگی با وقار داشتند. شهدای تاریخ مورد بی‌احترامی‌های زیادی قرار گرفته‌اند ولی پر پیداست که هرگز کسی چون آنان با “وقار و منزلت” نمرده است. اگر فردی به سمت اتانازی غیرارادی برده شود و یا به او در مورد حقیقت بیماری‌اش دروغ گفته شود به او بی‌احترامی شده است ولی علی‌رغم این موضوع این فرد دارای “شان انسانی” است و با این شان زندگی خواهد کرد و خواهد مرد. انسان‌ها به علت کیفیت‌های شخصی و فضیلت‌هایشان مرگی با وقار و شان خواهند داشت حتی اگر در زمان مرگشان موقعیت‌هایی پیش آید که به نظر برسد به آنها بی‌احترامی شده است.

o       با این تعبیر به نظر می‌رسد “مرگ موقرانه” چیزی “به دست آوردنی” است نه “ایجاد کردنی”. کسی که خوب زندگی کند به همان صورت نیز خواهد مرد.

“مرگ با وقار” مانند “زندگی باوقار” چیزی است که هر فرد می تواند آن را کسب کند. o       از دیدگاه Allmark به نظر می‌رسد که طبیب و دست‌اندرکاران مراقبت بیماران هرگز نمی‌توانند مطمئن باشند که یک فرد حتماً “با وقار” خواهد، مرد چون با تفاسیر فوق این مقوله اساساً مربوط به آنها و در حیطه کنترل آنها نیست. که طبیب و دست اندر کاران مراقبت بیماران تنها می‌توانند در ایجاد یک “مرگ بدون بی‌حرمتی” مشارکت کنند.

o       ما می‌توانیم تا جایی که ممکن است به “تعقل و اختیار” بیمار احترام بگذاریم و در مسیر مراقبت‌ها موانع موجود در راه “شان انسانی”  فرد را تا حد امکان حذف کنیم مانند کنترل دردهای شدید فرد. مجموعاً به نظر می‌رسد نظریه Allmark با ارائه تعریف “مرگ بدون بی‌حرمتی” برای به کارگیری در عمل از وضوح بیشتری برخوردار است و وظایف و حدود دخالت‌های ما را روشن‌تر می‌سازد. هرچند او نیز با قراردادن “تعقل” به عنوان “شان انسانی”،  در مورد چگونگی بی‌حرمتی Indignity  و اجتناب از آن در مورد افرادی که تعقلشان مختل یا زائل شده است سکوت اختیار می‌کند. آیا انسانی که تعقل خود را از دست داده صاحب “شان و حرمتی” نیست؟ به نظر می‌رسد در این نقطه نیازمند تعاریف عینی دیگری برای “شان انسانی فرد” هستیم.

o       به‌طور خلاصه در عبارت رایج مرگ با وقار کلمه مرگ به معنای فرآیند منجر به مردن فرد، و وقار یا شان انسانی به طور کلی به معنای خوب زندگی کردن و احساس زندگی همراه با تعقل تلقی می‌گردد.

o       این شان مولفه‌ای شخصی و مربوط به کیفیت شخصیت هر فرد بوده و مرگ باوقار یک یافته و دست آورد شخصی هر فرد است. این چیزی نیست که طبیب یا مراقبین و اطرافیان فرد بتوانند به او اعطا کنند و یا آن را از او دریغ نمایند، برعکس بی‌حرمتی به معنای توهین به شان انسانی یک فرد چیزی است که قابل انجام دادن یا ندادن و یا پیشگیری و مداخله توسط دیگران است.

o       بی‌حرمتی هر چیزی است که با شان انسانی فرد مغایرت داشت باشد، مانند درد شدید و یا کنار گذاشتن بیمار از تصمیم‌گیری در مسائل مربوط به خود او.

o       به نظر می‌رسد این بهترین تعریف عملی از مقوله مرگ با وقار باشد، تعبیری که در عین حال مانع از برداشت‌های فردی از شان انسانی و یا برداشت کلی بدون شان بودن زندگی افراد درمانده می‌گردد.

o       طبیب و سایر مراقبین بایستی از این بی‌حرمتی اجتناب کنند و در هر جا که مقدور است آن را به حداقل برسانند.

منبع:

انجمن متخصصین زنان و مامایی ایران– میترا محیط، ملیحه عرب

پاسخ استفتاء از آیت الله خامنه ای در خصوص اتانازی یا مرگ شیرین:

سؤال:

1-    آیا افراد مبتلا به بیماری های لاعلاج که امیدی به بهبودی آنها نیست و درد بسیاری را تحمل می کنند، مجاز به “مرگ خوب” هستند؟ بدین شکل که اطرافیان به مرگ آسان و بدون درد او کمک کنند؟

2-    پزشکان در قبال این درخواست چه وظیفه ای دارند؟

جواب:

1-    مجاز نیستند.

2-    نباید درخواست را بپذیرند.

منبع: باشگاه خبرنگاران