رشته های روان شناسی

۱-روان شناسی آزمایشی (روان شناسی تجربی):

روان شناسی با گرایش پژوهشی درزمینه مطالعه ی آزمایشی اصول روان شناختی حاکم بررفتار انسان و جانداران رده های پایین تر رامطالعه می کند.

۲-روان شناسی آموزشگاهی :
روان شناسی متخصصی که در استخدام یک آموزشگاه یامطقه آموزشی است و وظایفی نظیر آزمون کردن ، راهنمایی و پژوهش را بر عهده دارد.

۳-روان شناسی اجتماعی:
روان شناسی که با مطالعه تعامل اجتماعی و شیوه های اثر گذاری افراد بر یکدیگر سروکار دارد.

۴-روان شناسی بالینی:
روان شناسی که معمولأ دارای درجه دکتری است و در زمینه ی تشخیص و درمان مشکلات هیجانی و رفتاری و اختلال های روانی تخصص دارد.

۵-روان شناسی پرورش (روان شناسی تربیتی):
روان شناسی که گرایش پژوهش او متمرکز با کار برد اصول روان شناسی درحوزه آموزش و پرورش کودکان و بزرگسالان در موسسات آموزشی است.

۶-روان شناسی رشد:
روان شناسی که گرایش پژوهشی اومتمرکز بر مطالعه تغییراتی است که در نتیجه رشد و نمو جاندار حاصل می شود به ویژه روابطی که بین رفتار قبلی و رفتار بعدی جاندار وجود دارد.

۷-روان شناسی شخصیت:
این رشته از روان شناسی با طبقه بندی افراد در زمینه مطالعه تفاوت های فردی آنان سروکار دارد. این حوزه تخصصی تا حدودی با کار روان شناسان رشد و روان شناسان اجتماعی همپوشی دارد.

۸-روان شناسی فیزیولوژیک:
رشته ای از روان شناسی است که بامطالعه رابطه بین کارکردهای فیزیولوژیک و رفتار سروکار دارد.

۹- روان شناسی مشاوره ای :
رشته ای از روان شناسی که معمولأ درجه دکتری در آن وجود دارد و به حل و فصل آن دسته از مشکلات و مسائل فردی می پردازد که بیماری شناخته نمی شوند. مثلأ مسائل تحصیلی، اجتماعی و حرفه ای دانش آموزان و دانشجویان.

۱۰-روان شناسی مهندسی:
رشته ای از روان شناسی که با مطالعه رابطه انسان با ماشین سروکار دارد و به عنوان مثال: در پی آن است که ماشین ها به گونه ای طراحی شوند که خطای آدمی به حداقل برسد.

انواع روان شناسان

انواع روان شناسان

روان‌شناسی یک شاخه علمی از علوم انسانی است كه هدفش مطالعه رفتار انسان است. به عبارت بهتر، روان‌شناسی مطالعه رفتار و فرآیندهای ذهنی است. نقش روان‌شناس معمولا درمان بیماری‌هایی است كه بیمار از آن رنج می‌برد و خودش از آن آگاه است و به دنبال درمان آن می‌گردد. روان‌شناس نمی تواند دارو تجویز کند.

روان‌پزشك فردی است كه در رشته پزشكی تحصیل كرده و بعد از اتمام دوره پزشكی عمومی، دوره تخصصی خود را در رشته روان‌شناسی گذرانده است. چنین پزشكی برای درمان بسیاری از بیماری‌ها ملزم به تجویز دارو است. البته احتمال دارد كه بسته به نوع بیماری، از رفتار درمانی، روان‌درمانی یا الكتروشوك هم استفاده كند.

در بسیاری موارد فرد بیمار لازم است به روان‌پزشك و روان‌شناس همزمان مراجعه نماید.

1. روان شناس آموزشگاهی:
روان شناس متخصص كه در استخدام یك آموزشگاه یا منطقه آموزشی است و وظایفی نظیر آزمون كردن، راهنمایی، و پژوهش برعهده دارد.

2. روان شناس اجتماعی:
روان شناسی كه با مطالعه تعامل اجتماعی و شیوه های اثرگذاری افراد بر یكدیگر سر و كار دارد. روان شناس، قانون های روانی گروه ها و سازمان های اجتماعی بحث می كند و در زمینه هایی از قبیل: معیارها و هنجارهای اجتماعی، مناسبات بین گروهی، باورهای عام، تكوین بازخوردها وتغییرنگرش ها و نقش رسانه ای جمعی به مطالعه و تحقیق می پردازد.

3. روان شناس بالینی:
روان شناسی كه در زمینه تشخیص و درمان مشكلات هیجانی و رفتاری و اختلال های روانی تخصص دارد.

4. روان شناس پرورشی- تربیتی:
روان شناسی كه گرایش پژوهشی او متمركز بر كاربرد اصول روان شناسی در حوزه آموزش و پرورش كودكان و بزرگسالان در موسسات آموزشی است. در روان شناسی تربیتی موضوعاتی از قبیل: روشهای مختلف یادگیری و قوانین آن، فرایند تفكر و اندیشیدن، یادآوری و به یادسپاری، حافظه و فراموشی، هوش و انگیزش، سنجش و اندازه گیری و كاربرد آزمون های روانی، نقش معلم و متعلم در انتقال یادگیری، شرایط و موقعیت یادگیری، انضباط و پیشرفت تحصیلی مورد توجه و مطالعه قرار می گیرد.

5. روان شناس رشد:
روان شناسی كه گرایش پژوهشی او متمركز بر مطالعه تغییراتی است كه در نتیجه رشد و نمو جاندار حاصل می شود، به ویژه روابطی كه بین رفتار قبلی و رفتار بعدی جاندار وجود دارد.

6. روان شناس شخصیت شناس:
روان شناسی كه با طبقه بندی افراد، و مطالعه تفاوتهای فردی سروكار دارد. این حوزه تخصصی تا حدودی با كار روان شناسان رشد و اجتماعی همپوشی دارد.

7. روان شناس مهندسی:
روان شناسی كه با مطالعه رابطه انسان با ماشین سروكار دارد و مثلاً در پی آن است كه ماشینها به گونه ای طراحی شوند كه خطای آدمی به حداقل برسد.

روان شناس روانشناس تجربی: روان شناس با گرایش پژوهشی در زمینه مطالعه آزمایشگاهی اصول روان شناختی حاكم بر رفتار آدمی و جانداران رده های پایین تر.

8. روانكاو: ( دكتری روان شناسی كه دوسال دوره روانكاوی را گذرانده باشد)
كاوش عمیق در جنبه های هشیار وناهشیار شخصیت انسان است در روان تحلیل گری روان درمانگر كه معمولاً دوره آموزشی روان پزشكی را گذرانده است و برای درمان روان رنجوریها و سایر اختلالهای روانی از روشهایی كه در اصل فروید پیشنهاد كرده است استفاده می كند.

9. مددكار روانی:
مددكاری كه دوره آموزشی لازم را در زمینه شیوه كار با بیماران و خانواده آنها، در ارتباط با سلامت و بیماری گذرانده است در وظایف خود معمولاً از نزدیك با روان پزشك یا روان شناس بالینی همكاری می كند.

10. روان درمانگر
پزشكی كه به كمك شیوه های روان شناختی و معمولاً، اما نه منحصراً ،از طریق مشاوره فردی به درمان ناسازگاریهای شخصیت یا بیماریهای روانی می پردازد .

11. روان شناس فیزیولوژیایی
روان شناسی كه با مطالعه رابطه بین كاركردهای فیزیولوژیایی و رفتار سرو كار داردوبه بررسی ارتباط سیستم عصبی ، هورمونها ورفتارها می پردازد.

12. روان شناس پرواز
به مطالعه رفتار خلبانان و سایر خدمه پرواز می پردازد.. انجام این پژوهش در ایمنی هواپیمایی، توسعه تجهیزات آموزشی جدید، و انتخاب کارکنان مناسب می باشد.

13. روانشناس آسیبی:
مطالعات و انجام این پژوهش در مغز و رفتار. بررسی تاثیر چگونه رفتار بیماری مغزی و آسیب.

14. روانشناس شناختی:
بررسی چگونگی تفکر، از جمله موضوعاتی مانند تصمیم گیری و حل مسئله.

15. روانشناس جامعه:
انجام تحقیقات در مورد مسائل سلامت و بهداشت جامعه. آموزش جامعه و توسعه برنامه های پیشگیری.

16. روانشناس قیاسی:
مطالعه رفتار گونه های مختلف، به خصوص چگونگی تفاوت رفتار حیوان و انسان

17. روانشناس مصرف:
تحقیقات رفتار مصرف کنندگان و توسعه استراتژی های بازاریابی برای ترویج کسب و کار.

18. روان شناس مشاوره ای
روان شناسی كه معمولاً درجه دكتری دارد و به حال و فصل آن دسته از مشكلات و مسایل فردی می پردازد كه بیماری شناخته نمی شوند؛ مثلاً مسایل تحصیلی، اجتماعی و حرفه ای دانش آموزان و دانشجویان. چنین فردی دارای مهارتهای روان شناس بالینی است ولی معمولاً در سازمانهای غیر پزشكی كار می كند.

19. روانشناس فرهنگی:
چگونگی فرهنگ مردم و چگونگی وابستگی فرهنگی و تاثیر رفتار متفاوت.

20. روانشناس محیط زیست:
بررسی رابطه بین مردم و محیط اطراف خود، از جمله محیط های طبیعی و ایجادی.

21. روانشناس قانونی:
متمرکز بر رابطه بین روانشناسی و قانون.

22. روانشناس بهداشت و سلامت
چگونگی روانشناسی زیست شناسی، گروه های اجتماعی، و نفوذ رفتار سلامتی ، بیماری، و سلامت کلی.

23. روانشناس سازمانهای صنعتی:
مطالعه رفتار در محل کار. چگونگی انتخاب بهترین کارکنان برای مشاغل خاص و چگونگی افزایش بهره وری کارگران.

24. روانشناس آموزش:
تحقیقات روی چگونگی یاد گیری مردم، عواملی که بر فرایند یادگیری تاثیر می گذارند، و موانع بالقوه یادگیری.

25. روانشناس نظامی:
روانشناسی نگرانیهای تمرینات و عملیات نظامی. درمان سربازان مبتلا به بیماری های روانی یا ناراحتی عاطفی، تحقیق جنبه های مختلف زندگی نظامیان ، کمک به سربازان از جنگ برگشته به زندگی عادی.

26. روان شناسی رشد و كودك:
روان شناسی كودك به مطالعه مستمر رشد از زمان تشكیل نطفه تا دوران بلوغ و نوجوانی می پردازد.موضوعاتی از قبیل نقش وراثت و محیط در شكل گیری شخصیت كودك، چگونگی رشد بدنی، ذهنی،عاطفی، كلامی، اجتماعی ، حسی و حركتی، همچنین نحوه بازی، خویشتن داری، تقلید و همانند سازی كودك و نوجوان و تحولات دوران بلوغ در این شاخه از روان شناسی مورد مطالعه و بررسی قرار می گیرد.

27. روان شناسی كودكان استثنایی:
روان شناسی كودكان استثنایی به مطالعه ویژگی های جسمی، روانی، حسی، حركتی، شناختی و اجتماعی كودكان عقب مانده ذهنی، نابینا و نیمه نابینا، ناشنوا و نیمه ناشنوا، ناسازگار، مصروع، كودكان معلول جسمی- حركتی، دانش آموزان مبتلا به اختلال خاص در یادگیری و كودكان و نوجوانان تیز هوش و خلاق می پردازد. این شاخه روان شناسی همچنین در زمینه علل مختلف معلولیت، راه های پیشگیری از معلولیت و اصلاح و ترمیم نارسایی ها و اختلالات رفتاری مباحثی را مطرح می كند.

حرفه های مرتبط با بهداشت روانی

حرفه هایی که ارتباط نزدیکی با بهداشت روانی دارند: (به روانشناسان بالینی جدا پرداخته شده)

1- روانپزشکان (Psychiatrist)

روان پزشک یک پزشک است. روان پزشکی سنت طبی دارد و جزیی از رشته پزشکی است. در نتیجه روان پزشکان غالباً از قدرت و پایگاه پزشکی برخوردارند. روان پزشکی در لفظ و در عمل در سلسله مراتب بهداشت روانی نقش بالاتری دارند و بخش اعظم استدلال ها و بحث های این حرفه بر زمینه های پزشکی آن استوار است. روانپزشکان به خاطر آموزش های پزشکی دارو تجویز می کنند، امراض جسمی را درمان می کنند و معاینات بدنی انجام می دهند. از طرفی آموزش های پزشکی باعث می شود در تشخیص مشکلات طبی دخیل در ناراحتی های روانی بیماران، مهارت بیشتری داشته باشند.

روانشناسان بالینی بر خلاف روانپزشکان معمولاً آموزش پزشکی اندکی می بینند و بخش عمده آموزش آنان در زمینه رفتار انسان و سنجش کارآیی روانی و روش های علمی تحقیق است.

2- روانشناسان مشاور (Counseling Psychologists)

روانشناسان مشاور، کارهای مشترك زیادی با روانشناسان بالینی دارند. روانشناسان مشاور با افراد نابهنجار یا کسانی کار می کنند که ناسازگاریهای خفیفی دارند. آنها مشاوره گروهی یا مشاوره فردی انجام می دهند. روش اصلی آنان در سنجش نیز معمولاً مصاحبه است هرچند آزمون نیز می گیرند (آزمون هایی چون سنجش توانایی ها، شخصیت، علایق و استعداد شغلی). از لحاظ تاریخی، مشاوره های شغلی و تحصیلی زیادی انجام داده اند. آنها به طور کلی در این فعالیت ها شرکت می کنند: 1 .پیش گیری 2 .مشورت 3 .تنظیم برنامه های امدادی 4 .مشاوره/ درمان کوتاه مدت یک تا پانزده جلسه ای. در حال حاضر آنان علاقه کمتری به مشاوره شغلی و حرفه ای نشان می دهند و روز به روز علاقه بیشتری به کار خصوصی پیدا می کنند. باید توجه داشت که روانشناسان مشاور بیشتر به مراجعانی خدمات می دهند که اختلال یا ناسازگاریشان خفیف است و عمدتاً در زمینه سنجش شغلی و حرفه ای تخصص دارند.

3- مددکاران اجتماعی (Social Workers).

فعالیت های حرفه ای مددکاران اجتماعی غالباً شبیه فعالیت های روانپزشکان و روانشناسان بالینی است. بسیاری از آنها روان درمانی انفرادی و گروهی انجام می دهند و در فرآیند تشخیص شرکت می کنند. هرچند که در سال های اخیر نقش های مددکاران اجتماعی با روانپزشکان و روانشناسان بالینی همپوشی پیدا کرده است اما مددکار اجتماعی به لحاظ حرفه ای، شرح حال می گیرد، با کارفرماها و بستگان بیماران مصاحبه می کند، شرایط کاریابی را برای مراجعان، مهیا و با والدین بیماران مشاوره میکند. اصولاً مددکاران اجتماعی باید به عوامل اجتماعی و خانوادگی دخیل در آسیب های روانی توجه کنند و کمتر به عوامل درونی و روانشناختی توجه کنند.

رشته مددکاری اجتماعی سردمدار استفاده از کار میدانی نظارت شده برای آموزش دانشجویان بوده است. دروس مددکاری اجتماعی در مقایسه با دروس روانشناسی بالینی و روانپزشکان مختصرترند. در نتیجه مسئولیت های آنان به اندازه روانپزشکان و روانشناسان بالینی نیست. خصوصیت اصلی مددکاران اجتماعی، درگیر شدن شدیدشان با زندگی روزمره بیماران و فشارهای روانی آنان است. احتمال مراجعه آنان به خانه ها، کارخانه ها یا خیابان ها ـ یعنی محل زندگی بیماران ـ بیشتر است. مددکاران اجتماعی نقش فعالی دارند و گرایش کمتری به ارایه تعمیم های نظری و انتزاعی بر اساس زندگی مراجعان خویش نشان می دهند.

4- روانشناسان مدرسه (School Psychologists)

روانشناسان مدرسه با مربیان و مدرسان کار می کنند تا زمینه ساز رشد عقلی، اجتماعی و هیجانی بچه مدرسه ای ها شوند. برای رسیدن به این هدف نیز در طراحی محیط و فضای آموزشی مدارس به اولیای مدرسه کمک می کنند. آنها غالباً به ارزیابی کودکان می پردازند و در مواقع ضروری، برنامه ها، درمان ها یا تعیین جاهای لازم را تدارك می بینند. روانشناسان مدرسه همچنین با معلمان و اولیای مدرسه در مورد خط مشی مدرسه یا نحوه اداره کلاس ها مشورت می کنند. آن ها در محیط های مختلفی مثل مدرسه، کودکستان و بیمارستان های روزانه، درمانگاه ها و حتی مؤسسات کیفری کار می کنند. عده کمی از آنها نیز به طور خصوصی کار می کنند.

5- روانشناسان توانبخشی (Rehabilitation Psychologists)

محور تحقیقات و اقدامات روانشناسان توانبخشی، کسانی هستند که معلولیت جسمی یا شناختی دارند. معلولیت ممکن است مادرزادی یا بیماری ها و صدمات پس از تولد باشد. روانشناسان توانبخشی به افراد کمک می کنند با معلولیت ها و موانع جسمی، روانی، اجتماعی و محیطی حاصل از آن ها کنار بیایند. محل اصلی کارشان هم مراکز توانبخشی و بیمارستا ن ها است.

6- روانشناسان سلامت (Health Psychologists)

رشته روانشناسی سلامتی در سال های اخیر به وجود آمده و با سرعت زیادی در حال گسترش است. روانشناسان سلامت با تحقیقات و اقدامات خود به پیشبرد و حفظ سلامتی افراد کمک می کنند. در ضمن پیشگیری و درمان نیز انجام می دهند. این افراد با طراحی، اجرا و بررسی برنامه های مختلف به مردم در ترك سیگار، کنترل فشارهای روانی، کم کردن وزن یا حفظ تناسب اندامشان کمک می کنند.

7- روان پرستاران (Psychiatric Nurses)

روان پرستاران ارتباط نزدیکی با بیماران دارند . آنها می توانند در مورد میزان انطباق آنان با بیمارستان اطلاعات مناسبی بدهند. نقش بسیار حساس و مهمی نیز در ایجاد یک محیط درمان بخش مناسب دارند. آنها می توانند از طریق همکاری با روان پزشکان یا روانشناسان بالینی توصیه های درمانی را اجرا کنند.

8 .سایر متخصصان بهداشت روانی

بیمارستان هایی که از لحاظ کارکنان مجهزند افراد دیگری را نیز به خدمت می گیرند مثل کار درمانگرها، سرگرمی درمانگرها، باغبانی درمانگرها و … . این افراد به بیماران کمک می کند تا با محیط بیمارستان سازگار شوند و مهارتهای مختلفی را بیاموزند. این افراد سهم مهمی در فرایند درمان دارند.

به کسانی که برای کمک به متخصصان بهداشت روانی آموزش داده می شوند پیرا حرفه ای (Paraprofessional) گفته می شود. به داوطلبان غالباً یک دروه آموزش کوتاه داده می شود و سپس به کارکنان مراکز بحران (اعم از مراکز بحران تلفنی و حضوری) ملحق می شوند.

روان شناسی تکاملی

روان شناسی تکاملی

روان شناسی تکاملی با خاستگاه های زیست شناختی مکانیسم های روانی، ازجمله مکانیسم های سروکار دارد.

مفهوم محوری در روان شناسی تکاملی این است که مکانیسم های روان شناختی همانند مکانیسم های زیست شناختی، براساس فرایند انتخاب طبیعی شکل گرفته اند؛ یعنی این مکانیسم ها مبنای وراثی دارند.

از جمله مباحثی که روان شناسان تکاملی روی آن کار می کنند عبارت اند از:
• نحوه انتخاب جفت جنسی,
• نحوه رویارویی با افراد سلطه جو و
• شیوه کنارآمدن با احساسات پرخاشگرانه خویش.

علم شناخت گر:

علم شناخت گر به حوزه هایی از پژوهش های روان شناسی اطلاق می شود که:

۱-بافرایندهایی مثل ادراک، استدلال، تصمیم گیری، حل مسله و به خاطرسپردن سروکاردارد.

۲-با رشته های دیگری که به فرایندهای مزبور می پردازند نظیر فلسفه و علوم کامپیوتر هم پوشی دارند.

هدف عمده این رشته :

نحوه بازنمایی اطلاعات درذهن (بازنمایی های ذهنی)و اینکه چه نوع محاسباتی برروی این بازنمایی ها باید انجام شود تا ادراک به خاطر سپردن و استدلال صورت گیرد.

رشته های مرتبط با علم شناخت گر عبارتند از:
• روان شناسی،
• مردم شناسی،
• زبان شناسی،
• فلسفه،
• مباحثی ازعلم عصب نگر
• هوش مصنوعی.

هوش مصنوعی:

شاخه ای ازعلم کامپیوتر، با تمرکز بر طراحی کامپیوترهایی است که بتوانند هوشیارانه عمل کنند و همچنین برنامه های کامپیوتری تدوین کنند تا بتوانند فرایندهای فکری انسان را شبیه سازی کنند.

مفهوم بنیادی درعلم شناخت گر:

دستگاه شناختی انسان را زمانی می توان به درستی شناخت که آن را به صورت کامپیوتر عظیمی درحال محاسبات پیچیده در نظرآوریم .

بنیادهای علم شناخت گر:

مفاهیم محاسبه ی ذهنی و سطوح تحلیل هستند.

مفهوم پیوند گرایی:

برای توصیف بازنمایی ها و فرایندهای ذهنی می توان ازهمان اصطلاحات معمول درتوصیف نورون ها و پیوندهای آنها استفاده کرد که آن را پیوند گرایی گویند.

روان شناسی فرهنگ نگر:

روان شناسی فرهنگ نگر میان رشته ای تشکیل شده از آراء روان شناسان ، مردم شناسان، جامعه شناسان و دیگر نظریه پردازان علوم اجتماعی

سروکار این میان رشته با این مطلب است که فرهنگی که فرد در آن زندگی می کند ؛ از قبیل سنت ها، زبان و جهان بینی آن فرهنگ ، چگونه بر بازنمایی های ذهنی و فرایندهای روانی فرد اثر می گذارد.

روش های روان شناسی:

پژوهش روان شناختی مستلزم ارایه فرضیه وسپس آزمون فرضیه با یکی ازروش های علمی است و کار برد آن درمواردی مناسب یه نظر می رسد که از روش آزمایشی استفاده شود؛ چون در این روش سعی براین است که همه ی متغیرها به جز متغبرهای مورد بررسی کنترل شود

در روش آزمایشی ،متغیر مستقل و وابسته داریم.

متغیر مستقل: متغیری است که آزمایش گر آن را دستکاری می کند.

متغییر وابسته : معمولأ شاخصی از رفتار آزمودنی است که می خواهیم بررسی کنیم که تحت تأثیر تغییرات متغییر آزمایشی قرار می گیرد یا نه .

درمواردی که آزمایش گر کنترلی بر تقسیم آزمودنی ها به وضعیت های مختلف آزمایش ندارد. می توان از روش همبستگی استفاذه کرد.
با استفاده ازاین روش می توان تعیین کرد که ایا تفاوت هایی در شرایط طبیعی بین افراد دیده می شود یا تفاوت های آنان از لحاظ بعد دیگر ارتباط دارد یا نه .

میزان همبستگی بین دو متغییر با ضریب تعیین می شود. که مقدار ضریب بین ۱- و ۱ است. ضریب صفر نشانه ی این است که ارتباط یا همبستگی وجود ندارد. و عدد۱حاکی از ارتباط کامل است ؛ ضریب هبستگی ممکن است مثبت یا منفی باشد.

روش مشاهده

روش مشاهده یکی دیگر از روش های پژوهش است که در آن پدیده ی مورد نظر تحت مشاهده قرار می گیرد.

پدیده هایی که مشاهده مستقیم آن ها میسر نیست را با استفاده از زمینه یابی یعنی استفاده از پرسش نامه ها و مصاحبه ها و یا تهیه شرح حال افراد می توان به طور غیرمستقیم مشاهده کرد.

اصطلاح طرح آزمایش به شیوه ی گردآوری داده ها اطلاق می شود.

یکی از کاربردهای رایج روش همبستگی در زمینه آزمون هایی است که نوعی استعداد پیشرفت یا صفت روانی را می سنجد.
مطالعات میدانی غالبأ بیش از بررسی های آزمایشی اطلاعاتی درباره رفتار اجتماعی در اختیار پژوهشگر می گذارند.
نظرسنجی های گالوپ و سرشمار ایالات متحده ؛ ازمشهورترین زمینه یابی ها هستند.

روانشناسی بالینی – معرفی و مرور تاریخی

روانشناسی بالینی- معرفی و مرور تاریخی

معرفی روانشناسی بالینی (Clinical Psychology):

از روانشناسی بالینی تعاریف متعددی به عمل آمده است. بعضی از این تعاریف به موضوع مورد نظر و برخی دیگر بر روش علمی مورد استفاده این رشته علمی تاکید دارند.

تعریف انجمن روانشناسی آمریکا از روانشناسی بالینی: هنر و فنی که با مسائل سازگاری انسان ها سر و کار دارد.

تعریف ربر (1985): روانشناسی بالینی حوزه ای از روانشناسی است که با رفتارهای ناسازگار و غیر عادی آدمی سر و کار دارد.

تعریف جی. اچ. رسنیک (1991): روش ها و رویه ها و ارایه خدماتی در رابطه با اصول، روش ها و رویه ها که امکان شناخت، پیش بینی و تسکین ناسازگاریها، معلولیت ها و ناراحتی های عقلی، هیجانی، زیست شناختی، روان شناختی، اجتماعی و رفتاری را فراهم می آورند و در مورد طیف گسترده ای از مراجعان کاربرد دارند. از نظر رسنیک، مهارت های ضروری در روانشناسی بالینی عبارتست از: سنجش و تشخیص، مداخله یا درمان، تحقیق و کاربرد اصول اخلاقی و حرفه ای. وجه ممیزه روانشناسان بالینی، تخصص آنها در زمینه شخصیت و آسیب شناسی روانی و توانایی آنها در ادغام علم، نظریه و کار بالینی است.

به طور کلی روانشناسان بالینی باید در سه حوزه مهارت کافی داشته باشند:

1 . تشخیص: ایجاد و تکامل روش هایی برای شناخت علل، چگونگی شکل گیری علایم و سیر بیماریهای روانی.

2 . درمان: کشف و استفاده از روش هایی برای تغییر مطلوب در وضعیت روانی و رفتاری فرد.

3 . پژوهش: برخورد علمی، آزمایشگاهی و یا کلینیکی برای پیشرفت و گسترش دانش بشری در زمینه رفتار انسان.

در میان کارهای بالینی یاد شده ارزیابی، تشخیص و درمان از وظایف اصلی روانشناس بالینی می باشد. تعاریف یادشده در بالا با تاکید بر موضوع روانشناسی بالینی این رشته را تعریف کرده اند. اما برخی در تعریف این رشته بر روش مطالعه تاکید دارند و آن را به عنوان قطب مخالف روانشناسی تجربی تعریف می کنند. دادستان و منصور در مقدمه ای که برای ترجمه کتاب روانشناسی بالینی (پرون و پرون) نوشته اند، در این باره به نقل از لاگاش می نویسند: روانشناسی تجربی و روانشناسی بالینی با دو طریقه مختلف برای رسیدن به یک هدف واحد اقدام می کنند و آن عبارت است از زیر نظر گرفتن شرایط رفتار. روانشناس تجربی تمام شرایط را خارج از دایره تغییرات قرار می دهد و به مطالعه یک متغیر مستقل می پردازد، در حالی که روانشناس بالینی به یک راهیابی و برداشت کلی و فردی شده مبادرت می ورزد. پس روانشناسی بالینی را می توان مانند روانشناسی تجربی به منزله روش و نه در حکم موضوع خاصی تعریف کرد.

آندره ری روانشناسی بالینی را یک آزمون گری سازمان یافته بر اساس مسأله ای که توسط فرد مطرح می شود میداند و آن را متکی به روش تحلیلی میداند. یعنی با این که بر آزمونگری دقیقی تکیه میزند اما گسترده تر از هدف و نحوه عمل آزمون است و بنابراین وی روش بالینی را تحلیل تجربی تدریجی رفتار فردی میداند. روانشناس بالینی با مشکلات روانشناختی افراد سر و کار دارد. بنابراین بیشتر بر تفاوتهای فردی متمرکز است تا بر شباهت ها.

روانشناسی بالینی رابطه بسیار نزدیکی با روانشناسی مرضی دارد اما به معنای آن نیست. بر اساس تاریخچه این رشته، با پیشرفت روانشناسی مرضی، روانشناسی بالینی نیز گسترش پیدا کرده است. از طرفی حدفاصل بین روانشناسی بالینی و روانشناسی کودك نیز از جهات بسیاری نامشخص است. باید توجه داشت که روانشناسی بالینی در اصل به سبب علاقه به مسائل کودکان عقب افتاده به وجود آمد.

فعالیت های روانشناسان بالینی:

روانشناسان بالینی بیش از هر کاری، رواندرمانی انجام می دهند. فعالیت های دیگری که روانشناسان بالینی انجام میدهند عبارتند از: سنجش و تشخیص، تدریس، نظارت بالینی، تحقیق و نگارش، مشورت و امور اجرایی. در سال های اخیر درصد روانشناسان بالینی دارای گرایش روان پویایی، به تدریج کاهش یافته و درصد طرفداران گرایش های شناختی به شدت افزایش یافته است. گرایش التقاطی ((Eclectic با وجود قدرت نسبی حال حاضرش در سال های اخیر افت کرده است.

روانشناس محقق در جستجوی اصول کلی رفتار است و به طور کلی توجه کمتری به تفاوت های فردی دارد. تمرکز او بر تفاوت های گروهی است که تابع درمان یا دستکاری آزمایشی هستند. هدفش نیز انتزاع اصول کلی رفتار بر اساس مشاهده مردم است. اصطلاحاً رویکرد او رویکرد قانون نگر Nomothetic Approach)) است. اما رویکرد بالینی به دنبال فهم تفاوت های فردی است و غالباً به آن رویکرد فردنگر (Idiographic Approach) می گویند. کار روانشناس بالینی از جهاتی شبیه کار هنرمندان و از جهاتی شبیه کار دانشمندان است. شبیه کار هنرمندان است زمانی که یک روانشناس بالینی در قضاوت های تشخیصی یا تصمیم گیری های درمانی خود بیشتر بر مهارت، تجربه و قوای ذهنی و شهودی خود متکی است. شبیه کار دانشمندان است زمانی که یک روانشناس بالینی از روش های تحقیق و فرمول های آماری یا پیش بینی های آماری در کار خود استفاده می کند.

مدل های آموزشی در روانشناسی بالینی

  1. مدل “دانشمندـمتخصص” (مدل بولدر) یا مدل “دانشمندـدرمانگر” یا Scientist–Practitioner” model”

تدوین این مدل ماحصل کنفرانس بولدر کلرادو در سال 1949 بود. هدف این مدل ادغام و پیوند علم و کار بالینی بود و هنوز هم مشهورترین مدل آموزشی روانشناسان بالینی است. در این مدل روانشناسان بالینی ضمن مهارت و حساسیت داشتن در کارهای بالینی باید بتوانند با تبدیل و ترجمه تجارب بالینی خود به فرضیه های آزمون پذیر و آزمودن این فرضیه ها، دانش روانشناسی بالینی را بیشتر کنند. مدل بولدر تلفیق منظمی از مهارت های بالینی و تجربه گرایی منطقی علم بود. مدل دانشمند ـ متخصص بیشتر یک نگرش است تا کنار گذاشتن فعالیت های روزمره. به طور خلاصه در این مدل گفته می شود که:

* .روانشناسان بالینی باید تحصیلات خود را در دانشگاهها انجام دهند.

* .ابتدا باید به عنوان روانشناس و در مرحله بعد به عنوان متخصص بالینی پرورش یابند.

* .باید دوره کارورزی بالینی را پشت سر بگذارند.

* .باید در زمینه تشخیص، رواندرمانی و تحقیق صاحب صلاحیت شوند.

* .اوج و نهایت آموزش آنان باید اخذ مدرك دکترا (Ph.D) باشد که زمینه اصلی آن تحقیق است.

2 .مدل مدرك دکترای روانشناسی یا مدل وِیل Doctor of Psychology degree))

ویژگی اصلی این مدرك، تأکید بر پرورش مهارت های بالینی و عدم تأکید بر صلاحیت تحقیقاتی است. در این مدرك، نیازی به رساله فوق لیسانس نیست و پایان نامه دارندگان این مدرك معمولاً گزارشی در مورد یک موضوع حرفه ای است تا یک مبحث بکر و اصیل تحقیقاتی.

3 .مدل دانشمند بالینی Clinical Scientist model

در دهه اخیر برخی از روانشناسان بالینی بر این اعتقادند که روانشناسی بالینی در حال حاضر مبانی علمی محکمی ندارد. آنها معتقدند که بسیاری از روش های کنونی درمان، تحت بررسی های بالینی کنترل شده قرار نگرفته اند و کارآیی آنها ثابت نشده است و در برخی موارد هم بررسی های تجربی ظاهراً اثبات شده در مورد این تکنیک ها، ناقص بوده اند. بر این اساس بود که ذهنیت پدیدآیی مدل دانشمند بالینی شکل گرفت. در بخشی از بیانیه علم روانشناسی بالینی آمده است که: « دانشمندان بالینی در تمامی شئونات زندگی حرفه ای خود، همچون یک دانشمند فکر و رفتار می کنند». هدف این مدل استفاده از اصول علمی در کارهای بالینی برای جدا کردن فنون معتبر علمی از فنون بی اعتبار است.

این فنون در زمینه های سنجش، تشخیص و مداخلات درمانی می باشند. در بیانیه علم روانشناسی بالینی آمده است که؛ هدف اصلی و اولیه دوره های دکترای روانشناسی بالینی باید پرورش قابل ترین دانشمندان بالینی باشد.

4 .مدل برنامه های مرکب حرفه ای ـ علمی   Combined Professional – Scientific Training Program

این مدل ترکیبی از رشته های روانشناسی مشاوره، روانشناسی بالینی و روانشناسی مدرسه است. رئوس این مدل عبارتند از:

* . تخصص های مورد نظر در یک رشته اطلاعات و دانش ها اشتراك دارند.

* . روانشناسان فارغ التحصیل در هر یک از این رشته ها عملاً کارهای مشابهی انجام می دهند.

برنامه های آموزشی در این مدل، بر مباحث اصلی روانشناسی متمرکزند و دانشجویان را با سه تخصص روانشناسی مشاوره، روانشناسی بالینی و روانشناسی مدرسه آشنا می کنند. مدل آموزشی ترکیبی، بیشتر گستره دانش روانشناسی را در نظر دارد تا عمق آن را. البته این ویژگی می تواند یک نقطه ضعف این مدل نیز به حساب آید (فارغ التحصیلان در هیچکدام از این سه رشته، تخصص کامل نخواهند داشت). همچنین این مدل بیشتر مناسب کسانی است که در آینده میخواهند متخصص بالینی شوند تا یک دانشگاهی یا دانشمند بالینی.

امتیاز تجویز دارو Prescription Privileges

یکی از مباحث پر سر و صدا و جنجالی فعلی مطالبه امتیازات تجویز دارو توسط روانشناسان بالینی است. دلایل موافقان اخذ امتیاز تجویز دارو:

* . روانشناسان بالینی با اخذ امتیاز تجویز دارو میتوانند از درمان های مختلفی استفاده یا بیماران مختلفی را درمان کنند.

* . افزایش کارایی و مقرون به صرفه تر شدن مراقبت هایی که از بیماران محتاج درمان های روانشناختی و دارویی به عمل می آید (نیازی به مراجعه به روانپزشک و روانشناس به صورت جداگانه نیست).

* .رقابت بهتر در بازار مراقبت های بهداشتی.

دلایل مخالفان امتیاز تجویز دارو:

* .تجویز دارو باعث می شود تأکید بر درمان های روانشناختی کم شود. چون داروها سریع عمل می کنند و مقرون به صرفه تر از رواندرمانی هستند.

* .تیره و تار شدن احتمالی رابطه روانشناسی بالینی و روانپزشکی و به طور کلی پزشکی. به دلایلی همچون: دعاوی حقوقی پرهزینه، پرداخت هزینه های مالی و قانونی لازم برای اصلاح قوانین اعطای گواهینامه، احتمال معالجه نادرست و ناقص و در نتیجه به همراه داشتن هزینه های اضافی.

* .این عدم گرایش روانشناسی بالینی به پزشکی است که از آن رشته ای بی همتا می سازد و آن را جذاب میکند.

معیارهای اخلاقی در روانشناسی بالینی

یکی از معیارهای پختگی و بلوغ هر حرفه ای، میزان تعهد آن حرفه به معیارهای اخلاقی است. اصول عمومی اخلاقی بر طبق نظر انجمن روانشناسی آمریکا عبارتند از:

1 .صلاحیت

2 .صداقت

3 .مسئولیت پذیری حرفه ای و علمی

4 .احترام به حقوق و شأن مردم

5 .توجه به رفاه دیگران

6 .مسئولیت پذیری اجتماعی

مروری تاریخی بر روانشناسی بالینی

عوامل موثر در شکل گیری حرفه روانشناسی بالینی:

یکی از افراد بسیار مؤثر در پیشرفت رشته روانشناسی و بهبود مراقبت های بیمارستانی فیلیپ پینل فرانسوی بود. کارهای پینل، نقطه عطفی در تحول و پیشرفت روانپزشکی و روانشناسی بالینی محسوب می شود. سایر افرادی که در این زمینه خدمات زیادی ارائه کردند عبارتند از: ویلیام توك، الی تاد، دروتی دیکس. همچنین در پیشرفت رشته روانشناسی بالینی نیروهای اجتماعی و عقاید حاکم بر زمانه این افراد نیز مهم بودند. از جمله این نیروها، فلاسفه و نویسندگان قرن نوزدهم بودند که خواهان برابری و مراعات شأن انسان ها بودند.

تاریخچه رشته روانشناسی بالینی در زمینه تشخیص و سنجش:

فرانسیس گالتون سعی کرد تا از روش های کمّی در شناخت تفاوتهای فردی مردم استفاده کند. او به سنجش تیز حسی، مهارت های حرکتی و زمان واکنش علاقه داشت. مک کین کتل اصطلاح آزمونهای روانی را متداول کرد. امیل کراپلین کارهای تشخیصی خود را در سال 1913 ارائه کرد. او بیماریهای روانی را به دو نوع بیماری علاج پذیر و علاج ناپذیر تقسیم نمود. از نظر کراپلین بیماریهای علاج پذیر معلول عوامل برون زاد و بیماریهای علاج ناپذیر معلول عوامل درون زاد بودند.

یکی از مهم ترین تحولات در سال های 1900 تا 1919 ،بالا گرفتن جریان اندازه گیری روانی یا روان آزمایی تشخیصی بود. این تحول نیروی اصلی خود را از کارهای آلفرد بینه گرفت. او با کمک تئودر سیمون اولین آزمون سنجش هوش کودکان را در سال 1908 تهیه نمود. بعداً لوئیس ترمن در سال 1916 نسخه آمریکایی این آزمون را تهیه کرد.

کارل یونگ در حدود سال 1950 با استفاده از روش های تداعی کلمات سعی میکرد عقده های ناهشیار را کشف کند. در سال 1910 آزمون تداعی آزاد کنت ـ روزانف منتشر شد. چارلز اسپیرمن در سال 1904 مفهوم هوش عمومی را مطرح کرد که به آن عامل G میگفت. رابرت یرکز به همراه همکارانش در سال 1917 ، آزمون آلفا ارتش را برای ارتش آمریکا ساختند. به فاصله کوتاهی پس از این آزمون، نسخه غیر کلامی آن نیز که آزمون بتا ارتش نام داشت منتشر شد. در همین راستا و برای ارتش آمریکا رابرت وودورث در سال 1917 ، پرسشنامه روان رنجوری را منتشر کرد. شاید این اولین پرسشنامه ای بود که هدفش کشف رفتار نابهنجار بود. با ابداع ابزارهای غربالی دقیقی مانند برگه اطلاعات شخصی وودورث و آزمون های آلفا و بتا ارتش، جنبش آزمون گیری گروهی آغاز شد. در سال 1926 ،روشی برای اندازه گیری هوش ساخته شد. در سال 1927 رغبت سنج شغلی استرانگ و پس از آن رغبت سنج کودر ساخته شد. در سال 1928 مقیاس های رشدی گزل و در سال 1936 مقیاس پختگی اجتماعی واینلند دال ساخته شدند.

یک تحول عمده در جنبش هوش آزمایی در سال 1939 روی داد. در این سال دیوید وکسلر آزمون وکسلر ـ بلویو را منتشر کرد. نسخه های بعدی آزمون وکسلر ـ بلویو هم اکنون نیز آزمون های انفرادی برتر در زمینه هوش بزرگسالان هستند. نقطه عطف آزمون های فرافکن در سال 1921 بود که هرمن رورشاخ کتاب تشخیص روانی را منتشر کرد. او آزمون فرافکن معروف خود را در این کتاب معرفی کرد. در سال 1937 اس.جی. بک و برونو کلاپفر هر یک راهنما و روش های نمره گذاری مجزای خود را برای این آزمون منتشر کردند. در سال 1939 ال. کی فرانک اصطلاح فنون فرافکن را باب کرد.

یک بخش دیگر جنبش فرافکنی، انتشار آزمون اندریافت موضوع کریستینا مورگان و هنری موری در سال 1935 بود. آزمون اندریافت موضوع یکی از پر مصرف ترین ابزارهای فرافکنی است واحتمالاً پس از آزمون لکه های جوهر رورشاخ از لحاظ شهرت در مقام دوم است. در سال 1938 نیز لورتا بندر آزمون گشتالت بندر را منتشر کرد که یکی از ابزارهای اندازه گیری فرافکنانه است. در سال 1943 شخصیت سنج چند وجهی مینه سوتا (MMPI) توسط هثه وی و مک کین لی منتشر شد. دهه های 1940 و 1950 دوران فوران آزمون های شخصیت خصوصاً آزمون های فرافکن بود. مبنای ابزارهای اندازه گیری های عینی مثل آزمون MMPI رویکرد قانون نگر است ولی در ابزارهای اندازه گیری فرافکن معمولاً پاسخ ها بر اساس رویکرد فردنگر مورد تفسیر قرار می گیرند.

در اواخر دهه 1950 جنبش رفتارگرایی متنفذ شده بود. طرفداران این رویکرد معتقد بودند فقط رفتارهای آشکار را می توانیم اندازه بگیریم و استنباط سطحی صفات شخصیتی یا وجود و عدم وجود این صفات بر اساس نتایج آزمون های روانی نه مفید است و نه مطلوب؛ به نظر رفتارگراهای افراطی، صفات شخصیتی را نمیتوان به طور مستقیم اندازه گرفت. به دلیل حاکم بودن همین دیدگاه، در دهه 1970 سنجش رفتاری Assessment)  (Behavioral اوج گرفت. دراین نوع سنجش، مبنای بررسی رفتارها، محرك ها یا وضعیت هایی بودند که قبل یا بعد از انجام رفتارها وجود داشتند.

اخیراً علاقه شدیدی به سنجش عصبی ـ روانی دیده می شود. هدف سنجش عصبی ـ روانی ارزیابی نقاط قوت و ضعف نسبی بیماران بر اساس روابط اثبات شده تجربی مغز و رفتار (پاسخ های حاصل در آزمونها) است. بعضی از مجموعه آزمون های معروف عصبی ـ روانی عبارتند از مجموعه آزمون های هالستید ـ ریتان و مجموعه آزمون های لوریا ـ نبراسکا.

رواج مراقبت های بهداشتی کنترل شده در دهه 1990 نیز بر سنجش روانی تأثیر گذاشت.

تاریخچه رشته روانشناسی بالینی در زمینه مداخلات:

در سال 1793 پینل بحث مراقبت انسانی در تیمارستان های فرانسه را مطرح کرد.

در سال 1848 دروتی دیکس موفق شد تسهیلات بهتری برای بیماران روانی نیوجرسی فراهم آورد.

در سال 1895 بروئر و فروید کتاب مطالعاتی در باب هیستری را منتشر کردند.

در سال 1900 فروید کتاب تفسیر رویاها را منتشر کرد.

در سال 1908 کلیفورد بیرس جنبش بهداشت روانی را به راه انداخت.

در سال 1909 هیلی درمانگاه مشاوره کودك شیکاگو را تأسیس کرد.

در سال 1920 واتسون و رینر شرطی سازی ترس ها را مطرح کردند.

در سال 1932 مورنو گروه درمانی را معرفی کرد.

در سال 1950 دالرد و میلر کتاب شخصیت و روان درمانی را چاپ کردند.

در سال 1951 راجرز کتاب درمان مراجع محور را چاپ کرد.

در سال 1952 آیزنک گزارش خود؛ انتقادی بر روان درمانی مبنی بر بی تأثیر بودن آن را منتشر کرد.

در سال 1953 فرانکل بحث معنادرمانی و ارتباطش با نظریه وجودی را مطرح کرد.

در سال 1953 اسکینر کاربرد اصول شرطی سازی عامل را توضیح داد.

در سال 1958 آکرمن بحث خانواده درمانی را مطرح کرد.

در سال 1958 ولپ روش حساسیت زدایی منظم را شرح داد.

در سال 1961 برن نظریه تحلیل تبادلی را مطرح کرد.

در سال 1962 الیس درمان عقلانی ـ هیجانی را ابداع کرد.

در سال 1965 کنفرانس سوامپ اسکامپ برگزار شد و روانشناسی اجتماع نگر شکل گرفت.

در دهه 1980 روانشناسی سلامت ظهور کرد و روان درمانی های کوتاه مدت مورد توجه بیشتر قرار گرفتند و تحقیقات در زمینه رواندرمانی اوج گرفت.

در دهه 1990 تأثیر شدید نظام مراقبت های بهداشتی کنترل شده بر خدمات روانشناختی مشخص شد.

در سال 1995 برای اولین بار فهرست درمان های دارای حمایت تجربی منتشر شد.

تاریخچه رشته روانشناسی بالینی در زمینه تحقیق:

در سال 1879 اولین آزمایشگاه روانشناسی توسط ویلهلم ونت در دانشگاه لایپزیک تأسیس شد.

در سال 1890 ویلیام جیمز کتاب درسی خود با نام اصول روانشناسی را منتشر کرد.

در سال 1905 بینه و سیمون شواهدی برای تأیید معتبر بودن آزمون جدیدشان فراهم آوردند.

در سال 1916 تحقیقات ترمن در مورد مقیاس بینه ـ سیمون منتشر شد.

در سال 1939 تحقیقات وکسلر در مورد مقیاس وکسلر ـ بلویو منتشر شد.

در سال 1943 اطلاعاتی در مورد شخصیت سنج چند وجهی مینه سوتا توسط هثه وی و مک کین لی منتشر شد.

در سال 1952 انتقاد آیزنک از روان درمانی در کتاب او مطرح شد.

در سال 1954 گزارش تحقیقات راجرز و دایموند در مورد فرایند مشاوره منتشر شد. همچنین در این سال نظریه یادگیری اجتماعی راتر منتشر شد.

در سال 1977 فراتحلیل اسمیت و گلاس بر روی بررسی های صورت گرفته در زمینه روان درمانی منتشر شد.

در دهه 1980 موجی از افزایش تحقیقات در زمینه آسیب شناسی روانی پس از انتشار DSM.III به راه افتاد.

دهه 1990 شاهد افزایش تدریجی علاقه روانشناسان بالینی به وراثت رفتاری بود. وراثت رفتاری رشته ای تحقیقاتی است که به بررسی عوامل وراثتی و محیطی مؤثر بر رفتارها می پردازد. متخصصان وراثت رفتاری نقش این عوامل را در رفتارهای مختلف و تفاوت های فردی بررسی کرده اند از جمله در زمینه هوش، شخصیت و آسیب شناسی روانی. هانس آیزنک اصطلاح رفتار درمانی را مطرح کرد و در دهه 1960 کتاب مهمی در همین خصوص نوشت.

تاریخچه رشته روانشناسی بالینی در زمینه حرفه روانشناسی بالینی:

در سال 1892 انجمن روانشناسی آمریکا تأسیس شد. در سال 1896 اولین درمانگاه روانشناسی توسط لایتنر ویتمر در دانشگاه پنسیلوانیا تأسیس شد. این دو رویداد مهم به شکل گیری حرفه روانشناسی بالینی کمک شایانی کردند. برخی از صاحبنظران، تأسیس اولین درمانگاه روانشناسی توسط لایتنر ویتمر در دانشگاه پنسیلوانیا را سرآغاز روانشناسی بالینی می دانند. درمانگاه ویتمر مخصوص درمان کودکانی بود که مشکلات یادگیری داشتند یا کلاس ها را بر هم می زدند. ویتمر بود که نام این رشته را روانشناسی بالینی گذاشت و اولین واحد تخصصی روانشناسی بالینی را تدریس کرد. همچنین وی در سال 1907 اولین مجله روانشناسی بالینی را منتشر کرد. تأثیر ویتمر بر این رشته به دلایل متعددی یک تأثیر تاریخی بود تا اساسی و محتوایی. یعنی اگرچه او مسیر این حرفه را مشخص و هموار کرد ولی نظریه یا روش جدیدی ارایه نداد. با وجود تمام این موارد، جنگ جهانی اول و پیدایش جنبش آزمون گیری گروهی بیش از هر چیز دیگری به توسعه این حرفه جدید کمک کرد.

در سال 1935 کمیته معیارهای آموزشی برای تعریف رشته روانشناسی بالینی در انجمن روانشناسی آمریکا تشکیل شد.

در سال 1936 اولین کتاب درسی روانشناسی بالینی توسط لوتیت منتشر شد.

در سال 1937 لوتیت مجله ای با عنوان Psychology Consulting Of Journal منتشر کرد.

در سال 1945 اولین قانون صدور مجوز در کنتیکت تصویب شد.

در سال 1946 اداره رسیدگی به امور آسیب دیدگان جنگی و مؤسسه ملی بهداشت روانی از روان شناسی حمایت کرد.

در سال 1947 هیئت ممتحنان روانشناسی حرفه ای برای تأیید صلاحیت متخصصان بالینی تأسیس شد.

در سال 1949 مدل دانشمند ـ متخصص در کنفرانس بولدر ارایه شد.

در سال 1953 معیارهای اخلاقی توسط انجمن روانشناسی آمریکا منتشر شد.

در سال 1968 اولین دوره اعطای مدرك Psy. D اجرا شد.

در سال 1968 نسخه تجدید نظر شده معیارهای اخلاقی منتشر شد.

در سال 1988 تفرقه در انجمن روانشناسی آمریکا باعث تأسیس جامعه روانشناسی آمریکا شد.

در سال 1992 آخرین نسخه معیارهای اخلاقی منتشر شد.

در سال 1995 انجمن روانشناسی آمریکا برای اعطای امتیاز تجویز دارو به روانشناسان تلاش کرد.

از جمله مهمترین معضلاتی که در حال حاضر حرفه روانشناسی بالینی با آنها روبرو است عبارتست از: تدوین یک مدل آموزشی بهینه برای روانشناسان بالینی کنونی، تأثیر تحول مراقبت های بهداشتی و نظام مراقبت های کنترل شده بر روانشناسان بالینی و تلاش فعلی برای اخذ امتیاز تجویز دارو در روانشناسی بالینی.

روانشناسی بالینی – روش های تحقیق

روش های تحقیق در روانشناسی بالینی

روش مشاهده Observation method

بنیادی ترین و متداول ترین روش تحقیق، مشاهده است. میتوان با استفاده از مشاهده، فرضیه هایی تدوین کرد و به بوته آزمایش گذاشت. در واقع مشاهده در ضمن روش های دیگر نیز مورد استفاده قرار می گیرد. در روش آزمایشی، بررسی موردی و… هم از روش مشاهده استفاده می کنیم.

انواع مشاهده

الف. مشاهده غیر منظم: یعنی مشاهده تصادفی و اتفاقی یک پدیده. این نوع مشاهده به ندرت مبنای دانش میشود. اما ممکن است از طریق مشاهده تصادفی، فرضیه هایی در ذهن ما شکل بگیرد و با استفاده از روش های دیگر ما آنها را مورد آزمایش قرار دهیم.

ب. مشاهده طبیعی: این نوع مشاهده در محیط طبیعی صورت می گیرد اما دقیق تر و منظم تر است. این نوع مشاهده تصادفی و آزاد نیست، بلکه کاملاً برنامه ریزی شده است. در این نوع مشاهده، مشاهده گر کنترلی اعمال نمیکند و اجازه می دهد اتفاقات آزادانه روی دهند. این نوع مشاهده، روی عده کمی یا وضعیت های محدودی صورت می گیرد. بسیاری از نظریه پردازان مطرح روانشناسی مثل؛ فروید، پیاژه، لورنس و… از این روش برای برپایی نظریه های خود استفاده کردند.

نقاط ضعف و اشکالات روش مشاهده طبیعی:

*. نتایج حاصل قابلیت تعمیم بالایی ندارد زیرا معمولاً روی عده کمی یا وضعیت های محدودی صورت می گیرد.

*. اشکالات در پایایی: سو گیری محقق در حین مشاهده یا ثبت نتایج و پاسخ ها و در نتیجه اثر گذاری روی نتایج.

*. ممکن است مشاهده گر به طور اتفاقی و ندانسته دخالت کند و روی جریان حوادث تأثیر بگذارد.

*. کنترل نشده بودن و سردرگمی محقق در هدف گذاری تحقیق.

نقاط قوت روش مشاهده طبیعی:

*. مشاهده غیر منظم و طبیعی، هر دو می توانند منبع عظیم تولید فرضیه های متعدد باشند.

*. ساختگی نبودن و تصنعی نبودن این روش و در نتیجه نزدیک شدن محقق به پدیده های واقعی.

ج. مشاهده کنترل شده: در این روش، محققان تا حدودی روی حوادث و وقایع مورد مشاهده کنترل دارند. البته این نوع مشاهده هم یک تحقیق میدانی است و در محیطی نسبتاً طبیعی صورت می گیرد. مثل مشاهده از پشت آینه یک طرفه یا مشاهده تعامل زوجین در حضور درمانگر یا مشاهده نحوه عکس العمل افراد در هنگام ترسیدن از مار در یک محیط آزمایشگاهی.

اشکال این روش: آزمودنی پاسخ واقعی ندهد به دلیل دستکاری در محیط طبیعی و آگاه بودن از مورد مشاهده بودن.

مطالعه موردی Case Study

عبارت است از بررسی دقیق مراجع یا بیماری که تحت درمان است. در مطالعه موردی ما از موارد مختلفی برای بدست آوردن اطلاعات یا تکمیل اطلاعات استفاده میکنیم. مانند: مصاحبه، آزمونها، شرح حال و شرح درمانها، زندگی نامه ها، خاطرات، نامه ها، اطلاعات مربوط به جریان زندگی و سوابق پزشکی و… . مطالعه موردی بررسی و توصیف دقیق یک انسان است در این روش میتوان منبع غنی از اطلاعات بدست آورد که بعداً مورد آزمایش تجربی قرار گیرند.

مطالعات موردی مشهور در تاریخ روانشناسی: -مورد دورا (فروید) مفهوم مقاومت در درمان -مورد هانس کوچولو (فروید) مفهوم هراس و ساز وکارهای روانی آن -مورد چهره ایو (تیگپن و کلکلی) کالبد شکافی تعدد شخصیت ها -نقاب سلامت عقل (کلکلی) زندگی شخصیت های ضد اجتماعی -موردهای اصلاح رفتار (اولمن و کراسنر) کارایی رفتار درمانی ها در موارد خاص

مطالعات موردی بیشتر برای این موارد مفیدند:

* . توصیف پدیده های نامعمول یا عجیب و روش های جدید و متمایز مصاحبه، سنجش و درمان بیماران؛

* . رد کردن اطلاعات دارای مقبولیت همگانی؛

* . تولید فرضیه های آزمون پذیر؛

نقاط ضعف مطالعه موردی:

* . قدرت تعمیم به دیگران ندارد و نمی توان قوانین یا اصول رفتاری همگانی تدوین کرد.

* . نمیتوان نتیجه گیری عِلی و معلولی در آن مورد کرد زیرا مثلاً ممکن است بیمار به دلیل شرایط خاص خودش (مثل ویژگی های شخصیتی خودش) از درمان بهره ببرد نه به دلیل صرف درمان با روش X .

انواع مطالعه موردی -کمّی کیفی (مثل کارهای موردی فروید) -از لحاظ تعداد یک موردی -موارد چند موردی -طرح های کمّی موردی

1 . طرح های یک موردی (AB): طرح های یک موردی محصول رویکردهای رفتاری و عامل هستند. این طرح ها با روشهای آزمایشی شباهت هایی دارند. برای مثال آزمایشگر در شرایط مختلف، رفتار آزمودنی را اندازه می گیرد و از این جهت شبیه فنون آزمایشی است. اما در این طرح ها فقط بر پاسخ های یک آزمودنی تأکید و تمرکز می شود. این نوع تحقیق معمولاً با تهیه یک خط پایه شروع می شود. خط پایه (Line Base): ثبت رفتار آزمودنی قبل از هر گونه مداخله. یعنی ثبت فراوانی پاسخ های نابهنجار در موقعیت های معین قبل از اعمال هر گونه تدبیر درمانی. (مثال: تعداد دفعات پرخوری یک بیمار دچار Nervosa Bulimia. بعد از تهیه خط پایه، مداخله صورت می گیرد، بعد دوباره نتایج ثبت و با خط پایه مقایسه می شود.

ثبت نهایی مداخله خط پایه

طرح های یک موردی غالباً برای بررسی کارایی روشهای درمانی مورد استفاده قرار میگیرند. در این طرح ها امکان مشخص کردن روابط علت و معلولی وجود دارد. دلیل و جایگاه دیگر استفاده از مطالعات یک موردی، دشوار بودن پیدا کردن آزمودنی های کافی برای همتا سازی یا گماردن تصادفی آنان در گروه های گواه است. همچنین نمیتوانیم نتایج این طرح ها را برای تک تک مورد ها بکار ببریم.

2 . طرح.  (ABAB)  هدف: مشاهده منظم تغییرات رفتاری آزمودنی در شرایط درمان و عدم درمان (بررسی کارایی درمان ها). شروع دوباره درمان بازگشت به خط پایه (قطع درمان) دوره. درمان ثبت خط پایه

در هر مرحله رفتار آزمودنی ثبت می شود و با مرحله قبل مقایسه می شود. نتایج دوره های درمان با هم مقایسه میشود و می توان نتیجه گیری علی و معلولی کرد. اشکال این طرح: قطع درمان از جهاتی اخلاقی نیست.

3 . طرح های چند خط پایه ای: ثبت خط پایه افراد در چند زمینه مانند: ـ رعایت نظم و انضباط کلاسی ـ انجام تکالیف ـ ارتباط با همکلاسی ها و … .

طرح های مرکب: فنون آزمایشی و همبستگی گاهی به صورت طرح مرکب مورد استفاده قرار می گیرند در این نوع طرح ها، آزمودنی ها به دو گروه تقسیم می شوند و سپس هر گروه تحت یک شرایط آزمایشی قرار می گیرد. مثلا تأثیر سه نوع درمان در دو گروه بیماران (بیماران دارای افسردگی شدید و افسردگی جزئی).

درمان شماره 1 : روی دو گروه یعنی هم گروه بیماران شدید و هم روی گروه بیماران جزئی اجرا می شود.

درمان شماره 2 : روی دو گروه یعنی هم گروه بیماران شدید و هم روی گروه بیماران جزئی اجرا می شود.

درمان شماره 3 : روی دو گروه یعنی هم گروه بیماران شدید و هم روی گروه بیماران جزئی اجرا می شود.

نکته: فریب در آزمایش ها ممنوع است مگر اینکه: تحقیق مورد نظر مهم باشد و راه دیگری جز این کار نداشته باشیم. باید مراقب بود که فریب به رابطه و اعتماد میان آزمودنی و آزمایشگر لطمه ای نزند.

پژوهش های همه گیر شناسی Epidemiology method

تعریف همه گیری شناسی: عبارت است از بررسی میزان بروز، شیوع و توزیع بیماری ها یا امراض در یک جمعیت خاص.

میزان بروز (Incidence) : عبارت است از تعداد موردهای جدید بیماری که در مدت زمان معینی ایجاد شده اند.

شیوع (Prevalence) : یعنی میزان کلی موارد ( اعم از قدیمی و جدید) در سراسر زندگی.

همه گیری شناسی با روش های مختلفی انجام می شود. در بعضی مواقع ترکیبی از این روش ها استفاده می شود:

1 .با استفاده از پرسشنامه های غربال کری مثل GHQ و 90-SCL و… .

2 .با استفاده از مصاحبه

3 .با استفاده از نظر سنجی

4 .با روشهای همبستگی

بعضی مواقع ترکیبی: ابتدا غربالگری بعد مصاحبه و گذاشتن تشخیص.

– معمولاً بین زنان و مردان از همه گیری شناسی تفاوت های سنی و جنسیتی وجود دارد.

– اختلالات اضطرابی و خلقی در زنان بیشتر است.

– اختلالات شخصیت ضد اجتماعی و مواد در مردان بیشتر است.

– معمولاً بین سنین نیز مختلف در همه گیری شناسی تفاوت هایی وجود دارد.

– همچنین خصوصیات اجتماعی و فرهنگی نیز در میزان های همه گیری شناسی اثر گذار است.

سیر (Cycle) : توصیف الگوی بروز اختلال و روند تحول آن است و شامل اطلاعاتی درباره سن خاص شروع، شیوه شروع اختلال (ناگهانی یا تدریجی)، دوره ای یا مداوم بودن اختلال، تک دوره ای یا عود کننده بودن، طول مدت بیماری و نحوه پیشروی یا بهبود آن است.

روش های همبستگی Correlation method

هدف: تعیین میزان هماهنگی تغییرات دو یا چند متغیر. آیا الف با ب رابطه دارد یا خیر. بحث علت و معلولی معلوم نمی شود و نمیتوان استنباط علی و معلولی کرد. البته ممکن است رابطه علی و معلولی وجود داشته باشد. با عدد و ضریب همبستگی نشان داده می شود. با حرف R و مقدار آن بین 1+ تا 1ـ  (رابطه مثبت کامل رابطه منفی کامل) قرار می گیرد. عدد 0 یعنی رابطه ای بین دو متغیر وجود ندارد. اگر همبستگی بالایی بین دو متغیر یافت شد آنگاه می توان برای یافتن روابط علی و معلولی از روش آزمایشی استفاده کرد.

نقاط قوت روش همبستگی: 1 .ارزان بودن، کم هزینه بودن 2 .محدودیت های اخلاقی روش های آزمایشی میدانی را ندارد. نسبت به روش آزمایشی طبیعی تر است و مصنوعی نیست.

روش تحلیل عاملی: الهام گرفته شده از راهبرد همبستگی است و روابط هم زمان چند متغیر را نشان میدهد. تحلیل عاملی روش خوبی برای سامان دهی مناسب روابط موجود بین حجم انبوهی از داده ها است.

تحقیقات طولی Longitudinal و مقطعی Cross-Sectional:

در طرح مقطعی، افرادی که سنین مختلفی دارند به طور همزمان مورد ارزیابی یا مقایسه قرار می گیرند. در طرح طولی، یک گروه آزمودنی برای مدتی طولانی تحت نظر گرفته می شود. رویکردهای مقطعی از نوع همبستگی هستند زیرا محقق نه میتواند سن آزمودنی ها را تغییر بدهد و نه میتواند آزمودنی ها را در گروه های متفاوت سنی دست کاری کند. نمیتوانیم فرض کنیم که نتیجه بدست آمده محصول تغییرات سنی است، بلکه فقط نشانگر تفاوت گروه های سنی موجود می باشد.

در مطالعات طولی، در طول یک دوره، اطلاعاتی در خصوص گروهی از انسانها جمع آوری می شود. این نوع مطالعات به محقق اجازه می دهد که در مورد روابط زمانی عواملی که با هم تغیر میکنند حدس های بهتری بزنند.

مشکلات اصلی در مطالعات طولی، مشکلات عملی است مثل: پر هزینه بودن، نیاز به صبر و حوصله محقق و استمرار در رهبری برنامه تحقیقاتی، از دور خارج شدن روش تحقیقی اتخاذ شده در سال های قبل. نکته: چون تحقیقات طولی این مشکلات را دارند به قدر کافی از آنها استفاده نشده و به همین دلیل نیز به اندازه کافی در مورد جنبه های رشدی و تحولی آسیب های روانی تحقیق نشده است.

روش آزمایشی Experimental method

برای مشخص کردن رابطه علت و معلولی متغیر ها و رویدادها باید از این روش استفاده کرد. متغیر مستقل: متغیری است که در کنترل محقق است و انتظار می رود علت رفتار آزمودنی ها باشد (یا علت تغییرات در متغیر وابسته باشد). متغیر وابسته: متغیری است که اثر متغیر مستقل بر روی آن سنجیده می شود. متغیری است که محقق، آن را اندازه می گیرد.

ویژگی های روش آزمایشی: 1 .متغیر یا متغیر های مستقل دست کاری می شود 2 .سایر متغیر ها به جز متغیر وابسته ثابت نگاه داشته شده و کنترل می شود 3 .تاثیر متغیر یا متغیر های مستقل بر وابسته مشاهده می شود.

اعتبار درونی Internal Validity: زمانی که دستکاری متغیر مستقل تغییراتی را در متغیر وابسته ایجاد میکند اثر آزمایشی به وجود می آید که به این امر اعتبار درونی نیز می گویند. بنابراین عدم اعتبار درونی یعنی اینکه: ما نمی دانیم (مطمئن نیستیم) که نتیجه حاصل، ناشی از دستکاری متغیر مستقل است یا عامل دیگری. منابع خطا یا نبود اعتبار درونی: 1 .نبود گروه گواه؛ 2 .انتظارات آزمودنی قبل از آزمایش: رفتن به سراغ یک دوست یا… در مدت انتظار؛ 3 .انتظارات و ذهنیت آزمایش گر در باره نتیجه آزمایش که همان اثر پلاسبوPlacebo)  یا دارو نما گفته می شود. اثر پلاسبو یعنی اثر تلقین و انتظار خوب شدن و خوب بودن هم از طرف آزمودنی و هم از طرف آزمایشگر. بنابراین در آزمایش، عوامل دیگری غیر از متغیر مستقل وجود دارند که ممکن است اثر آزمایشی را تولید کنند. برای حذف این عوامل، آزمایشگران از شیوه های کنترلی استفاده می کنند که رایج ترین آنها عبارتند از:

1 .تشکیل گروه گواه در برابر گروه آزمایشی؛

2 .انتساب یا گمارش تصادفی یعنی شانس مساوی یک آزمودنی برای قرار گرفتن در هر یک از گروه های گواه یا آزمایش؛

3 .برای حذف اثر دارونما یا پلاسبو از روشهای زیر استفاده می کنند:

الف. آزمایش دو سر کور – Double Blind Experiment این روش رایج ترین روش است. به آن آزمایش بی خبری دوسره هم میگویند. در این روش نه آزمودنی و نه آزمایشگر از نوع دارو یا درمان استفاده شده برای هر دو گروه اطلاعی ندارند.

ب. آزمایش یک سرکور Single Blind Experiment – آزمایشی که در آن فقط آزمودنی نمیداند که دارو یا دارونما دریافت کرده است. به این روش، آزمایش بی خبری یک سره هم گفته می شود.

4 .همتا سازی (Matching) دو گروه از نظر افراد: به صورت کلی یا به صورت تک به تک. اعتبار بیرونی External Validity : اعتبار بیرونی یک آزمایش یعنی قابلیت تعمیم نتایج آن آزمایش. اگر چه در تحقیقات آزمایشی معمولاً متغیرها، به میزان زیادی کنترل می شوند و تصنعی بودن آنها، تا حدودی جلوی تعمیم نتایج را می گیرد. تحقیقات تشابهی Study) (Analog: مطالعاتی که در آزمایشگاه صورت می گیرند و اعمال کنترل در آن آسانتر است ولی شرایطی شبیه زندگی واقعی بر آن حاکم است. این تحقیقات عمدتاً برای مشخص کردن ماهیت آسیب های روانی و درمان انجام می شوند. مثل آزمایش واتسون و رینر در مورد ترس آلبرت کوچولو از موش های سفید. در واقع به نوعی تمام مطالعات نوعی مطالعه تشابهی هستند. نقطه قوت مطالعات تشابهی: اعتبار درونی آن ها بیشتر است چون در آزمایشگاه کنترل بیشتری داریم.

فراتحلیل Meta Analysis

ادغام آماری نتایج حاصل از تک تک پژوهش ها برای پاسخ به یک سئوال پژوهشی، مثلاً آیا درمان شناختی ـرفتاری وسواس را درمان می کند؟

فایده فراتحلیل: نتایج کلی، کاربردی به دست می دهد و می توان در سیاست گذاری ها بهداشت روانی از این نتایج استفاده کرد.

مشکل بزرگ فراتحلیل: هر مطالعه ای صرف نظر از اندازه نمونه و روش آزمایش و… یک رأی به دست می آورد.

شرح حال بالینی Case History

فروید از این روش زیاد استفاده کرده است. متخصص بالینی نیز همانند یک آزمایش گر در هنگام شرح حال گیری فرضیه می سازد و آن ها را می آزماید و شواهد قانع کننده ای را درباره درست یا غلط بودن فرضیه اش جمع آوری می کند.

مزیت های بررسی شرح حال بالینی:

1 .مصنوعی نبودن این روش یعنی: ـ شخص واقعی با یک مشکل واقعی وجود دارد. ـ خواننده می تواند در احساسات و مشکلات فرد سهیم شود. ـ رابطه بین رویدادهای گذشته و مشکلات فعلی روشن می شود. ـ رابطه بین اقدامات درمانی و بهبود بیمار درك می شود.

2 .ممکن است آزمودنی یک مورد نادر و کمیاب و نامأنوس باشد که احتمالاً نمی توان توسط شیوه های استاندارد تحقیقی آن را مورد کاوش قرار داد.

3 .شرح حال بالینی منبع اصلی فرضیه ها درباره سبب شناسی و مداوای نابهنجاریها است.

4 .شرح حال بالینی قانع کننده می تواند شواهدی را در جهت تأیید فرضیه ای که عموماً پذیرفته شده است فراهم آورد.

نقاط ضعف روش شرح حال بالینی:

1 .گزینشی بودن 2 .فقدان قابلیت تکرار 3 .فقدان عمومیت 4 .شواهد ناکافی برای علیت

* گزینشی بودن: شواهد و گزارشات معمولاً از گذشته روایت می شوند و بیمار معمولاً گذشته دور را بررسی میکند. بنابر این احتمال تحریف و حذف و کم و زیاد کردن، زیاد است.(دفاع ها، مقاومت ها، انتخاب شواهد خاص برای اثبات نظر خود و اثبات بیماری خود و…). درمانگر نیز ممکن است به نظریه خاصی معتقد باشد و بدین ترتیب میتواند شواهد را تحت تأثیر قرار دهد.

* فقدان قابلیت تکرار: شرح حال هر شخص بخشی از جریان زندگی خود اوست و امکان ندارد که آن اتفاقات و حوادث و جریان زندگی برای ما تکرار شود و ما شاهد آن حوادث باشیم بنابراین از جزئیات آن یا مطلع نمی شویم یا با دید بیمار از آن جزئیات اطلاع پیدا می کنیم.

* فقدان عمومیت: شرح حال یک نفر و نتایج حاصل از آن را نمی توان به هم تعمیم داد این شرح حال مخصوص آن فرد است (موردی است).

* شواهد ناکافی برای علیت: یک شرح حال به ندرت می تواند ما را در مورد سبب شناسی حتمی شخص متقاعد کند. یعنی معمولاً در شرح حال ها چندین رویداد وجود دارد که هر یک از آنها می تواند علت مسئله باشند و در برخی موارد هم اصلاً رویداد واضح و مشخصی وجود ندارد.

نکته: برای ارزیابی کودك در حال تحول، استفاده از روش مطالعه تاریخچه (که بخشی از کار شرح حال گیری است) مناسب تر است.

روانشناسی بالینی – تشخیص و طبقه بندی اختلالات روانی

روانشناسی بالینی – تشخیص و طبقه بندی اختلالات روانی

رفتار نابهنجار Abnormal چیست؟ (مطالب تکمیلی در این لینک)

تعریف رفتار بهنجار و نابهنجار دشوار است. دلایل دشوار بودن تعریف رفتار نابهنجار:

1 -رفتارهای نابهنجار ویژگی مشترك مشخصی ندارند و هیچ ملاکی به تنهایی برای مشخص کردن نابهنجاری کافی نیست.

2 -مرز مشخصی بین رفتار بهنجار و نابهنجار وجود ندارد.

در علم پزشکی و با استفاده از ابزارهای دقیق و فنون پیشرفته، تمایز بین بهنجار و نابهنجار در بیمارهای زیستشناختی خیلی راحت است اما در مورد بیماریهای روانی اینگونه نیست. رفتارهای غیرعادی ممکن است ذهنی باشد یا عینی، شدید باشد یا خفیف، اختلال در فعالیتهای شناختی باشد یا کنشهای عاطفی و یا نابهنجاریهایی را در حوزه های ادراکی، انگیزشی، حسی و حرکتی، کلامی، روابط بین فردی و اجتماعی شامل شود. بهنجاری و نابهنجاری در مورد مسائل روانی به آسانی از یکدیگر قابل تمیز نیستند. یکی از دلایل اصلی مشکل بودن تمایز بهنجاری از نابهنجاری در روانشناسی، نداشتن مدل آرمانی یا مدل طبیعی برای مقایسه است.

ملاكهای تمایز رفتار بهنجار و نابهنجار

1 .ملاك همرنگی با هنجارها یا ملاك اجتماعی Norms To Conformity . طبق این ملاك: تطبیق رفتار با استانداردهای اجتماع= بهنجار (استانداردهای اجتماع شامل سنت و عرف و موازین و آداب و رسوم است). انحراف از این استانداردها= نابهنجار. در اینجا رفتارهای نابهنجار رفتارهای انحراف آمیز، عجیب و غریب یا خلاف هنجارها است. بر اساس این تعریف رفتار زمانی نابهنجار است که جامعه آن را نابهنجار بداند. بنابراین در این دیدگاه، بهنجاری و نابهنجاری در رابطه با فرهنگ معنی دار است. رفتار طبیعی یعنی رفتاری که اجتماع توقع دارد.

نقاط قوت این ملاك:

* .جاذبه شهودی و راحتی تشخیص رفتار نابهنجار از بهنجار. * .نقاط برش مشخص.

نقاط ضعف و اشکالات این ملاك:

* .انتخاب نقاط برش: تعیین نقاط برش بسیار مشکل و اختلاف برانگیزند. مثلاً تفاوت بین نمره هوش 69 و 72 به لحاظ منطقی چقدر است؟ آیاواقعاً خیلی با هم متفاوتند؟ * .تعداد انحرافها : چقدر و چه تعداد رفتار مخالف عرف و هنجار جامعه را میتوان نابهنجار دانست. * .نسبیت فرهنگیRelativity  Cultural در خرده فرهنگهای یک جامعه و در فرهنگ کشورها. فرهنگها به خرده فرهنگ ها و خرده فرهنگها به خرده فرهنگهای کوچکتر تقسیم میشوند. بنابراین تقسیمات، دیگر هیچ رفتاری نابهنجار نیست. از طرفی باید توجه داشت که قضاوت های روانشناسان بالینی متناسب با گروه یا گروه هایی است که در آنها عضویت دارند. باید توجه داشت که ارزشمند شمردن همرنگی افراطی میتواند خطرناك باشد. باید توجه داشته باشیم که بعضی از سودمندترین کمکهای بشری را همین غیرهمرنگ ها کرده اند. جالب آن است که همرنگی افراطی، خودش میتواند معیار نابهنجاری تلقی شود. افراط در تأکید بر همرنگی با معیارهای اجتماعی، باعث میشود که رفتارهای متفاوت یا نامعمول خیلی راحت از صحنه جامعه محو شوند.

2 -ملاك آماری

اینجا اصطلاح هایی مثل میانگین و انحراف استاندارد و منحنی طبیعی مطرح میشود. این بحث در مورد هوش و سایر ویژگی های روانشناختی مطرح میشود. از همین ملاك برای تمایز رفتار بهنجار و نابهنجار نیز استفاده میکنند. بنابراین با توجه به این ملاك، در زمینه خصوصیات روانی، بحث بررسی پدیده ها و ارزشیابی آنها در میان است و مبتنی بر این اصل آماری است که هر فرد را برحسب ارزیابی کلی و مجموع نمرات او توصیف می کنند. سپس فرد را با سایر افراد گروه هنجار از لحاظ آماری مقایسه می کنند؛ بنابراین از مجموع نمرات فرد نمی توان در مورد بهنجار یا نابهنجار بودن او استنباطی به عمل آورد. این دیدگاه متکی بر اصل ریاضی منحنی زنگوله شکل است. در این رویکرد حد وسط منحنی، بهنجار تلقی شده و قطب های آن انحرافی محسوب می شوند. باید توجه داشت که این رویکرد بیشتر در روانشناسی به کار می رود تا روانپزشکی.

اشکالات و نقاط ضعف این ملاك: * -انتخاب نقطه برش Points Cutoff: این بحث در آزمونهای آماری بیشتر مطرح میشود. رفتار انسان به صورت تدریجی از بهنجاری به نابهنجاری تغییر میکند و نمیتوان مرز کاملاً مشخص و قاطعی بین این دو قائل شد. * -واژه نابهنجار ممکن است ناسالم و ناسازگار را تداعی کند که این امر ممکن است در ملاك آماری درست نباشد. به عنوان مثال هوشبهر بالاتر از 130 از لحاظ آماری ناسالم محسوب میشود اما منطقاً ناسالم و ناسازگار نیستند.

نقطه مثبت این ملاك : کمی و عینی بودن و داشتن پایههای دقیق روش علمی امروز.

3 -ملاك ناراحتی ذهنی Distress Subjective

در این ملاك احساسات و آرامش خود فرد اهمیت دارد. (اینجا بحث مشاهده کنندگان و دیگران نیست). آیا خود فرد اساس غم یا شادی دارد؟ آرامش یا ناراحتی؟ رضایت یا نارضایتی؟ اگر مضطرب است صرف نظر از اینکه اضطرابش رفتارهای انحرافی مشهودی ایجاد می کند یا خیر، ناسازگار محسوب می شود.

نقاط قوت این ملاك: جذابیت این ملاك، اهمیت دادن به حالات و درونیات خود فرد، ارزش قایل شدن برای حرف زدن فرد در مورد ناراحتی (پرسشنامه های خودسنجی و مصاحبه های بالینی بر این فرض استوارند). این فرض باعث میشود که متخصص بالینی به طور کامل در مورد میزان ناسازگاری پاسخ دهنده به قوه قضاوت خودش متکی نشود.

اشکالات این ملاك: * -تمام کسانی که دچار اختلال هستند نمیگویند که ناراحت اند. گاهی بعضی افراد تماس اندکی با واقعیت دارند. اما مدعی آرامش اند. باید توجه داشت که گزارش های ذهنی بعضی مواقع مفیدند نه همه مواقع. * -چقدر ناراحتی ذهنی را نابهنجاری قلمداد کنیم؟ چقدر اضطراب؟ چقدر غمگینی؟ چه مدتی طول بکشد؟ در واقع این دیدگاه یک دیدگاه پدیدارشناختی است (نظر خود فرد در مورد ناراحتی های روانی خودش).

4 -ملاك ناتوانی یا بدکارکردی Dysfunction Or Disability

رفتاری نابهنجار است که برای فرد مورد نظر مشکلات اجتماعی (میان فردی) یا شغلی ایجاد کند. مثل نداشتن دوست، از دست دادن شغل بر اثر مشکلات هیجانی، بازماندن از تحصیل و… . این ملاك یعنی ناسازگاری و عدم تطبیق با شرایط طوری که فرد نتواند به زندگی روزمره خودش ادامه دهد.

نقاط قوت این ملاك: کمی استنباط در این تعریف مطرح است و آن اینکه: مشکلات اجتماعی و شغلی باعث میشود که فرد سراغ درمان برود. این تعریف بیان میکند که مشکلات روی روابط خانوادگی یا اجتماعی و عملکرد شغلی و تحصیلی افراد تأثیر میگذارد.

اشکالات این ملاك: چه کسی معیارهای بدکاری اجتماعی و شغلی و… را تعیین میکند؟ یعنی قضاوت در مورد بدکاری شغلی و اجتماعی تا حدودی نسبی و ارزشی است و در مورد مفهوم «رضایت بخش بودن عملکرد» اتفاق نظر چندانی وجود ندارد.

5 -ملاك شباهت خانوادگی

در این ملاك مطرح میشود که نابهنجاری را میتوان مانند تشخیص اعضای خانواده، تشخیص داد. مثلاً با دیدن فردی حدس میزنیم که او فرزند کدام خانواده است، نشانگر این است که ما یک شباهت خانوادگی را بین آنها احساس میکنیم، زیرا آن فرد و خانواده اش چندین عنصر مشترك مهم دارند. نابهنجاری را نیز میتوان به این طریق تشخیص داد. پس باید یک سری عناصر مشترك را مشخص کنیم. هر چه تعداد این عناصر بیشتر باشد یا وضوح بیشتری داشته باشند، احتمال اینکه آن رفتار یا فکر یا شخص نابهنجار قضاوت شود، بیشتر است.

هفت ویژگی یا عنصر را به عنوان عناصر نابهنجاری مطرح میکنند:

* -رنج * -ناسازگاری * -نامعقولی و غیرقابل درك بودن * -پیشبینی ناپذیری و فقدان کنترل * -برجسته و نامتعارف بودن * -ناراحتی مشاهده گر * -تخلف از معیارهای اخلاقی و آرمانی.

مزیت رویکرد شباهت خانوادگی به نابهنجاری از این واقعیت سرچشمه می گیرد که درست همان گونه که همه پدرها به یک نحو به همه پدرها شباهت ندارند، همه رفتارهای نابهنجار نیز به یک نحو به یکدیگر شبیه نیستند.

نفاط ضعف و اشکالات این دیدگاه: * -خطای جامعه (فرد نابهنجار نباشد و جامعه اشتباه کند). * -اختلاف نظر و عدم توافق بین مشاهده گران رفتار فرد. * -اختلاف نظر بین عمل کننده و مشاهده گر.

تقسیمبندی دکتر پریرخ دادستان از ملاك های تمایز رفتار بهنجار و نابهنجار:

* -دیدگاه مرضی یا آسیب شناختی براساس علامت شناسی و نشانه های بالینی قابل تشخیص * -دیدگاه آماری براساس آمار و منحنی نرمال * -دیدگاه فرهنگی براساس محیط اجتماعی * -دیدگاه آرمانی نگر یا تعیین الگوی بهنجاری الگوی آرمانی بهنجاری * -بهنجاری به منزله سازش با توقعات خود و با توقعات جهان بیرون (دیدگاه برگرفته از ژان پیاژه).

باید توجه داشت رفتار نابهنجار لزوماً ملاك و نشانه بیماری روانی نیست. بیماری روانی به گروهی از سندرم های رایج اطلاق میشود که شامل برخی رفتارها یا ویژگی نابهنجارند. این رفتارها یا ویژگی های نابهنجار به طور همزمان در یک نفر روی میدهند یا نمایان میشوند. برای مثال، افسردگی ماژور به این دلیل یک بیماری روانی شناخته میشود که ویژگی هایش (مثلاً خلق افسرده، اختلال خواب، اختلال اشتها و تفکر خودکشی گرا) همزمان در یک نفر دیده می شوند. مثلاً تشخیص افسردگی در مورد کسی که یک یا دو ویژگی افسردگی را دارد، مطرح نمیشود و چنین فردی بیمار روانی محسوب نمیشود. یک نفر ممکن است انواع رفتارهای نابهنجار را داشته باشد ولی دچار اختلال روانی نباشد.

روش های طبقه بندی اختلالات روانی

1 -طبقه بندی مقوله ای

در مفهوم طبقه بندی مقوله ای یا سنتی، فرض بر این است که همه پدیده هایی که باید طبقه بندی شوند، میتوانند در طبقه هایی کاملاً متمایز قرار گیرند. این مفهوم طبقه بندی دو اصل و هر اصل استلزاماتی دارد:

* -یک مقوله Category یا طبقه بر اساس تعدادی خصیصه توصیف می شود که وجود هر یک از خصیصه ها لازم و مجموع آنها کافی است و هر شیء که دارای این ویژگی ها باشد یک عضو مقوله محسوب می شود. باید توجه داشت که در این صورت: الف ـ طبقات باید به خوبی توصیف و متمایز شوند (موارد مرزی، کم یا هیچ باشند). ب ـ مقوله ها پایا و دقیق باشند. ج ـ اعضای یک مقوله باید نسبتاً متجانس باشند. * -زیرمقوله ها باید دارای کلیه خصیصه های مراحل بالاتر باشند. در این صورت باید همه خصیصه های مقوله اصلی در زیرمقوله ها وجود داشته باشند. این مفهوم طبقه بندی در بیماری شناسی روانپزشکی سنتی مورد استفاده قرار گرفته است. این طبقه بندی در پاره ای از نظام های طبقه بندی مانند «طبقه بندی بین المللی بیماریها» ICD و چهارمین مجموعه بازنگری شده تشخیصی و آماری بیماریهای روانی DSM-IV TR  مورد استفاده قرار گرفته است. اشکال این نوع طبقه بندی مربوط به موارد مرزی است و نمی توان گفت که هر مقوله از اختلالات روانی، جوهری کاملاً مستقل و مرزهایی مطلق دارد.

2 -طبقه بندی ابعادی

در حالی که در یک نظام مقوله ای، طبقه بندی بر اساس حضور یا عدم حضور نشانه ها انجام می گیرد، در نظام ابعادی، طبقه بندی بر مبنای کمیت یا فراوانی نشانه ها صورت می پذیرد و در نتیجه به نظر می رسد که طبقه بندی ابعادی برای قلمرو اختلال های روانی که در آن کمیت یا فراوانی نشانه ها بیش از حضور یا عدم حضور یک نشانه اهمیت دارد، مناسب تر است. بر اساس این نوع طبقه بندی، در واقع آنچه یک فرد بهنجار را از یک بیمار روان گسسته متمایز می کند این نکته نیست که مثلاً فرد بهنجار هرگز دچار توهم نمی شود، بلکه این امر است که به ندرت و در طول مدت زمان کوتاهی دستخوش توهم شده است و این توهمات باعث از هم پاشیدگی زندگی شخصی وی نشده اند. به عبارت دیگر، در طبقه بندی ابعادی، ضابطه ای کمّی (فراوانی و طول مدت) به ضابطه کیفی (توهم و افکار هذیانی) افزوده می شود. در این نوع طبقه بندی، توصیفی که حاصل می شود به جای آنکه تشخیصی بیماری شناختی باشد، یک طبقه بندی یا یک ارزشیابی روانشناختی است. به عبارت دیگر، اولویت خاصی برای توصیف اختلال های روانی قائل می شوند.

از بین طبقه بندی های ابعادی که در آنها ارزشیابی توسط متخصصان انجام می گیرد می توان به مصاحبه نیمه ساخت یافته Personality Interview Disorder  اشاره کرد. همچنین مقیاس آیزنک نیز نمونه دیگری از نظام هایی است که مبنای آن طبقه بندی ابعادی است. این مقیاس طیف گسترده ای از نظام های شخصیتی بهنجار و نابهنجار را در بر می گیرد. تلاش ها در زمینه اتخاذ رویکرد ابعادی، بیشتر متوجه اختلالات شخصیت بوده است. البته در مورد اختلالات خلقی، اضطرابی و اسکیزوفرنی هم این نوع طبقه بندی مطرح شده است.

3 -طبقه بندی ریخت شناختی

در طبقه بندی مقوله ای مطرح شد که قرار گرفتن یک شخص در یک مقوله مستلزم حضور تمام خصیصه هایی که آن را توصیف می کند، اما در طبقه بندی ریخت شناختی، قرار گرفتن فرد در یک ریخت، مستلزم داشتن همه ویژگی های مشخص کننده آن نیست بلکه کافی است که فرد دارای چند ویژگی اصلی باشد. این ریخت ها به شیوه ای شهودی و بر اساس مشاهده و تجربه بالینی یا بر اساس روش های آماری، متمایز می شوند. برای تشخیص و تعیین تعلق فرد به یک ریخت، میتوان از دو راهبرد یا دو الگو استفاده کرد: * الگوی شجره تصمیم (درختچه تصمیم گیری) و * الگوی مقایسه نیمرخ ها. در راهبرد نخست، به حذف تدریجی تعدادی از تشخیص ها که به صورت یک جدول سلسله مراتبی عرضه شده اند، می پردازند تا سرانجام به بهترین تشخیص درباره فرد مورد نظر دست یابند. یک نمونه از این نوع پرسشنامه ها، Psychiatric Status Schedule است. در دومین راهبرد، منظومه نشانه هایی که یک فرد را از ابعاد متفاوت متمایز می کند با نیمرخ گروه های نمونه مقایسه می کنند و فرد را در گروهی طبقه بندی می نمایند که نیمرخ وی بیشترین شباهت را با آن گروه نشان میدهد. مانند مقایسه نیمرخ های MMPI . باید توجه داشت که مفهوم ریخت شناختی بیش از مفهوم مقوله ای، با واقعیت بیماری شناسی سنتی مطابقت دارد. اما طبقه بندی ریخت شناختی، معایبی نیز دارد که عمده ترین آن، وجود موارد مختلطی است که وضعیت آنها روشن نیست.

4 -طبقه بندی «غیر بیماری شناختی»

در این روش می توان به عنوان مثال، به طبقه بندی مجموعه اختلال های روانی بر مبنای ضوابطی که بر اساس یک نظریه (مانند نظریه شخصیت آیزنک؛ نظریه یادگیری کنش های ناکارامد روانی بندورا؛ نظام تحلیل ساختاری رفتار اجتماعی بنجامین؛ یا یک نظریه روان پویشی مانند نظریه فنیکل) تعیین می گردند مبادرت کرد. مشکل اصلی چنین طبقه بندی هایی در این است که ارزش علمی و فایده بالینی آنها یکسان نیستند، بر حسب مسائل مختلف تغییر می کنند و مورد پذیرش همه متخصصان بالینی نیز قرار نمی گیرند. شیوه دیگر، فراهم ساختن مقوله های طبقه بندی بر اساس پژوهش های عملی است. بدین معنا که ضوابط طبقه ها از پیش تعیین نگردند، بلکه بر مبنای تحلیل عملی نتایج متمایز شوند.

فواید و مزیت های تشخیص:

1 – به ارتباط راحت تر و بهتر متخصصان بالینی کمک میکند. چگونه؟ خلاصه شدن یک اختلال با تمام ویژگیها در یک اصطلاح مشخص. در واقع تشخیص «صورت کوتاه شده شفاهی» ویژگیهای یک اختلال روانی است. لازم به ذکر است که نظامهای تشخیصی اختلالات روانی، مثل DSM ،از این جهت برای برقراری ارتباط مفیدند که تا حد زیادی توصیفی هستند. یعنی بدون اشاره به نظریه های موجود در خصوص علل اختلالات، فقط رفتارها و نشانه های مشخص کننده اختلالات را مطرح میکنند، در نتیجه همه متخصصان با هر گرایش نظری میتوانند از این نظامها استفاده کنند.

2 – امکان انجام تحقیقات تجربی در زمینه آسیب شناسی روانی را فراهم میکند. نامگذاری گروه های آزمایش بر اساس اسامی مشخص؛ شیوه تعریف و توصیف سازه های تشخیصی و… باعث تحقیق در مورد ملاك های فردی اختلالات، مجموعه ملاك های دیگر و وقوع همزمان اختلالات میشوند.

3 -بدون یک نظام تشخیص استاندارد نمیتوانیم در مورد سبب شناسی یا علل رفتارهای نابهنجار تحقیق کنیم.

4 –تشخیص ها، حداقل به طور نظری (تئوریک) نشان میدهند کدام نوع درمان برای یک اختلال خاص از همه مؤثرتر است. در حقیقت هدف کلی نظام طبقه بندی اختلالات روانی نیز همین موضوع است.

نظام های طبقه بندی اختلالات روانی

سابقه سیستم های طبقه بندی مختلف در روانپزشکی به بقراط میرسد که اصطلاحات مانی و هیستری را مطرح کرد. (در قرن 5 قبل از میلاد).

**************

Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders = DSM

راهنمای تشخیصی و آماری اختلالهای روانی

1 -روش DSM ، روش توصیفی است (یعنی سبب شناسی غیرنظری و بی طرف بودن نظری). سعی در توصیف نشانه ها و علایم اختلالات روانی به صورتی قابل فهم دارد و در مورد علت پیدایش این حالات ندرتاً اشاره ای صورت میگیرد. تعاریف اختلالات معمولاً شامل توصیف ویژگیهای بالینی است.

2 -ملاكهای تشخیصی: برای هر اختلال روانی، ملاكهای تشخیصی معینی ارائه میشود. این ملاكها، شامل فهرست خصوصیات اساسی اختلال است که برای تشخیص آنها ضروری است.

3 – DSM هر اختلال را به صورت سیستماتیک بر حسب خصوصیات اساسی و خصوصیات فرعی آن، با اشاراتی در مورد عواملی نظیر سن شروع، سیر، میزان آسیب، عوارض، عوامل زمینهساز، شیوع، نسبت جنسی، الگوی خانوادگی و تشخیص افتراقی توصیف مینماید. در DSM نه به نظریه های سبب شناسی، کنترل بیماری و درمان اشاره شده است و نه به مسائل بحث انگیز در زمینه یک طبقه تشخیصی خاص.

4 -ابهامات تشخیصی: پیشبینی اصول آشکار برای استفاده در موقعیت هایی که اطلاعات ناکافی است. * وارد شدن به یک اختلال یا تشخیص خاص در DSM نوعی به معنی استفاده از شباهت خانوادگی است. DSM عناصری را شرح میدهد که اختلال ویژهای را توصیف میکنند. هرچه همانندی بین رفتار فرد و عناصری که برای اختلال پیشنهاد میشود بیشتر باشد، میتوانیم نسبت به تشخیص خود مطمئنتر باشیم.

ارزیابی چند محوری Assessment Multiaxial:

DSM ، یک سیستم چند محوری است که چندین متغیر را در بیمار ارزیابی میکند و حاوی 5 محور است.

کل اختلالات روانی در دو محور 1 و 2 قرار میگیرند که شامل 365 اختلال است که در 17 بخش بیان شده است.

محور 1) در برگیرنده تمام اختلالات بالینی و سایر اختلالاتی است که ممکن است کانون توجه بالینی قرار گیرد. بجز عقب ماندگی و اختلالات شخصیت.

محور 1 شامل این اختلالات میشود:

1 -اختلالاتی که معمولاً بار اول در دوره شیرخوارگی، کودکی یا نوجوانی ظاهر میگردند (به استثنای عقب ماندگی ذهنی).

2 -دلیریوم، دمانس، اختلالات نسیانی و سایر اختلالات شناختی

3 -اختلالات روانی ناشی از یک اختلال طبی عمومی

4 -اختلالات مرتبط با مواد

5 -اسکیزوفرنی و سایر اختلالات سایکوتیک

6 -اختلالات خلقی

7 -اختلالات اضطرابی

8 -اختلالات شبه جسمی

9 -اختلالات ساختگی

10 -اختلالات تجزیه ای

11 -اختلالات جنسی و هویت جنسی

12 -اختلالات خوردن

13 -اختلالات خواب

14 -اختلالات کنترل تکانه که به گونهای دیگر طبقهبندی نشده اند

15 -اختلالات انطباق (سازگاری)

16 -سایر اختلالاتی که ممکن است کانون توجه بالینی باشند.

محور 2) در برگیرنده اختلالات شخصیتی و استفاده عادتی از مکانیزم های دفاعی و عقب ماندگی ذهنی.

محور 2  شامل این اختلالات میشود:

1 -اختلالات شخصیت پارانوئید

2 -اختلالات شخصیت اسکیزوئید

3 -اختلالات شخصیت اسکیزوتایپی

4 -اختلالات شخصیت ضد اجتماعی

5 -اختلالات شخصیت مرزی

6 -اختلالات شخصیت نمایشی

7 -اختلالات شخصیت خودشیفته

8 -اختلالات شخصیت اجتنابی

9 -اختلالات شخصیت وابسته

10-اختلالات شخصیت وسواسی ـ جبری

11 -اختلالات شخصیت NOS

12 -عقبماندگی ذهنی

نکته: در بسیاری از موارد بیمار اختلالی روی هر دو محور دارد. مثلاً بیمار ممکن است اختلال افسردگی اساسی داشته باشد که روی محور I ذکر میشود و هم اختلال شخصیت وسواسی ـ جبری که روی محور II ثبت میگردد.

محور 3) در محور 3 هر گونه اختلال یا حالت فیزیکی که ممکن است علاوه بر اختلال روانی وجود داشته باشد ذکر میشود. اختلال طبی ممکن است جنبه سببی داشته باشد (مثل نارسایی کلیه که ایجاد دلیریوم نماید)، حاصل اختلال روانی باشد (مثل گاستریک الکلی ناشی از وابستگی به الکل، مشکلات قلبی ناشی از بولیمیا)، یا رابطه ای با اختلال روانی نداشته باشد. وقتی اختلال طبی عامل اختلال روانی بوده یا رابطه سببی با آن داشته باشد اختلال روانی ناشی از اختلال طبی عمومی روی محور 1 ذکر شده و اختلال طبی عمومی هم روی محور I و هم روی محور III ثبت میشود. مانند اختلال سایکوتیک ناشی از اختلال طبی عمومی (مانند تومور مغزی) که روی محور I ثبت می شود و تومور مغزی دوباره در محور III ذکر میشود.

محور 4) مسائل روانی- اجتماعی و محیطی که سهم قابل ملاحظه در پیدایش و تشدید اختلال جاری دارد مورد استفاده قرار میگیرد. ارزیابی مسایل استرسزا به برداشت روانشناس استوار است. چنین قضاوتی با در نظر گرفتن میزان تغییر در زندگی شخصی، درجهی مطلوب و تحت کنترل بودن واقعه و تعداد عوامل استرس زا صورت میگیرد. عوامل استرسزا ممکن است مثبت باشد (مانند ازدواج یا ارتقاء شغلی) یا منفی باشد (نظیر از دست دادن فرد مورد علاقه). این اطلاعات ممکن است در تدوین طرح درمانی که شامل حذف عامل استرسزا یا کمک به شخص برای مقابله یا مدارا با آنها میباشد از اهمیت برخوردار باشد. این مسائل روانی- اجتماعی- محیطی شامل مسایل مربوط به مسایل آموزشی، شغل، مسکن، اقتصادی، سیستمهای حمایتهای اجتماعی و… میباشد.

محور 5) محور 5 ،مقیاس ارزیابی عملکرد کلی GAF است. Global Assessment Of Functioning

در این محور متخصص بالینی در مورد سطح کلی عملکرد بیمار در یک دورهی زمانی خاص (مثلاً سطح عملکرد بیمار در زمان ارزیابی یا بالاترین سطح عملکرد حداقل به مدت چند ماه در عرض سال گذشته) قضاوت میکند. این ارزیابی عملکرد به صورت ترکیبی از سه زمینه عمده میباشد: عملکرد اجتماعی، عملکرد شغلی و عملکرد روانشناختی. مقیاس GAF ،که در طیفی از سلامت روانی تا بیماری روانی است، یک مقیاس 100 نمره ای است که نمره 100 نشان دهندهی بالاترین سطح عملکرد در هر سه زمینه است.

*کسانی که قبل از شروع یک دوره بیماری، سطح عملکرد بالاتری داشته اند،معمولاً نسبت به کسانی که سطح عملکرد پایینتری داشتهاند پیش آگهی بهتری دارند. برای تشخیص گذاری دقیق بر اساس TR-IV-DSM از صول راهنمای زیر نیز استفاده می شود:

1 -خفیف: فقدان یا وجود معدودی از علایم بالینی علاوه بر آنچه که برای تشخیص گذاری لازم است؛ علایم موجب تخریب جزئی در کارکرد شغلی یا اجتماعی شده اند.

2 -متوسط: علایم بالینی یا تخریب عملکرد در سطحی بین «خفیف» و «شدید».

3 -شدید: وجود علایم متعدد علاوه بر آنچه برای تشخیص گذاری لازم است؛ تخریب قابل ملاحظه در کارکرد شغلی یا اجتماعی در نتیجه وجود علایم.

4 -در فروکش نسبی Remission Partial: قبلاً ملاك های تشخیصی به طور کامل وجود داشته است، ولی در حال حاضر فقط برخی از علایم یا نشانه های اختلال باقی مانده است.

5 -در فروکش کامل Remission Complete : علایم یا نشانه های اختلال برطرف شده است ولی هنوز نیازمند توجه بالینی است. تفکیک «فروکش کامل» از «بهبود قطعی» نیازمند در نظر گرفتن عوامل متعدد از جمله 1 .سیر مشخص اختلال، 2 .طول مدت پس از آخرین دوره اختلال، و 3 .نیاز به ارزیابی مستمر و درمان پیشگیرانه است.

6 -تشخیص های چندگانه: وقتی بیماری بیش از یک اختلال در محور I دارد، تشخیص اصلی در ابتدای فهرست ذکر می شود. تشخیص اصلی اختلالی است که عامل اصلی نشانه ها و علایم فرد محسوب میشود.

7 -تشخیص موقتی Diagnosis Provisional : اگر ابهام تشخیصی وجود داشته باشد بالینگر می تواند به دنبال تشخیص، قید «موقتی» را اضافه کند.

8 -سابقه قبلی: برای برخی مقاصد، اشاره به سابقه وجود یک اختلال خاص، می تواند مفید باشد. در DSM این نوع تشخیص های قبلی اختلال روانی با استفاده از قید «سابقه قبلی» ذکر می شود.

9 -طبقات نامعین (طبقاتی که به گونه ای دیگر مشخص نشده اند NOS : تشخیص NOS در این موارد به کار می رود: 1 .زمانی که علایم زیر آستانه تشخیصی برای یکی از اختلالات خاص بوده و یا شکل بالینی، غیر معمول یا مختلط باشد. 2 .الگوی علایم بالینی در طبقه بندی DSM منظور نشده است اما موجب اختلال یا ناراحتی بالینی قابل ملاحظه ای شده است. 3 .زمانی که علت اختلال مشخص نیست (مثلاً وقتی که معلوم نیست اختلال اولیه یا ثانویه است).

مباحث و معضلات کلی در طبقه بندی اختلالات در DSM

1 .طبقات (مقوله ای) در برابر ابعاد : در طبقه بندی ابعادی مطرح می شود که فرق رفتار بهنجار و نابهنجار در میزان و مقدار است نه در نوع. DSM بر اساس طبقه بندی مقوله ای است.

2 .مبانی طبقه بندی : اشکال اینجاست که افراد ناهمگن در یک طبقه تشخیصی قرار میگیرند. یعنی ممکن است که تشخیص اختلال آنها از راههای متفاوتی حاصل شود اما در یک طبقه قرار بگیرند.

3 .طبقه بندیها تابع نظر یک سری افراد است. در واقع نظر دلخواه افراد یا حداکثر کمیته هاست که ممکن است غلط باشد. مثل حذف همجنسبازی از DSM

4 .توصیف : آیا ملاكهای تشخیصی مطرح شده، مشخص و دقیق و کافی و مناسب هستند؟

5 .پایایی : آیا قضاوتهای تشخیصی پایا هستند؟ آیا تشخیص گذاران روی طبقه بندی افراد توافق نظر دارند؟

6 .اعتبار : آیا براساس تشخیص ها میتوانیم پیشبینی های معناداری بکنیم؟

7 .جانبداری : آیا ویژگیهای اختلالات مطرح شده در -DSM به نفع جنسیت، نژاد یا گروه اجتماعی یا اقتصادی خاصی نیست و به ضرر برخی افراد تمام نمیشود؟ بیشترین جانب داری مطرح شده به DSM به بحث جانبداری جنسی Bias Sex و جانبداری نژادی بوده است.

8 .پوشش : آیا دامنه پوشش -DSM خیلی محدود است یا خیلی گسترده؟ (مثلاً آیا خوانش پریشی یک اختلال روانی است؟)

یک رقیب نسبتاً جدید برای اختلالات شخصیت محور 2 نظام شخصیتی سنتی، مدل پنج عامل شخصیت است.  FFM® Five Factor Model Of Personality

این مدل شامل این ابعاد شخصیتی است: روان رنجور خویی، برون گرایی، تجربه گرایی، موافقت و جدیت. اگر مدل پنج عامل شخصیت توضیح جامعی برای شخصیت بهنجار و نابهنجار باشد پس باید اختلالات شخصیت مطرح در محور دو را نیز پوشش بدهد. اختلالات شخصیت طبق تعریف عبارتند از یک رشته صفات شخصیتی انعطاف ناپذیر و ناسازگارانه.

روانشناسی بالینی – علل اختلالات روانی

روانشناسی بالینی – علل اختلالات روانی

مطالعۀ علل و عوامل نابهنجاری ها را سبب شناسی((Etiology می گویند. به صورت سنتی در روانپزشکی علل را به دو دسته عوامل زمینه ساز ((Predisposing و عوامل تجلی ساز (Precipitating) تقسیم می کنند. عامل زمینه ساز معمولاً از نظر زمانی با معلول خود فاصله دارد. در حالی که عامل تجلی ساز بلافاصله یا کمی قبل از بروز معلول واقع می شود. عوامل زمینه ساز، صحنه را برای مؤثر واقع شدن عوامل تجلی ساز آماده می کنند. بعضی از عوامل و علل هم می توانند زمینه ساز باشند هم تجلی ساز مثل عوامل زیستی غیر ارثی و عوامل روانی و فرهنگی. در حالی که بعضی از عوامل مانند وراثت، فقط می توانند زمینه ساز باشند.

تقسیم بندی کلی عوامل و علل اختلالات روانی:

1 . زمینه های ارثی

2 . عوامل زیستی (بیولوژیک)

3 . عوامل روانی

4 . عوامل فرهنگی ـ اجتماعی

نظریه های مختلفی دربارهِ سبب شناسی بیماری های روانی مطرح شده اند که مهمترین آنها عبارتند از: زیست شناختی، روان پویشی، یادگیری، شناختی و انسان گرایی. یک مدل سبب شناختی کلی که انواع دیدگاه های نظری را در خود جای می دهد، مدل بیماری پذیری ـ استرس ((Stress-Diathesis است. این مدل به مکتب فکری خاصی تعلق ندارد و عوامل زیست شناختی، روانشناختی و  محیطی را در خود جای می دهد.

منظور از بیماری پذیری، آسیب پذیری در برابر اختلال یا داشتن زمینه برای ابتلا به آن اختلال است. بیماری پذیری می تواند زیست شناختی باشد (مثلاً داشتن زمینۀ ژنتیکی، کاهش یا ازدیاد یک انتقال دهندهِ عصبی) یا روانشناختی (مثلاً طرحواره های شناختی ناسازگارانه، سبک شخصیتی ناسازگارانه).

* بیماری پذیری شرط لازم ایجاد اختلال روانی است نه شرط کافی آن.

* در کنار بیماری پذیری استرس محیطی نیز لازم است.

* عوامل استرس زا می توانند زیست شناختی (مثل سوء تغذیه) یا روانشناختی (مثل محیط خانوادگی نابسامان، وقایع و حوادث دردناك) باشند.

* بیماری پذیری و استرس هر دو برای ایجاد اختلال ضروری هستند.

* بیماری پذیری احتمال ایجاد اختلال را افزایش می دهد، اما لزوماً اختلال ایجاد نمی کند.

* بیماری پذیری و استرس برای ایجاد هر اختلال متفاوت است.

* تعامل بیماری پذیری و استرس نیز می تواند وابسته به نوع اختلال باشد.

تقسیم بندی علائم اختلالات

1 .اختلال هشیاری: *.اختلال هشیاری *.اختلال توجه *.تغییرات تلقین پذیری

2 .اختلال هیجان: *. عاطفه * .خلق *.سایر هیجانات *.تغییرات فیزیولوژیک مربوط به خلق

3 .اختلال در رفتار حرکتی (اراده).

4 .اختلال تفکر *.اختلالات کلی در فرم فکر *.اختلالات خاص در فرم فکر *.اختلالات خاص در محتوای فکر

5 .اختلال تکلم: *.اختلال در حرف زدن *.اختلالات آفازیک (اختلال در برونداد زبانی)

6 .اختلال ادراك: * .توهم ها *.اختلالات مربوط به اختلال شناختی *.اختلالات مربوط به پدیده های تبدیلی و تجزیه ای

7 .اختلال حافظه: *.اختلال حافظه *.سطوح حافظه

8 .اختلال هوش: *.عقب ماندگی ذهنی *دمانس. *.دمانس کاذب *.تفکر عینی *.تفکر انتزاعی

9 .اختلال بینش.

10 .اختلال قضاوت.

روانشناسی بالینی – مصاحبه سنجشی

روانشناسی بالینی – مصاحبه سنجشی

سنجش بالینیAssessment  Clinical عبارتست از ارزیابی نقاط قوت و ضعف فرد، مفهوم بندی مسأله و عوامل سبب شناختی احتمالی و تجویز راهی برای کاهش مشکل. سنجش عملی نیست که یک دفعه انجام شود و برای همیشه خاتمه یابد بلکه در بسیاری از موارد یک فرایند مستمر است و حتی مثل روان درمانی، یک امر روزمره. سنجش بالینی است که تعیین می کند متخصص بالینی چگونه تصمیم گیری یا مشکلات را حل کند. همانطور که پزشکان پیش از آنکه درمان را تجویز کنند ابتدا باید به ماهیت بیماری پی ببرند، در حرفه روانشناسی بالینی نیز چنین است. یعنی متخصص بالینی پیش از هر گونه اقدامی و پیش از هر نوع مداخله ای باید به ارزیابی و سنجش دقیق مراجع بپردازد و تعریف دقیقی از مشکل داشته باشد.

سنجش با ارجاع شروع می شود و متخصصان بالینی کار را با یک پرسش ارجاعی Question Referral شروع می کند. سنجش با ارجاع شروع می شود. یک نفر، والدین، معلم، روان پزشک، قاضی یا شاید یک روانشناس، سؤالی درمورد بیمار دارد. برای مثال «چرا جانی نافرمان و سرکش است» ؟ اطلاعاتی که متخصص بالینی در سنجش بالینی به دنبال آنهاست تا حد زیادی تحت تأثیر گرایش نظری او قرار می گیرد. مثلاً متخصصی که گرایش روانپویشی دارد بیش از متخصصی که گرایش رفتاری دارد در مورد تجارب اوایل کودکی سوال می کند. همچنین متخصصان بالینی در استنباط و تفسیرشان از اطلاعات بدست آمده از مراجع نیز با هم متفاوتند. برای مثال از نظر متخصصان بالینی دارای گرایش روانپویشی، سردردهای مکرّر نشانه وجود یک نوع نفرت مخفی است در حالی که از نظر متخصصان دارای گرایش رفتاری می تواند معلول فشار کاری باشد.

پس سنجش مجموعه استانداردی از روش ها نیست. به تمام مراجعان آزمون های مشابهی داده نمیشود و از تمام آنها سؤالات مشابهی پرسیده نمیشود. هدف سنجش کشف «ماهیت روانی حقیقی» مراجع نیست بلکه هدف سنجش، توصیف مراجع به شکلی مفید است؛ توصیفی که در نهایت موجب حل مسأله شود.

مصاحبه Interview

اساسی ترین و متداول ترین فن روانشناسان بالینی، مصاحبه سنجشی است. دامنه گسترده کاربرد و انعطاف پذیری مصاحبه باعث می شود تا متخصصان بالینی از آن به عنوان ابزار اصلی در تصمیم گیری بالینی، شناخت و پیش بینی استفاده کنند. البته باید توجه داشت که سودمندی مصاحبه به مهارت و حساسیت و دقت نظر متخصص بالینی بستگی دارد. در واقع بخش زیادی از آنچه درباره مصاحبه مطرح می شود در مورد درمان هم کاربرد دارد چون درمان معمولاً با رابطه ای که در جریان مصاحبه برقرار می گردد، شروع و بر اساس آن پی ریزی می شود.

خصوصیات مصاحبه ها

1 .مصاحبه یک تعامل و گفتگوی هدفدار است. تفاوت مصاحبه با گفتگوهای روزمره در این است که مصاحبه کننده در این تعامل هدفدار عمل می کند و موظف است مصاحبه را در مسیر هدف مورد نظر هدایت کند. اهداف مصاحبه ها متفاوت است مثل حقیقت جویی، تخلیه هیجانی و بازجویی. هدف اصلی مصاحبه ها مشخص کردن داده ها، اطلاعات، عقاید یا نگرش ها آن هم به ماهرانه ترین شکل ممکن است.

2 .مصاحبه ها، حدفاصل گفتگوهای معمولی و آزمون ها هستند. مصاحبه ها هدفمندتر و سازمان یافته تر از گفتگوهای معمولی هستند و در عین حال رسمیت و استاندارد بودن آنها در برخی از موارد از آزمونهای روانی کمتر است. اکثر مصاحبه ها حداقل تا حدودی انعطاف پذیرند. در نتیجه خصیصه اصلی روش مصاحبه این است که فرصت بیشتری جهت اخذ داده ها از یک شخص یا مراجع فراهم می آورد. این انعطاف پذیری، نقطه قوت و ضعف بسیاری از فنون مصاحبه محسوب می شود.

3 .مصاحبه در واقع یک هنر است. در مصاحبه ها به مهارت و ابتکار نیاز داریم جز در مصاحبه های ساخت دار و رسمی. مهارت مصاحبه کننده در این است که چه موقع کندوکاو کند، چه موقع سکوت کند و چه موقع به طور غیر مستقیم حرف بزند و ظرافت به خرج دهد.

مبانی و فنون مصاحبه

1 .عوامل مربوط به شرایط فیزیکی مصاحبه

2 .عوامل مربوط به ماهیت بیمار (هدف بیمار از مراجعه و نوع مشکلش چیست؟)

3 .آموزش و تجربه مصاحبه گر.

محیط مصاحبه

1 .برای یک مصاحبه برخی آرایش های فیزیکی بسیار مطلوب هستند. دو نکته بسیار مهم در این رابطه، تأمین یک حریم خصوصی و جلوگیری از مزاحمت است.

2 .دفتر کار متخصص بالینی باید نسبتاً خنثی و در عین حال دل نشین باشد. به طور خلاصه، دفتر کاری که مبلمانش خیلی جلب توجه کند یا بیمار را وادار به اظهار نظر بکند، دفتر کار مناسبی نیست.

3 .دفتر کار باید چیزی حدفاصل یک دفتر کار خشک و بی روح و یک دفتر کار پر از اشیای مزاحم باشد.

یادداشت برداری: به طور کلی بهتر است مصاحبه کننده در حین مصاحبه اما گاه گاهی یادداشت برداری کند. متخصص بالینی می تواند چند عبارت کلیدی را یادداشت کند تا بعداً به کمک آن ها صحبت های رد و بدل شده را به یاد آورد. ضرورت انجام این کار آن است که پس از ملاقات با چند بیمار دیگر، به یاد آوردن گفتگوهای مصاحبه های قبلی دشوار می شود. بنابراین مقدار کمی یادداشت برداشتن مطلوب به نظر می رسد. به طور کلی اکثر بیماران مقداری یادداشت برداری را تحمل می کنند، ولی نباید تمام صحبت ها را کلمه به کلمه یادداشت کنیم (جز در هنگام مصاحبه ساخت دار). یکی از اشکالات یادداشت برداری جزء به جزء این است که باعث می شود:

١ .متخصص بالینی روی ماهیت صحبت های بیمار تمرکز نکند.

٢ .روان شناسان بالینی از فهم واقعی ظرایف و معنای اظهارات بیمار باز میماند.

٣ .از مشاهده کردن بیمار و دقت به خرج دادن در مورد تغییرات ظریف چهره یا حرکات ظریف بدنش غافل می سازد.

٤ .ثبت کامل مصاحبه مستلزم آن است کهبعداً وقت زیادی صرف کنیم و آن را مو به مو بخوانیم.

تفاهم Rapport

شاید اساسی ترین جزء یک مصاحبه خوب، رابطه متخصص بالینی و بیمار باشد. البته کیفیت و ماهیت این رابطه به هدف مصاحبه بستگی دارد. تفاهم غالباً برای اشاره به رابطه بیمار و متخصص بالینی به کار می رود. تفاهم عبارت است از ایجاد یک فضای راحت و داشتن درك متقابل از هدف مصاحبه. هیچ «ترفندی برای ایجاد تفاهم» نمی تواند جای پذیرش بیمار، درك کردن او و احترام گذاشتن به شخصیت او را بگیرد. باید بیماران را براساس مشکلاتشان مورد قضاوت قرار ندهند. درك کردن، خلوص پذیرش و همدلی. تفاهم رابطه ای مبتنی بر احترام، اعتماد متقابل و قدری سهل گیری است. یک اشتباه متداول در میان مصاحبه کننده گان مبتنی بر این است که در همان ابتدای مصاحبه می گویند «نگران نباش؛ می دانم چه احساسی داری!».

ارتباط در مصاحبه

نحوه شروع یک جلسه: بهتر است جلسه مصاحبه را با یک گفتگوی معمولی شروع کنیم. اظهار نظری مختصر یا طرح سؤالی در مورد دشوار بودن پیداکردن جای پارك یا صحبت پیش پا افتاده ای در مورد آب و هوا باعث می شوند متخصص بالینی یک آدم معمولی جلوه کند.

چهارچوب بندی و گذر: یکی از کارهایی که باید در مرحله آغازین مصاحبه انجام شود، چهارچوب بندی است. منظور از چهارچوب بندی، مشخص کردن هنجارها و انتظارات در مصاحبه، مشورت یا جلسه درمان است. روانشناسان بالینی موقع چهارچوب بندی، قواعد اصلی تعامل را برای مراجعان خود توضیح می دهند. در چهارچوب بندی، محدوده های زمانی جلسه مصاحبه، چیزهایی که باید در جلسه پوشش داده شوند، نقش های شرکت کنندگان در جلسه، ساختار مصاحبه، رازداری و مواقع و شرایط نقض رازداری مطرح می شوند.

زبان: متخصص بالینی ابتدا باید تخمین اولیه ای از زمینه و سوابق بیمار، سطح تحصیلاتش و سطح کلی آگاهی او داشته باشد سپس متناسب با این تخمین اولیه از زبان مناسب او استفاده کند. نباید مددجویان را بچه فرض کنیم؛ کمک خواستن به معنای نفهمی یا کم فهمی نیست. باید توجه داشت که اگر بدون بکار بردن کلمات چهار هجایی نتوانیم با بیماران ارتباط برقرار کنیم باید در عمق فهم و درك خود شک کنیم. همچنین باید از کلماتی استفاده کنید که بیمار در تفسیرشان دچار سوء تعبیر نشود.

استفاده از سؤالات: مالونی و وارد 1976 متوجه شدند که با پیشرفت مصاحبه، سؤالات متخصصان بالینی سازمان یافته تر می شوند. آنها به چند نوع سؤال اشاره میکنند از جمله سؤالات باز پاسخ، تسهیلی، تصریحی، مواجهه ای و مستقیم. هریک از این سؤالات به نحوی مسیر ارتباط را هموار می کنند و هر یک برای هدف خاصی و بیمار معینی مفیدند.

پنج نوع سؤال مصاحبه از دیدگاه مالونی و وارد

نوع سؤال: باز پاسخ- کاربرد: به بیمار مسئولیت پذیری و امکان جواب دادن میدهد. -مثال: «ممکن است از تجارب خودتان در ارتش حرف بزنید؟»

نوع سؤال: تسهیلی- کاربرد: راه را برای صحبت کردن بیمار هموار می کند. – مثال: «ممکن است در این مورد کمی بیشتر حرف بزنید؟»

نوع سؤال: تصریحی- کاربرد:  صحبت ها را روشن و مبسوط می سازد. -مثال: «حدس می زنم منظورتان این است که….؟»

نوع سؤال: مواجهه ای- کاربرد: ناهماهنگی ها و تناقض ها را مشخص میکند. – مثال: «قبلاً که گفتید….؟»

نوع سؤال: مستقیم- کاربرد: پس از برقراری تفاهم و مسئولیت پذیر شدن بیمار، مفیدند. -مثال: «وقتی پدرتان از انتخاب شما انتقاد کرد به او چه گفتید؟»

سکوت: سکوت ها معانی زیادی می توانند داشته باشند. مهم ترین چیز، سنجش معنا و کارکرد سکوت در چهارچوب هر مصاحبه است. شاید مراجع در حال جمع و جور کردن افکارش یا تصمیم گیری در مورد موضوع بعدی قابل بحث باشد. شاید سکوت او نشانه مقاومتش باشد.

فنون مصاحبه

1 .گوش دادن فعال

روانشناس بالینی در گوش دادن فعال، طوری به حرف های مراجع پاسخ می دهد که مراجع بفهمد او را درك می کند و مراجع را به توضیح دادن هر چه بیشتر ترغیب کند. روانشناس با علائم و عبارت هایی مانند؛ اهوم، میفهمم، منظورت را درك می کنم، درست است، یا حتی تکان دادن سر، گوش دادن فعال خود را به مراجع نشان میدهد. باید توجه داشته باشیم که اگر می خواهیم به عنوان یک متخصص بالینی ارتباط مؤثری برقرار کنیم باید شیوه ارتباطمان، معرف درك کردن و پذیرش بیمار باشد و این محقق نمی شود مگر با گوش دادن. با گوش دادن است که اطلاعات مطرح شده توسط بیمار و هیجانات او را درك می کنیم. اگر نگران نوع تأثیری که بر مراجع می گذاریم هستیم، اگر شک داریم نقش خود را خوب ایفا می کنیم و اگر به جای درك کردن و قبول کردن بیمار، اسیر انگیزه های خود هستیم، شنونده مؤثری نخواهیم بود.

2 .به بیان دیگر گفتن (انعکاس)

در این فن روانشناس بالینی برای آن که نشان بدهد * .به حرف های مراجع گوش داده است، * .این فرصت را به مراجع نشان بدهد که اگر منظورش را درست نفهمیده او را اصلاح کند، سخنان مراجع را دوباره بیان میکند. کارل راجرز نام این راهبرد را انعکاس گذاشته بود و تاکید می کرد انعکاس علاوه بر بازگویی سخنان مراجع، احساسات مراجع را نیز مورد تأکید قرار می دهد.

مثال الف: مراجع: گاهی اوقات دلم می خواهد شوهرم را بکشم. روانشناس: دوست داری از شر او خلاص شوی.

مثال ب: مراجع: گاهی اوقات دلم می خواهد شوهرم را بکشم. روانشناس: گاهی اوقات واقعاً ناراحتت می کند.

هر دو نمونه فوق انعکاس هستند ولی روانشناس بالینی در مثال الف سخن مراجع را فقط تکرار می کند ولی در مثال ب، احساس او را نیز منعکس می کند. اکثر مراجعان پس از استفاده روانشناس بالینی از راهبرد به بیان دیگر گفتن، حرف خود را در راستای سخنان قبلی خود ولی با شرح و بسط بیشتر ادامه می دهند.

3 .بررسی و تمرکز مکرر

انعطاف پذیری مصاحبه باعث می شود روانشناسان بالینی بتوانند این تاکتیک ها را با هم ترکیب کنند. آنها گاهی اوقات با سؤالات باز، به بیان دیگر گفتن، کمک کردن و سایر فنون گوش دادن فعال، حرف زدن مراجع را تسهیل می کنند و سپس با سؤالات مستقیم تر، موضوعات مهم را پیش می کشند. اما روش های مستقیم با پیشرفت مصاحبه به طور کامل بر مصاحبه حاکم نمی شوند. این روش ها معمولاً با روشهای کمتر مستقیم ترکیب می شوند. یک نمونه این ترکیب، بررسی و تمرکز مکرر است که در آن مصاحبه گر ابتدا موضوعی را به طور غیر مستقیم بررسی و سپس به شکل مستقیم تری روی آن تمرکز می کند.

4 .خلاصه کردن

در یک جلسه مصاحبه، مصاحبه گر ممکن است پس از بررسی موضوعی به سراغ موضوع دیگری برود، در این مواقع می تواند صحبت های رد و بدل شده راجع به آن موضوع را خلاصه کند. مثلا با این جمله: «اجازه بدید ببینیم من منظور شما را درست متوجه شده ام؟ شما گفتید که… » . خلاصه سازی موجب ایجاد همدلی و همفکری و همچنین فهم یکسان دو طرف مصاحبه، از صحبت های رد و بدل شده می شود. این فن می تواند پس از هر بخش از صحبت ها و نیز در پایان جلسه مصاحبه مورد استفاده قرار گیرد.

ارضای خود: مصاحبه مفری نیست که متخصص بالینی بخواهد از طریق آن، مشکلاتش را حل کند. گاهی بیمار از متخصص بالینی سئوالات خصوصی می کند. به طور کلی، متخصصان بالینی نباید در مورد زندگی خصوصی یا نظرات شخصی خودشان صحبت کنند. ولی ضمن رعایت این توصیه باید دلایل سؤال بیمار را نیز در نظر گرفت.

تأثیر متخصص بالینی: متخصصان بالینی باید قدری در مورد خودشان بینش پیدا کنند یا قبل از تفسیر کردن رفتار بیمارشان، تأثیرات خودشان را در نظر بگیرند.

ارزش ها و پیشینه متخصص بالینی: متخصصان بالینی باید تجربه های خود را بررسی کنند و قبل از قضاوت بالینی در مورد دیگران، مبانی مفروضات خود را بیابند. آنچه به نظر متخصص بالینی نشانه آسیب است ممکن است معلول فرهنگ بیمار باشد. عوامل جنسیتی نیز بر ارزش ها و پیشینه متخصص بالینی تأثیر می گذارند. نکته: متخصص بالینی بایدکاملاً مطمئن شود که دقیقاً خواسته شخص ارجاع دهنده را فهمیده است. همیشه خیلی ناراحت کننده است که معلوم شود متخصص بالینی دلیل مصاحبه را خوب نفهمیده است.

پایان مصاحبه

آخرین مرحله مصاحبه می تواند اطلاعات ارزشمندی در اختیار مصاحبه گر بگذارد و تفاهم طرفین را بیشتر کند. مصاحبه گر می تواند مرحله پایانی را این طور شروع کند: به نکات خیلی مهمی پی بردیم. از این که این اطلاعات را دادی متشکرم. می دانم حضور در این جلسه برای تو آسان نبود. چون وقت امروز ما در حال تمام شده است، بد نیست جلسه را مرور کنیم و اگر سؤالی داری از من بپرس. روانشناس بالینی با این جملات به چه چیزی می رسد. نخست این که به مراجع می فهماند جلسه در شرف پایان است (چهارچوب بندی). دوم این که همکاری مراجع را تحسین می کند و به او نشان می دهد می داند مصاحبه چقدر برای او استرس داشته است (حمایت هیجانی). سوم این که از مراجع دعوت می کند در دقایق پایانی مصاحبه، سؤالاتش را مطرح کند یا اظهارات مهم مطرح نشده را بیان کند.

متخصص بالینی متناسب با هدف مصاحبه باید در پایان مصاحبه، جوابی به بیمار بدهد. یعنی در طول مصاحبه باید فرضیه ها و توصیه های خویش را مشخص کند. لبخند حاکی از اعتماد به نفس اما اسرار آمیز، همراه با بیان این نکته که «با شما تماس خواهم گرفت» کافی نیست. او باید آماده و مهیای ارجاع بیمار به کسی دیگر، ترتیب دادن ملاقاتی دیگر و یا بازخورد دادن به بیمار باشد. باید توجه داشت که مصاحبه ها می توانند اثرات درمان بخش شدیدی داشته باشند.

انواع مصاحبه

بسیاری از مصاحبه ها دو ویژگی متمایز کننده اولیه دارند. نخست آن که در هدف، با یکدیگر فرق دارند. انواع مصاحبه ها از لحاظ هدف مصاحبه:

1 – مصاحبه پذیرش  Intake – Admission Interview

مصاحبه پذیرش به طور کلی سه هدف اصلی دارد:

* .مشخص کردن دلیل مراجعه کردن بیمار به درمانگاه یا بیمارستان (مشخص کردن مشکل مراجع). بدین منظور مسئول مصاحبه پذیرش معمولاً باید مشکل مراجع را روی محور یک یا دو DSM طبقه بندی یا تشخیص گذاری کند و آن را روی محورهای دیگر توصیف کند.

* .قضاوت کردن در این مورد که آیا امکانات، تسهیلات و خدمات مؤسسه مورد نظر می تواند نیاز ها و توقعات بیمار را رفع کنند یا خیر.

* .کارکرد دیگر مصاحبه مقدماتی این است که بیمار را متوجه کارها، هزینه ها، خط مشی ها و روش های درمانگاه می سازد و او را با کارکنان درمانگاه آشنا می کند.

این مصاحبه بیشتر جنبه روانشناختی و درمانی دارد و در بسیاری از موارد توسط مددکار اجتماعی روان پزشکی انجام می شود.

2 – مصاحبه حال شرح Case-History Interview

این مصاحبه هم جنبه پژوهشی و هم جنبه روانپزشکی دارد. در مصاحبه شرح حال سوابق کامل شخصی و اجتماعی مراجعان اخذ می شود. دراین نوع مصاحبه متخصص به حقایق، تاریخ ها و رویدادها و احساسات بیمار در مورد آن ها علاقه مند است. اصولاً هدف شرح حال گرفتن، تدوین چهارچوب و سابقه بیمار و مشکلش است. با این که اکثر بیماران خصوصاً بزرگسالان خودشان می تواند سوابق شخصی ـ اجتماعی خویش را بازگو کنند ولی دیگر بزرگسالان مطلع هم می تواند اطلاعات و نظرات ارزشمندی بدهند. همسر، کارفرما، معلم و دوست هم می توانند منابع اطلاعاتی محسوب شوند. البته به دلیل زمان بر بودن مصاحبه های اضافی و مسئله رازداری و اعتماد، معمولاً از این افراد استفاده نمی شود. شرح حال روانشناختی، در واقع داستان زندگی بیمار به زبان خود او و از دیدگاه اوست. اهداف:

* .جمع آوری اطلاعات عینی و واقعی مربوط به زمان بندی تکوین نشانه ها و سابقه روانپزشکی و طبی.

* .بدست آوردن تصویر روشنی از خصوصیات شخصیتی بیمار و از جمله نقاط ضعف و قوت او.

مهم ترین روش اخذ شرح حال روانپزشکی این است که به بیمار مجال داده شود تا شرح حال خود را به زبان خود و به همان ترتیبی که خود مناسب می داند بیان کند.

رئوس شرح حال روانشناختی:

– مشخصات کلی Identifying Data

مشخصات کلی فشرده ای از داده های جمعیت شناختی شامل نام، سن، وضعیت تأهل، جنس، شغل، زبان، زمینه قومی و مذهبی و شرایط موجود زندگی بیمار است.

– شکایت اصلی Chief Complaint

در این قسمت عین کلمات بیمار در مورد علت مراجعه یا آورده شدن او ذکر می شود.

– تاریخچه بیماری فعلی Illness Present

* شروع. * عوامل آشکار ساز

تصویر جامع و زمان بندی رویدادهایی را که به لحظه جاری در زندگی بیمار انجامیده است بدست می دهد. احتمالاً این قسمت از شرح حال، مفیدترین بخش برای تشخیص گذاری است. هر چقدر دقیق تر و مفصل تر باشد احتمال رسیدن بالینگر به تشخیص دقیق بیشتر است.

– بیماریهای قبلی Past Illnesses

* روانپزشکی. * جسمی. * سابقه مصرف الکل و سایر مواد

نکته 1 :از همه بیماران باید در مورد مصرف الکل و سایر مواد سؤال شود و میزان و دفعات مصرف پرسیده شود.

نکته 2 :توصیه می شود طرح سؤال با فرض مصرف دارو باشد. مثلاً روزی چقدر الکل مصرف می کنید؟ اگر بپرسید آیا الکل مصرف می کنید؟ ممکن است بیمار را در وضعیت دفاعی قرار دهید.

– تاریخچه خانوادگی Family History

در این بخش باید مختصری در مورد بیماری روانی – بستری شدن و درمان بستگان درجه اول بیمار توضیح داده شود.

– تاریخچه شخصی Anamnesis – Personal History

* .سابقه پیش از تولد و حوالی تولد * .سابقه اوایل کودکی (هنگام تولد تا 3 سالگی) *کیفیت تعامل مادر – کودك، آموزش آداب توالت رفتن، عادات تغذیه ای، اوایل رشد کودکی، علائم مشکلات رفتاری، شخصیت در زمان کودکی. * .سابقه اواسط کودکی (3 تا 11 سالگی) * .سابقه اواخر کودکی (بلوغ تا نوجوانی) روابط اجتماعی، تاریخچه تحصیلی، رشد شناختی و حرکتی، مشکلات هیجانی و جسمانی. * بزرگسالی. تاریخچه شغلی- تاریخچه زناشویی و روابط- تاریخچه نظامی-تاریخچه تحصیلی- تاریخچه مذهبی- فعالیت اجتماعی- موقعیت زندگی فعلی- تاریخچه قانونی- تاریخچه جنسی-* تخیلات و رویاها- * ارزش ها

3 – مصاحبه معاینه وضعیت روانی Mental Status Examination Interview MSE

این مصاحبه بیشتر جنبه روانپزشکی دارد. معاینه وضعیت روانی اصولاً با هدف سنجش وجود یا عدم وجود مشکلات شناختی، هیجانی یا رفتاری صورت میگیرد. این معاینه بخشی از ارزیابی بالینی است که مجموع مشاهدات و برداشت های معاینه کننده را در مورد یک بیماری روانی به هنگام مصاحبه توصیف می کند. با اینکه شرح حال بیمار ثابت می ماند، وضعیت روانی او ممکن است روز به روز یا ساعت به ساعت تغییر یابد. اشکال اصلی مصاحبه های وضعیت روانی، عدم پایایی آنهاست چون اجرای آنها ساخت چندانی ندارد. به همین جهت نیز مصاحبه های ساخت دار معاینه وضعیت روانی ابداع شده اند.

رئوس معاینه وضعیت روانی:

* .ظاهر: در این قسمت وضع ظاهری و وضعیت جسمانی کلی بیمار در نظر مصاحبه کننده، با توجه به حالت اندام ها، توازن، لباس و آراستگی او توصیف می شود. اصطلاحات رایج برای توصیف ظاهر: سالم، مریض احوال، معذب، موقر، به ظاهر مسن، به ظاهر جوان، ژولیده، عجیب و غریب، کودك وار.

* .طرز برخورد با معاینه کننده: اصطلاحات رایج برای توصیف طرز برخورد با معاینه کننده: توام با همکاری، دوستانه، توام با توجه، علاقمند، با صراحت، با اغواگری، دفاعی، تحقیر آمیز، منگ، بی تفاوت، خصمانه، با شوخی و بازیگوشی، با خودشیرینی، با طفره رفتن یا احتیاط آمیز.

* .خصوصیات تکلم: در این قسمت خصوصیات فیزیکی تکلم توصیف می شود. تکلم را می توان بر حسب کمیت، سرعت و کیفیت توصیف نمود. مانند پرحرف، وراج، خوش زبان، کم حرف، ناخودانگیز یا دارای پاسخهای بهنجار به مصاحبه کننده، تند یا کند، پر فشار، لکنت آمیز، هیجانی، نمایشی، یکنواخت، بلند، نجوایی، مقطع، جویده جویده و همراه با من و من.

* .فعالیت روانی ـ حرکتی و رفتاری آشکار: مانند ادا و اطوار، تیک، ایما و اشاره، پیچش های عضلانی، رفتار قالبی، پژواك رفتار، بیش فعالی، سرآسیمگی، ستیزه جویی، انعطاف پذیری، سفتی عضلانی، طرز راه رفتن، فرزی و چابکی، بی قراری، گره کردن دستها به هم، قدم زدن همراه با بی قراری و … .

* .خلق و عاطفه: خلق. – خلق به معنای حالت هیجانی مستمر و نافذی است که ادراك شخص را از دنیا تحت الشعاع قرار می دهد. مانند: افسرده، مایوس، تحریک پذیر، مضطرب، خشمگین، منبسط، شنگول، تهی، توام با احساس گناه، ناامید، مرعوب، تحقیر نفس، بی حاصل، هراسان و مبهوت. –  عاطفه. – عاطفه را می توان از روی پاسخ دهی هیجانی بیمار تعریف کرد که از روی حالت چهره بیمار و از جمله میزان و حدود رفتار بیانی او استنباط می شود. عاطفه ممکن است با خلق هماهنگ باشد یا نباشد. مانند: در حد طبیعی: در محدوده بهنجار عاطفه دامنه متنوعی از حالت چهره، لحن صدا، استفاده از دستها و حرکات بدنی مشاهده می شود. محدود: در این حالت، حدود و شدت ابراز هیجان کاهش می یابد. کند (کم روح): در این حالت، ابراز هیجان بیشتر کاهش می یابد. سطحی (بی روح): در این حالت باید هیچ نشانی از بیان عاطفی وجود نداشته باشد یعنی صدای بیمار یکنواخت و چهره او بی حرکت باشد. – متناسب بودن عاطفه. مثلاً: بیماران هذیانی که هذیان های گزند و آسیب را شرح می دهند باید از تجاربی که بر آنها تحمیل می شوند هراسان یا خشمگین باشند. خشم و ترس در چنین زمینه ای تظاهر مناسبی است. برخی از روانپزشکان اصطلاح حالت عاطفی نامتناسب را مختص کیفیت پاسخ هیجانی برخی بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی می دانند (مثلاً عاطفه سطحی هنگام صحبت کردن در مورد تکانه های جنایی).

* .تفکر: – شکل تفکر. فرایند به نحوه کنار هم چیدن اندیشه ها و تداعی ها و شکل تفکر فرد اطلاق می شود. فرایند یا شکل تفکر ممکن است منطقی و منسجم یا کاملاً غیر منطقی و حتی غیر قابل فهم باشد. مانند پرش افکار، شل شدن تداعی ها، انسداد فکر، حاشیه پردازی، تفکر مماسی، سالاد کلمات، تداعی صوتی، جناس سازی و واژه سازی. – محتوای تفکر – محتوای تفکر به آنچه بیمار در مورد آن می اندیشد اطلاق می گردد. شامل: .هذیان ها،  .مشغله های ذهنی، وسواس های فکری. وسواس های عملی .هراس ها .طرح ها و نقشه ها .مقاصد .افکار تکراری .خودکشی یا دیگرکشی .نشانه های خودبیمارانگاری .امیال ضداجتماعی خاص.

* ادراك : انواع توهمات و خطاهای حسی در ارتباط با خود و دیگران، احساس مسخ شخصیت و مسخ واقعیت. نمونه سوالات: آیا تا به حال صداهایی شنیده اید که دیگران نمی شنوند یا وقتی کسی دور و بر شما نیست صدایی شنیده اید؟ آیا احساس غریبی در بدن داشته اید که به نظر نمی رسد دیگران تجربه کرده باشند؟

* .وضعیت هشیاری و شناختی: – هشیاری. اختلال هشیاری معمولاً حاکی از اختلال عضوی مغز است. تیرگی هشیاری اصطلاحی است که برای توصیف کاهش کلی آگاهی از محیط به کار می رود. اصطلاحات مانند: تیرگی، خواب آلودگی، بهت، اغما، بی حالی و هشیاری کامل. با مشاهده به میزان هشیاری پی می بریم. – موقعیت سنجی و حافظه. اختلال موقعیت سنجی بر حسب زمان و مکان و شخص تقسیم بندی می شوند. ابتدا زمان بعد مکان بعد زمان مختل می شود. در بهبودی برعکس. حافظه شامل: الف. حافظه فوری: این ارقام را پس از من تکرار کنید: 1 9 5 6 3 – ب. حافظه نزدیک: صبحانه چه خورده اید؟ امروز صبح چه می کردید؟ – ج. حافظه گذشته نزدیک: این سه چیز را به خاطر بسپارید: مداد زرد، اسب ترکمن، میاندوآب. پس از چند دقیقه از شما خواهم خواست که این کلمات را تکرار کنید. د. حافظه دور: وقتی کلاس سوم بودید کجا زندگی می کردید؟ تابستانی که دبیرستان تمام شد چیکار میکردید؟ غالباً در اختلالات شناختی ابتدا حافظه نزدیک یا کوتاه مدت آسیب می بیند و حافظه دور یا بلند مدت بعداً مختل می شود. افسانه سازی (ساخت پاسخ های کاذب) با اختلالات شناختی ارتباط نزدیکی دارد. – تمرکز و توجه . تمرکز بیمار به دلایل مختلف مانند اضطراب، افسردگی، اختلال شناختی، و محرك های درونی نظیر توهمات شنوایی ممکن است مختل شود. پرسش برای سنجش تمرکز: از عدد 100 شروع کنید و به طور متوالی 7تا (یا 3 تا) را از آن کم کنید. حروف الفبا را به طور معکوس بگویید. اسامی ماههای سال را به طور معکوس از ماه اسفند بگویید. پرسش برای سنجش توجه: توجه با محاسبه یا هجی کردن معکوس کلمه ای مانند آواره انجام می شود. می توان از بیمار خواست 5 کلمه را که با حروف مشابهی شروع می شوند ذکر کند. – .خواندن و نوشتن. باید از بیمار خواست که جمله ای را بخواند. برای نوشتن باید از بیمار خواست جمله ای کوتاه اما کامل بنویسد. – .توانایی دیداری ـ فضایی. باید از بیمار خواست شکلی نظیر صفحه ساعت یا پنج ضلعی های متقاطع را رسم کند. – .تفکر انتزاعی. تفکر انتزاعی به توانایی بیمار برای پرداختن به مفاهیم اطلاق می شود. کدامیک از موارد زیر با بقیه گروه متفاوت است: قیچی، قناری و عنکبوت؟ چرا؟ سیب و پرتقال از چه نظر به هم شبیه هستند؟ معنی ضرب المثل «جوجه را آخر پاییز می شمارند» چیست؟ – اطلاعات و هوش. فاصله بین تهران و اصفهان چقدر است؟ بین ایران و روسیه کدام دریا قرار دارد؟ اگر دوازده تا پرتقال چهار هزار تومان قیمت داشته باشد قیمت 3 پرتقال چقدر است؟

* .تکانشگری : آیا بیمار قادر است تکانه های جنسی، پرخاشگری یا انواع دیگر تکانه ها را کنترل نماید؟ ارزیابی کنترل تکانه به منظور کسب اطمینان از آگاهی بیمار به رفتارهای متناسب اجتماعی و داشتن خطر برای خود و دیگران لازم است. میزان کنترل تکانه را می توان از شرح حال اخیر و رفتار بیمار در جریان مصاحبه حدس زد.

* .قضاوت: یعنی آیا بیمار نتیجه احتمالی رفتار خود را می داند و یا تحت تأثیر این آگاهی هست؟ آیا بیمار می تواند پیش بینی کند که در یک موقعیت تخیلی چه خواهد کرد؟ برای مثال اگر بیمار در یک سالن سینمای پرجمعیت بدی دود به مشامش بخودر چه می کند؟ یا اگر پاکت نامه ای را در خیابان پیدا کند چه میکند؟

* .بینش: بینش به میزان آگاهی و درك بیمار از بیماری خود اطلاق می شود. بیمار ممکن است به کلی بیماریش را انکار کند یا اگاهی نسبی به بیماری نشان داده اما گناه آن را به گردن دیگران، عوامل خارجی یا حتی عوامل عضوی بیندازد. خلاصه سطوح بینش:  -.انکار کامل بیماری -.آگاهی مختصر از بیمار بودن و نیاز به کمک اما در عین حال انکار آن -.آگاهی از بیمار بودن اما گناه آن را به گردن دیگران انداختن یا به عوامل خارجی یا عضوی نسبت دادن – .آگاهی از اینکه بیماری ناشی از چیزی نامعلوم در وجود بیمار است -.بینش عقلانی: قبول بیمار بودن و اینکه نشانه ها یا ناتوانی در تطابق اجتماعی ناشی از آشفتگی ها یا احساسات غیر منطقی بیمار است. در این حالت بیمار قادر به تعمیم و کاربرد این دانش در تجارب آتی نیست. -.بینش هیجانی واقعی: آگاهی هیجانی از انگیزه ها و احساسات خود و افراد مهم زندگی که می تواند موجب تغییرات اساسی در رفتار شود.

* .قابلیت اعتماد: این قسمت شامل برآورد معاینه کننده از میزان راستگویی و صداقت بیمار است. مثلاً اعتراف به مصرف مواد نشان دهنده قابلیت اعتماد بسیار خوب است.

4 – مصاحبه بحران Crisis Interview

روان شناسان بالینی به تدریج در مراکز و محیط های جدیدتری مشغول به کار می شوند از جمله در درمانگاه های کنار خیابان و خطوط تلفنی ویژه گفتگو با مصرف کنندگان مواد مخدر و گفتگو با پدر و مادرهایی که میترسند با فرزندان خردسال خویش بد رفتاری کنند یا اشخاصی که احساس تنهایی می کنند. در این گونه موقعیت ها، بسیاری از «قواعد» معمول مصاحبه یا طبقه بندی های معمول مصاحبه ها رنگ می بازند. هدف مصاحبه بحران، رسیدگی به مشکلات و رفع فوری آن ها است. هدف این مصاحبه جلوگیری از بروز یک فاجعه و تشویق شخص تلفن کننده به مراجعه به درمانگاه یا ارجاع دادن او است تا یک راه بلند مدت مدت و اساسی برای مشکلش پیداکند. چنین مصاحبه هایی مستلزم آموزش دیدن، حساسیت و قضاوت اند.

5 – مصاحبه تشخیصی Diagnostic Interview

روان شناسان بالینی، بیماران را بر اساس ملاك های راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی DSM ارزیابی می کنند. برای شرکت های بیمه و پروتکل های تحقیقاتی یا حتی دعاوی حقوقی باید ارزیابی تشخیصی ارایه دهیم. محققان، مصاحبه های تشخیصی ساخت داری تهیه کرده اند که روانشناسان بالینی در تحقیقات و کار بالینی خود از آنها استفاده می کنند. مصاحبه تشخیصی ساخت دار حاوی یک رشته سؤالات استاندارد و کندوکاوهای بعدی است که زنجیره و ترتیب مشخصی دارند. استفاده از مصاحبه تشخیصی ساخت دار ضمانت می کند که از بیمار یا آزمودنی ها سؤالات مشابهی پرسیده شود. به این ترتیب، احتمال این که دو متخصص بالینی یک بیمار را ارزیابی کنند و به تشخیص واحدی برسند بیشتر است.

6 -مصاحبه مشکل ارجاع شده

روانشناسان بالینی گاهی اوقات مشاور تشخیصی پزشکان، روانپزشکان، دادگاه ها، مدارس، کارفرماها، مراکز خدمات اجتماعی و سایر مؤسسات می شوند. در این مواقع، مراجع را به آنها ارجاع می دهند تا به سؤالی مثل آیا آقای پ صلاحیت حضور در دادگاه را دارد؟ آیا ج عقب ماندگی ذهنی دارد؟ آیا فلان شکل حضانت کودك به نفع فرزند آقا و خانم الف است؟ جواب بدهند. در چنین شرایطی، هدف اصلی مصاحبه، پاسخگویی به سؤال ارجاع شده است. به همین دلیل، سؤال ارجاع شده باید روشن باشد.

7 -مصاحبه آماده سازی

این نوع مصاحبه ها به منظور آشنا ساختن فرد با نحوه سنجش، درمان یا روش های تحقیق آشنا کنند. مصاحبه های آشنا سازی حداقل دو فایده دارند: * -مراجع را به پرسشگری و اظهار نظر ترغیب می کنند، سوء تفاهم هایی را که می توانند به روند درمان آسیب برسانند، از بین می برند. * -مصاحبه های آماده سازی به مراجعان می فهمانند موقع سنجش و درمان چه اتفاقاتی رخ خواهد داد و آنها چه نقشی خواهند داشت.

8 -مصاحبه پایانی و گزارشی

نوع دیگری از مصاحبۀ آماده سازی، هنگام قطع رابطه بالینی اجرا می شود. مثلاً مراجع پس از پشت سر گذاردن یک رشته جلسات سنجش در قالب مصاحبه، آزمون و مشاهده گسترده دوست دارد بداند «دکتر چه چیزی فهمیده است». نگرانی ها وقتی شدید می شود که سنجش گر نقش مشاور مدرسه یا دادگاه را بازی میکند. مصاحبه پایانی می تواند اضطراب مراجع درباره نتیجه سنجش را کم کند. سنجشگر در این مصاحبه، روشهای انتقال اطلاعات خصوصی و محرمانه و نکات امنیتی آن را توضیح می دهد و نتایج سنجش را برای مراجع خلاصه بندی و تفسیر می کند. مصاحبه های بالینی پس از تحقیق بالینی، گزارش نامیده می شوند. در این مصاحبه ها طرحی را که شخص در آن شرکت کرده و روش های مورد استفاده در آن توضیح داده می شود. مصاحبه های گزارشی به نفع محقق هم هستند چون ذهنیت شرکت کنندگان در مورد تحقیق و تأثیر گذاری یا بی تأثیر بودن عوامل خارج از کنترل آزمایشگر بر رفتار شرکت کنندگان در تحقیق را روشن می کنند.

مصاحبه های پایانی در پایان روان درمانی هم انجام می شوند. در پایان یک درمان موفقیت آمیز، ابهامات باید رفع شوند و پاره ای کارها انجام شود؛ از جمله تقدیر و سپاسگزاری، یاد آوری در مورد نحوه رسیدگی به مشکلات آتی، نحوه پیگیری های بعدی و اطمینان خاطر دادن به مراجعان بابت این که می توانند بعداً مشکلاتشان را به تنهایی حل کنند. مصاحبه های پایانی راه را برای انتقال راحت و مفید از درمان به شرایط بعد از درمان هموار می کنند.

ساختار مصاحبه

دومین ویژگی متمایز کننده مصاحبه ها، ساخت داشتن یا نداشتن (که غالباً به آن مصاحبه بالینی) می گویند است. چند عامل بر میزان ساختار مصاحبه تأثیر می گذارد؛ از جمله گرایش نظری و سلایق شخصی مصاحبه گر. به طور کلی روانشناسان بالینی انسان گرا کمترین ساختار را در مصاحبه ها رعایت می کنند. روانشناسان بالینی روان پویایی گرا معمولاً ساختار بیشتری به مصاحبه ها می دهند. روانشناسان شناختی – رفتاری هم بیشترین دخالت کلامی را به خرج داده و بیشترین رهنمود را میدهند. ساختار در جریان مصاحبه هم تغییر میکند- بسیاری از مصاحبه گران، مصاحبه را غیر رهنمودی شروع می کنند و به تدریج به آن ساختار بیشتری می دهند. وضعیت مصاحبه نیز بر میزان ساختار آن تأثیر می گذارد. برای نمونه بحران ها، ساختار بیشتری را می طلبند تا مصاحبه پذیرش.

انواع مصاحبه از لحاظ داشتن یا نداشتن ساختار

مصاحبه بدون ساخت (غیر رهنمودی): متخصصان بالینی در مصاحبه های بدون ساخت حق دارند هر سؤالی را که به ذهن شان خطور می کند بپرسند، آن هم به هر ترتیبی که دوست دارند. مصاحبه گر غیر رهنمودی خیلی کم سؤالات مستقیم می پرسد و برای واداشتن مراجع به حرف زدن، روی پاسخ های مراجع اتکا می کند. مصاحبه های بدون ساختار، انعطاف پذیری بالا ولی پایایی بین ارزیابهای ضعیف تری دارند.

مصاحبه نیمه ساخت دار: در این نوع مصاحبه، مصاحبه گر در بیان سؤالات، تفسیر جواب ها و تصمیم گیری در مورد مباحث بعدی تا حدودی آزادی عمل دارد. در مصاحبه نیمه ساخت دار روانشناس بالینی طوری پاسخ می دهد که نشان دهد مراجع را درك می کند و او را به بیشتر حرف زدن ترغیب می کند ولی با مطالبه اطلاعات خاصی، مراجع را مجبور نمی کند راجع به موضوعات مورد علاقه او حرف بزند. در عین حال، مصاحبه گر با طرح پرسشی خاص، موضوع بحث را جمع و جور می کند. هر چه سؤالات اختصاصی تر باشند، ساختار مصاحبه بیشتر می شود. مصاحبه های نیمه ساخت دار، هدف های فنی مختلفی را دنبال می کنند که اکثر آنها شرایط یا وضعیت های خاص هستند. مانند؛ مصاحبه نیمه ساخت دار مداخله در بحران (به منظور مصاحبه با مراجعانی که در شرایط بحرانی قرار دارند استفاده می شود) و مصاحبه خانگی روانشناس بالینی برای کارکرد سنجی (به منظور سنجش کارکرد سالمندانی که علائم دمانس دارند استفاده می شود).

مصاحبه ساخت دار: مصاحبه گر در مصاحبه های ساخت دار، در یک چهار چوب استاندارد و با یک نظم خاص، مجموعه ای از سؤالات را می پرسد. برای کد گذاری یا نمره گذاری جواب های مراجع یا استفاده از سرنخ های دیگر برای فراخواندن پاسخ های قابل نمره گذاری نیز قوانین خاصی وجود دارد. بنابراین اگرچه مصاحبه های ساخت دار، سؤالات باز پاسخ را رد نمی کنند یا نمی گویند مصاحبه گران حق ندارند برای روشن شدن ابهامات، سؤالاتی طرح کنند ولی قواعد مشروحی ( به نام درخت های تصمیم گیری یا قواعد شاخه زدن) دارند که به مصاحبه گر می گویند در هر وضعیت چه کار کند (برای مثال « اگر پاسخ ده گفت نه، برو سراغ سؤال 32؛ اگر گفت بله، بپرس چند بار اتفاق افتاده و سؤال بعدی را بپرس) مصاحبه های ساختارمند، انعطاف پذیری پایین اما پایایی بین ارزیابهای بالاتری دارند.

مصاحبه رایانه ای

از مصاحبه رایانه ای برای اخذ شرح حال های روان پزشکی- سنجش مشکلات خاص- سنجش های رفتاری- تشخیص اختلالات روانی، استفاده شده است. نقاط قوت رایانه ها همیشه تمام سؤالات طراحی شده را می پرسند. مصاحبه رایانه ای پایایی 100 %دارند.  برای برخی مراجعان دل نشین ترند و دستپاچگی کمتری ایجاد می کنند-  درتشخیص نشانه های مراجعان مفیدند – نقاط ضعف و معایب بی روح و غیر انسانی اند. مصاحبه های رایانه ای فقط در مصاحبه های ساخت دار کاربرد دارند. امکان طرح سؤالات اضافی و انعطاف پذیری و تغییر سئوالات به فراخور نیاز بیماران وجود ندارد.

با وجود تمام پیشرفت ها، رایانه ها به دلایل زیر نمی توانند جای متخصص بالینی را بگیرند:

1 ـ در سنجش رایانه ای به بسیاری از نشانه های غیر کلامی (مثل حالات چهره و آهنگ صدا) توجه نمی شود.

2 ـ هم اکنون فناوری رایانه ای وجود ندارد که زبان را بدون هیچ قید و شرطی پردازش کند( یعنی بیمار هرگونه که می خواهد به رایانه پاسخ بدهد).

3 ـ فقط متخصصان بالینی می توانند اطلاعات مربوط به سیر اختلال روانی یا زنجیره زمانی نشانه ها را رمزبندی و پردازش کنند.

4 ـ قضاوت بالینی را رایانه ها نمی توانند انجام دهند؛ یعنی عدم توان رایانه ها برای تعیین معناداری بالینی.

پرمصرف ترین مصاحبه های بالینی ساخت دار در روانشناسی بالینی

مصاحبه های مربوط به اختلالات محور یک

1 .برنامه اختلالات عاطفی و اسکیزوفرنی  Schedule For Affective Disorders And Schizophrenia SADS

2 .برنامه مصاحبه تشخیصی Diagnostic Interview Schedule DIS

3 .مصاحبه بالینی ساخت دار برای  Structured Clinical Interview For DSM

4 .نسخه تجدید نظر شده مصاحبه تشخیصی برای کودکان

5 .مصاحبه تشخیصی بین المللی مرکب.

مصاحبه های مربوط به اختلالات محور دو

1 .معاینه اختلال شخصیت بین المللی  International Personality Disorder Examination IPDE

2 .مصاحبه بالینی ساخت دار Structured Clinical Interview For DSM-IV Axis II

مصاحبه های اختصاصی

1 .فهرست شخصیت ضد اجتماعی،

2 .مقیاس سنجش مسئولیت پذیری کیفری راجرز،

3 .مصاحبه های ساخت دار برای نشانه های گزارش شده (برای سنجش تمارض در جمعیت های بالینی)،

4 .برنامه های سنجش بالینی در روانپزشکی عصب نگر،

5 .معاینه شناختی کمبریج.

نقاط قوت و ضعف مصاحبه های ساخت دار – مصاحبه های ساخت دار، انعطاف پذیر نیستند ولی کمتر خطا می کنند.

منابع خطا در مصاحبه ها:

1 -واریانس بیمار: به این معنا که بیمار به سؤالات مشابهی که روانشناسان بالینی مختلف می پرسند، پاسخ های متفاوتی می دهند یا در برابر آنها رفتارهای متفاوتی می کند.

2 -واریانس اطلاعات: تفاوت متخصصان بالینی در پرسیدن سؤالات، مشاهدات و روش های جمع بندی و ادغام اطلاعات را شامل می شود. برای مثال اگر دو روانشناس بالینی، سؤالات را به یک شکل مطرح نکنند از مراجع پاسخ های متفاوتی خواهند شنید. مانند این دو سؤال: «آیا هر وقت در اماکن شلوغ مثل فروشگاههای بزرگ قرار میگیرید، مضطرب می شوید؟» و «در چه وضعیت هایی بیشترین اضطراب را حس می کنید؟»

3 -واریانس ملاك: تفاوت متخصصان بالینی از نظر آستانه های نمره گذاری. اگر رواشناسان بالینی، معیارهای متفاوتی را مبنای قضاوت راجع به پاسخ های مراجع قرار دهند، اختلاف نظر پیدا خواهند کرد. برای مثال روانشناسان بالینی مختلف، ممکن است از نقاط برش یا قواعد استنباطی متفاوتی استفاده کنند. بر اساس پژوهش راجرز 2001 خطای مربوط به واریانس بیمار 5 ٪ و خطای مربوط به واریانس اطلاعات 5/32 ٪ و خطای مربوط به واریانس ملاك 5/62 ٪ است. بنابراین بخش زیادی از اختلاف نظر روانشناسان بالینی از ناهمسانی پاسخ های مراجعان ناشی نمی شود، بلکه ناشی از ناهمسانی جمع آوری پاسخ ها و استفاده از آنها توسط روانشناسان بالینی است. مصاحبه ساخت دار، این خطاها را کم می کند.

نقاط قوت مصاحبه های ساخت دار:

1 .مصاحبه های ساخت دار، نقطه اتکای تحقیقات بالینی هستند چون واریانس اطلاعات و واریانس ملاك را کم می کنند.

2 .در ضمن، مصاحبه های ساخت دار در تحقیقات و بررسی های همه گیری شناسی یک ضرورت هستند و باید مورد استفاده قرار گیرند. در حقیقت، بسیاری از مصاحبه های ساخت دار مورد استفاده روانشناسان بالینی، در اصل برای تحقیقات ساخته شده اند.

3 .همچنین استفاده از قواعد تجربی تصمیم گیری ـ یعنی مصاحبه های ساخت دار می توانند جایگزین قضاوت بالینی شوند یا حداقل، قضاوت بالینگران را بهبود بخشند.

نقاط ضعف مصاحبه های ساخت دار:

1 .روانشناسان بالینی که خیلی به مصاحبه های ساخت دار تکیه می کنند با خطر «پروتکل زدگی» مواجه اند. پروتکل زدگی باعث می شود اطلاعات مهمی را که در پیش نویس مصاحبه وجود ندارند، نادیده بگیرند.

2 .اگر روانشناس بالینی ابتدا تفاهم ایجاد نکند و منطق مصاحبه ساخت دار را توضیح ندهد، ماهیت مصاحبه ساخت دار مراجعان را از بین می برد.

3 .مصاحبه های ساخت دار مثل سایر مصاحبه ها به حافظه، صداقت و توان توصیف پاسخگویان بستگی دارند. بنابراین اگر مراجع سوالات را درست نفهمد یا نتواند اطلاعات را به یاد بیاورد، روایی یا معنای داده های مصاحبه ساخت دار به خطر می افتد.

پایایی و روایی داده های مصاحبه

پایایی مصاحبه عبارت از این است که مراجع در جلسات مختلف و به مصاحبه کنندگان مختلف چقدر اطلاعات مشابه می دهد. روایی مصاحبه هم دقت داده ها و نتیجه گیری مصاحبه را نشان می دهد. روایی مصاحبه نشان میدهد که مصاحبه مزبور تا چه اندازه چیزی را اندازه می گیرد که قرار است اندازه بگیرد.

پایایی: دو روش در ارزیابی مصاحبه های بالینی بیشتر مورد استفاده قرار می گیرد که عبارتند از: پایایی بین ارزیابها و پایایی آزمون ـ باز آزمون. پایایی بین ارزیاب ها یا قضاوت کننده ها (پایایی نمره گذاری). پایایی یک مصاحبه یا مشاهده معمولاً بر اساس میزان توافق حداقل دو ارزیاب در ارزیابی یک بیمار یا مراجع واحد تعیین میشود. منظور از توافق، همرأیی در باب تشخیص ها، درجه بندی صفات شخصیتی یا هر نوع اطلاعات حاصل از مصاحبه است. نام این نوع پایایی، پایایی بین ارزیاب ها است. پایایی بین ارزیاب ها یا قضاوت کننده ها نشان دهنده میزان توافق نظر دو یا چند قضاوت کننده یا ارزیاب درباره میزان وجود یک صفت یا وجود و عدم وجود یک ویژگی یا اختلال است. این پایایی را به شیوه های مختلفی می توان ارزیابی کرد از جمله با ضریب همبستگی پیرسون یا ضریب کاپا یا ضریب همبستگی درون طبقه ای انجام می شود. یک راهبرد تحقیقاتی بسیار مفید این است که چند روانشناس بالینی، فیلم مصاحبه ها را ببینند و سپس درجه بندی ها و استنباط های خود را بیان کنند. این رویکرد در بررسی پایایی قضاوت های درمانگران راجع به تشخیص های DSM؛ برای ارزیابی استفاده از مفسران مختلف در مصاحبه های میان فرهنگی؛ برای سنجش پیشرفت مراجعان در درمان؛ شدت بیماری آلزایمر ؛ درستی گزارش کودکان در مورد سوء استفاده جنسی از آنان به کار رفته است.

پایایی آزمون ـ باز آزمون؛ پایایی بازآزمایی: محققان با بررسی همسانی پاسخ های مراجع در جلسات مختلف مصاحبه، پایایی مصاحبه را بررسی می کنند. آنها در این روش پایایی باز آزمایی را اندازه می گیرند. پایایی بازآزمایی وقتی به بالاترین حد خود می رسد که فاصله مصاحبه گران کم باشد و از مراجعان اطلاعات بی ضرر و بی خطری مثل سن و سایر مشخصات جمعیت شناختی درخواست شود. به همین دلیل معمولاً برای دریافت اطلاعات پایا در مورد موضوعات حساس تر به مصاحبه های ساخت دار رو می آورند. پایایی مصاحبه های ساخت دار (چه اندازه گیری با روش بازآزمایی و چه با روش پایایی بین ارزیاب ها اندازه گیری شود) بیش از مصاحبه های بدون ساخت است. ضرایپ پایایی کم هم وقتی به دست می آید که فاصله بازآزمایی بیشتر شود، مراجعان خردسال باشد و مصاحبه گران به موضوعات حساسی مثل داروهای قاچاق، اعمال جنسی یا تجربه های دردناك بپردازند. پایایی ( و نیز روایی یک مصاحبه) به جمعیتی که ابزار در آن هنجاریابی شده است نیز بستگی دارد.

روایی: روایی به چند شکل محرز می شود از جمله بر اساس این که آزمون یا مصاحبه تمام جنبه های مورد نظر را پوشش می دهد (روایی محتوایی)، نتایج آن شبیه نتایج سایر ابزارهای اندازه گیری معتبر می باشد (روایی همزمان) مانند همبستگی نمرات حاصل از مصاحبه افسردگی با نمرات آزمون افسردگی بک. یا مصاحبه گر میتواند نتایج را پیش بینی کند (روایی پیش بین) مانند همبستگی نمرات حاصل از مصاحبه افسردگی با ضعف عملکرد تحصیلی در دو ماه آینده. روایی همزمان و پیش بین به این شکل احراز می شوند که نتایج مصاحبه را بر اساس یک ملاك خارجی اندازه می گیرند. به این ملاك خارجی گاهی اوقات معیار طلایی می گویند. داده های روایی پیش بین می توانند به ما کمک کنند. هر چه ابزار سنجش با پایایی بیشتری نتایج را پیش بینی کند، قابل اعتمادتر خواهد بود. بنابراین مصاحبه ای که برای سنجش پاسخ های مراجعان به درمان طراحی شده وقتی روایی پیش بین دارد که اشخاصی را که درمان را رها می کنند به وضوح از اشخاصی که درمان را رها نمیکنند، جدا کند. وقتی ابزارها با شاخص ها و ابزارهای مشابه همبستگی داشته (روایی همگرا) و با ابزارهای نامشابه همبستگی نداشته باشند (روایی افتراقی) نیز رواییشان بالا خواهد رفت. برای مثال نمرات حاصل از مصاحبه ساخت دار خود بیمارانگاری نباید با نمرات ابزارهای اندازه گیری اختلال شخصیت ضد اجتماعی، همبستگی بالایی داشته باشد. روایی سازه به تمامی این روایی ها اطلاق می شود و نشان می دهد که نمرات مصاحبه تا چه حد از لحاظ نظری و منطقی با نمرات دیگر ابزارهای اندازه گیری یا دیگر رفتارها همبستگی دارند. به همین دلیل نیز بسیاری از محققان ابداع و اعتبار یابی یک ابزار اندازه گیری را معادل اعتباریابی سازه ای می دانند. در مورد مصاحبه های تشخیصی ساخت دار، روایی محتوا اهمیت دارد. چون این نوع مصاحبه ها با هدف اندازه گیری ملاك های DSM برای هر اختلال تهیه می شوند.

خطا و سو گیری در مصاحبه: عواملی که روایی مصاحبه ها را به خطر می اندازند:

1 .غلط به یاد آوردن اطلاعات توسط مراجع یا تحریف عمدی اطلاعات از سوی او.

2 .در صورتی که مراجع، عقب ماندگی ذهنی داشته باشد.

3 .در صورتی که مراجع دچار اختلالات مغزی باشد.

4 .در صورتی که مراجع نخواهد حقیقت را در مورد مشکلات رفتاری، سوء مصرف دارو، رفتار جنسی، اعمال بزهکارانه یا بستری شدن های قبلی خود بیان کند.

5 .تمارض مراجع به داشتن اختلال روانی.

6 .تمایل مراجع به اینکه خود را به طور خاصی وانمود کند (به اصطلاح مدیریت برداشت کند).

7 .سوگیری های شخصی مصاحبه گر بر ادراکات و نوع استنباط ها و نتیجه گیری هایش تأثر بگذارد.

8 .قومیت مراجع، گرایش نظری روانشناس بالینی و حتی سن او می تواند بر قضاوت هایش در جریان مصاحبه تأثیر بگذارد.

تکنیک های مصاحبه با بیماران روانی خاص

1 .بیماران سایکوتیک

ارزیابی بیمار دارای علائم روان پریشی باید ساختار یافته و متمرکزتر از سایر بیماران باشد. سؤالات بازپاسخ و دوره های طولانی سکوت ممکن است آشفته کننده باشند. باید از سؤالات کوتاه استفاده کرد. در مواردی که بیمار به دلیل اختلالات تفکر و از خط خارج شدن دچار اشکال در تفکر است باید از سؤالاتی استفاده کند که پاسخ های کوتاهی را بطلبد. در بیمار دچار انسداد فکر، روانپزشک باید سؤالات را تکرار کند و آنچه را که قبلاً گفته شده به یاد بیمار بیاورد. در بیماران دچار توهم از بیمار خواسته شود تا حد امکان سوء ادراك های حسی را توضیح دهد. توهم به صورت یک محرك حسی واقعی ادراك می شود و مصاحبه کننده نباید آنها را به عنوان خیال های موهوم نادیده بگیرد. روانشناس باید در مورد ثبات و توهمات و سطح بینش بیمار سؤالاتی بپرسد. مثلاً بپرسد: آیا هیچگاه به نظرتان رسیده که این صداها از افکار خودتان نشأت می گیرند؟ یا به نظر شما عامل ایجاد کننده این صداها چیست؟ در بیماران دچار هذیان می توان سؤالاتی مطرح کرد که اعتقاد یا عدم اعتقاد معاینه کننده را آشکار نکنند (مثل: آیا به نظر می رسد مردم قصد صدمه زدن به شما رادارند؟ به جای آیا معتقدید توطئه ای برای صدمه به شما وجود دارد؟) صحبت در مورد هیجانات همراه راحتتر از صحبت در مورد خود باور هذیانی است. (باید خیلی وحشتناك باشد که انسان تصور کند آدمهایی ناشناس علیه شما توطئه می کنند) هرچند روانپزشک سعی نمی کند با استدلال، باور هذیانی را رد کند، اما وارسی ملایمی لازم است تا میزان استحکام اعتقاد بیمار مشخص شود (آیا هیچوقت به ذهنتان رسیده که این فکرها ممکن است درست نباشند؟).

2 .بیماران شکاك

روانشناس باید سعی کند در برخورد با این بیماران رویکرد محترمانه، رسمی و با فاصله ای در پیش بگیرد. اغلب ابراز صمیمیت، شکاکیت این بیماران را زیاد می کند. روانشناس باید هر تصمیم و هر اقدام روانشناختی را به تفصیل برای آنها تشریح کند و در قبال شکاکیت این بیماران حالت دفاعی به خود نگیرد.

3 .بیماران افسرده

در مورد بیماران افسرده درمانگر باید قوی برخورد کند و بیش از حد معمول رهنمود ارائه نماید. سکوتهای طولانی مدت به ندرت مفید هستند در این موارد باید مصاحبه گر سوالاتش را تکرار کند. از همه بیماران باید در مورد افکار خودکشی سؤال شود و در بیماران افسرده سؤالات مفصل تری در این باره مطرح شود. پرسیدن سؤال در مورد خودکشی خطر آن را افزایش نمی دهد. بیمارانی که توهمات شنوایی دستوری مبنی بر خودکشی دارند اغلب می گویند با اینکه میل به مردن ندارند اما قدرت مقاومت در برابر این توهمات را ندارند.

4 .بیماران جسمانی ساز

این بیماران ممکن است تمایلی به خودنگری و کاوش روانشناختی نداشته باشند. بسیاری از بیماران جسمانی ساز با این ترس زندگی می کنند که علایمشان از سوی دیگران جدی گرفته نشود و به موازات آن از این نکته نیز در هراسند که مبادا بیماری طبی وخیمی داشته باشند که از دید پزشکان مخفی مانده باشد. نکته اساسی این است که بیمار جسمانی ساز باید احساس کند که شکایت های جسمانیش نادیده گرفته نشده است. روانشناس نباید بی پروا چنین تصور کند که شکایت های جسمانی بیمار هیچ پایه طبی واقعی ندارد. بلکه باید بیمار را کمک کند تا طیف وسیع تری از عوامل و از جمله مسائل روانی ـ اجتماعی را در نظر بگیرد؛ عواملی که همگی آنها می توانند بر سلامتی بیمار تأثیر بگذارند.

5 .بیماران سرآسیمه و بالقوه خشن

هنگام مصاحبه با بیمار بالقوه خشن، وظیفه مصاحبه کننده انجام ارزیابی و کنترل رفتار و کاهش احتمال آسیب است. مصاحبه باید در محیطی آرام و غیر محرك انجام شود. درمانگر و بیمار هر دو باید فضای کافی برای ترك اتاق داشته باشند تا احساس راحتی کنند و هیچ گونه مانع فیزیکی برای ترك اتاق وجود نداشته باشد. در حین مصاحبه روانپزشک نباید طوری رفتار کند که به نظر بیمار تهدید کننده جلوه کند. مثلاً ایستادن بالای سر بیمار، خیره شدن یا لمس بدون اجازه.

6 .بیماران اغواگر

اغواگری شامل طیفی از پیشنهاد غیرمستقیم تا پیشنهاد صریح همخوابگی، اطلاعات محرمانه یک معامله پرسود بازار بورس، قول معرفی به یک ستاره سینما یا پیشنهاد تقدیم رمان بعدی به روانشناس است. در جریان رواندرمانی و در زمینه یک رابطه تثبیت شده، رفتار اغواگرانه مورد بحث و بررسی قرار می گیرد تا معنای آن روشن شود. روانپزشک باید این نکته را روشن سازد که آنچه را که پیشنهاد شده نمی پذیرد و این کار را به گونه ای انجام دهد که تفاهم با بیمار حفظ شود و تهاجم غیر ضروری به عزت نفس بیمار روی ندهد. در صورتی که این رفتار خفیف و غیر مستقیم باشد می توان از کنار آن گذشت و به آن توجه ننمود اما پیشنهادهای صریح تر مستلزم پاسخ های مستقیم تر هستند و ماهیت رابطه درمانی باید توضیح داده شود و مرز بندی ها کاملاً مشخص شود.

7 .بیماران وابسته

بیماران وابسته نیاز به توجه و اطمینان بخشی فراوان دارند و در عین حال نسبت به هرگونه اطمینان بخشی مقاوم هستند. روانشناس باید ضمن اطمینان بخشی به بیمار مبنی بر اینکه نیازهایش جدی گرفته می شود و درمان تخصصی در موردش انجام خواهد شد قاطعانه محدودیت هایی را اعمال کند.

8 .بیماران پرتوقع

برای این بیماران به تعویق انداختن ارضا بسیار مشکل است و ممکن است توقع داشته باشند ناراحتی هایشان بلافاصله برطرف شود. این بیماران به آسانی احساس ناکامی کرده و اگر نتوانند هر چه زودتر به خواسته خود برسند کج خلق و پرخاشگر و خشمگین می شوند. روانشناس باید از همان ابتدا قاطعانه رفتار کند و رفتارهای مقبول و نامقبول را مشخص کند. این بیماران را بایستی با احترام و دلسوزی درمان کرد اما در عین حال باید آنها را با رفتارهای خود مواجه نمود.

9 .بیماران خودشیفته

در پس ظاهر متکبر و خودستای این بیماران، احساس بی کفایتی، درماندگی و تهی بودن وجود دارد و این بیماران می ترسند دیگران درون آنها را ببینند. (بالا بردن روانشناس به عرش اعلی و ناگهان تحقیر و اهانت به او).

10 .بیماران منزوی

این بیماران تمایل یا نیاز چندانی برای تماس فراوان با دیگران ندارند. برخی بیماران منزوی دچار شخصیت اسکیزوئید هستند و قادر نیستند در مورد احساسات خود صحبت کنند. روانشناس در برخورد با این بیماران باید حتی الامکان به خلوت و تنهایی آنها احترام بگذارد و انتظار نداشته باشد این بیماران نسبت به نگرانی های پزشک با ملاطفت پاسخ دهند.

11 .بیماران وسواسی

این بیماران بسیار منظم و وقت شناس اند. ممکن است بدون هیجان و سرد و نجوش به نظر برسند. این افراد به دلیل نیاز شدید به حفظ کنترل محیط زندگی خود، نسبت به هر گونه کنترلی که تصور کنند پزشک اعمال می کند مقاومت نشان می دهند. این بیماران از این می ترسند که کنترل خود را از دست داده و وابسته و درمانده شوند. پزشک باید تا حد امکان این بیماران را در مراقبت و درمان خود دخالت دهد. همچنین پزشک باید شرح مفصل اقدامات و طرح ریزی های درمانی را با آنان در میان بگذارد و این امکان را فراهم کند که بیمار در میان گزینه های موجود دست به انتخاب بزند.

12 .بیمارانی که دروغ می گویند

مصاحبه گر با تجربه می تواند تفاوتهای ظریف، ناهماهنگی های درونی یا نشانه های غیر عادی مشکوك را شناسایی کند. در اختلال ساختگی بیمار به منظور اتخاذ نقش بیمار و نه کسب نفع بیرونی آشکاردروغ می گوید. بیماران مبتلا به اختلالات شبه جسمی نظیر اختلال تبدیلی یا اختلال درد، از مبنای هیجانی شکایات جسمی خود آگاه نیستند. آنها به زعم خودشان واقعیتی روانی را بیان می کنند و بدنبال فریب مصاحبه کننده نیستند.

13 .بیمارانی که همکاری نمی کنند

مانند عدم رعایت وقت، امتناع از صحبت کردن یا جدی نگرفتن جلسه، عدم پرداخت حق الزحمه. بیماری که مدتی تحت درمانی معنادار قرار گرفته و بعد عدم همکاری از خود نشان می دهد پیام قدرتمندی برای روانشناس می فرستد که معنای آن باید بررسی شود (مانند مقاومت یا رنجیده خاطر شدن از موضوعی و …).

14 .بیماران متفاوت از نظر فرهنگ و پیشینه

از چند نظر باید این بیماران را مورد توجه قرار داد: 1 .فهم معنا و اصالت علائم با توجه به قومیت و فرهنگ 2 .مفهوم واژگان مورد استفاده هر دو طرف و در صورت لزوم استفاده از مترجم زبده 3 .مشکلات در برقراری تفاهم.

گوش دادن همدلانه

همدلی: یعنی فرد بتواند خود را در جایگاه طرف مقابل قرار دهد. مانند: «میدانم چه احساسی دارید و من هم همان احساس را دارم».

همدردی: مانند «می دانم چه احساسی دارید اما من عین همین احساس را ندارم».

به نظر می رسد ناتوانی برای درك طبیعی احساسات دیگران، ویژگی محوری برخی اختلالات شخصیت مانند اختلال شخصیت خود شیفته و ضداجتماعی باشد.

روانشناسی بالینی – مداخله روان شناختی، رواندرمانی

روانشناسی بالینی – مداخله روان شناختی، رواندرمانی

تعریف مداخله روانشناختی Psychological Intervention

مداخلۀ روانشناختی روشی است برای ایجاد تغییر رفتار، افکار و احساسات انسان ها. ولی رواندرمانی، مداخله ای است که در چهارچوب یک رابطه حرفه ای انجام میشود. معمولاً دو اصطلاح مداخله و رواندرمانی به جای یکدیگر مورد استفاده قرار میگیرند. مداخله میتواند به صورت رواندرمانی انفرادی و گروهی، توانبخشی روانی ـ اجتماعی و پیشگیری انجام شود، ولی مشهورترین کار روانشناسان بالینی، رواندرمانی است.

تعریف نظریه Theory:

نظریه (یا نظام) دیدگاه هماهنگ و باثباتی در مورد رفتار انسان، آسیب شناسی روانی و سازوکارهای تغییرِ درمانی است. نظریه، سازمان دهنده اطلاعات و هدایت کننده مصاحبه و درمان است.

تعاریف مختلف ارائه شده از رواندرمانی

تعریف نورکراس: رواندرمانی کاربرد آگاهانه و عمدی روشهای بالینی و مواضع میانفردی است که از اصول روانشناختی رایج بدست آمده و هدف آن کمک به افراد است تا رفتارها، شناختها، هیجانها، و یا سایر ویژگیهای شخصی خود را، در جهتی که شرکت کنندگان در درمان آن را مطلوب میدانند، تغییر دهند. به نوعی گفته میشود که رواندرمانی نوعی یادگیری است.

تعریف ولبرگ: رواندرمانی، نوعی درمان برای مشکلات هیجانی است که در آن شخصی آموزش دیده، با بیمار آگاهانه رابطه ای حرفه ای برقرار می کند تا نشانه های موجود در بیمار و الگوهای رفتاری مخرب او برطرف شوند یا کاهش یابند و زمینه رشد و کمال شخصیتی وی فراهم آید.

تعریف راتر: «روان درمانی… فعالیتی برنامه ریزی شده از سوی یک روان شناس است که هدفش ایجاد تغییراتی در فرد می باشد تا زندگی اش را شادتر و سازنده تر نماید و یا هر دو»

جی. دی. فرانک: روان درمانی یک تعامل برنامه ریزی شده، دارای بار هیجانی و توأم با خوش باوری بین یک شفا دهنده آموزش دیده و دارای مجوز اجتماعی، و فردی است که از مشکلی رنج می برد.

رواندرمانی در یک کلمه عبارت است ازدرمانی که متخصص بهداشت روانی در قالب یک رابطه حرفه ای آن را اجرا و به مراجعان در غلبه بر مشکلات روانی کمک میکنند. انواع درمانها و افراد سرشناس در این درمان ها:

1 .روانکاوی/ روانپویشی (زیگموند فروید)

2 .رفتاری (بی. اف. اسکینر، ژوزف ولپی)

3 .شناختی ـ رفتاری (آلبرت الیس، آرون تی بک، دونالد میچن بام)

4 .انسانگرایی/ وجودی (لودویگ بینزوانگر، مدارد باس، رولو می، جیمز بوگنتال، ایروینگ یالوم، ارنست کین)

5 .التقاطی/ یکپارچه نگر (پل واکتل، آرنولد لازاروس)

6 .گشتالتی (فریتز پرلز)

7 .میان فردی (اریک برن، هاری استک سالیوان و آدولف مایر)

8 .آدلری (آلفرد آدلر)

9 .مراجع محوری (فردمدار) (کارل راجرز)

10 .خانواده درمانی و درمان های سیستمی (ویرجینیا ستیر، جی هی لی، گریگوری بیتسون، سالوادور مینوچین، موری بوئن، کارل ویتاکر، کلو مادانس)

11 .درمانهای پست مدرن: درمان راه حل مدار و داستان درمانی (درمان های استنباط گرا) ( اینسو کیم برگ، استیو دشازِر، مایکل وایت، دیوید اپستون)

12 .درمانهای حساس نسبت به فرهنگ و جنسیت (درمان بر اساس دیدگاه فمینیستی) (جین بیکر میلر، کارولین زِرب انس، اولیوا ام اپسین، لورا اس براون)

13 .واقعیت درمانی (ویلیام گلاسر)

14 .معنا درمانی (ویکتور فرانکل)

نکته: یکپارچه نگری/ التقاط گرایی، رایجترین گرایش در بین متخصصان بهداشت روانی است.

آیا رواندرمانی مفید است؟

طرفداران و منتقدان رواندرمانی موافقند که شواهد تجربی مؤید کارایی رواندرمانی هستند. اما این به معنای آن نیست که همه از رواندرمانی سود خواهند برد. به طور کلی کسانی که دنبال رواندرمانی میروند و رواندرمانی میشوند تا حدودی تسکین مییابند. چه مشکلاتی قابل تغییرند؟ باید توجه داشت که تمام مشکلات و نگرانی ها، دلهره ها، رفتارهای مشکل آفرین و نشانه های آسیب های روانی به مداخلات روانشناختی به یک اندازه جواب نمی دهند. سلیگمن 1994 برای تشریح «تغییر پذیری» شرایط یا رفتارها، مفهوم عمق مسئله Depth of Problem  را پیش می کشد. عمق مسئله به این بستگی دارد که مشکل مورد نظر چقدر فطری/ زیست شناختی باشد، ردکردن اعتقاد نهفته در پس آن چقدر دشوار باشد و آیا اعتقاد نهفته در پس آن مشکل، «قدرتمند» هست یا خیر؛ یعنی چقدر عمومیت دارد و آیا میتواند بسیاری از حقایق دنیا را توضیح بدهد یا خیر. برای مثال، نارضایی جنسی یک مشکل احتمالاً غیر قابل تغییر («عمیق») است چون «از لحاظ زیست شناختی، ریشه در دوران جنینی دارد. تقریباً غیر قابل ردکردن است و برکل زندگی فرد سایه می افکند». یک ترس شدید [یا فوبی] خاص، مشکل «عمیقی» نیست چون ترس از عنکبوت ارثی نیست، میتوان آن را رد کرد و اعتقاد نهفته در پس آن (عنکبوت ها خطرناکند) خیلی نیرومند نیست چون فقط شامل عنکبوت ها میشود. سلیگمن فهرستی از مشکلات قابل تغییر و غیر قابل تغییر تهیه کرده است.

مشکل/ حالت قابل تغییر بودن – تسکین پذیر

اختلال وحشتزدگی: قابل علاج – ترس شدید [یا فوبی] خاص: تقریباً قابل علاج- بدکاری های جنسی: تا حد زیاد – ترس شدید اجتماعی: درحد متوسط – ترس از مکان های باز: درحد متوسط – افسردگی: درحد متوسط – اختلال وسواس فکری – عملی: درحد متوسط/ خفیف – عصبانیت: درحد متوسط/ خفیف – اضطراب روزمره: درحد متوسط/ خفیف- اعتیاد به الکل: در حد خفیف – اضافه وزن: فقط تغییر موقتی- اختلال استرس پس از سانحه: فقط تغییر ناچیز

مشکلات مراجع و بهره گیری از درمان

اختلالات روانی با کمی تفاوت در همه اقشار جامعه دیده میشود. اما کدام اختلالات شایع ترند؟ بر مبنای تشخیص DSM ، اختلالات اضطرابی از همه شایع ترند، سپس اختلالات خلق، اختلالات کنترل تکانه و اختلالات سوء مصرف مواد. اختلالات روانی در هر مقطعی از زندگی ممکن است پیش بیایند ولی هر چه اختلال جدی تر باشد، زودتر شروع میشود ـ یعنی نشانه هایش تا 14 سالگی ظاهر میشود. اگر اختلالات درمان نشوند، احتمالاً تکرار خواهند شد.

همه افراد دچار اختلال روانی سراغ درمان نمی روند. بسیاری از کسانی که اختلالات روانی دارند، درمان نشده باقی میمانند. درمان نشدن در بین اقلیت ها و گروه های اقتصادی ـ اجتماعی پایین تر شایع است، همان طور که نیمه کاره رها کردن درمان در میان آنها چنین وضعیتی دارد. در ضمن بسیاری از کسانی که مشکلات روانی دارند، درمان خود را چند سال عقب می اندازند. مطالعه ای نشان داد میانگین تأخیر در درمان برای اختلال دوقطبی، افسردگی و اختلال وحشتزدگی به ترتیب 6 ،8 و 10 سال است. بر اساس تحقیقات؛ میانسالان، تحصیلکرده ها، سفیدپوستان، زنان، طلاق گرفته ها یا متارکه کرده ها بیشتر دنبال رواندرمانی سرپایی هستند.

ویژگی های مشترك درمان ها

اکثر رواندرمانی ها وجه اشتراك زیادی دارند. لمبرت و برگین معتقدند که ویژگی های مشترك درمان ها موارد زیر هستند:

1 .عوامل حمایتی: مثل رابطه مثبت، اعتماد بیمار به درمانگر؛

2 .عوامل یادگیری: ایجاد تغییر در عقاید و نگرش های مراجعان (مثلاً یادگیری شناختی، بینش)؛

3 .عوامل کنشی: ایجاد تغییر رفتار (مثلاً مهارت پیداکردن یا خطرکردن).

نقش متخصص در درمان: ویژگی های درمانگر همچون پذیرش، گرم بودن، احترام و علاقه، علاقه مند بودن به دیگران، صاحب صلاحیت بودن در حرفه خود از عوامل درمان بخش در رواندرمانی هاست.

تخلیه هیجانات/کاتارسیس Catharsis : روان درمانی یک تجربه هیجانی است. تخلیه هیجانات یا کاتارسیس، بخش حیاتی اکثر روان درمانی هاست. درمانگران معمولاً مراجعان را تشویق میکنند هیجاناتشان را آزادانه بروز بدهند. به این فن، تخلیۀ هیجانی میگویند. مراجع در تخلیه هیجانی، هیجانات فرو خورده اش را آزاد میکند. درمانگر او را تشویق میکند هیجاناتش را بر زبان آورد چون به نظر وی این رهاسازی، آرامش بخش است. البته در برخی از رواندرمانی ها (مثل روش کنترل عصبانیت) کاتارسیس، اصولاً کار درستی نیست. در این درمان ها سعی میشود مراجع کنترل بیشتری روی هیجاناتش پیدا کند.

تجربه هیجانی اصلاحی Corrective Emotional Experience: یک هدف درمانی کلی مبنی بر این که مراجع همراه با واکنش هیجانی، مفروضات خود را در مورد دیگران تغییر میدهد و راه های جدیدی برای ارتباط با آنان یاد میگیرد. دلیل این قضیه هم آن است که درمانگر مثل دیگران، «واکنشی» به نفرت، وابستگی و اینگونه ویژگی های مراجع نشان نمیدهد.

رابطه/اتحاد درمان بخش Therapeutic Alliance : به نظر برخی از صاحب نظران، ماهیت رابطه یا اتحاد درمان بخش بیمار و درمانگر، بیشترین نقش را در موفقیت درمان دارد. به تعبیری همیشه «شرکت کننده سومی» در مواجهات درمانی وجود دارد و آن، رابطه ای است که بین مراجع و درمانگر شکل میگیرد. تحقیقات نشان میدهد که رابطه از فنون درمانی، مهمتر است. رابطۀ درمانی ابعاد مختلفی دارد ولی دو مورد آنها اهمیت خاصی دارند: (الف) پیوندهای هیجانی شکل گرفته بین درمانگر و مراجع (مثل دوست داشتن یکدیگر، اعتماد و غیره) و (ب) درك متقابل و مشترك از کاری که قرار است انجام شود (تکالیف) و آنچه قرار است حاصل شود (اهداف). به این ابعاد، اتحاد درمانی میگویند.

نظرات مختلف درباه اتحاد درمانی:

هیچ کس به اندازه کارل راجرز، بنیانگذار درمان شخص محور بر اتحاد درمانی تأکید نمیکرد. راجرز رابطۀ مراجع ـ درمانگر را همچون دیگی میدانست که عناصر لازم و کافی برای تغییر درمانبخش در آن جمع هستند. راجرز که از دیدگاههای درمانی سنتی بریده بود، خود رابطه را عامل اصلی شفا میدانست نه فنون درمانگر را. به نظر راجرز 1951 کلمات ـ مراجع یا درمانگر ـ در مقایسه با رابطه هیجانی این دو، بسیار کم اهمیت هستند. راجرز بر نقش مراجع در ایجاد اتحاددرمانی تأکید نمیکرد؛ فرض وی بر این بود که اگر درمانگر شرایط مناسب را مهیا کند، رابطه شکل خواهد گرفت و مراجع از آن بهره مند خواهد شد. روانکاوان و روانشناسان بالینی روان پویایی گرا نیز اهمیت زیادی برای اتحاددرمانی قایل هستند ولی اعتقاد ندارند خود رابطه، عنصر اصلی درمان است.

اکثر رفتاردرمانگرها و درمانگران شناختی ـ رفتاری، رابطۀدرمانی را مهم میدانند ولی آن را شرط کافی درمان نمیدانند. آنها اتحاددرمانی را بافتی میدانند که در آن فنون اختصاصی تر تغییر رفتار ارائه میشود. در این تعبیر، نظر آنها شبیه نظر روانکاوان است ـ چون هر دو گروه رابطه را بافتی برای فنون در نظر میگیرند ـ و با درمانگران انسانگرا فرق دارندکه میگویند رابطه درمانی، نقش بزرگتری بازی میکند و آن را عنصر بسیار مهمی در ایجاد تغییرات سودمند میدانند چون به درمانگر اجازه میدهد نقش الگوی مهارت های جدید را بازی کند و بهبود رفتار مراجع را تقویت کند.

کاهش اضطراب/تخلیه تنش: یکی از دلایل اثر بخشی درمان ها کاهش اضطراب هم از طریق رابطه درمانی با درمانگر و هم از طریق فنون مختلف درمانی است. روش رایج برای کم کردن ناراحتی مراجع، تقویت نقاط قوت هیجانی مراجع از طریق رابطۀدرمانی است. وقتی مراجعان میفهمند درمانگر هم پیمان هیجانی آنها است و نقش ضربه گیر را در برابر هجوم دنیای خصمانه بازی میکند، ثبات هیجانی و اعتماد به نفسشان را باز می یابند.

تفسیر/ بینش: تفسیر نیز یکی از مؤلفه های مشترك رواندرمانی ها است. یکی از عناصر مهم بسیاری از رواندرمانی ها این است که بیماران را وا می دارند به تجربه های گذشته خود طور دیگری نگاه کنند. در سالهای سپری شده، بینش به تدریج اهمیت خود را از دست داده است. زمانی تصور می شد بینش پیدا کردن در مورد ماهیت و ریشه مشکلات، خود به خود سطح سازگاری بیمار را افزایش می دهد. ولی اکثر رواندرمانگران دیگر چنین نظر ساده انگارانه ای ندارند. هدف اصلی فروید، ایجاد بینش راجع به مشکلات روانی بود، طوری که از آن تحت عنوان «تربیت مجدد برای غلبه بر مقاومت های درونی» یاد میکرد. منطق رواندرمانگری برای ایجاد بینش در مراجع با منطق مطالعۀ تاریخ قابل قیاس است؛ یعنی اگر خطاهای گذشته را بشناسیم، آنها را تکرار نخواهیم کرد.

یکی از فنون رایج بینش پروری، تفسیر رفتار مراجع توسط درمانگر است. هدف تفسیر این نیست که مراجع قانع شود درمانگر راست میگوید، بلکه هدف این است که مراجع، رفتار و افکارش را با دقت زیر نظر بگیرد و نتیجه گیری های جدید و آگاهانه تری کند.

ایجاد/ قابلیت مهارت یابی: به تعبیری، هدف اکثر درمانها، ایجاد قابلیت و کارایی بیشتر انسان ها است. برای مثال درمان موقعیتی فراهم میآورد تا بیمار چیزهای جدیدی یاد بگیرد و شیوه های فکری غلط خودش را اصلاح کند. گاهی بعضی از درمانها درونمایه های صریحاً آموزشی دارند. یعنی به مراجع روشهای مؤثرتر کاریابی را آموزش میدهند یا برای رفع مشکلات جنسی وی و سازگاری جنسی مراجع در اینده به او اطلاعات جنسی میدهند. مثلاً بندورا بر اهمیت احساس خود ـ بسندگی (خود ـ کارآمدی) در ارتقای عملکرد افراد تأکید کرده است.

ارائه اطلاعات جدید: رواندرمانی غالباً یک امر تربیتی است. گاهی اوقات کمبود اطلاعات مراجعان باعث ایجاد مشکلات آنها میشود. نمونه بارز آن هم کارکرد (سازگاری) جنسی است. درمانگران در این مواقع میتوانند اطلاعات ارزشمندی را به مراجعان از طرق مختلف ارائه دهند. مثلا با معرفی کتابهایی برای مطالعه توسط مراجع (کتابدرمانی)، ارائه بروشورها و فیلمها و… . نکته مهم در ارائه اطلاعات، قابل فهم بودن این اطلاعات برای مراجع است.

تکالیف خارج از درمان (تکلیف در خانه): درمانگران معمولاً برای انتقال تغییرات مثبت حاصل از درمان به دنیای واقعی، به مراجعانشان تکلیف میدهند. رفتار درمانگرها و درمانگران شناختی ـ رفتاری همواره طرفدار تکلیف منزل بوده اند چون آن را راه مؤثری برای تعمیم مهارتهای جدید میدانند. عملکرد مراجعانی که تکلیف منزل انجام میدهند از عملکرد مراجعانی که تکلیف منزل انجام نمیدهند، خیلی بهتر است.

عوامل غیر اختصاصی

عواملی هستند که اختصاص به درمان ندارند ولی در ایجاد نتیجه مثبت مؤثرند (مثل انتظار بهبود یافتن). ایمان و امید به قابلیت بیشتر و انتظار قابلیت بیشتر از جمله عوامل غیر اختصاصی هستند که در درمان موفقیت آمیز نقش دارند. انتظارات مراجع کمک میکنند اثربخشی برخی از فنون مورد استفاده در درمان بیشتر شود. موفقیتهای این فنون نیز متقابلاً انتظارات مراجعان را بالا میبرند. فرانک در توصیف روان درمانی اشاره می کند که درمان یک طرح مفهومی، استدلالی یا یک افسانه است که توضیحات معقولی برای مشکلات بیماران فراهم می آورد و برای برقراری مجدد تعادل، روش خاصی را تجویز می کند. ایجاد اعتقاد به تغییر، امید برای تغییر و انتظار تغییر بیش از هر عمل دیگری به عنوان عامل بهبود مراجعان معرفی شده است.

عوامل اختصاصی

1 .عوامل مرتبط با بیمار

مقدار ناراحتی بیمار: حکم کلی متخصصان بالینی این است که کسانی که کمترین نیاز را به درمان دارند، بیشترین بهره را از درمان خواهند برد. همچنین بیماری که ناراحت و مضطرب است ولی از لحاظ رفتار کارکرد خوبی دارد، پیش آگهی خوبی خواهد داشت. به صورت عکس این موضوع گروهی از مطالعات نشان می دهند که هرچه ناراحتی اولیه بیشتر باشد، بهبود بیشتر خواهد بود. میلر و گروس می گویند رابطۀ بین اختلال اولیه و بهبود یک رابطه انحنایی است؛ یعنی بیماران دچار اختلال کم و بیماران دچار اختلال زیاد نتایج ضعیفتری می گیرند تا بیمارانی که اختلالشان متوسط است. گارفیلد به این نتیجه رسید که افرادی که اختلالات شدیدتری دارند، نتایج ضعیفتری از درمان می گیرند.

هوش: در صورت مساوی بودن شرایط، افراد باهوشتر از عهده الزامات رواندرمانی بهتر بر میآیند. دلایل این موضوع: 1 .این که روان درمانی یک فرایند کلامی است. بیماران باید مشکلات خود را بیان کنند و آنها را در ظرف کلمات بریزند. 2 .در روان درمانی، بیماران باید بتوانند وقایع را به هم ربط بدهند. آنها باید بتوانند بین اتفاقات گذشته و مشکلات فعلی خود رابطه برقرار کنند. 3 .روان درمانی از جهت ربط دادن رویدادها به یکدیگر مستلزم قدری درون نگری است.

در رواندرمانی سنتی همیشه بر تعیین کننده های درونی رفتار تأکید شده است اما رفتاردرمانی تا حد زیادی در رابطه با کسانی که مشکلات شناختی داشته اند موفق بوده است. سن: در صورت مساوی بودن شرایط، بیماران جوانتر برای درمان مناسب ترند. بیماران جوان انعطاف پذیر ترند و کمتر «لجاجت» می ورزند. شاید بیماران جوان بهتر می توانند روابط بین رویدادها را برقرار کنند چون به دوران کودکی خود نزدیکترند یا شاید رفتارهای منفی آنها نسبت به بیماران سالخورده کمتر تقویت شده باشد. به طور کلی سن مراجع رابطه ناچیزی با نتیجه درمان دارد.

انگیزش: رواندرمانی گاهی طولانی میشود و بیمار باید خیلی صبر و تحمل داشته باشد. رواندرمانی میتواند مملو از اضطراب، موانع و دوره های سکون و عدم پیشرفت باشد. رواندرمانی یک فرایند انفعالی نیست که در آن بینش ها به بیمار خورانده شوند. بلکه بیمار برای کسب بینش باید زحمت بکشد. معمولاً بینش پیداکردن سخت است. به این دلایل و دلایل دیگر، رواندرمانی موفق، به انگیزه احتیاج دارد. بیمار باید خودش بخواهد رواندرمانی شود. پس رواندرمانی یک امر اختیاری است و نمیتوانیم کسی را مجبور کنیم.

سعه صدر: اکثر درمانگران به طور حدسی، پیش آگهی بهتری برای بیمارانی که به رواندرمانی احترام میگذارند و نسبت به آن خوش بین هستند قایل میباشند. وقتی بیماران تمایل نشان میدهند که مشکلات خود را روان شناختی بدانند نه پزشکی، کار آسانتر میشود. بنابراین در برابر فرایند درمان نوعی سعه صدر لازم است.

جنسیت: در شرایط کنونی چند معضل مهم در رابطه با جنسیت وجود دارد. یکی از آنها، رابطه جنسیت بیمار با نتیجه درمان است. تحقیقات نشان میدهند که جنسیت زیست شناختی مراجعان رابطه معناداری با نتیجه رواندرمانی دارد. دومین معضل بحث وجود یا عدم وجود تبعیض در درمان و مثلاً بهره کشی درمانگران مرد از مراجعان زن میباشد. گوود، گیلبرت و شر 1990 نوعی رواندرمانی با عنوان درمان با آگاهی جنسیتی GAT  را معرفی کرده اند. در این نوع درمان، رواندرمانی فمینیستی و آگاهی های جنسیتی در قالب یک رویکرد درمانی ادغام شده اند. این رویکرد که بر اکتشاف تجربه های جنسیتی خاص متمرکز است برای رفع انواع مشکلات زنان (مثلاً پیشرفت شغلی و اختلالات خوردن) و مردان (مثلاً افسردگی و بدکاری جنسی) مناسب است. و بالاخره با این که جنس مراجع رابطه پایایی با نتیجه درمان نداشته است ولی احتمالاً این ادعا که جنس و جنسیت درمانگر در برخی موارد بر نتیجه درمان تأثیر میگذارد حقیقت دارد.

نکته: درمان سالهای متمادی، یک مقوله مردانه بود. درمانگران مرد درك درستی از مشکلات زنان نداشتند و آنها را به خوبی درمان نمیکردند. به همین دلیل برای رفع اختلالات زنان نیاز به مدلهای جدید درمانی بود. درمان فمینیستی Feminist Therapy  محصول جنبش زنان است و از اوایل دهه 1970 نمودار شد. این درمان بر این فرض مبتنی است که بسیاری از مشکلات زنان محصول وضعیت اجتماعی تحمیل شده بر آنان است. این درمان به ضعف تشکیلات روانپزشکی و روان شناسی در بیان ظلم وارد آمده بر زنان به عنوان عامل و علت اصلی ناراحتیهای شخصی آنان اشاره دارد. در رویکرد فمینیستی بر برابری درمانگر و بیمار تأکید می شود تا بر قدرت و متابعت. این نوع درمان مستلزم قبول صریح ارزشهای درمانگر و مراجع و انعقاد قراردادهای مشخص در مورد نحوه درمان و فرایند آن است. درمانگران فمینیست توجه خاصی به برخی مشکلات هیجانی زنان دارند. مثلاً: عصبانیت و بروز دادن آن، درماندگی آموخته شده و افسردگی، خودمختاری و وابستگی و میل جنسی. به اموری چون کار، وضع مالی و انتخابهای خانوادگی اهمیت می دهند. اما موضوعاتی که خیلی برای آنها مهمند، آزادی فردی و در نظر گرفتن شیوه های زندگی متفاوت با شیوه های زندگی سنتی مبتنی بر نقش جنسی است.

نژاد، قومیت و طبقه اجتماعی: ظاهراً بسیاری از فنون درمان بخش، برای بیماران سفیدپوست طبقه متوسط و بالای جامعه ابداع و طراحی شده اند. تعداد کمی از روشها با زمینه ها و انتظارات فرهنگی بیماران متناسب هستند. اسکوفیلد اعتقاد درمانگر به بیمار آرمانی را سندرم یاویس YAVIS جوان، جذاب، خوش بیان، باهوش و موفق Successful, Intelligent, Verbal, Attractive, Young نامید. ولی مرور متعدد ادبیات تحقیقاتی موجود نشان داده است که ظاهراً رابطه ای بین طبقه اجتماعی و نتیجه درمان وجود ندارد. گولدستاین، «روان درمانی فقرا» را طرح کرده است که در آن زبان و روشهای روان درمانی با بیماران فقیر هماهنگ می شود، ضمن این که فنونی مثل الگوبرداری، نقش بازیکردن و روشهای رفتاری زیاد استفاده میشود.

واکنشهای درمانگران به بیماران: درك و قوه خودگردانی درمانگران در روابط حرفهایشان با بیماران بر درك و قوه خودگردانی افراد معمولی در روابط اجتماعی و میان فردیشان چربش دارد. با این حال شواهدی وجود دارد مبنی بر این که بیماران جاذبتر یا بیمارانی که درمانگران با آنها بهتر میتوانند ارتباط برقرار کنند، نتیجه بهتری از درمان میگیرند.

شخصیت و نگرش های مراجعان: فرض بسیاری از درمانگران بر این است که باز بودن مراجع همراه با برخی متغیرهای شناختی و هیجانی دیگر بر نتیجه درمان تأثیر میگذارد. اورلینسکی، گریو و پارکس 1994 گزارش میدهند دو متغیر مرتبط با مراجع همیشه در تحقیق راجع به نتیجه رواندرمانی مهم بوده اند: همکاری در برابر مقاومت و باز بودن در برابر دفاع کردن.

2 .متغیرهای درمانی مرتبط با درمانگر

فروید از همان ابتدا متوجه تأثیرات شخصیت روانکاو بر فرایند روانکاوی شده بود. او برای «پیشگیری» از تأثیرگذاری عوامل شخصیتی مؤثر بر این فرایند هم توصیه میکرد روانکاوان گاهگاهی روانکاوی شوند تا این عوامل را شناسایی و مهار کنند. اما راجرز به آن روی سکه اشاره کرد و گفت برخی خصوصیات درمانگران مثل پذیرش و گرم بودن سنگ بنای درمان است.

جنس، سن و قومیت: طبق تحقیق بیوتلر و همکارانش 1994 سن درمانگر ربطی به نتیجه درمان ندارد. همچنین مرد یا زن بودن درمانگر هم تأثیر معناداری ندارد و شباهت قومیت بیمار و درمانگر لزوماً نتیجه بهتری در پی ندارد.

شخصیت: تحقیقات کافی در این زمینه انجام نشده است، اما در میان صفاتی که بیشترین تحقیقات در مورد آنها صورت گرفته می توانیم به سلطه گری / جزم اندیشی، کانون کنترل و سبک پردازش شناختی اشاره کنیم. هال و مالونی گزارش دادند سلطه گری زیاد درمانگر در مواردی که درمانگر و مراجع از لحاظ فرهنگی شبیه یکدیگر بودند با اخذ نتیجه بهتر از درمان رابطه داشت در حالی که وقتی شباهت فرهنگی نداشتند، سلطه گری کمتر درمانگر مؤثرتر بود.

همدلی، گرم بودن و خلوص: از نظر سونسون، مهمترین تفاوت درمانگران موفق و ناموفق، علاقه مندی آنان به مردم و تعهدشان نسبت به بیماران است. راجرز نیز نظریۀدرمانی خود را بر این سه خصوصیت درمانگر در رابطۀدرمانی بنا نهاد.

رفع مشکلات شخصی: خودآگاهی یکی از خصوصیات مهم درمانگران است. درمانگرها باید بتوانند خود را واقع بینانه نگاه کنند و اسیر پویایی های شخصی خویش نشوند. اتاق درمان محل ارضای نیازهای هیجانی درمانگران نیست. درمانگران قبل از درمان مراجعان باید اقدام به رفع تعارضات و مشکلات شخصی خودشان کنند هرچند که در این زمینه که آیا درمان شدن درمانگر بر کارایی او میافزاید یا نه، بین صاحبنظران اختلاف نظر وجود دارد.

بهره کشی جنسی: رابطه جنسی بین درمانگر و بیمار کاملاً مذموم و محکوم است و انجمن روانشناسی آمریکا در این زمینه قوانین سفت و سختی دارد.

تجربه و هویت حرف های: نه تنها بین تجربه درمانگر و اخذ نتیجه مثبت از درمان رابطه هماهنگی وجود ندارد بلکه چند تحقیق نشان می دهند که پیراحرفه ای هایی که آموزشهای اختصاصی رواندرمانی دیده اند در نتیجه گیری از رواندرمانی با رواندرمانگرهای آموزش دیده و متخصص برابری میکنند و حتی از آنها جلو میزنند. یکی از مهارت های لازم و بسیار مهم در رواندرمانی تشخیص هیجانات مراجعان است. تشخیص هیجان برای فهمیدن و همدلی با دیگران لازم است. به نظر آینسکیپ چون رواندرمانی یک عمل میانفردی است، رواندرمانگران باید دارای مهارتهای میان فردی قوی از جمله مهارتهای ارتباطی، رابطه سازی و بازبینی خود باشند. رابطه درمانگر و مراجع هم تأثیر زیادی بر نتیجه درمان خواهد گذشت. به همین دلیل، مهارت های رابطه سازی برای درمانگران بسیار مهم هستند. درمانگران باید خودآگاه باشند و بتوانند خود را مدیریت کنند. مثل هر کار دیگری، در رواندرمانی هم نظارت بر متغیرهای درونی مزاحم بسیار مهم است. مهارتهای کلی مثل ارتباط، رابطه سازی و بازبینی خود را می توانیم مهارت های بزرگ در نظر بگیریم.

چالشهای درمانگری

مهمترین مشکلات درمانگران چیست؟ شرودر و دیویس 2004 گله و شکایت های درمانگران را به سه دسته تقسیم کرده اند:

1 .مشکلات قابلیتی: این مشکلات نسبتاً موقتی هستند و از قرار گرفتن در وضعیتی ناشی میشوند که دانش و مهارت درمانگر را زیر سؤال میبرند. برای مثال وقتی مراجعی که تحت درمان انفرادی افسردگی است میخواهد زناشویی درمانی را همراه با شوهر الکلی خود شروع کند، درمانگر باید بداند آیا صلاحیت درمان سوءمصرف مواد و مشکلات زناشویی را دارد یا خیر.

2 .مشکلات شخصیتی: گاهی اوقات روانشناسان بالینی شک دارند که خصوصیات شخصیتی آنها اجازه بدهد درمانگر مؤثری باشند. آنها گاهی اوقات می پندارند برخی از صفات لازم برای درمانگری موفق را ندارند.

3 .مشکلات وضعیتی: این مشکلات از خصوصیات مراجع یا وضعیت درمان نشأت میگیرند. برای نمونه، درمانگرانی که در زندان با خلافکاران جنسی خشن و مقاوم در برابر درمان کار میکنند، گاهی اوقات قابلیت و ظرفیت شخصیتی لازم را ندارند، ولی کار آنها بسیار دشوار است.

سیر مداخله بالینی

سیر کلی درمان مطابق نظر هوکانسون به اینترتیب است؛

1 .تماس اولیه: اولین کار این است که برای مراجعان توضیح داده شود درمانگر به طور کلی چه کار می کند و چه نوع کمکهایی می تواند بدهد. این مرحله مهمی است و تأثیر زیادی در نگرش مراجع و تمایل وی به همکاری کردن میگذارد. رفع اضطراب و شک وتردید، دادن اطلاعات اولیه، هزینه ها، آشنایی با کادر درمانی، جلب اعتماد مراجع و اطمینان دادن برای رازداری و… در این مرحله صورت میگیرند.

2 .سنجش: نوع سنجش به ماهیت مشکل، گرایش متخصصان و عوامل دیگر بستگی دارد. پس از جمع آوری، دسته بندی و تحلیل تمام اطلاعات، باید اطلاعات را ادغام و یکپارچه کنیم.

3 .مشخص کردن اهداف درمان: بعضی از درمانگرها، این مرحله را دوره مذاکره بر سر هدف های درمان میدانند. عده ای هم می گویند، مراجع و درمانگر «قراردادی» می بندند مبنی بر این که درمانگر مشکلات بیمار را به بهترین و مؤثرترین شکل ممکن حل کند. در واقع قرارداد آنها معمولاً شامل مشخص کردن هدفهای درمان، طول درمان، تعداد جلسات، هزینه ها، شکل کلی درمان و مسئولیت های مراجع میباشد. در کلی ترین تعبیر ممکن، هدف رواندرمانی، افزایش سازگاری روانی ـ اجتماعی بیمار و بالا بردن رضایت وی از زندگی است.

4 .اجرای درمان: درمانگر پس از مشخص کردن اهداف اولیه باید نوع درمان را مشخص کند.

رویکردهای برنامه ریزی درمانی

ماکوور 2004 سه رویکرد را در مورد برنامه ریزی درمانی برمی شمرد:

رویکرد اول، درمان درمانگرمدار یا به عبارتی درمان گرایش مدار یا نظریه مدار است. در این رویکرد، درمانگر یک گرایش نظری اساسی در رواندرمانی (مثل گرایش روان پویایی، رفتاری یا هر گرایش دیگری) را یاد میگیرد و از آن در مورد تمام مراجعان استفاده میکند. تا دهه 1950 ، روانکاوی، درمان غالب بود اما به تدریج رویکردهای دیگر ظاهر شدند و هر یک ادعا کردند مؤثرترند. درمانگرها و برنامه های آموزشی تکمیلی پشت هر یک از این مکاتب اصلی صف آرایی کردند و (به طور گزینشی) شواهدی دال بر برتری رویکردشان ارائه دادند. حتی امروز نیز بسیاری از روانشناسان بالینی و برنامه های آموزشی تکمیلی همچنان به یک رویکرد میچسبند. البته آنها قبول دارند که مراجعان متفاوت هستند و درمان را بر مبنای این تفاوتها برنامه ریزی میکنند ولی هنوز درمان های آنان زیر چتر یک رویکرد نظری ارائه میشود.

رویکرد دوم، درمان تشخیص مدار است. در این رویکرد، شکل درمان به تشخیص بستگی دارد نه به گرایش درمانگر. این رویکرد به تقلید از پزشکی سعی میکند برای هر تشخیص، مؤثرترین درمان را پیدا کند. این رویکرد علمی تر است اما انتقاداتی هم به آن وارد شده است. از جمله اینکه؛ تشخیص کامل و بی عیب و نقص نیست و دیگر اینکه تحقیقات فراوانی وجود دارند که نشان میدهند عواملی به جز تشخیص ـ از جمله کیفیت اتحاددرمانی ـ هم در متنوع شدن نتایج درمان دخالت دارند.

رویکرد سوم، درمان نتیجه مدار است. این رویکرد تمام عوامل مؤثر بر نتیجه درمان را مبنا قرار میدهد. برخی از این عوامل به مراجع ربط دارند (مثل تشخیص و صفات تشخیصی مراجع)، برخی هم به درمانگر (مثل گرایش نظری، فنون و صفات شخصیتی درمانگر) و وضعیت ها یا فوریت ها (مثل محیط درمان و اتحاددرمانی). بی شک انتخابِ درمانِ نظام دار، اولین و تنها رویکرد برنامه ریزی درمانی نتیجه مدار نیست. لازاروس در سال 1973 گفت روانشناسان بالینی باید هنگام طراحی مداخله، اطلاعات گوناگونی درباره مراجع جمع کنند. رویکرد او با عنوان BASIC-ID ، روانشناسان بالینی را تشویق میکند درمان را بر اساس سنجش رفتارها، عواطف، تجربه های حسی، تصورات، شناخت ها، روابط میانفردی و ضرورت مصرف دارو طراحی کنند. (نام رویکرد لازاروس از سرواژه های زیر گرفته شده است:

Behaviors, Affects, Sensory Experiences, Imagery, Cognitions, Interpersonal Relationships and Need for Drugs

عینی نگری و خودافشایی درمانگر

درمانگران در بسیاری از موارد مجبور میشوند تصمیم بگیرند که مسایل خصوصی خود (مثل واکنشهای هیجانی یا اتفاقات زندگیشان) را با مراجعان در میان بگذارند یا نگذارند. به این در میان گذاشتن مسایل خصوصی خود با مراجع، خودافشایی درمانگر میگویند. خودافشایی و یا پنهان کاری، هر کدام فواید و خطراتی دارند. درمانگرانی که هیچ وقت خودافشایی نمیکنند، آدمهای سرد و نجوشی جلوه خواهند کرد و رابطه درمانی خوبی برقرار نمیکنند. درمانگرانی هم که یکسره خودافشایی میکنند، تکانشی و خودمحور جلوه خواهند کرد و رابطه مراجع ـ درمانگر را از حالت حرفه ای درمی آورند. در مورد خودافشایی درمانگر قاعده مشخص و قطعی وجود ندارد و نحوه عمل به درمانگر و گرایش نظری او بستگی دارد. روانکاوان سنتی با خودافشایی درمانگر به شدت مخالف هستند. اما روانشناسان پیرو رویکرد جدید روان پویایی میگویند پنهانکاری محض غیر ممکن است چون درمانگر همواره به طور کلامی و غیرکلامی در حال افشای خود است. بنابراین کمی خودافشایی جایز است. در سوی دیگر، برخی از درمانگران انسانگرا قرار دارند که خودافشایی زیاد را ترجیح میدهند؛ به نظر آنها پنهانکاری نشانگر عدم خلوص درمانگر است. درمانگران پیرو رویکردهای دیگر نیز در حد فاصل این دو گروه جا میگیرند.

5 .خاتمه، ارزیابی و پیگیری: وقتی درمانگر به تدریج درمی یابد که مراجع می تواند مشکلاتش را به طور مستقل رفع کند، بحث خاتمه دادن درمان را پیش میکشد. گاهی خاتمه دادن یک فرایند تدریجی است. وقتی زمان خاتمه دادن درمان فرا میرسد باید در مورد آن و نگرشها و احساسات مراجع در مورد خاتمه دادن درمان دقیقاً بحث شود. گاهی مراجعان به طور ناگهانی قطع ارتباط میکنند. گاهی نیز خاتمه دادن به صورت اجباری انجام میشود. بسیاری از درمانگرها معتقدند پس از اتمام درمان باید جلسات تقویتی که چند ماه بعد برگزار میشود استفاده کرد.

گاهی رواندرمانی به شکل ناقص تمام میشود. به این نوع اتمام، فرسایش یا اتمام نابهنگام میگویند. این حالت وقتی پیش میآید که مراجع به هر دلیلی پیش از موعد مقرر، درمان را قطع کند. اتمام درمان، احساسات مختلفی در مراجع و درمانگر ایجاد میکند. از یک سو، قطع یک رابطۀ بامعنا، برای مراجع یک اتفاق منفی است. درمانگران نیز معمولاً این فقدان را حس میکنند. از سوی دیگر مراجع و درمانگر میتوانند به تلاشها و دستاوردهای مشترك خود فکر کنند. اتمام درمان معمولاً برای مراجعان حکم استقلال و بالندگی را دارد. اتمام پس از یک درمان موفقیت آمیز میتواند برای طرفین تجربه ای مثبت باشد.

تحقیق درباره رواندرمانی

فرض بر این است که روانشناسان بالینی فقط باید از رویکردها و فنونی در سنجش استفاده کنند که تحقیقات تجربی، مؤثر بودن آنها را ثابت کرده اند. به این نوع درمانها، درمانهای شواهدمدار و به این نوع سنجش ها، سنجش های شواهدمدار میگویند. در جمع هم به آنها، اقدامات شواهدمدار میگویند. نکته: تحقیقی که تشکیلات روان درمانی را تکان داد، گزارش آیزنک 1952 بود. آیزنک می گفت بی شک تحقیقات از این ادعا که روان درمانی روان رنجوران مؤثرتر از عدم درمان آنها است حمایت نمی کنند.

مطالعات تطبیقی: در این نوع مطالعات، اثربخشی دو یا چند فن را روی یک مشکل یا اختلال روانی خاص مقایسه میکنند.

فراتحلیل: رویکرد سنتی در خلاصه بندی تحقیقات انجام شده درباره نتیجه درمان، رویکرد روایی یا خانۀ امتیازات بوده است. در این رویکرد، محققان درباره اینکه هر مطالعه نتایج مثبت یا منفی داشته است نتیجه گیری های قطعی میکنند و سپس تعداد نتایج مثبت و منفی را می شمارند. فراتحلیل یکی از فنون کمی است که نتایج تعداد زیادی از مطالعات را هنجاریابی میکند تا بتوانیم آنها را با هم مقایسه یا ترکیب کنیم. در واقع در روش فراتحلیل تمام تحقیقات صورت گرفته درباره یک موضوع یا یک سؤال خاص جمع آوری و با روشهای آماری، ادغام و ترکیب میشوند. مطالعات فراتحلیل مشکلاتی هم دارند. در این مطالعات، اختلالات بالینی اصلی (مثل افسردگی و اعتیاد به الکل) کمتر مطرح میشوند در حالی که اختلالات دیگر (مثلاً ترس شدید یا فوبی) خیلی دیده میشوند. درمانگرها در این مطالعات، عمدتاً روانشناسان بالینی تازه کار یا رزیدنت های روانپزشکی هستند. درمانها نیز غالباً مداخلات رفتاری کوتاه مدت اند.

تحقیق فرایندی و تحقیق نتیجه ای: برخی از محققان به بررسی رویدادهایی پرداخته اند که در حین درمان و هنگام تعامل درمانگر و بیمار اتفاق میافتند. نام این نوع تحقیق، تحقیق فرایندی Process Research  است. پیروان راجرز از پیشگامان این حوزه اند و مثلاً در باب رابطه میزان صحبت درمانگر در یک جلسه با خودانگیختگی مراجع یا تأثیر توضیحات و اظهارات مجدد درمانگر بر پذیرش مسئولیت پیشبرد درمان توسط یک مراجع در یک جلسه، تحقیقاتی انجام داده اند. در مقابل تحقیق فرایندی، تحقیق نتیجه ای قرار دارد که نتایج مداخله درمان بخش را بر اساس متغیرهای مرتبط با درمانگر و بیمار مورد بررسی قرار میدهد. تا مدتها، محققان درمان در دو گروه جای گرفته بودند. علاقه مندان به تحقیق فرایندی و علاقه مندان به تحقیق نتیجه ای. طرفداران تحقیق نتیجه ای میگفتند تحقیق فرایندی نمیتواند نشان بدهد فرایندهای درونی درمان با نتیجه درمان همبستگی دارند. در نتیجه ارزش چندانی ندارد. در حقیقت گاهی به نظر میرسید که گویی فرایند، پیشبینی نتیجه را به بیراهه میکشد. اما محققان فرایندگرا احساس میکردند باید بین نتیجه و فرایندهای درمان روابطی برقرار باشد. یکی از راه های انجام این نوع تحقیق، فیلمبرداری یا ضبط کردن صحبتها در جریان درمان است. این نوع تحقیقات بیش از پیش نشان داده اند که بین وقایعی که در حین درمان روی میدهند و نتیجه نهایی درمان، رابطه هست. نمونه هایی از تحقیق فرایندی عبارتند از بررسی تأثیرات فیزیکی بر اضطراب و ارتباط در یک مصاحبه روانپزشکی مقدماتی، بررسی ارتباط و تعاملات گفتاری در درمان.

تحقیق درباره عوامل مشترك یا غیراختصاصی در درمان

متغیرهای مربوط به درمانگر

شعبه رواندرمانی انجمن روانشناسی آمریکا بر اساس تحقیقات خود اعلام کرده است که این خصوصیات درمانگر در پیشبینی نتایج درمان به وضوح مؤثرند:

* اتحاددرمانی با مراجع * همدلی زیاد * اتفاق نظر بر سر هدف و همکاری با مراجع * متغیرهای مربوط به مراجع

بر اساس مطالعات محدود موجود، در مورد خصوصیات سودمند مراجع برای رواندرمانی میتوانیم نتیجه بگیریم:

— مراجعان راحت و اهل خودافشایی و مراجعانی که از همان شروع مقاومت به خرج نمیدهند، نتیجه بهتری از درمان میگیرند.

— مراجعانی که مشکلات روانی آنها شدت کمتری دارد از مراجعانی که اختلالات شدیدتری دارند نتیجه بهتری میگیرند.

— مراجعانی که سخت انتظار دارند درمان موفقیت آمیز باشد، نتایج بهتری میگیرند تا مراجعانی که انتظار ندارند درمان موفقیت آمیز باشد.

نکات:

*گروه درمانی حمایتی برای اسکیزوفرنی و گروه درمانی برای افسردگی دارای حمایت تجربی اند.

*مؤثر بودن کلی گروه درمانی از مؤثر بودن کلی درمان انفرادی کمتر است.

*زوج درمانی رفتاری و خانواده درمانی رفتاری و ساختاری از بیشترین حمایت تجربی برخوردارند.

*تأثیرات گروه های خودیاری (مانند الکلی های گمنام) به ندرت به صورت تجربی بررسی شده است.

*ترکیب داروها با رواندرمانی میتواند کاملاً مفید باشد و در پاره ای موارد حتی از تک تک آنها بهتر است. ولی اکثر مطالعات نشان داده اند حداقل در مورد اختلالات اضطرابی و افسردگی، درمانهای مرکب خیلی بیش از تک تک درمانها بهبود ایجاد نمیکنند. مطالعات نشان داده اند تأثیرات رواندرمانی این اختلالات از تأثیرات دارودرمانی بیشتر و ماندگارتر است.

روندهای اخیر در تحقیقات

متمرکز شدن تحقیقات درباره رواندرمانی: دیگر طرح این سؤال که آیا درمان مؤثر است یا خیر، سؤال خوبی نیست چون این سؤال خیلی کلی است. رویکرد مفیدتر این است که ببینیم کدام درمان برای کدام بیمار و در کدام شرایط مؤثر است. هم اکنون اکثر تحقیقات روی اثربخشی هر درمان برای یک مشکل روانی خاص متمرکز شده اند. راهنماهای درمان (درمان های دارای راهنما: در راهنماهای درمان گفته می شود که برای هر مشکل یا اختلال روانی از چه نوع مداخله ای استفاده شود. هدف مشترك این راهنماها نیز مشخص کردن دقیق روشها و اقداماتی است که در درمان مؤثر هر اختلال باید مورد استفاده قرار بگیرند. مصداق این روند هم انتشار فهرست درمانهای دارای حمایت تجربی توسط شعبه روانشناسی بالینی انجمن روانشناسی آمریکا در سال 2001 است. در راهنماهای درمان روش های مداخلاتی خاصی برای هر مشکل به درمانگر توصیه میشود. درمان دارای راهنما رواندرمانی هایی هستند که در چهارچوب و شکل استاندارد و در قالب یک راهنما اجرا و توصیف میشوند (راهنمایی که در آن دلایل منطقی، هدفها و فنون مورد استفاده در هر مرحله درمان مشخص شده اند). محققان رواندرمانی ابتدا برای استاندارد کردن صورتجلسه های درمان از راهنماهای درمان استفاده کردند، ولی بعداً از این راهنماها در خارج از حوزه تحقیقات و در کار بالینی هم استفاده کردند. عده ای از درمان دارای راهنما این ایراد را گرفته اند که قضاوت بالینی روانشناسان بالینی را دستکم می گیرد. همچنین گفته اند که مناسب بیمارانی که چند مشکل دارند (یعنی همزمان چند اختلال دارند) نیست و تأثیر درمانگر بر نتیجه درمان را نادیده میگیرد.

درمانهای دارای حمایت تجربی: درمانها بر تمام مشکلات، تأثیر مشابهی نمیگذارند. درمانهای دارای حمایت تجربی درمانهایی هستند که مطالعات دقیق تجربی نشان داده اند پایه های محکمی دارند یا احتمالاً اثربخش اند. شعبه روانشناسی بالینی انجمن روانشناسی آمریکا هر چند وقت یکبار آخرین فهرست درمانهای دارای حمایت تجربی را منتشر میکند. انجمن روانشناسی آمریکا در سال 2001 ،108 درمان را برای بزرگسالان و 37 درمان را برای کودکان به شرح زیر طبقه بندی کرد:

— تثبیت شده / اثربخش و اختصاصی (یعنی حداقل دو کارآزمایی کنترل شده تصادفی دقیق یا مجموعه بزرگی از آزمایشهای تک موردی دقیق نشان داده اند از دارونما یا یک درمان واقعی دیگر بهتر بوده است).

— احتمالاً اثربخش / شاید اثربخش (یعنی خداقل یک کارآزمایی کنترل شده تصادفی دقیق یا مجموعه کوچکی از آزمایشهای تک موردی دقیق نشان داده اند از دارونما یا یک درمان واقعی دیگر بهتر بوده است).

— خوش آتیه (یعنی مطالعاتی که طرح تحقیق آنها به اندازه مطالعات دو گروه قبل قانع کننده نیستند، این درمانها را تأیید میکنند).

نتیجه گیریهای کلی

ظاهراً یک توافق عمومی در مورد اثربخشی رواندرمانی در حال شکل گیری است. ولی شواهد کمی وجود دارد که نشان بدهد یک نوع درمان خاص برای تمام مشکلات مؤثر است. شاید بزرگترین محدودیت واقعی در خصوص تحقیق درباره رواندرمانی، محدودیت مورد نظر بارلو 1981 باشد که بسیاری از روانشناسان بالینی توجهی به تحقیقات نتیجه ای ندارند. آنها همان کاری را که همیشه انجام داده اند، انجام میدهند بدون توجه به مشکلاتی که استنباط دقیق بر مبنای تجربه های موردی ایجاد میکند.

آیین نامه اخلاقی انجمن روانشناسی آمریکا

این ایین نامه از دو قسمت اصلی تشکیل شده است: (الف) اصول عمومی و (ب) معیارهای اخلاقی. این راهنما، پنج اصل عمومی دارد:

1 .سودمندی و زیان بار نبودن

2 .وفاداری و مسئولیت پذیری

3 .صداقت

4 .عدالت

5 .احترام گذاشتن به حقوق و شأن مردم

معیارهای اخلاقی هم 10 مورد هستند که هر یک به چند بخش اصلی و فرعی تقسیم میشوند و در نهایت 151 قاعده اخلاقی را برای روانشناسان به ارمغان میآورند. برای نمونه، بخش 10 ،رواندرمانی را پوشش میدهد و بخشهایی در رابطه با رضایت آگاهانه، درمان زوجها و خانواده ها، ارتباط جنسی با مراجعان و موارد دیگر دارد. چهار دغدغه اخلاقی برای رواندرمان گرها بیشترین اهمیت را دارند.

گاهی اوقات به آنها «چهار سوارکار» اخلاق حرفه ای میگویند؛ این چهار دغدغه عبارتند از: رازداری، صلاحیت، رضایت آگاهانه و تضاد منافع.

روانشناسی بالینی – دیدگاه روان پویایی (روانپویشی)

روانشناسی بالینی – رواندرمانی: دیدگاه روان پویایی (روانپویشی)

رویکرد روانپویشی، انگیزه ها و تعارض های ناهشیار را ریشه رفتار میداند. همچنین تأکید زیادی بر تحلیل تجربه های قبلی دارد. نظریه روانکاوی فروید یکی از چشمگیرترین و مهمترین نظریه های حوزه شخصیت است. تفکر فروید بر هنر، ادبیات، تصاویر متحرك و کتابهای درسی ما تأثیر گذاشته است. کلمات و عباراتی مثل ایگو، ناهشیار، آرزوی مرگ و لغزشهای کلامی فرویدی در گفتگوهای روزمره بسیار متداولند. همچنین تمام درمانهایی که بر گفتگوی شفاهی درمانگر و بیمار استوارند، تا حدودی به روانکاوی مدیون هستند. مانند درمانهای وجودی، شناختی ـ رفتاری و خانواده درمانی.

فروید در پاریس نزد شارکو به تحصیلات و تحقیقات خود پرداخت. شارکو به دلیل کارهایش روی هیستریک ها مشهور شده بود. هیستری یک اختلال زنانه بود که مشخصه های اصلی آن فلج شدن، کور شدن و ناشنوایی بود. این نشانه ها مبنای عصب شناختی نداشتند و هیچ مبنای عضوی برای آنها یافت نمیشد. فروید سخت تحت تأثیر کارهای شارکو قرار گرفت و پس از بازگشت به وین از هیپنوتیزم در درمان های عصب شناختی خویش استفاده کرد. یکی دیگر از افراد اثرگذار بر فروید، کارهای بروئر بر روی یکی از بیماران خود به نام آنا.اُ بود. آنا.اُ نشانه های کلاسیک هیستری را داشت. بروئر او را به کمک هیپنوتیزم درمان میکرد. تجربه های بروئر در مورد آنا.اُ منتهی به کشف روش درمانی «معالجه از طریق صحبت» شد.

بررسی دیدگاه فروید

در هر نظریه قبل از بحث در مورد روش درمان، باید نظریۀ شخصیتی آن نوع درمان مورد بررسی قرار گیرد. سطوح شخصیت از دیدگاه فروید: * هشیاری Conscious * نیمه هشیاری  Preconscious* ناهشیاری Unconscious

هشیاری شامل تمام احساسها و تجربه هایی است که در هر لحظه از آنها آگاهیم. از دیدگاه فروید بخش کوچکی از افکار، احساس ها و خاطرات در هر لحظه در آگاهی هشیار وجود دارد. او ذهن را به کوه یخ تشبیه کرد و هشیاری بخش بیرونی ـ یک دهم ـ آن کوه یخ است. از نظر فروید نیمه هشیاری عبارت است از ادراك و شناخت هایی که در خود آگاهی فرد قرار دارند ولی به راحتی و یا با کمی کوشش میتوان آنها را به سطح هشیاری و خودآگاهی آورد. مثل خاطراتی که از مسافرت ماه قبلمان داریم.

از دیدگاه فروید مهمترین قسمت ذهن ناهشیاری میباشد و بخش بزرگ و نادیدنی زیر سطح آب است. اعماق وسیع و تاریک آن، جایگاه غرایز، آرزوها و خواسته ها و تمایلات و… است. این افکار ناهشیار فقط به شکل های نمادین و مبدل وارد خود آگاهی ما میشوند. این جا مخزن نیروهایی است که نمی توانیم آنها را ببینیم و یا کنترل کنیم. این احساسات و تمایلات و… به قوانین منطقی، زمان و مکان محدود نمیشود.

روان ناهشیار فقط از امیال و تصورات واپس زده تشکیل نشده است، بلکه این امیال و تصورات جزئی از این منبع عظیم به شمار میروند. روان ناهشیار، تمام غرایز بشر اولیه را در بر میگیرد که برخی از عوامل ارثی و برخی دیگر بر اثر تکامل و تحول در دوران کودکی به وجود آمده اند. رویکرد روانپویشی، انگیزه ها و تعارض های ناهشیار را ریشه رفتار میداند. همچنین تأکید زیادی بر تحلیل تجربه های قبلی دارد. فعالیت ضمیر ناهشیار مبتنی بر اصل لذت Pleasure Principle  است و با واقعیت های خارج ارتباطی ندارد و از قلمرو اخلاق پا فراتر میگذارد. پایه و بنیاد روانکاوی بر کشف روان ناخودآگاه قرار دارد و در واقع این رویکرد، انگیزه ها و تعارض های ناهشیار را ریشۀ رفتاری میداند.

به پیوستار ناهشیار، نیمه هشیار و هشیار، مدل مکان نگاری ذهن میگویند که اساس دیدگاه های فروید درباره شخصیت است. دلایل فروید برای اثبات وجود ضمیر ناهشیار:

1 .فرد از خواب مصنوعی بیدار میشود و تلقیناتی و دستوراتی را که در ضمن خواب به او داده شده است اجرا میکند.

2 .دلایل ناشی از معانی نهفته در رؤیا.

3 .دلایل ناشی از لغزش های زبانی، اشتباهات گفتاری و اعمال سهوی دیگر.

4 .تجلی ناگهانی افکاری که در حوزه خودآگاه قرار ندارند و همچنین حل مشکلات به طور ناخودآگاه.

5 .فزونی ضمیر ناهشیار در مقایسه با محتوای ضمیر هشیار.

6 .پیدایش بیماریهای جسمانی و روانی که از نظر روانکاوی سرچشمه آنها در زندگی روانی فرد مخفی است.

7 .اعتقاد به ضمیر ناهشیار موجب تدوین روش مفیدی برای درمان بیماران به صورت موفقیت آمیز شده است.

ساختار شخصیت: * اِید یا نهاد Id * من یا خود Ego *  فرامن Superego

نهاد مخزن غرایز، خواسته ها، تمایلات و آرزوهاست. مثل دیگ جوشانی از غرایز و… و تنها عملکرد نهاد برطرف کردن فوری هیجانهایی است که بر اثر تحریکات درونی یا بیرونی در ارگانیسم بروز کرده اند. نهاد بر اساس اصل لذت عمل میکند و فقط به دنبال رفع نیازها به صورت آنی بدون در نظر گرفتن شرایط مکانی و زمانی و… است. نهاد تلاش میکند تا لذت را افزایش دهد و از درد دوری کند. تنها راهیکه نهاد میتواند برای ارضای نیازهایش انجام دهد از طریق عمل بازتاب و تبدیل تنش به فعالیت حرکتی (مثلاً انقباض مثانه که منجر به ادرار میشود) و کامروایی توهمی یا تجزیه خیال پردازی است که فروید آن را تفکرِ فرایند نخستینPrimary Process  Thinking  نامید. یعنی نهاد با به یاد آوردن آن خواسته و تصور ارضای آن و تصویر خاطره ای از آن باعث کاهش تنش میشود در نتیجه فرایند نخستین، نهاد نمیتواند بین تصویر خاطره ای یک شئ و خودش تمایز قائل شود. بی قراری، عدم تعقل، خود خواهی و لذت طلبی و حفظ مشخصات کودکانه در سرتاسر عمل، از صفات بارز نهاد است.

من، نمایندهِ منطق و احساس درست است. من از نهاد به وجود میآید و رشد میکند. من از اصل واقعیت Reality Principle  تبعیت میکند و نیروی خویش را تا زمانی که موقعیت مناسبی برای تخلیه آن پیش نیامده است به تعویق می اندازد. من سعی میکند گذشته را به یاد بیاورد و برای آینده طرح و برنامه بریزد. به این روشهای منطقی اندیشه تفکرِ فرایند ثانویه  Secondary Process Thinking گفته میشود و آنچه را که ما عموماً فرایندهای شناختی تلقی میکنیم شامل میشود. تفکر فرایند ثانویه شامل یادگیری، حافظه، برنامه ریزی، قضاوت و غیره میباشد. اصولاً نقش ایگو، وساطت بین خواسته های نهاد، سوپرایگو و دنیای واقعی است. فروید خود (ایگو) را به مرد سوارکار و نهاد را به مرکب تشبیه کرده است. خود تحت تأثیر عوامل ارثی و محیطی رشد و تکوین مییابد.

فرامن از دیدگاه فروید محصول بحران ادیپی است. رشد فراخود در کودکان از سنین 4 تا 5 سالگی با درونی کردن ارزشهای والدین شروع میشود. فرامن نماینده آرمانها و ارزشهای جامعه است که با کلمات و رفتارهای والدین به کودکان منتقل میشود. این آرمانها و ارزشها با پاداش و تنبیه انتقال می یابند. رفتاری که تنبیه میشود معمولاً درون وجدان فرد جای میگیرد و رفتاری که پاداش میگیرد معمولاً جزئی از ایگوی آرمانی میشود. بنابر این وجدان که همان بخش تنبیه کننده، نفی کننده و منتقد است، با ایجاد احساس تقصیر و گناه یا بی ارزش بودن فرد را تنبیه میکند. من ایده آل یا منِ آرزویی هم از خواسته های مثبت تشکیل شده است و پاداش های آن در قالب احساس غرور و ارزشمندی تجربه میشوند. به طور کلی نقش سوپرایگو، مسدود کردن تکانه های نامقبول اِید، فشار آوردن به ایگو جهت رعایت اخلاق به جای مصلحت اندیشی و حرکت به سوی کامل شدن است.

نهاد و فرامن هر دو یک ویژگی مشترك دارند و آن این است که عملکرد هر دوی آنها غیرتعقلی است و هردو واقعیت را تحریف میکنند.

انرژی روانی (لیبیدو): از نظر فروید منبع انگیزش رفتار در درون انسان قرار دارد که او آن را لیبیدو نامید. لیبیدو، نیروی محرکی است که انسان را به جنبش و تکاپو وامیدارد. (مثل فکرکردن، ادراك، احساس و یادآوری و یا فعالیتهای جسمانی). انرژی روانی نیروی خود را از غرایز کسب میکند. غرایز کیفیتی فطری است که فرایندهای روانی را هدایت میکند. نهاد جایگاه غرایز است و غرایز تمام انرژی خود را در خود دارند. از این رو نهاد منبع اصلی انرژی روانی است که من و فرامن انرژیشان را از آن میگیرند. من انرژی را از نهاد و از طریق فرایند همانند سازی بدست می آورد. یعنی من انرژی را از نهاد میگیرد و آن را صرف افکار منطقی و تطابق با حقیقت و واقعیت به جای تفکر فرایند نخستین و کسب لذت میکند. مقدار انرژی روانی در فرد ثابت است. (اگر نهاد انرژی بیشتری کسب کند مقدار کمتری برای خود باقی میماند یا برعکس، این انرژی حالت پویا دارد). صرف انرژی روانی در یک موضوع را نیروگذاری روانی Cathexis میگویند.

غرایز: فروید غرایز را به دو دسته تقسیم کرده است: غرایز زندگی  Life Instincts-Eros و غرایز مرگ  Death Instincts-Thanatos . غرایز زندگی مبنای تمامی جنبه های مثبت و سازنده رفتارند؛ این غرایز عبارتند از: تمایلات بدنی مثل میل جنسی، گرسنگی و تشنگی و جنبه های خلاقانه فرهنگ مثل هنر، موسیقی و ادبیات. غرایز زندگی موجب عشق، دوستی، محبت، تولید مثل و حیات زاست. غرایز مرگ که فروید معتقد بود این غرایز برای تشریح بعد تاریک رفتار انسان ضرورت دارند (مثلاً رفتار خودمخرب یک بیمار روانرنجور یا جنگ طلبی انسان و…). فروید رفتارها را بر مبنای غریزه تبیین میکرد. غرایز مرگ موجب مرگ و نیستی، کینه و عداوت و انهدام نسل است. البته غرایز مورد نظر فروید غیرقابل مشاهده، غیرقابل اندازه گیری هستند و غالباً رویدادها را پس از وقوع تبیین میکنند.

مراحل روانی ـ جنسی  Psychosexual Stages نظریه فروید:

فروید هم مثل بسیاری از نظریه پردازان اهمیت بسیار زیادی برای دوران کودکی در شکل گیری و شخصیت و منش افراد قائل بود. او معتقد بود که هر انسانی یک رشته مراحل رشدی را سپری میکند. در هر مرحله از مراحل روانی جنسی، یک ناحیه شهوت زای بدن درگیر میشود.

1 .مرحله دهانی  Oral Stage از زمان تولد تا یک سالگی: تمرکز لیبیدو در ناحیۀ دهان، لبها، زبان و سایر اعضای مربوط به ناحیه دهان. تثبیت در این مرحله موجب صفات دوگانه خوشبینی/ بدبینی، ساده لوحی/ بدگمانی، از خود راضی بودن/ خودخوارشماری، دستکاری کردن/ بی تفاوتی، تحسین/ رشک میشود.

2 .مرحله مقعدی  Anal Stage – 6 ماهگی تا 3 سالگی: توجه به دفع ادرار، توالت رفتن، احتباس و… و توانایی کنترل بر اسفنکترها و لذت ناشی از این توانایی کنترل مدفوع. براساس نظریه روانکاوی، وسواسی ها در این مرحله تثبیت شده اند. تثبیت در این مرحله صفات دوقطبی زیر را ایجاد میکند؛ خست/ ولخرجی، مقیدبودن/ گشادگی، لجاجت/ تسلیم، نظم/ شلختگی، دقت وسواسگونه/ کثیفی، خوشقولی/ تاخیر.

3 .مرحله آلتی Phallic Stage  – 3 تا 7 سالگی: توجه کودك به دستگاه تناسلی اش جلب میشود و با دستکاری آن لذت میبرد. کنجکاوی در مورد مسایل جنسی و تولد، عقده ادیپ Oedipus Complex  و الکترا Electra Complex  در این مرحله شکل میگیرند. تثبیت در این مرحله موجب تکبر/ بیزاری از خود، غرور/ تواضع، شیکی/ سادگی، لوندی/ خجالتی بودن، معاشرتی/ منزوی بودن، گستاخی/ کمرویی میشود.

عقده ادیپ Oedipus Complex : دوره ای که در آن کودك نسبت به والد غیر همجنس خود کشش جنسی و نسبت به والد همجنس خود نفرت پیدا میکند. سوپرایگو محصول حل و فصل این عقده است.

4 .مرحله نهفتگی Latency Stage – 5 تا 12 سالگی یا بیشتر: مرحله آرامش نسبی یا عدم فعالیت سائق جنسی و در واقع موضعگیری منفی در برابر هر امر جنسی. در این مرحله لیبیدو در کانالهای تحصیلی، ایجاد روابط انسانی با همسالان، سرگرمی و… صرف میشود و رشد اجتماعی و اخلاقی کودك به سرعت پیش میرود. تثبیت در این مرحله موجب عدم رشد کنترل های درونی یا رشد افراطی آنها میشود.

5 .مرحله تناسلی یا جنسی Genital Stage   -از 13 -11 سالگی تا آخر: لیبیدوی فرد متوجه جنس مخالف میشود و در صورت طی موفقیت آمیز مراحل قبلی میتواند از ارتباط با جنس مخالف لذت ببرد. در وقع در این مرحله ایگو میتواند تکانه های جنسی را با موفقیت اداره کند.

مفهوم تثبیت Fixation : زمانی اتفاق میافتد که قسمتی از انرژی روانی صرف مرحله ای از رشد میشود و انرژی کمتری برای مراحل بعدی باقی میماند. تثبیت در یک مرحله هم با بیش از حد ارضاشدن نیازها (ارضای افراطی) و هم با کمتر از حد ارضاشدن نیازها (ناکامی شدید) ممکن است صورت بگیرد. ماهیت نشانه های فرد بستگی به این دارد که ارضا یا ناکامی افراطی در کدام مرحله روی داده باشد. مثلاً نشانه های وسواس فکری ـ عملی حاکی از مشکل داشتن در مرحله مقعدی و نیاز شدید یک بزرگسال به وابسته بودن، تأثیر مرحله دهانی را نشان میدهد.

فروید معتقد بود تمام انسانها یک نوع تشکیل منش خاص را نشان میدهند. این منش لزوماً همیشه روان رنجورانه نیست ولی در هر حال معرف تداوم تأثیرات تکانه های کودکانه است. برخی از نمونه های شخصیت دهانی عبارتند از: هوس های غذایی یا خشک صحبت کردن. خشکه مقدس بودن یا نفرت داشتن از کثافت و آلودگی هم نشانه شخصیت مقعدی است. فروتنی افراطی هم نشانه شخصیت آلتی است.

جبر روانی Psychic Determinism  – یکی از مفروضه های اصلی نظریه فروید این است که تمام رفتار انسان به وسیلۀ نیروهایی که در درون او قرار دارند تعیین میشود و به وجود میآید بنابر این تمام رفتارهای انسانی دارای معنا و هدف است. این موضوع منجر به اعتقاد فروید به انگیزش ناهشیار شد. از دید فروید انسان صاحب اراده و آزاد نیست و تابع عوامل جبری یا محدودیتهای اجتماعی است.

مفهوم اضطراب از دیدگاه فروید

شرایطی که موجب تشکیل ایگو و سپس سوپر ایگو میشود یک تجربه عاطفی دردناك به نام اضطراب ایجاد میکند. فروید اضطراب راترس بی هدف تعریف کرده است. از دید فروید اضطراب موجب رفتار روان نژندی یا روانپریشی میشود. ترس منشاء خارجی دارد اما اضطراب منشاء درونی دارد.

انواع اضطراب

1 .اضطراب واقعی Reality Anxiety: ترس از دنیای واقعی.

2 .اضطراب روان نژندانه Neurotic Anxiety : اضطراب ناشی از تعارض بین غرایز و واقعیت بیرونی. ریشۀ این اضطراب در مراحل رشدی است و ناشی از تعارض بین نهاد و خود است.

3 .اضطراب اخلاقی Moral Anxiety : ناشی از تعارض بین نهاد و فرامن ـ ترس از وجدان شخصی.

مشخصه این اضطرابها، منبع آنهاست نه کیفیت آنها. کار اصلی اضطراب این است که به ایگو هشدار میدهد برای رفع خطر و حفظ ارگانیسم باید اقداماتی انجام دهد.

دفاع در برابر اضطراب: وقتی تهدیدی از طرف نیازهای درونی و غرایز وارد من میشود، من تلاش میکند تا با استفاده از مکانیسمهای دفاعی Defense Mechanism (دفاع های ایگو) آن را از بین ببرد یا از آن اجتناب کند. مکانیسمهای دفاعی به طور کلی آسیب شناختی هستند چون انرژی روانی را از انجام فعالیتهای سازنده دور میسازند. مکانیسمهای دفاعی دو ویژگی مشترك دارند:

1 .آنها انکار یا تحریف واقعیت هستند.

2 .به صورت ناهشیار و غیرارادی عمل میکنند.

انواع مکانیسمهای دفاعی مثل: والایش یا تصعید، سرکوبی، فرافکنی، جابجایی و… . مکانیسم دفاعی اصلی ایگو، واپسرانی است. واپسرانی عبارتست از بیرون راندن مواد جنسی یا پرخاشگرانه بسیار تهدیدآمیز از هشیاری. واپسروی عبارت است از بازگشت به مرحله ای که ارضای زیادی در آن عاید فرد شده است. واکنش سازی وقتی روی میدهد که یک تکانه ناهشیار، هشیارانه به صورت رفتار متضادش ابراز میشود مثلاً «از تو متنفرم» به صورت «عاشقت هستم» ابراز میشود. فرافکنی هم عبارتست از نسبت دادن احساسات ناهشیار خود به دیگران. مثلاً احساس «از تو متنفرم» به احساس «تو از من متنفری» تبدیل میشود.

چند نمونه از مکانیسم های دفاعی ابتدایی

مکانیسم دفاعی:  انکار- توصیف: پرهیز از واقف شدن بر جنبه های ناخوشایند واقعیت بیرونی

مکانیسم دفاعی:  فرافکنی- توصیف: نسبت دادن تکانههای درونی نامقبول خود به بیرون، معمولاً به دیگری

مکانیسم دفاعی:  تقسیم کردن- توصیف: جدا کردن تجربیات خود از تجربیات دیگران برای سرپوش گذاشتن بر تناقضات رفتاری، فکری و عاطفی

مکانیسم دفاعی:  گسست- توصیف: وقفه در هویت، حافظه، هشیاری یا ادراك

مکانیسم دفاعی:  واپسروی- توصیف: برگشت به مراحل قبلی رشد

چند نمونه از دفاعهای سطح بالا

مکانیسم دفاعی:  همانندسازی – توصیف: درونی کردن خصوصیات دیگران از طریق شبیه آنها شدن

مکانیسم دفاعی:  جابجایی – توصیف: انتقال احساسات مرتبط با یک فکر، شیء یا شخص به فکر، شیء یا شخصی دیگر

مکانیسم دفاعی:  توجیه عقلی – توصیف: استفاده افراطی از افکار و نظریات انتزاعی برای اجتناب از احساسات ناخوشایند

مکانیسم دفاعی:  واکنش وارونه – توصیف: تبدیل یک تکانه نامقبول به تکانهای مقبول

چند نمونه از دفاعهای پخته

مکانیسم دفاعی:  سرکوب – توصیف: بی توجهی هشیارانه به احساس، حالت یا تکانهای خاص

مکانیسم دفاعی:  شوخی – توصیف: یافتن جنبه های طنز آمیز یا طعنه آمیز سختی ها

مکانیسم دفاعی:  والایش – توصیف: ابراز اجتماع پسند تکانه های ناقبول برای خود یا اجتماع

مکانیسمهای دفاعی مربوط به مراحل مختلف رشد روانی ـ جنسی

1 .مرحله دهانی: انکار، فرافکنی؛

2 .مرحله مقعدی: واکنش وارونه، عمل زدایی (ابطال)، جداسازی، توجیه عقلی؛

3 .مرحله آلتی: همانندسازی، سرکوبی، جابجایی؛

4 .مرحله نهفتگی: تصعید، درون فکنی، خیالپردازی و همانندسازی؛

5 .مرحله تناسلی: خیالپردازی، فرافکنی.

برخی مکانیسمهای دفاعی که بیماران مبتلا به اختلالات مختلف استفاده میکنند:

اسکیزوفرنی: واپسروی

وسواس: واکنش سازی

فوبی: جابجایی

پارانوئید: برونفکنی

هیستری: سرکوبی و انکار

اوتیسم: تثبیت

هرچند زیگموند فروید بحث مکانیسم های دفاعی را مطرح کرد ولی دخترش آنا فروید بود که آن را پرورش داد. آنا فروید در کتابش به نام ایگو و مکانیسم های دفاعی، مکانیسمهای دفاعی را دسته بندی و توصیف کرد و نقش آنها را در زندگی روزمره و درمان روانکاوانه توضیح داد. وی همچنین مفاهیم روانکاوی را در روانشناسی رشد و نظریه های مربوط به نحوهِ بروز مشکلات روانی در کودکی به پیش برد.

بینش Insight : روانکاو قبل از هر چیز، فرض را بر این میگذارد که رفتار سالم همان رفتاری است که شخص از انگیزه آن باخبر است. علل مهم رفتار مختل ناهشیارند. پس هدف از درمان، هشیار کردن ناهشیار است. هدف نهایی روانکاوی، رفع مشکلات ناتوان کننده است اما تنها راه و مؤثرترین راه برای رسیدن به این هدف بینش پیدا کردن بیمار است. بینش یعنی شناخت علل ناهشیار احساسات، افکار یا رفتارهای نامعقولی که موجب درد و رنج روانی بیمار شده اند. وقتی بیمار به علل و دلایل ناهشیار آگاه شد و آنها را در اثر درمان و یافتن بینش شناخت، دیگر از نشانه ها و دفاع های روان نژندی استفاده نمیکند. هدف روانکاوی هشیار کردن ناهشیار و کمک به بیمار برای دست یابی به بینش است. مفهوم حقیقی بینش از طریق فرایند مداقه Working Through Process  (به بخش هشیار ذهن بیمار آورده میشود. مداقه یعنی بررسی دقیق و مکرر نحوه عملکرد تعارض ها و دفاع ها در عرصه های مختلف زندگی. با تفسیرهای ساده به چیز زیادی نمیرسیم بلکه بینش باید طوری در بیمار جا بیفتد که بتواند آن را در روابط خویش با همسر، دوستان و… به کار ببرد. این قضیه بی شباهت به یادگیری یک اصل در کلاس فیزیک و سپس تعمیم آن به زندگی واقعی و استفاده از آن در خارج از محیط آزمایشگاه نیست. بیماران باید با این بینش، تمامی جنبه های زندگی خود را مورد مداقه قرار دهند. بینش وقتی زنده و ملموس میشود که مورد به مورد و به نحو دردناکی تأثیرش را بر زندگی و روابط فرد نشان بدهد. یکی از دلایل طولانی شدن روانکاوی سنتی، همین دوره طولانی و گسترده مداقه است ـ سه تا پنج جلسه در هفته برای سه تا پنج سال و بیشتر.

نکته 1 : هدف روانکاوی سازش مجدد عاطفی است نه ایجاد بصیرت. بصیرت فقط روشی است برای کسب سازش عاطفی مجدد.

نکته 2 : روانکاو از هدفهای درمانی به خوبی آگاه است اما روند قطعی کارش را از قبل تعیین نمیکند.

پایه و بنیاد روانکاوی بر کشف روان ناخودآگاه قرار دارد و در واقع این رویکرد، انگیزه ها و تعارض های ناهشیار را ریشه رفتار میداند.

فنون رواندرمانی روانپویشی

از نظر روانکاو، نشانه های روان نژندی علامت تعارض اید، ایگو، سوپر ایگو و مقتضیات واقعیت هستند. ترس شدید، یک صفت شخصیتی نامطلوب و اتکای افراطی به مکانیسمهای دفاعی همگی علامت یک مشکل عمیق ترند. هدف کلی روانکاوی، حذف دفاع ها و روبرو شدن با ناهشیار است. اصل مشترك تمام فنون روانکاوی، از بین بردن واپس رانی ها از طریق تحلیل مجدد تجربه های قبلی است. هدف نهایی هم، رهایی از واپسرانی موارد به ناهشیار از طریق بینش پیدا کردن میباشد.

سنجش در روانکاوی

روانکاوان سنتی بر استفاده از ابزارهای سنجش ساختدار اصرار ندارند. البته گاهی اوقات به ویژه برای تشخیص افتراقی از آنها استفاده میکنند. ولی معمولاً روی داده های مصاحبه و گاهی اوقات آزمونهای فرافکن اتکا میکنند. سنجش در روانکاوی، فرایندی جاری و مستمر است که گاهی اوقات چند جلسه طول میکشد. روانکاوان در ابتدای درمان این موارد را مورد سنجش قرار میدهند:

الف ـ داده های تاریخچه ای مثل شرح حال خانوادگی و رشدی (برای اخذ اطلاعات درباره تعارضات یا ضربه های اولیه)؛

ب ـ وضعیت روانی، میزان استرس، نقاط قوت و ضعف ایگو و ذهنیت های روانشناختی (برای سنجش توان عقلانی و هیجانی مراجع در جریان روانکاوی)؛

ج ـ مکانیسم های دفاعی، مضمون ها و مشکلات دلبستگی در روابط میانفردی (برای شناسایی انتقال ها).

تداعی آزاد Free Association

یکی از تکنیک های اصلی روانکاوی این است که بیمار هر آنچه را که به ذهنش خطور میکند بگوید، اما این کار خیلی هم آسان نیست. برای انجام این عمل بیمار باید سانسور یا غربال افکار احمقانه، مسخره، پرخاشگرانه، شرم آور یا جنسی خود را متوقف سازد. معمولا تداعی ها به خاطرات و مشکلات دوران کودکی منتهی میشوند. تداعی آزاد روشی برای یادآوری گذشته و تسلی عواطف وابسته بدان است. در هنگام تداعی آزاد درمانگر در محدودهِ دید بیمار قرار نمیگیرد (بیمار روی تخت دراز میکشد و درمانگر پشت تخت او به نحوی که در معرض دید بیمار نباشد می نشیند) زیرا: 1 .حضور درمانگر ممکن است باعث ایجاد مقاومت و مانع در جریان تداعی شود. 2 .روزی 6 ساعت یا بیشتر نگاه به درمانگر ممکن است خسته کننده باشد. هدف از استفاده از تخت روانکاوی این است که بیمار راحت باشد و بتواند تداعی آزاد را با آسایش بیشتری انجام بدهد.

تحلیل رؤیاها Analysis of Dreams

فروید معتقد بود که رؤیا به صورت نمادین، امیال، ترسها و تعارض های سرکوب شده را نشان میدهند. رؤیاها ارضاهای نمادین آرزوها میباشند. این احساس ها به شدت سرکوب شده اند به طوری که فقط میتوانند به صورت مبدل در طول مدت خواب آشکار شوند. از دیدگاه فروید رؤیا شاهراهی برای رسیدن به حوزهِ ناهشیار روان است. در حین رؤیاها، دفاع شل شده (البته نه به طور کامل) و نمادها ظاهر میشوند. مواد رؤیاها آن قدر مهم هستند که تا حدودی اید را ارضا کنند ولی آن قدر تهدیدآمیز نیستند که ایگو را به وحشت اندازند. رؤیاها دو نوع محتوا دارند:

1 .محتوای آشکار  Manifest Content  رؤیا همان چیزی است که عملاً روی میدهد. برای مثال، محتوای آشکار رؤیا ممکن است روبرو شدن با دو بستنی بزرگ و خوشمزه باشد.

2 .محتوای پنهان Latent Content  رؤیا نیز معنای آن است. در مثال قبلی شاید پیام محتوای آشکار این باشد که شخص مزبور به ارضای دهانی یا به بازگشت به سوی پستان مادر میل دارد.

بیمار برای درك محتوای پنهان رؤیاها غالباً تشویق میشود در مورد رؤیای مورد نظر تداعی آزاد کند تا معنای آن را بفهمد و در موردش بینش پیدا کند. با تفسیر و کمک روانکاو معنای آن را بفهمد. معمولاً محتوای آشکار رؤیا ترکیبی از جابجایی، ادغام، جانشین سازی، نمادسازی یا بی منطقی است. معنای واقعی یک رؤیا در زندگی فرد فقط بر اساس تحلیل مجموعه رؤیاهای او مشخص میشود. بیماران ممکن است محتوای واقعی رؤیا را در هنگام به یادآوردن در حین درمان، تحریف کنند که درمانگر باید به دفاعهای بیدار شده به هنگام به یادآوردن رؤیا در بیداری نیز توجه نماید. برای بسیاری از روانکاوان، رؤیاها سرنخهایی هستند که روانکاو میتواند بر مبنای آنها فرضیه هایی بسازد و با کسب اطلاعات بسیتر، آنها را تأیید یا رد کند. در کنار رؤیاها و تداعی آزاد، روانکاوان امور سهوی، شوخی ها و علائم روان نژندی را نیز تفسیر میکنند تا بتوانند مشکل بیمار را کاملاً تحلیل کنند.

آسیب شناسی روانی زندگی روزمره

یک روش دیگر دستیابی به ناهشیار از دیدگاه فروید «آسیب شناسی روانی زندگی روزمره» است. به نظر فروید هر چیزی علتی دارد و هیچ چیزی تصادفی نیست. لغزش کلامی و فراموش کردن قرارها اشتباهات ساده ای نیستند بلکه تجلی هشیارانه یک آرزوی ناهشیارند. این اشتباهات کوچک زندگی روزمره مثل رؤیاها هستند که تا حدودی امیال جنسی و پرخاشگرانه را ارضا میکنند هرچند که در روند زندگی روزمره ما نیز اختلالاتی ایجاد میکنند. از این امور میتوان به عنوان اطلاعاتی اضافی جهت سنجش مشکلات بیماران استفاده کرد.

مقاومت Resistance

مقاومت در واقع دفاع در برابر ورود تکانه ها و افکار اضطراب آور به هشیاری است که به صورت خودبخودی و ناخودآگاه انجام میشود و به این صورت نمود می یابد که بیمار میلی به فکرکردن یا بحث کردن در مورد موضوعات ناخوشایند و دردناك ندارد.

اشکال مقاومت:

1 .کم صحبت کردن، سکوت طولانی یا طرح این نکته که چیزی به ذهنم نمیرسد.

2 .دائم حول یک موضوع صحبت کردن، مکرراً چیزی را تکرار کردن.

3 .حذف یا سانسورکردن برخی اطلاعات.

4 .دیرآمدن، فراموش کردن قرار ملاقات

5 .تشدید نشانه های بیمار با برطرف شدن دفاع های بیمار و یا برعکس؛ خوب شدن ناگهانی بیمار

6 .انجام اعمال نامعقول یا رفتارهای خطرناك (برونریزی)، مثل روی آوردن ناگهانی به کوهنوردی یا شروع مصرف کوکائین یا هروئین

7 .تعقل و توجیه عقلی احساسات و هیجانات توسط بیمار

انواع مقاومت:

به طور کلی مقاومتها به دو دسته تقسیم میشود:

1 .مقاومتهای مأنوس با خود: مراجع آنها را آشنا، منطقی و باهدف احساس میکند و متوجه جنبه مقاومتی آنها نمیشوند مثل عادتها و رفتارها. بنابراین تشخیص این نوع مقاومتها برای مراجع و درمانگر مشکل است و شکستن این مقاومت سخت میباشد.

2 .مقاومت نامأنوس با خود: مقاومتهایی هستند که با خود معقول و منطقی مراجع بیگانه هستند در نتیجه تشخیص و پیگیری و درمان این نوع مقاومتها آسانتر است (مثل حضور در وقت معین).

نوع دیگر تقسیم بندی:

1 .مقاومتهای مستقیم: آنهایی هستند که مراجع بنا به خواهش درمانگر به سادگی از آنها دست میکشد. مثل حضور در وقت معین و پرداخت هزینه متخصص.

2 .مقاومتهای غیرمستقیم: در این نوع مقاومت ها که در تمام طول درمان جریان دارد مراجع نمیتواند تغییرها، تفسیرها، تداعی ها و احساسات خود را به یاد بیاورد و با به یادآوردن آنها بدتر میشود و جریان درمان کندتر میشود.

نکته: مهمترین مشکل جریان درمان روانکاوی حل و فصل مقاومتها است.

انتقال Transference: تکرار طرحهای نوروتیک در ارتباط مراجع با درمانگر، نوروز انتقال نامیده میشود. چون در جریان رواندرمانی محیط کاملاً آزادی برای بیمار فراهم میشود عوامل عاطفی سرکوب شده، آزاد و بیان خواهد شد و روانکاو هدف طبیعی این هیجانات بازگشتی است. یعنی به زبان ساده بیمار، احساسات و عواطف و هیجانات که نسبت به افراد زندگی گذشته اش دارد به درمانگر منتقل میکند و در برابر درمانگر نشان میدهد. انتقال ممکن است مثبت باشد که در آن روانکاو فردی با ارزش استثنایی، توانایی و منش بی نظیر درك میشود. ممکن است منفی باشد که در آن روانکاو فاقد همه خصوصیات خوب و ارزنده تصور میشود. هر دو موقعیت دروغین است و در واقعیت خارجی به آن شکل که بیمار تصور میکند وجود ندارد. انتقال شکل های مختلفی دارد مثل اظهار نظر در مورد لباس درمانگر یا آرایش مبلمان دفتر یا به صورت تحسین، تنفر، عشق یا عصبانیت بروز میکند یا به شکل حمله و انتقاد به کارآیی رواندرمانی یا وابستگی و درماندگی ظاهر میشود. البته بعضی از اینها هم واکنشهای صحیح و واقعی است که درمانگر باید آنها را از واکنشهای انتقالی جدا کند.

اصولاً انتقال های مثبت و منفی نوعی مقاومت هستند. علت بهبود سریع در مراحل اولیه درمان هم غالباً انتقال مثبت است. یعنی همان ارتباط توأم با امنیت و آسایش خاطر با یک فرد آگاه که بهبودی سریع اما سطحی ایجاد میکند. انتقال متقابل آن دسته از عکس العمل های روانکاو است که در رابطه با مراجع ممکن است اتفاق بیفتد و مزاحمی در جریان درمان به شمار می آید لذا درمانگر باید از عواطفش آگاه باشد و آنها را کنترل کند و به بیمار نسبت ندهد. روانکاو باید در جریان رواندرمانی فردی واقعی باشد. بدین منظور فروید میگفت روان درمانگران باید ابتدا خودشان تحت درمان روانکاوی قرار گیرند.

تفسیر Interpretation :

تفسیر سنگ بنای تمام درمانهای روانپویشی است. تفسیر یک مؤلفه مشترك درمانهاست. از دیدگاه روانکاوان، تفسیر روشی است برای کسب معنای ناهشیار افکار و رفتارها. شاید بتوان گفت که تفسیر متداول ترین فن در تمام رواندرمانی هاست. تفسیر عبارتست از این که بیمار را وادار کنیم نگاه متفاوتی به افکار، رفتار و احساسات خود و دیگران داشته باشد. تفسیر مهمترین روش برای ایجاد بینش است و در واقع روشی است برای افشای معانی ناهشیار افکار و رفتار. البته یک تفسیر واحد به ندرت میتواند منشاء بینش یا تغییر رفتار شود. تفسیر فرایندی کند و تکراری است که طی آن معنای اصلی رفتارها و افکار و احساسات مکرراً و مورد به مورد به بیمار گوشزد میشود. اکثر اوقات، تفسیر باعث ناراحتی و اضطراب بیمار میشود و حتی گاهی بیمار تصور میکند که روانشناس به او تهمت و اتهام ناروا میزند. ولتیزکی 2003 قضیه را این طور شرح میدهد: تفسیر بهینه اگرچه لزوماً تفسیر جامعی نیست، ولی معنایش این است که «آنچه الان با من انجام میدهی (یعنی احساس کردن، فکر کردن، تخیل و غیره) در واقع همان کاری است که با اطرافیانت (یعنی با همسر، فرزند و رییس خودت و دیگران) و با پدرت (و مادرت) به این دلیل یا آن دلیل، با این انگیزه یا با آن انگیزه و با این پیامد یا با آن پیامد انجام داده ای». در هنگام تفسیر کردن به جای یک تفسیر کلی بزرگ بهتر است تفسیرهای تدریجی و مرحله به مرحله انجام دهیم که با بیمار همگام شویم. در تفسیرها باید از از اظهار نظرها و توصیفات خود بیمار استفاده شود. تفسیر، محدود به حوزه های خاصی از زندگی اشخاص است؛ حوزه هایی که با مشکلاتی که درمانگر قصد رفع کردن آنها را دارد مرتبطند. بهتر است تفسیرها برای بیماران آشنا باشند. تفسیر باید زمانی ارایه شود که به اندازه کافی اضطراب جهت درگیر کردن فکری بیماران ایجاد کند نه این که اضطراب حاصل از آن به قدری شدید باشد که بیمار، آن را نپذیرد. اگرچه گاهی درمانگران تفسیر را مانند تیری در تاریکی رها میکنند. تفسیر اشتباه، عجله کردن در تفسیر یا مطرح کردن تفسیری که بیمار هنوز ظرفیت پذیرفتن آن را ندارد، مخرب است.

روشهای تفسیر:

1 .اشاره به عواطف بیمار؛

2 .تذکر دادن شباهت و موقعیت که باعث ناراحتی بیمار شده است؛

3 .روشن کردن رابطه کنونی بیمار با عوامل گذشته؛

4 .آشکار ساختن علل و مفاهیم ناخودآگاه و اهمیت علایم و سمبل ها.

تعیین مؤثر بودن یا نبودن یک تفسیر دشوار است. گاهی پاسخ بیمار (مثلاً تعجب کردن و سرخ شدن و بیان این جمله که «خدای من تا حالا به قضیه این طوری نگاه نکرده بودم!») نشان میدهد که تفسیر به هدف خورده است.

اما گاهی هم بیماران چند جلسه بعد میگویند که اظهار نظر درمانگر چقدر درست بوده است. محک واقعی سودمند بودن تفسیرها، گذشت جلسات است. گاهی پذیرش علنی یک تفسیر هم میتواند راهی برای پرت کردن حواس درمانگر یا یک دفاع باشد. هدف از تفسیر روانکاوانه کلاسیک این است که تعارضات و دفاع های ناهشیار بیمار خنثی شوند. برای این کار هم درمانگر باید از تداعی آزاد، تحلیل رؤیاها، بررسی مقاومت، انتقال و مواردی از این قبیل استفاده کند.

نکته: مهمترین روش اثبات درستی تفسیرها این است که ببینیم که آیا در نهایت موجب بهبود بیمار شده اند یا نه؟

اهداف روانکاوی

الف ـ بینش عقلانی و هیجانی مراجع درباره علل اصلی و زیربنایی مشکلاتش؛

ب ـ مداقه یا کشف و بررسی کامل تلویحات بینش ها؛

ج ـ تقویت کنترل ایگو بر اید و سوپرایگو.

ممنوعیت های درمان روانکاوی:

1 .سن: افراد بالای 40 سال انعطاف ندارند و تغییرات عمده شخصیتی نمیکنند. بهترین گزینه های درمانی برای روانکاوی، افراد بالغ جوان هستند. کودکان هم چون تداعی آزاد نمیتوانند بکنند برای درمان روانکاوی مناسب نیستند.

2 .هوش: برای درمان روانکاوی، بیمار باید حداقل از هوش متوسطی برخوردار باشد.

3 .موقعیت زندگی: اگر موقعیت زندگی بیمار قابل تعدیل نباشد ممکن است روانکاوی آن را بدتر سازد. مثلاً فرد محدودیت خارجی دارد و ما برایش هدفسازی و تفسیر میکنیم.

4 .محدودیت زمانی: برای کسی که وقت کافی ندارد یا حوصله انتظار کشیدن ندارد برای روانکاوی مناسب نیست.

5 .ماهیت رابطه: از روانکاوی دوستان و بستگان و خانواده و… خودداری کنیم. چون باعث تداخل ارتباطات بیرونی و درمانی میشود.

بیماران اسکیزوفرنیک، مانیک ـ دپرسیو و شخصیتهای اسکیزوئید و مرزی موردهای مناسبی برای روانکاوی کلاسیک نیستند. چون نمیتوانند به واقعیت برگردند. عقب مانده های ذهنی نیز گزینه های مناسبی برای روانکاوی نیستند.

انتقادهای وارد به روانکاوی:

1 .علمی نیست و اعتبار و پایایی کمی دارد.

2 .کارایی متوسط دارد و البته تحقیقات متناقض است.

3 .پرهزینه و طولانی است. 3 تا 5 سال طول می کشد.

4 .آماده کردن متخصصان روانکاو نیز طولانی و پرهزینه است.

5 .فقط اقشار تحصیل کرده میتوانند الزامات درمان بخش آن را بپذیرند.(فقرا، تحصیل نکرده ها، اقلیت ها، سالمندان و افراد دارای اختلالات شدید امکان روانکاوی شدن ندارند).

جهت گیری رویکردهای جدید روانکاوی

کارل یونگ تأکید بیشتری بر رؤیاها و فرایندهای نمادین داشت. اُتو رنک اهمیت زیادی برای ضربه تولد قائل بود. آدلر و نوفرویدگرایان بر اهمیت فرهنگ، یادگیری و روابط اجتماعی به جای نیروهای غریزی تأکید میکردند. در نظریه های نوفرویدگرایان، علت نشانه های روانرنجورانه، در افزایش تمایلات جنسی یا پرخاشگرانه جستجو نمیشد بلکه این نشانه ها محصول احساس تنهایی یا ناامنی درایفای نقش بزرگسالان در نظر گرفته میشدند. درمانگران نوفرویدی علاوه بر تداعی آزاد و رؤیاها از دارو و هیپنوتیزم نیز استفاده میکنند. به طور کلی میتوان جهت گیری رویکردهای جدید روانکاوی را در محورهای زیر خلاصه کرد:

1 .تأکید بر اهمیت بیشتر عوامل تعیین کنندهِ فرهنگی رفتار؛

2 .توجه بیشتر به وضع کنونی بیمار و به ویژه اطرافیان نزدیک به وی تا توجه به بحران های دوران کودکی؛

3 .توجه بیشتر به کیفیت روابط درمانی و چگونگی ادراك بیمار از آن؛

4 .تأکید کمتر بر نیازها و انحرافات جنسی و ارزش بیشتر قائل شدن برای نیازهای عاطفی مثل خشم و عشق و… ؛

5 .توجه بیشتر بر کنش های ایگو در حل مسایل زندگی؛

6 .کاهش تعداد جلسات درمانی؛

7 .مشورت و گفتگو با همسر و در بعضی موارد تمام اعضای خانواده به جای درمان بیمار به صورت فردی.

 اقسام مختلف نظریه ها و درمانهای روانکاوانه

درمانهای اولیه دیگر در برابر روانکاوی فروید

رویکرد: روانشناسی فردی -نظریه پردازان:  آلفرد آدلر -تأکید: غلبه بر احساس حقارت؛ اهمیت انگیزه ها و رفتار اجتماعی

رویکرد:  روانشناسی تحلیلی -نظریه پردازان:  کارل یونگ -تأکید: آشتی دادن تضادهای شخصیت (از قبیل آنیما و آنیموس)، گرایشهای شخصیتی درونگرا و برونگرا، ناهشیار شخصی و جمعی

رویکرد:  اراده درمانی -نظریه پردازان:  اتو رنک -تأکید: حق انتخاب مراجع؛ انسانیت درمانگر در برابر مهارت فنی

درمانهای روانپویشی جدیدتر

رویکرد:  روانشناسی ایگو -نظریه پردازان:  آنا فروید. هاینزهارتمن. دیوید راپاپورت-تأکید: انطباق گرایی ایگو و تثبیت هویتی محکم و صمیمیت

رویکرد:  نظریه روابط شی ای -نظریه پردازان:  ملانی کلاین.اتو کرنبرگ.دیوید وینیکات.دبلیو.آر.دی.فربرن -تأکید: اصلاح بازنمایی ذهنی روابط میانفردی که محصول دلبستگیهای اولیه است

رویکرد:  روانشناسیِ خود -نظریه پردازان:  هاینز کوهات -تأکید: ارتباط نزدیکی با نظریه روابط شیای دارد ولی بیشتر بر تحول خودمختاری تأکید میکند

رویکرد:  مکتب روابط میانفردی -نظریه پردازان:  هری استک سالیوان. کلارا تامپسون -تأکید: بافت میانفردی اختلالات و درمان

رویکرد:  رویکردهای رابطه ای و پست مدرن -نظریه پردازان:  استیون میچل.رابرت استولورو.جرج آتوود -تأکید: تأکید زیاد بر رابطه با مراقبان و کشف فضای «میان ذهنی» خلق شده توسط مراجع و درمانگر

رویکرد:  رویکردهای روانپویشی کوتاه مدت -نظریه پردازان:  ویلهلم اشتکل.هانس اشتروب -تأکید: راهبردهای کنار آمدن با تأکید بر تفسیر تاریخی

رواندرمانی های روانپویشی

به طور کلی به درمانهایی که برخی از مفروضات روانکاوی را حفظ کرده و در برخی مفروضات دیگر آن تغییرات قابل توجهی ایجاد کرده اند، رواندرمان های روانپویشی میگویند. تغییرات معاصر در روانکاوی ها عمدتاً در جهت تمرکز بر « اینجا» و «اکنون» و مبادلات میانفردی در حین درمان میباشند.

1 .رواندرمانی روانکاوی مدار

به درمانهای روانکاوانهای که از دستورعمل های فروید فاصله گرفته اند، رواندرمانی روانکاوی مدار میگویند. برای نمونه، فرانتس الکساندر و همکارانش در مؤسسه روانکاوی شیکاگو در دهه های 1930 و 1940 ،این باور را که درمانها در تمام موارد باید فشرده، طولانی و اصولاً شبیه یکدیگر باشند زیر سؤال بردند. همچنین آنها دنبال کاربرد روانکاوی در ارتباط با مراجعان غیرسنتی از جمله جوانان و افراد دچار اختلالات شدید بودند. در رواندرمانی روانکاوی مدار، تمام بیماران هفته ای پنج جلسه نزد درمانگر نمیروند چون این جلسات ممکن است بیمار را به شدت وابسته کنند یا آن قدر عادی شوند که توجه بیمار به آنها کم شود. در این نوع رواندرمانی، تعداد جلسات به شرایط بستگی دارد. گاهی اوقات بیمار در اوایل درمان هر روز نزد درمانگر میرود ولی بعداً از تعداد جلسات کاسته میشود. حتی الکساندر توصیه میکرد قطع موقتی درمان میتواند به نفع بیمار باشد چون با این کار میتوانیم بفهمیم آیا بیمار میتواند بدون درمان زندگی کند و آیا از وابستگی وی به درمانگر میتوانیم کم کنیم. الکساندر در عین حال میگفت هر چند برخی بیماران به روانکاوی بلندمدت نیاز دارند تا مقاومت خود را به طور کامل کشف کرده و در باب آن تدقیق کنند، به بینش لازم برسند و به اکتشاف و مداقه در مورد انتقال بپردازند ـ اما کسانی که مشکلات نسبتاً خفیف یا بسیار شدید دارند ـ باید تحت درمان کوتاه مدت حمایتی قرار بگیرند نه تحت اکتشافات و بازسازی تحلیل کلاسیک.

2 .روانشناسی فردی آدلر

آلفرد آدلر یکی از پیروان اولیه فروید بود که از صف روانکاوی متعارف و سنتی خارج شد. او بر نظریه غرایز، میل جنسی کودك و نقش ناهشیار در تعیین رفتار تأکید نمیکرد. درمان آدلر بر کشف و تغییر سوءتفاهم ها و سوءبرداشت ها (یا به قول خودش؛ سبک های زندگی غیرانطباقی) متمرکز بود. درمان آدلری به درمان فردنگر مقایسه ای معروف است. زیرا در این نوع درمان بر اهمیت بررسی فرد کامل در درمان تأکید میشود. در تحلیل فردی آدلر، نشانه های بیمار روانی، نمادی از سبک زندگی اوست که با آن میخواهد خود را در برابر پی بردن به ضعف های خویش مصون نگه دارد. آدلر مفاهیمی مانند احساس حقارت و علاقه اجتماعی را مطرح کرد. او بر کیفیت محیط خانواده و شبکه روابط اجتماعی افراد خانواده تأکید کرد. همچنین مفاهیمی مانند تعرض مردانه، من خلاق، سبک زندگی، غایت نگری خیالی را مطرح کرد. در تحلیل آدلری، مراجع و درمانگر روی دو صندلی، روبروی هم مینشینند. احساسات و واکنشهای مراجع (انتقال) بازتاب تعارضات ناهشیار دوران کودکی نیستند بلکه سبک برخورد او با مردم از جمله درمانگر است که وی به آن نوع سبک برخورد عادت کرده است. به همین ترتیب، پیروان آدلر، مقاومت را نمونه ای از نحوهِ اجتناب مراجع از مسائل ناخوشایند در نظر میگیرند و رویاها را نه یک کامروایی نمادین بلکه «مرور» طرز برخورد با مشکلات در آینده فرض میکنند. تفسیرهای فرویدی با هدف بینش پیدا کردن مراجع درباره علل پیشینی مشکلات فعلی ارائه میشوند، در حالی که تفسیرهای آدلری بینش مراجع در مورد سبک زندگی فعلی را بالا میبرند. تفاوت عمده دیدگاه آدلر با دیدگاه فروید در این بود که آدلر تأکید زیادی بر تأثیرات عوامل محیطی و میل به برتری شخصیت و رشد آن داشت.

تفاوتهای درمان آدلری با درمان روانکاوی:

* .انسانها توسط ارتباط اجتماعی و نه امیال جنسی، انگیزش پیدا میکنند.

* .رفتار انسانها هدفمند و هدف گراست.

* .هشیاری بیشتر از ناهشیاری کانون درمان است.

* .آدلر بر خلاف فروید بر انتخاب و مسئولیت، معنی در زندگی، تلاش برای موفقیت، تمامیت و کمال تأکید دارد.

از نظر آدلر، رفتار انسان توسط وراثت و محیط تعیین نمیشود. بلکه ما قابلیت تعبیر کردن، تأثیرگذاردن و آفریدن رویدادها را داریم. آدلر میگوید مهم نیست که با چه چیزی به دنیا آمده ایم بلکه مهم این است که با توانایی ها و نقطه ضعفهای خود چه کار میکنیم. آدلریها در مورد اندازه آزادی انسان، موضعی بین جبرگرایی فروید و انسانگراها و وجودگراها دارند. همچنین آدلر اولین شخصی بود که بر سیستم (تأثیرات خانواده و جامعه بر فرد) تأکید داشت. آدلر بر ترتیب تولد و روابط خواهرها و برادرها نیز تأکید داشت. درمانگران آدلری بیش از درمانگران فرویدی به توصیه و تشویق متوسل میشوند. آنها حتی گاهی نصیحت کردن را مجاز میدانند و آنرا تا حدی که وابستگی ایجاد نکند تجویز میکنند. همچنین آنها از الگوبرداری، تکالیف منزل و سایر فنون استفاده میکنند تا بیماران بر سبک زندگی خود واقف شوند و خود را عوض کنند. بسیاری از روشهای آنها شبیه روشهایی است که در درمانهای رفتاری و انسانگرا مورد استفاده قرار میگیرد. دو فن معروف درمان آدلری عبارتند از: فن شستی (تکنیک دکمه فشار) و تکنیک تجربه آها. در دیدگاه آدلری رایجترین و مهمترین مکانیزم دفاعی، جبران است.

  1. تحلیل ایگو Ego Analysis

طرفداران این رویکرد افرادی مثل هاینز هارتمن، دیوید راپاپورت، آنا فروید، کریس، اریک اریکسون هستند. این جنبش از روانکاوی کلاسیک نشأت گرفته است و بر این اساس استوار است که روانکاوی کلاسیک بر عوامل تعیین کننده ناهشیار و غریزی تأکید افراطی کرده است و نسبت به فرایندهای ایگو بی توجه است. تحلیل گران ایگو، وساطت ایگو در تعارضات اید و دنیای واقعی را قبول دارند ولی معتقدند که ایگو کارکردهای بسیار مهم دیگری هم دارد. آنها بر کارکردهای «انطباقی و غیر تعارضی» ایگو تأکید دارند مثل حافظه، یادگیری و ادراك. تحلیلگران ایگو بیشتر بازآموزی را مدنظر دارند تا بازسازی مورد نظر روانکاوی سنتی را. یعنی آنها به تجربه های دوران کودکی و ایجاد روانرنجوری انتقالی توجه زیادی ندارند. این نوع درمان بیشتر بر مشکلات کنونی متمرکز میشود تا معاینه و بررسی کردن توده ای و زنده کردن مجدد گذشته. روانشناسی خود فرض میکند که خود دارای فرایندهایی مثل حافظه و ادراك و هماهنگی حرکتی است که فطری هستند و انرژی مجزا از نهاد دارند. از دید این روانشناسان خود جایگاهی فارغ از تعارض دارد و سازگاری فرد با واقعیت و تسلط بر محیط از جملۀ آن هستند. از دیدگاه این افراد، مراحل بعدی زندگی نیز همانند مراحل اولیۀ آن برای رشد شخصیت و آسیب روانی اهمیت دارند. این درمانگران برخی نقاط قوت ایگو را میسنجند و تقویت میکنند که عبارتند از واقعیت آزمایی، کنترل تکانه، قوه قضاوت و استفاده از مکانیسمهای دفاعی پخته تر مثل والایش. همچنین در این رویکرد بر نقش مهم ایجاد اعتماد در بیمار از طریق «پدر و مادری کردن» در چهارچوب رابطۀ درمانی تأکید میشود. در این رویکرد حتی گاهی انتقال، سد راه درمان و مانع ایجاد دفاع های انطباقی در بیمار میشود.

4 .نظریۀ روابط شیئی  Object Relationship و روان شناسی خود Ego Psychology

نظریه پردازان روابط شیء مانند فیر بِیرن، دونالد وینیکات، ملانی کلاین، مارگارت ماهلر،اُتو کرنبرگ و هاینز کوهات، اصل سازمان دهندهِ زندگی افراد را روابط میان خود و اشیاء می دانند. شیء اصطلاحی است که فروید برای دیگران به کار برد؛ زیرا در روانشناسی نهاد، دیگران برای ارضای غریزی عمدتاً به عنوان اشیاء خدمت میکنند نه به عنوان افراد اصیلی که خودشان خواسته ها و نیازهایی دارند. نظریه روابط فردی برخاسته از بررسی های مربوط به ارتباط اولیه مادر و فرزند است و به تأثیر دیرپای این تجارب بر کارکرد بعدی کودك در بزرگسالی توجه خاصی مبذول میکند. بنابراین کانون تجزیه و تحلیل در هر شخص، متوجه افرادی است که درونی شده اند. نظریه پردازان روابط شیئی بیشتر بر عشق و نفرت و خودمختاری و وابستگی در رشد و تحول خود Self متمرکزند. برای مثال، نظریه پردازان روابط شیئی بر خلاف روانکاوان کلاسیک، رابطه درمانی را در چهارچوب انتقال تحلیل نمیکنند بلکه آن را «فرصت دومی» میدانند تا مراجع، کامروایی نداشته خود در دوران طفولیت را بدست آورد و این تأکید بر حمایت ایگو، پذیرش و نگهداری روانشناختی از خودهای صدمه دیده، درمانهای مبتنی بر روابط شیئی را معروفترین صورت روانکاوی کرده است. دلیل عمدهِ این شهرت هم این بوده است که رابطه درمانی حال و هوای دوستانه و انسانی پیدا میکند.

به طور خلاصه، نظریه پردازان روابط فردی معتقدند که ارتباط کنونی ما با آدمها تا حدودی بر اساس انتظاراتی است که در اثر تجارب اولیه شکل گرفته است. بنابراین برای حل مشکلات کنونی افراد با دیگران، لازم است روابط فردی ناهشیار و نادرستی که از دوران کودکی درونی شده اند شناسایی و اصلاح شوند. در روانشناسی خود کوهات، وظیفه اصلی رسش، تکوین و ایجاد یک خود منسجم و یکپارچه است نه گذراندن موفقیت آمیز مراحل روانی جنسی. روانشناسی خود بیشتر بر خود یا خودپنداره تمرکز میکند ولی مثل سایر رویکردهای روابط شیئی، وظیفه درمانگر را پاسخدهی و حمایت همدلانه ای میداند که مراجع در طفولیت از آن محروم بوده است. نقش درمانگر در این رویکردها شبیه نقش درمانگر در درمانهای انسانگرا/ پدیدارشناختی است.

5 .رواندرمانی روانپویشی رابطه ای

رویکردهای روانپویشی رابطه ای ترکیبی از چند نظریه اند. از جمله روانکاوی کلاسیک، تحلیل ایگو (روانشناسی ایگو)، نظریه روابط شیئی، روانشناسی خود، درمان میانفردی سالیوان و رویکردهای انسانگرایی، مراجع محوری و پدیدارشناسی. این نظریه بر رابطه با مراقبان تأکید دارد. نظریه پردازان رابطه ای همچون نظریه پردازان روابط شیئی معتقدند روابط اولیه کودك برای روابط بعدی او نقش الگو بازی میکنند. آنها میگویند روابط دارای بعد عینی (رویدادهایی که عملاً اتفاق میافتند) و بعد ذهنی (بازنمایی رابطه در ذهن شخص یا نحوهِ ادراك رابطه توسط او) هستند. بعد ذهنی در نظریه و درمان روانپویشی رابطه ای نقش مهمی بازی میکند. نظریه پردازان رابطه ای برخلاف پیروان رویکرد درون روانی فروید، نگاه به شدت میانفردی دارند. هری استک سالیوان، پدر دیدگاه میانفردی، نقش مهمی در تدوین و توسعه رویکردهای رابطه ای بازی کرد. سالیوان معتقد بود درمانگران باید روابط میانفردی فعلی و قبلی مراجعان را بررسی کنند تا بفهمند شناخت ها و رفتارهای آنها چطور مزاحم موفقیتشان در زندگی شده اند. اما سالیوان و درمانگران رابطه ای بعد از او هشدار میدادند که نباید نظر درمانگر در مورد رابطۀ درمانی را کاملاً درست فرض کنیم. چون مراجع و درمانگر هر دو از منظر خویش به مسائل مینگرند، ادراك هیچ یک نمیتواند از لحاظ عینی معتبر باشد. رویکرد روانپویشی رابطه ای در دهه گذشته در ایالات متحده آمریکا شهرت قابل توجهی کسب کرده است. دلیل آن هم همخوانی این رویکرد با روندهای فکری کلی تری همچون میان ذهن گرایی، ساختگرایی یا پست مدرنیسم است. نکته محوری در این روندها آن است که هیچ کس نمیتواند بگوید فلان دیدگاه در مورد واقعیت «درست» است یا غلط، اما دیدگاه هایی که به طور مشترك میسازیم بسیار بامعنی هستند. بر این اساس، درمانگرهای روانپویشی رابطه ای، درك مفهومی و میانفردی مشترکی را که بین مراجع و درمانگر شکل میگیرد، نظامی روانشناختی میدانند که فی نفسه ارزش تحلیل دارد. به همین دلیل گاهی اوقات نام «درمان های دو نفری» را روی درمانهای روانپویشی رابطه ای میگذارند.

6 .رواندرمانی روانپویشی کوتاه مدت Brief Psychotherapy

ویژگی های درمان های پویشی کوتاه مدت:

1 .تعیین محدودیت زمانی برای درمان، معمولاً بین 12 تا 40 جلسه؛

2 .هدف قرار دادن مشکل میانفردی در چند جلسه اول درمان؛

3 .اتخاذ موضع درمانی فعالتر یا کمتر خنثی؛

4 .برقراری اتحاد کارآمد سریع و نیرومند؛

5 .استفاده از تعبیر و تعبیر انتقال سریع.

شاید مهمترین تحرك عملی سالهای اخیر در درمان روانپویشی، ابداع روشهای کوتاه مدت بوده است. بسیاری از درمانهای کوتاه مدت، هویت روانپویشی خود را حفظ کرده اند. یکی از دلایل شکلگیری درمان روانپویشی کوتاه مدت، صرفه جویی مطرح در نظام مراقبت های بهداشتی است. از جمله طرفداران این رویکرد؛ حبیب دوانلو، لستر لوبورسکی، دیوید مالان، هانس استراپ و… هستند. درمان کوتاه مدت مستلزم برنامه ریزی دقیق برای درمانجوست. درحالی که روانکاوی استاندارد ممکن است اجازه دهد درمان روند خود را طی کند، در این نوع درمان، هدفهای کوچک و دست یافتنی مانند الگوی میانفردی بهتر، آشنایی بیشتر با احساس ها یا حل یک تعارض خاص تعیین می شوند.

درمانگر پویشی کوتاه مدت، بیشتر از روانکاوی سنتی رهنمود می دهد و فعالتر است و با درمانجو بیشتر تعامل میکند. در درمان پویشی کوتاه مدت، درمانگر فعالانه بیمار را در فرایند درمان شرکت میدهد، بر موضوعات میانفردی اساسی تمرکز می کند. در حقیقت درمان پویشی کوتاه مدت بیانگر تغییر الگوی رفتار از کاهش سایق به الگوی ارتباطی است.

در این نوع درمان بر خلاف روانکاوی کلاسیک هدف نهایی بازسازی شخصیت نیست بلکه هدف نهایی از درمان، کارکرد بهتر و رفع مشکلات روزمره بیمار به شکل مناسب تر است. در این نوع درمان سعی می شود انتقال ایجاد شود اما با این هدف که بیمار، درمانگر را فردی مفید، قابل و فعال بداند. در این نوع درمان، معمولاً درمانگر بسیار فعال است و درمانگر و بیمار توجه خاصی به زمان دارند. همچنین در این نوع درمان، درمانگر به بیمار تکلیف منزل میدهد و بستگان و آشنایان بیمار را در طرح درمان دخالت می دهد. حتی ممکن است درمانگر برای تکلیف دادن از فعالیت های حمایتی خارج از محیط درمان مثل ورزش کردن و یا شرکت در همایش های خاص و… نیز استفاده کند.

مقایسه ارزشها در درمان کوتاه مدت و بلند مدت

درمانگران طرفدار درمان بلند مدت

1 .در پی ایجاد تغییر در شخصیت بنیادی فرد هستند.

2 .معتقدند در زندگی روزمره نمیتوان تغیر روانی عمده ای ایجاد کرد.

3 .مشکلات فعلی را بازتاب یک آسیب اساسی تر میدانند.

4 .دوست دارند وقتی بیماران در حال تغییر کردن هستند حضور داشته باشند.

5 .ناهشیارانه به فکر منافع مالی حاصل از درمان طولانی هستند.

6 .برای درمان «محدودیت زمانی» قائل نیستند و برای بروز تغییر صبر و استقامت نشان میدهند.

7 .به نظر آنها رواندرمانی همیشه مطلوب و مفید است.

8 .درمان را مهمترین بخش زندگی بیمار میدانند.

درمانگران طرفدار درمان کوتاهمدت

1 .عملگرایی، ایجاز و مداخلات غیر افراطی را ترجیح میدهند و اعتقادی به مفهوم معالجه ندارند.

2 .یک دیدگاه رشدی بزرگسالانه دارند که تغییر روانی چشمگیر را اجتناب ناپذیر میداند.

3 .بر نقاط قوت و قابلیت های بیمار تأکید دارند؛ مشکلات موجود را جدی میگیرند.

4 .قبول دارند که بسیاری از تغییرات «پس از درمان» روی خواهند داد و درمانگر شاهد آنها نخواهد بود.

5 .ماهیت درمان مورد نظر آنان یا ساختار سازمانی پرداخت دستمزد غالباً موجب کاهش منافع مالی حاصل از درمان میشوند.

6 .عدم محدودیت زمانی را قبول ندارند.

7 .رواندرمانی را گاهی مفید و گاهی مضر میدانند.

8 .زندگی در این دنیا را مهمتر از درمان شدن میدانند.

رواندرمانی میانفردی Interpersonal Psychotherapy IPT

رواندرمانی میانفردی یک رویکرد کوتاه مدت و بینش گراست (گونه کوتاه مدت رواندرمانی روانپویشی) که عمدتاً در مورد اختلالات افسردگی به کار رفته است. البته با انجام اصلاحاتی در این نوع درمان، برای درمان اختلالات دیگری همچون سوء مصرف مواد و پرخوری عصبی نیز به کار میرود. رواندرمانی میانفردی افسردگی شامل سنجش دقیق نشانه های افسردگی، مشخص کردن مشکل اصلی (مثلاً سوگ درنگیده، انتقال نقش یا مشاجره بر سر نقش ها و ضعف های میانفردی) و کاهش نشانه های افسردگی از طریق بهبود رابطه فرد با دیگران (مثلاً بهبود مهارت های ارتباطی و مهارت های اجتماعی) میباشد. شواهد نشان میدهد که رواندرمانی میانفردی برای دوره های افسردگی حاد، پیشگیری از تکرار دوره های افسردگی یا به تأخیر انداختن این دوره ها مؤثر است.

ویژگی اصلی رواندرمانی میانفردی از نظر وایزمن و مارکویتز

١ .کانون: این نوع درمان، رابطه مشکلات بالینی و مشکلات میانفردی (با همسر، دوستان و…) را بررسی میکند. در این نوع درمان به مشکلات اجتماعی فعلی رسیدگی میشود نه به صفات یا سبک شخصیتی.

٢ .طول درمان: معمولاً 12 تا 16 هفته طول میکشد.

٣ .نقش درمانگر: درمانگر فعال، غیرخنثی و حمایتگر است. وی با واقعبینی به جنگ دیدگاه منفی و بدبینانه بیمار میرود. درمانگر بر ممکن بودن تغییر تأکید دارد و راههای موجود برای ایجاد تغییر مثبت راتشریح میکند.

٤ .مراحل درمان:

مرحله اول (تا جلسه سوم) ـ ارزیابی و تشخیص و سنجش کارکرد میانفردی و ربط دادن نشانه ها با مشکلات میانفردی.

مرحله دوم ـ تعیین راهبردها و هدفهای درمان با توجه به مشکل میانفردی انتخاب شده.

مرحله سوم (دو تا سه جلسه آخر) ـ تقویت و تحکیم پیشرفت و تسلط بیمار، تقویت اعتماد به نفس خودمختاری بیمار و بحث درباره شیوه های برخورد بیمار با عود نشانه های بالینی.

ارزیابی مختصر رواندرمانی روانپویشی

× شواهد تحقیقاتی نشان میدهند که رواندرمانی های روانپویشی سنتی تأثیر متوسطی دارند و رواندرمانی های روانپویشی کوتاه مدت و دارای راهنما مؤثرترند. چند مشکل روش شناختی بر سر راه تحقیق درباره این نوع درمان وجود دارد مثل نبود ابزارهای مناسب اندازه گیری نتیجه درمان، طول درمان و… .

× تأکید روانکاوی بر بینش و فهمیدن، بزرگترین نقطه قوت روانکاوی و در عین حال سرمنشاء شکست ها و ضعفهای آن است. نقطه ضعف است از آن جهت که: 1ـ میتواند به بررسی و کاوش طولانی و خسته کننده گذشته و تحلیل انگیزه ها منتهی شود. 2ـ اهمیت دادن به گذشته ممکن است باعث شود بیمار از فهمیدن گذشته و تعقیب آن به عنوان دستاویزی برای نپرداختن به مشکلات فعلی خودش استفاده کند. 3ـ گاهی تحلیل بی پایان تعارض ها، انگیزه ها و زمینه های کودکی آنها جایگزین یافتن راه حلها و چاره های رفتاری میشود. بی توجهی به شیوه های رفتاری، یکی از نقایص و ضعف های اصلی روانکاوی سنتی است. ظاهراً در روانکاوی این فرض ضمنی وجود دارد که بیمار پس از کسب بینش از طریق مداقه، خود به خود رفتارهای سازگارانه تری انجام میدهد اما در حقیقت گاهی قضیه برعکس است یعنی تغییر رفتار، بینش میآورد.

عوامل شفابخش

× با توجه به انتقادهای مطرح شده علت اخذ نتیجه مثبت از رواندرمانی روانپویشی چیست؟ شواهد تجربی مؤید نقش کیفیت و قدرت رابطۀ درمانی در این خصوص هستند. اتحاد درمانی عبارتست از پیوند عاطفی بیمار با درمانگر. اتحاد درمانی قوی، زیمنه ساز خودکاوی بیمار میشود و احتمال تدافع بیمار در مقابل تفسیرهای روانکاو را کم میکند. شواهد نشان میدهد که در تمام انواع درمان های روانپویشی بین اتحاد درمانی و نتیجه، رابطه مستقیمی وجود دارد.

× بی توجهی به رفتار، توصیه و پیشنهاد ندادن و اتخاذ نکردن موضعی فعالتر ظاهراً رواندرمانی را بی جهت طولانی میکند. در برخی موارد مثلاً مهارت نداشتن در برقراری رابطه با زنها، صرف بینش پیدا کردن مشکل را حل نمیکند. بلکه نیاز به مهارت آموزی و یادگیری های رفتاری وجود دارد.

مشترکات و تفاوتهای درمان روانپویشی

اقسام درمانهای روانپویشی از لحاظ شباهت به روانکاوی کلاسیک:

در یک سو خود روانکاوی را داریم. رواندرمانی روانکاوی مدار هم نزدیک آن قرار میگیرد. در سوی دیگر هم رواندرمانی های روانپویشی رابطه ای و پست مدرن را داریم. بین این دو گروه نیز درمانهای مبتنی بر روانشناسی ایگو، روانشناسی خود و روانشناسی میانفردی قرار میگیرند.

مشترکات این درمانها: 1 .تعارض درونروانی 2 .فرایندهای ناهشیار 3 .روابط اولیه 4 .کارکرد ایگو 5 .رابطۀ مراجع ـ درمانگر…البته این دیدگاهها از لحاظ میزان تأکید بر این مفاهیم و نحوه استفاده از آنها در درمان با هم تفاوت دارند.

بعد حمایت ـ ابراز: روان درمانگران روانپویشی، مداخلات مورد تأیید در روانکاوی تا مداخلات حمایتی تر رویکردهای میانفردی و رابطه ای را اجرا میکنند. گابارد 2005 به این گوناگونی فنون، پیوستار حمایت ـ ابراز میگوید. فنون حمایتی مثل کمک و یاری به مراجع برای کنار آمدن، کم کردن استرس و کمک به مراجع در کارهای روزمره و همدلی و تشویق، و فنون ابرازی مانند ایجاد انتقال و تحلیل انتقال و ایجاد بینش عمیق در مراجع با استفاده از تفسیر. این فنون به صورت یک پیوستار هستند که در یک سوی آن فنون حمایتی و در سوی دیگر آن فنون ابرازی قرار دارند.

وضعیت فعلی رواندرمانی روانپویشی: رویکرد روانپویشی در کنار رویکرد شناختی ـ رفتاری و رویکرد التقاطی جزء سه رویکرد مشهور روانشناس بالینی هستند.

تخلیه هیجانی Catharsis : تخلیه انرژی روانی (از طریق به یاد آوردن وقایع دردناك) که به نظر روانکاو، فواید مهم درمانی دارد.

معالجه از طریق صحبت Talking Cure : بروئر آن را کشف کرد. عبارتست از استفاده از فنونی که بیمار را وادار به صحبت میکنند تا نشانه های روانرنجورانه وی برطرف شوند یا تسکین یابند.

روانشناسی بالینی – دیدگاه های انسانگرا ـ وجودگرا

روانشناسی بالینی – رواندرمانی: دیدگاه های انسانگرا ـ وجودگرا

رویکردهای انسانگرا بر این تأکید دارند که مراجع روی تجربه های “بلافصل” و “این-مکانی” و “این-زمانی” خود تمرکز کند. برخی از این رویکردها عبارتند از رواندرمانی شخص-محور (راجرز 1951)، گشتالت درمانی (پرلز 1969)، درمان وجودی (می 1981 ؛ فرانکل 1976) و چند درمان دیگر.

مضامین مشترك درمانهای انسانگرا

1 .فقط با نگاه کردن از دریچه چشم مراجعان به مسائل میتوانیم زندگی آنها را بفهمیم (دید پدیدارشناختی).

2 .انسانها موجودات غریزه مدار نیستند، بلکه آنها طبیعت خوبی دارند و از حق انتخاب و تعیین سرنوشت برخوردارند.

3 .رابطه درمانی را مهمترین ابزار سودمند واقع شدن درمان میدانند.

4 .بر اهمیت تجربه کردن هیجانات گیج کننده یا عذاب آور و کشف آنها تأکید دارند.

درمان مراجع محور (Client-Centered Therapy)

دیدگاه کارل راجرز تقریباً متضاد دیدگاه روانکاوی است. شباهت این دو نظریه در این است که هر دو نظریه محصول درمان افراد مشکل دار هستند. راجرز ابتدا در نیویورك با “اراده درمانی” اتو رنک و “رابطه درمانی” جسی تافت آشنا شد. رنک معتقد بود بیمار باید فرصت پیدا کند اراده خود را اعمال کند و بر درمانگر مسلط شود. تافت هم که مددکار اجتماعی بود، مفاهیم و عقاید رنک را به آمریکا آورد و بر رابطه درمانگر و بیمار تأکید ورزید. به نظر تافت این رابطه مهمتر از هر تبیین عقلی دیگری در مورد مشکلات بیماران بود. در نتیجه به نظر او باید در درمان خیلی سهل گیری میشد. این عقاید نظر راجرز را جلب کردند. عقاید مزبور با عقاید مذهبیوی و اعتقاد راسخش به لزوم برقراری روابط دموکراتیک بین انسانها در جامعه همخوانی داشتند.

درمان مراجع محور، با نظریه پدیدارشناسی (Phenomenology) ارتباط دارد. در پدیدارشناسی گفته میشود: رفتار به طور کامل توسط میدان پدیداری شخص تعیین میشود. میدان پدیداری هم عبارتست از تمامی چیزهایی که یک نفر در هر لحظه تجربه میکند. پس برای فهمیدن رفتار انسانها باید میدان پدیداری آنها را بشناسیم. یعنی باید بفهمیم دنیا را چطور میبینند.

یک مفهوم بسیار مهم در نظریه پدیدارشناسی، مفهوم خود پدیداری است ـ یعنی آن بخش از میدان پدیداری که شخص آن را به صورت «منِ فاعلی» تجربه میکند. در ضمن، نظریه پدیدارشناسی میگوید تمایل اصلی انسان عبارت است از حفظ و ارتقای خود پدیداری. پس به تعبیری، عزت نفس، بنیان رفتار است. ناسازگاریها معلول تهدید شدن خود پدیداری هستند. اما آنچه برای یک شخص تهدید به شمار میآید لزوماً برای دیگری، تهدید نیست. اصولاً هرکسی وقتی تهدید میشود که خود پدیداری اش را در خطر ببیند. مثلا مردی که خودش را برای زنها خیلی جذاب میداند از این که زنی طردش کند مضطرب میشود چون خودپندارهایش تهدید شده است. وی در برابر این تهدید، مواضع دفاعی مختلفی میتواند بگیرد. مثلا شکست خودش را توجیه کند یا دامنه میدان ادراکی خودش را تنگتر سازد. اشخاص واقعاً سازگار کسانی هستند که بتوانند هر نوع تجربه ای را در میدان پدیداری خود جای بدهند نه فقط تجربه هایی را که با خود پنداره آنان هم خوانی فوری دارند. برای مثال، دانشجوی سازگاری که در امتحان موفق نمیشود بحث بی عدالتی یا بیمار بودنش را پیش نمی کشد (چون ادعاهای ناموجهی هستند). بلکه این تجربه را مثلا با تجدیدنظر در خودپنداره خویش می پذیرد. به عنوان نمونه به خودش میگوید «شاید آن قدرها هم که تصور میکردم در بیوشیمی قوی نیستم. ولی در دروس دیگر قوی و دارای مهارتهای اجتماعی خوبی هستم. این شکست چیزی از ارزشهای من کم نمیکند». یا به خودش میگوید «در امتحان موفق نشدم ولی فکر میکنم اگر قدری بیشتر زحمت بکشم، موفق خواهم شد. اگر موفق هم نشوم، کارهای دیگری هست که با آنها ارضاء شوم».

گزاره های نظری دیدگاه راجرز

به نظر راجرز، انسانها در دنیایی از تجربه با محوریت خودشان بسر میبرند. درنتیجه، خود شخص بهترین منبع اطلاعاتی در مورد خودش است. این دیدگاه ها باعث شد، طرفداران جنبش مراجع محوری اتکای زیادی به خودسنجی ها کنند و اطلاعات حاصل از آزمونها یا مشاهدات را منبع اصلی اطلاعات در نظر نگیرند. چون مردم همان گونه واکنش نشان میدهند که میدان ادراکی را تجربه و درك میکنند، واقعیت همان میدان ادراکی آنان است. بنابراین، برای پیش بینی رفتار، فقط شناخت دقیق محركها کافی نیست. متخصص بالینی باید اطلاعاتی نیز در مورد آگاهی فرد از این محركها داشته باشد. طرفداران این جنبش، دنیای تجارب درونی افراد را آن گونه که خودشان گزارش میدهند، بر روانشناسی عینیت ارجح میدانند.

انسان اصولاً به حفظ و افزایش تجربه کردن خویش یا خودشکوفایی گرایش دارد. همین گرایش است که حرکت رو به جلوی زندگی را ایجاد میکند ـ نیرویی که درمانگر در تماسهای درمانی خویش با مراجعانش به شدت روی آن اتکا دارد. در دیدگاه مراجع محوری رفتار اصولاً یک رشته تلاشهای هدفمند است که ارگانیسم برای ارضای نیازهای حس شده اش انجام میدهد. تمام نیازها در نهایت معلول تمایل به ارتقای خود پدیداری هستند.

یکی از مفاهیم مهم در این دیدگاه، مفهوم خود یا آگاهی داشتن از بودن و کارکردهای خویش است. ساختار خود محصول تعامل فرد با محیط است خصوصاً ارزیابی های دیگران از او. خود الگوی سازمان یافته، سیال و در عین حال منسجم ادراك های ما از خصوصیات و روابط من فاعلی (I) یا من مفعولی (Me) و ارزشهایی است که برای آنها قایل هستیم. فرد در زندگی خویش تجربه های گوناگونی دارد. به دنبال هر تجربه سه امکان پیش میآید: 1 ) نمادسازی برای آن تجربه و یافتن رابطه ای بین آن تجربه و خود ؛ 2 ) نادیده گرفتن آن تجربه به دلیل درك نکردن رابطه اش با خود ؛ یا 3 ) تحریف تجربه به دلیل ناهمخوانی آن با ساختار خود.

در برخی شرایط خاص، تجارب ناهمساز با خود مورد بررسی قرار میگیرند و ادراك میشوند و ساختار خود برای جذب آنها تغییر میکند. شرایط اصلی، عدم وجود هرگونه تهدید برای خود است. فلسفه مطرح شدن گرم بودن، پذیرش، سهل گیری و عدم قضاوت به عنوان شروط اصلی درمان مراجع محور نیز همین بوده است.

نظریه درمان

راجرز میگوید «رواندرمانی عبارت است از آزادکردن یک ظرفیت از پیش موجود در یک فرد بالقوه قابل، نه دستکاری تخصصی یک شخصیت کمابیش منفعل». این همان به اصطلاح ظرفیت کمال است که درمانگران مراجع محور خیلی به آن متکی هستند. تمام مردم صاحب چنین ظرفیتی هستند. اما مهم، آزاد کردن آن است. فرض بر این است که درمان مراجع محور، این ظرفیت را آزاد میکند. سه خصوصیت درمانگر که این جریان را تسهیل میکند عبارتند از: 1 .همدلی؛ 2 .توجه مثبت نامشروط؛ 3 .خلوص و همخوانی.

همدلی (Empathy ). همدلی یعنی این که به بیمار این حس را منتقل کنیم که او را فهمیده ایم. درمانگر همدل نسبت به نیازها، احساسات و شرایط مراجعان حساس است. درمانگران بسیار همدل، گاهی خودشان را به جای مراجعان می گذراند و دنیا را از دریچه چشم آنان میبینند. البته همدلی همیشه خوب نیست. درمانگر باید تا حدودی نسبت به مراجعانش گسلش عاطفی داشته باشد در غیر این صورت، او نیز دچار همان مشکلات مراجع خواهد شد. توجه کنید که همدلی قابل بیان نیست بلکه انتقال یافتنی است.

توجه مثبت نامشروط (Regard Positive Unconditional). مراجعان در روابط خود با والدین، دوستان، همسر یا سایر انسانها یاد گرفته اند تأیید و پذیرش منوط به رعایت برخی شروط است. ولی در درمان نباید اثری از این شروط باشد. پذیرش هیچ قید و بندی ندارد. توجه مثبت نامشروط چیزی نیست جز احترام گذاشتن به مراجع به عنوان یک انسان. درمانگر باید تمام باورها و عقاید قبلی خودش را کنار بگذارد و مراقب مراجعش باشد، او را بپذیرد و مهمتر از همه این ذهنیت را به او منتقل کند که اینجا کسی است که یقین دارد او قدرت رسیدن به ظرفیت های درونش را دارد. این خصوصیات همراه با عدم ارزیابی و قضاوت در مورد مراجع، جوی ایجاد میکند که مراجع دفاعهای ناتوان کننده اش را کنار بگذارد و بدون هیچ گونه احساس تهدیدی، به عنوان یک شخص به سوی کمال حرکت کند. یکی از مظاهر مهم توجه مثبت نامشروط، تمایل درمانگر به گوش دادن فعال است. این خصوصیات باعث میشوند درمانگر برای مراجع دلنشین شود و مراجع بتواند به راحتی با ارزشها و گذشته اش ارتباط برقرار کند. آزمون واقعی برای توجه مثبت نامشروط درمانگر وقتی است که مراجع رفتارها و نگرش هایی متفاوت و متضاد با عقاید درمانگر داشته باشد.

هم خوانی (Congruence)

در نگاه اول، هم خوانی ـ یا خلوص ـ با دو خصوصیت همدلی و توجه مثبت تناقض دارد. درمانگران همخوان، رفتارها، احساسات یا نگرش هایی را که مراجعان در آنها ایجاد میکنند، بروز میدهند. درمانگر همخوان وقتی عصبانی است نمیخندد. اگر مراجع حرف ناخوشایندی میزند وانمود نمیکند ناراحت نشده است. به نظر راجرز، مراجعان در دراز مدت به این صداقت و هم خوانی پاسخ مطلوبی میدهند و میپذیرند که فردی واقعاً علاقه مند به صلاح و رفاه شان را پیش روی دارند. این قضیه به آنها قوت قلب زیادی میدهد و در آنها احساس ارزشمندی ایجاد میکند. هم چنین آنها را راغب میکند که به ظرفیت پنهان خویش دست یابند.

نگرش در مقابل فن در دیدگاه مراجع محور

درمان مراجع محور یک حالت ذهنی است نه مجموعه ای از فنون. درمانگران راجرزی به فنون، تشخیص بالینی و آزمون گیری اعتقادی ندارند و آنها را عوامل مخرب در درمان و موجب اخلال در رابطه درمانی میدانند.

تفاوت دیدگاه مراجع محور با دیدگاه های روانکاوی و یادگیری

راجرز برخلاف روان کاوان، انسانها را مخرب نمیدانست بلکه معتقد بود نیروی سازنده ای دارند که آنان را بسوی سلامتی و خودشکوفایی سوق میدهد. در ضمن، پیروان راجرز به آگاهی از تجربه فعلی بیش از آگاهی از گذشته بها میدهند. بین درمان مراجع محور و رویکردهای رفتاری هم تفاوت های بارزی وجود دارد. پیروان راجرز اهمیت فوق العاده ای برای تجربه های درونی به عنوان داده ها قائلند و تجربه هایی را که در آنها اثری از این داده های بنیادی مربوط به انسانیت نیست، نادیده میگیرند. رویکردهای رفتاری گاهی برای ایجاد تغییر به دستکاری و کنترل محیط روی میآورند ولی درمان مراجع محور بر تغییری که از درون نشأت بگیرد یعنی آزاد شدن ظرفیت درونی تکیه میورزد.

فرایند درمان مراجع محور

ظاهراً راه آسانتر آن است که بگوییم در درمان مراجع محور چه اتفاقاتی نمی افتد. آنچه در این نوع درمان «روی نمیدهد» عبارت است از اطلاعات دادن یا توصیه کردن، قوت قلب دادن یا قانع کردن، سوال کردن، تفسیر کردن و انتقادکردن. شاید مهمترین کارهایی که درمانگر مراجع محور انجام میدهد شناسایی و روشن کردن احساسات متداعی با اظهار نظرهای مراجعانش باشد. گاهی درمانگر لازم میداند نقشهای مراجع و درمانگر را توضیح بدهد. دراین عمل که به آن ساختاردادن میگویند نیز پذیرش نقش مهمی دارد. دراین نوع درمان معمولا از قوت قلب دادن یا تفسیر استفاده نمیشود. فرض بر این است که شناسایی احساسات و پذیرش همزمان آن به خودی خود قوت قلب میدهد. درمانگر مراجع محور به این دلیل از تفسیرکردن و توصیه یا دادن اطلاعات خودداری میکند که تلویحاً به این معنا میباشند که درمانگر صلاح مراجع را میداند. ولی به طور کلی مسئولیت پیشرفت درمان بر دوش مراجع است تا درمانگر. تفسیر یعنی اظهار این نکته که چرا مراجعان چنین رفتارهایی داشته اند. تفسیر تلویحاً به این معناست که درمانگر مسئولیت پیشرفت درمان را بر عهده دارد و منتظر نمی ماند مراجعان، خودشان دلایل و علل را بیابند. پذیرش بیشتر یک نگرش نافذ است تا یک فن. درمانگر باور دارد که مراجع میتواند راه حل قابل قبولی برای مشکلات زندگی اش بیابد. پذیرش شرایطی فراهم می آورد تا ظرفیت کمال و خودشکوفایی مراجع بالفعل شود. جلسات درمان مراجع محور معمولاً هفته ای یکبار برگزار میشوند. علاقه ای به افزایش جلسات، برگزاری جلسات اضافی و تماس های تلفنی نشان داده نمیشود چون وابستگی، احساس کمال را خفه میکند.

دیدگاه درمانگران مراجع محور درباره تشخیص و سنجش

به طور کلی در درمان مراجع محور بر تشخیص یا سنجش تأکید نمیشود. اکثر پیروان راجرز معتقدند سنجش رسمی نه تنها غیر ضروری بلکه مخرب است. به نظر آنها سنجش، روان شناس را در موضوع اقتدار و برتری قرار میدهد و این قضیه به ایجاد حس خودمختاری و خودشکوفایی در مراجع لطمه میزند. نکته مهم در درمان مراجع محور، احساسات است. صرف نظر از اینکه معلول شرایط نابسامان خانه بوده اند یا نبوده اند. درمانگر بدون رد کردن یا تأییدکردن احساسات مراجعان، فقط آنها را می پذیرد؛ فقط آنها را می فهمد. این فهمیدن و توضیحات روشن کننده گاهگاه وی، شرایطی برای مراجع فراهم می آورد تا خودش و آنچه را برای تغییر دادن شرایط از دستش برمی آید، با دقت بررسی کند. این ظرفیت کمال یابی نیز فقط در سایه پذیرفته شدن، قابل پرورش و آزادسازی است. درمان مراجع محو را میتوان به صورت ساده با فرضیه «اگر… پس» بیان کرد. این فرضیه مؤید آن است که اگر شرایط خاصی در جلسه درمان برقرار شود، آنگاه نتایج و تغییرات مطلوب و خاصی در رفتار مراجع ظاهر خواهد شد.

سایر کاربردهای رویکرد مراجع محور

رویکرد مراجع محور در چهارچوب مشاوره پدید آمد و هنوز کاربرد اصلی آن در این حوزه است. همچنین از رویکرد مراجع محور در آموزش روابط انسانی، خیلی استفاده میشود. تأکید بر رابطه، پذیرش و گرم بودن یکی از اجزای لاینفک آموزش کارکنان مراکز مداخله در بحران، پیراحرفه ای های مشاور و داوطلبان سازمانها و مراکز خیریه است. وقتی رویکرد مراجع محوری در مورد مسایلی غیر از مسایل درمانی به کار میرود از اصطلاح رویکرد شخص محوریCentered Person Therapy استفاده میشود.

رویکرد مراجع محور در گروه درمانی هم به صورت گسترده استفاده میشود. گروه های کوچک، گروه های رویارویی و گروه های کمال شخصی، همگی بر مبنای مراجع محوری تشکیل میشوند. این گروه ها غالباً با هدف کاهش تنش بین جناح های درگیر مثل سیاهپوستان، کارگران و مدیران یا دانشجویان و اعضای هیئت علمی تشکیل میشوند.

اظهار نظرهای پایانی

اظهار نظرهای مثبت درباره درمان مراجع محور

رویکرد مراجع محور دیدگاه جدیدی درباره انسان مطرح کرد. این دیدگاه جبرگرایی بنیادی روانکاوی را رد کرد و در عوض بر آزادی، برابری و قدرت انتخاب انسانها تأکید کرد. دیدگاه راجرز در تقابل با درمان روانکاوی موجب کوتاهتر شدن و در نتیجه سریعتر و مقرون به صرفه تر شدن شدید درمان شد. مساعدت و کمک بزرگ راجرز، تأکیدش بر تحقیق بود. او اولین تلاشها را جهت تحقیق درباره فرایند درمان شروع کرد. راجرز بود که اولین بار برای مطالعه فرایند و اثربخشی درمان، جلسات درمان را ضبط کرد. قبل از راجرز، اتاق درمان قداست زیادی داشت. راجرز در اتاق درمان را گشود و آن را موضوع مطالعه و تحقیق کرد. همچنین راجرز تحقیقات فرایندی درمان را مطرح کردند.

اظهار نظرهای منفی درباره درمان مراجع محور

درمانگران مراجع محور بارها گفته اند که آنها قصد ندارند مراجعان را تغییر بدهند بلکه میخواهند ظرفیت کمال مراجع را آزاد کنند. این دیدگاه دیدگاه ناقصی است. درمان محرکی است که واکنشهای فراوانی ایجاد میکند (یعنی مراجع به شدت از درمانگر تأثیر میپذیرد).

درمانگران مراجع محور ادعا میکنند برای فهمیدن مراجعان باید دنیا را از دریچه چشم آنان ببینیم و وارد دنیای پدیدار شناختی آنان شویم. اما چطور این کار را انجام دهیم؟ با قوه شهود و حدس؟ چطور چهارچوب شخصی خود را به طور کامل کنار بگذاریم؟ منتقدان میگویند پرهیز از سنجش و کم بها دادن به گذشته عملاً باعث میشود درمانگر نتواند چهارچوب ادراکی مراجع را بفهمد و وارد آن شود.

درمان مراجع محور ظاهراً مستلزم فقط یک فن یا بهتر بگوییم، یک نگرش است: همدلی، پذیرش و توجه مثبت نامشروط. درنتیجه با تمام مراجعان، یکسان برخورد میکند. از طرفی گاهی برعکس درمان مراجع محور لازم است از روشهای مستقیم تر و فعال تری در درمان مراجعان استفاده کنیم.

در دیگاه راجرزی بسیاری از موارد، توصیف های ارایه شده از فلسفه ها و روشهای درمان مراجع محور، بسیار خاص و تعریف نشده اند. کلماتی چون بودن، شدن، شکوفایی و هم خوانی دقیقاً تعریف نمی شوند یا حامل معنایی هستند که منتقل کردن دقیق آن به دیگران دشوار است. پیروان دیدگاه مراجع محور زبان گنگ، نامفهوم و تبلیغاتی دارند. این امر در کلماتی چون بی رهنمود و مراجع محور مشهود است.

درمان مراجع محور محصول محیط های دانشگاهی است و عملاً برای افراد تحصیلکرده و طبقات اجتماعی بالا که مهارت های کلامی بالایی دارند مؤثرتر است.

جنبش انسان گرایی (Humanism) و وجودگرایی (Existentialism)

از دیدگاه انسانگرایی، مردم محصول گذشته، ناهشیار یا محیط نیستند. آنها در جستجوی ظرفیت درونی خویش و خودشکوفایی، حق انتخاب دارند. مردم چهل تکه شناختها، احساسات و آرزوها نیستند بلکه موجودات واحد، یکپارچه و بی نظیری میباشند. فهمیدن یعنی احترام گذاشتن به این خصوصیات و فقط از طریق آگاه شدن نسبت به تجربه شخصی به دست می آید. در سازه های به اصطلاح علمی مبتنی بر هنجارها، آزمایشها یا داده ها باید جایی نیز برای شهود و همدلی درنظر گرفته شود. در دیدگاه انسانگرایی بر مریض بودن، انحرافها یا برچسبهای تشخیصی تأکید نمیشود بلکه مهم، تلاش مثبت، خودشکوفایی، آزادی و طبیعی بودن است.

در روانشناسی وجودگرا دیدگاه مکانیکی پیروان فروید رد و در عوض گفته میشود که انسانها به دنبال معنا هستند. وجودگرایی زمانی شهرت پیدا کرد که مردم اسیر مشکلات جمعی جامعه ای فنآوری زده شدند و میخواستند شیوه های زندگی بیگانه با خود را اصلاح کنند. وجودگرایی نویدبخش بازگرداندن معنا به زندگی، افزایش بیداری و آگاهی معنوی و کمال بود و انسان را از قید و بندهای متعارف جامعه همرنگی گرا می رهاند.

رواندرمانی وجودی مکتب درمانی مستقل و مجزایی نیست و مدلی هم نیست که فنون خاصی داشته باشد. بلکه رواندرمانی های وجودی عنوان مناسبتری برای این نوع درمان است. ریشه های فلسفی آن به کیرکگارد، هایدگر، سارتر، یاسپرز و تیلیچ و دیگران برمیگردد. در مبحث کاربردهای روانشناختی وجودگرایی به یاد افرادی چون بینزوانگر، باس،، فرانکل، میو لینگ می افتیم. وجودگرایان ادعاهایی در مورد طبیعت انسان دارند. اساس ادعاهای آنها نیز یک خصوصیت انسانی بنیادی است یعنی معناجویی.

یک جنبه بسیار مهم شخصیت تصمیم سازی است که شامل دنیای حقایق و امکانها میباشد. بنابراین شخصیت، چیزی که فرد هست ـ یعنی موجودیت زیست شناختی، اجتماعی و روانشناختی وی ـ نیست بلکه چیزی که میتواند باشد نیز هست. بسیاری از وجودگرایان معتقدند تصمیم سازی مستلزم مجموعه ای از گزینه های اجتناب ناپذیر است. میتوانیم زمان حال (وضع موجود) را انتخاب کنیم که معرف عدم تغییر و تعهد نداشتن به گذشته است. این گزینه بابت فرصتهای از دست رفته، در انسان احساس گناه و ندامت ایجاد میکند. اما میتوانیم به آینده ملحق شویم. این گزینه، شخص را به سوی آینده ای توأم با اضطراب سوق میدهد که ریشه اش به عدم توانایی در پیش بینی ناشناخته ها و مهار آنها برمیگردد. این نوع احساس گناه و اضطراب اگرچه آموختنی هستند ولی جوهر زندگی میباشند. ما باید با جسارت، آینده را انتخاب کنیم و اضطرابهای اجتناب ناپذیر حاصل از انتخاب خود را به جان بخریم. این جسارت را نیز با ایمان به خودمان میتوانیم پیدا کنیم. همچنین وقتی چنین جسارتی کسب خواهیم کرد که بفهمیم انتخاب گذشته لاجرم به احساس گناهی منجر خواهد شد که از احساس اضطراب هم هولناك تر است.

رویکرد وجودی برداشت جبرگرایانه از ماهیت انسان را که روانکاوی سنتی و رفتارگرایی رادیکال طرفدار آن هستند رد میکند. روانکاوی معتقد است که نیروهای ناهشیار، سایق های غیر منطقی و رویدادهای گذشته آزادی را محدود میکنند. رفتارگرایان معتقدند که شرطی سازی اجتماعی ـ فرهنگی آزادی را محدود میسازد. اما درمانگران وجودی برخی از این واقعیتهای وضعیت انسان را قبول داشته ولی تأکید دارند که ما آزادیم تا آنچه را که میخواهیم از شرایط خودمان بسازیم. این رویکرد بر این فرض استوار است که ما آزادیم و بنابراین مسؤل انتخابها و اعمال خودمان هستیم. ما آفریننده زندگی خویش هستیم و مسیرهایی را برای دنبال کردن طراحی میکنیم.

اهداف درمان. هدف نهایی درمان وجودگرا، رسیدن فرد به جایی است که بتواند مسئولانه آگاهی پیدا کند و تصمیم بگیرد. این توانایی های شناختی به وی اجازه خواهند داد به حالات عالی تر عشق، صمیمیت و رفتار اجتماعی سازنده دست یابد. این درمان به افراد می آموزد که در قبال تصمیم های خویش مسئولیت پذیر باشند و اضطرابی را که در مسیر تغییر، روی هم جمع میشود بپذیرند. این مهم نیز مستلزم اعتماد داشتن به خود و داشتن ظرفیت پذیرش امور غیرقابل تغییر یا اجتناب ناپذیر است. بنابراین هدف اصلی در این درمان، ترغیب درمان جویان به فکر کردن درباره زندگی، تشخیص دادن گزینه های پیش روی آنها و انتخاب کردن از بین آنهاست. وظیفه اصلی درمانگر این است که درمانجویان را ترغیب کند تا گزینه های خود را برای آفریدن وجود بامعنی بررسی کنند.

فنون. در درمان وجودگرا بر فنون تأکید نمیشود. استفاده از فنون غالباً به این معنا است که مراجع یک شیء است. در عوض در درمان وجودگرا بر فهمیدن و پذیرفتن مراجع به عنوان موجودی بی همتا تأکید میشود. درمان یک رویارویی است که مراجع را قادر میکند به تجربه کردن نزدیکتر شود. مراجع با تجربه کردن خودش یاد میگیرد به زندگی معنا و ارزش بدهد.

چهار بنیان گذار برجسته رواندرمانی وجودی ویکتور فرانکل، رولو می، جیمز بوگنتال و اروین یالوم هستند. یکی از مشهورترین درمانهای وجودگرا، معنادرمانی یا Logo Therapy  است. در این فن سعی میشود بیمار برای دنیای بیرحم، سنگدل و بی معنا، معنایی پیدا کند. ابداع کننده این فن ویکتور فرانکل بود. معنا درمانی به معنی درمان از طریق معنی است. مدل فلسفی فرانکل چیزی را که به معنی زنده بودن کامل است روشن میسازد. موضوعات مهمی که در سرتاسر کارهای او جریان دارند عبارتند از: اینکه زندگی تحت هر شرایطی معنی دارد؛ انگیزه اصلی برای زیستن میل به معنی است؛ آزادی یافتن معنی در تمام چیزهایی که به آن فکر میکنیم؛ و یکپارچگی بدن، ذهن و روح. به عقیده فرانکل، انسان مدرن وسیله ای برای زیستن دارد ولی اغلب هیچ معنایی که به خاطر آن زندگی کند ندارد. بیماری دوران ما بی معنایی یا خلاء وجودی است و معمولاً زمانی احساس میشود که افراد خود را به کارهای عادی مشغول نمیکنند. هدف فرایند درمان به چالش طلبیدن افراد برای یافتن معنی و مقصود از طریق رنج کشیدن، کار و عشق است. فرانکل تاکید زیادی بر مسئولیت پذیری دارد و آن را مهمتر از وقایع تاریخی زندگی مراجع میداند. آنچه اهمیت حیاتی دارد یافتن معنای حال و نگاه به آینده است. دو فن فرانکل معروف است:

1 .قصد تناقضی Paradoxical Intention : در این فن به مراجع گفته میشود تعمداً رفتاری را انجام یا پاسخی را بدهد که نگران کننده و اضطراب آور است. مثلاً مراجعی که هنگام صحبت کردن در مقابل جمع میترسد و صورتش سرخ شود، باید سعی کند در این گونه موقعیت ها، سرخ شود. این روش شبیه درمان با غرقه سازی تجسمی است.

2 .تمرکز زدایی De-Reflection : در این فن مراجعان یاد میگیرند رفتار یا نشانه مشکل ساز را نادیده بگیرند. بسیاری از مراجعان به پاسخ های خویش و واکنشهای بدنشان به شدت عادت کرده اند. تمرکز زدایی به آنها کمک میکند توجهشان را به فعالیتها و افکار سازنده تر معطوف کنند. می عقیده داشت که «بودن» جرأت میخواهد و انتخابهای ما تعیین میکنند چه نوع آدمی خواهیم شد. در درون ما کشمکشی دایمی وجود دارد. گرچه میخواهیم به سمت استقلال و پختگی پیش برویم ولی میدانیم که این گسترش فرایند عذاب آوری است. بنابراین، کشمکش، بین امنیت وابستگی و شادیها و عذابهای رشد است.

بوگنتال درمان را به صورت سفر درمانگر و درمانجو به اعماق دنیای ذهنی درمانجو توصیف میکند. به عقیده بوگنتال، مسأله مهم در درمان این است که به درمانجویان کمک شود تا این موضوع را بررسی کنند که چگونه به سؤالهای وجودی زندگی پاسخ داده اند و بعد برای اینکه زندگی اصیلی را شروع کنند به چالش طلبیده شوند تا پاسخهای خود را اصلاح کنند.

یالوم در درمان خود بر چهار مسأله اساسی انسان تمرکز دارد: “مرگ”، “آزادی”، “انزوای وجودی” و “بی معنایی”. طبق رویکرد وجودی، جنبه های اساسی شرایط انسان از این قرارند: 1 .توانایی برای خودآگاهی؛ 2 .آزادی و مسئولیت؛ 3 .به وجود آوردن هویت خویش و برقرار کردن روابط معنی دار با دیگران؛ 4 .جستجو برای معنی، مقصود و ارزشها و هدفها؛ 5 .اضطراب به عنوان شرط زیستن؛ 6 .آگاهی از مرگ و نیستی.

گشتالت درمانی  Gestalt Therapy

در گشتالت درمانی بر تجربه کردن زمان حال و آگاهی فوری برهیجان و کنش تأکید میشود. در این نوع درمان، مراجع به جای جستجوی ریشه های درمان، دنبال «تماس برقرار کردن» با احساساتش میرود. مشکلات وجودی به صورت پیدا نکردن معنای زندگی در جامعهای که فن آوری زده است و انسانها را از هم جدا میکند نمایان میشوند.

فردریک (فریتز) پرلز بیشترین نقش را در پیدایش جنبش گشتالت درمانی داشت. گشتالت درمانی واقعاً ترکیب ناهمگنی از فنون و عقاید است. گشتالت درمانگرها با هم توافق نظر ندارند و از این عدم توافق خود لذت میبرند. هدف آنها ساختن یک نظریه درمانی قانون نگر نیست بلکه درمان مورد نظرشان را بر احساس منحصر به فرد خویش و تفسیرهایشان از زندگی بنیان میگذارند. علاوه براین آشفتگی، گشتالت درمانی رابطه چندانی با اصول گشتالتی ورتهایمر، کافکا وکوهلر یا لوین ندارد. ارتباط این دو بیشتر سطحی است تا ذاتی و ماهیتی.

مفاهیم بنیادی. مفهوم اصلی در گشتالت درمانی این است که شخص یک کل سازمان یافته است نه مجموعه تکه تکه ای از هیجانات، شناختها و رفتارها. در عین حال انسانها نه تنها باید خود آگاه باشند بلکه باید بفهمند چطور به خودشان لطمه میزنند. این آگاهی نیز با آنچه هم اکنون احساس میکنند و آن هم لحظه به لحظه حاصل میشود. آنها باید هر چیزی را که مانع پیشرفتشان به سطح بالاتری از سازگاری میشود، به نحوی تجربه کنند تا جزیی از آگاهی آنان شود. بنا به فرض، اشخاص ظرفیتی درونی برای غلبه بر ناسازگاریهای خود دارند. اما ابتدا باید موانع موجود بر سر راه ارتقای سازگاری و خود این ظرفیت درونی را بشناسند.

درمانگر نقش یک عامل تسریع کننده را بازی میکند و بیمار را متوجه این نکته میکند که چطور ظرفیت درونی وی تجلی نمی یابد. در گشتالت درمانی بر آگاهی لحظه ای تأکید میشود نه به یاد آوردن خاطرات یا تکانه های واپس رانده شده. البته با این که پرلز بسیاری از جنبه های روانکاوی را رد می کرد ولی رویکردش در واقع مخلوطی از وجودگرایی و روانکاوی بود. برای نمونه، ظاهراً وی بینشهای روانکای سنتی در مورد انگیزش و دفاع را مهم میدانست.

حالا. برای پرلز، واقعیت و تجربه و رفتار، حالا است. جستجوی پاسخها در گذشته یعنی جستجوی پاسخها در چیزی که وجود ندارد. درمان در زمان حال انجام میگیرد و با آگاه شدن مراجع از زمان حال و تشویق وی به آگاهی پیدا کردن از زمان حال، سروکار دارد. پرلز میگوید: برای من چیزی جز حالا وجود ندارد. حالا=تجربه= آگاهی =واقعیت. گذشته دیگر وجود ندارد و آینده هم نیامده است. فقط حالا وجود دارد و بس. به نظر گشتالت درمانگرها، اضطراب شکافی بین حال و آینده است (یعنی اشتغال ذهنی با اتفاقات آینده). نقش درمانگر این است که توجه بیمار را به احساسات، افکار و تجارب فعلی جلب کند. درمانگر مفسر نیست چون معتقد است وقوف بر حالا به خودی خود درمان بخش است.

رؤیاها. روانکاو از بیماران میخواهد در مورد جنبه های مختلف هر رویا تداعی آزاد کنند. اما گشتالت درمانگر از بیمار میخواهد همین حالا در اتاق درمان، رویاهایش را دوباره زنده کند. حتی گاهی از او میخواهد رویاهایش را بازی کند. به نظر یک گشتالت درمانگر، تفسیر فقط بینش عقلی به ارمغان می آورد. ولی در گشتالت درمانی، بیماران با مواجهه مستقیم با تجربه رویا، خویشتن درونی خویش را کشف میکنند.

تو سری زن ـ تو سری خور: وقتی دو جنبه شخصیت تعارض دارند از بیمار خواسته میشود در یک گفتگو به جای آنها صحبت کند. این بخشهای متضاد معمولاً مشابه سوپرایگو و اید فروید هستند.

دفاعها: هدف گشتالت درمانی، افشای بازیهای مراجعان و دفاع های پشت آنهاست. پرلز برای رفتار روان رنجورانه، لایه هایی قایل است. گشتالت درمانی میگوید افراد از روبرو شدن با خودشان طفره میروند و با شخص خودشان صادق نیستند. گشتالت درمانی افراد را وادار به تجربه کردن و آگاه شدن از کلک هایشان میکند.

مسئولیت پذیری: نکته بسیار مهم در گشتالت درمانی این است که مراجعان مسئولیت کنشها و احساسات خودشان را باید بپذیرند. احساسات و کنشها به مراجع تعلق دارند و مراجع نمیتواند آنها را انکار کند و از آنها بگریزد و یا چیزی دیگر یا شخصی دیگر را بابت آنها سرزنش کند. اگر بخواهیم گشتالت درمانی را در چهار کلمه خلاصه کنیم باید بگوییم: آگاهی، تجربه، حالا، مسئولیت پذیری.

ناکام کردن مراجع: چون آگاه شدن مراجعان از احساساتشان همیشه به راحتی انجام نمیشود، گشتالت درمانگرها از روشهای دیگری هم برای خودکاوی استفاده میکنند. به عنوان نمونه، پرلز برای آن که مراجعان از نقشها و بازیهای میان فردی ناسازگارانه خود دست بکشند، عمداً تلاش آنها برای رابطه برقرار کردن با خودش را ناکام میگذاشت. فرض کنید مراجع، جلسه را این گونه شروع میکند که «واقعاً منتظر این جلسه بودم. امیدوارم بتوانید به من کمک کنید». گشتالت درمانگر به جای انعکاس احساس مراجع یا جویاشدن علت آن، روی جنبه فریبکارانه این احساس تمرکز میکند چون پیام سخن مراجع این است که «انتظار دارم بدون آن که خیلی زحمت بکشم به من کمک کنید». درمانگر ممکن است بگوید «فکر میکنی چطور بتوانم به تو کمک کنم؟» مراجع شاید حرف خود را پس بگیرد و بگوید «خب امیدوار بودم به من کمک کنید بفهمم چرا این قدر غمگین هستم» درمانگر از این پس به ناکام گذاشتن تلاش مراجع برای آن که او مشکلات مراجع را حل کند ادامه میدهد و در این بین به مراجع می فهماند قصد ندارد مسئولیت بهبود او را بر عهده بگیرد. همچنین به مراجع می فهماند این یک آرزوی غیر واقع بینانه است که درمانگر بتواند او را به شکل سحرآمیزی درمان کند.

قواعد و طرحهای رفتاری در گشتالت درمانی

اگر چه پرلز نظر چندان مساعدی نسبت به تکنیک ندارد ولی میتوان تکنیکهای گشتالت درمانی را تا حدودی حول دو محور رفتاری یعنی «قواعد» و «طرحها» تشریح کرد. قواعد وسیله مؤثری برای وحدت بخشی به فکر و احساس به مراجع ارائه میدهند. قواعد برای کمک به مشاور تدوین شدهاند تا با استفاده از آنها مقاومت ها را از بین ببرد و فرایند بلوغ شخصی را تسهیل کند. قواعد معمولاً ارزش شوك دهی قابل ملاحظه ای دارند و راه های ممانعت مراجع را از به تجربه در آوردن خود و محیط به او نشان میدهند. قواعد مورد نظر در گشتالت درمانی به این شرحند:

1 قاعده «زمان حال»، که درآن رفتار و احساسات مراجع در زمان حال و موقعیت جاری مورد تاکید قرار میگیرد و از زمان حال استفاده میشود. ارتباط برقرار کردن بر مبنای زمان (اهمیت ندادن به گذشته یا آینده).

2 قاعده «من و تو»، که درآن سعی میشود مراجع به وجود دو قطب فرستنده و گیرنده پیام توجه کند و در تماس و گفتگوی رسا و بی واسطه ای قرار گیرد و به جای آنکه درباره فرد دیگری با درمانگر گفتگو کند، آن فرد را مستقیماً مخاطب قرار دهد. ارتباط برقرار کردن بین دو انسان برابر.

3 قاعده زبان «آن» و زبان «من»، که درآن تلاش میشود تا مراجع هنگامیکه از بدن و اعمال و رفتار خود سخن میگوید از به کار بردن ضمیر سوم شخص بپرهیزد و به جای آن ضمیر «من» را به کار بندد و مسئولیتهای مترتب برآن را به عهده بگیرد و نیز، بیشتر به کارکرد اسامی توجه کند تا به نام آنها، اغلب درگفتار شیوه امری را به کار برد و آن را مستقیم ترین وسیله گفتگو بداند. این قاعده با مفهوم مسئولیت و درگیری سروکار دارد. استفاده از کلمه من به جای آن (اهمیت دادن به مسئولیت پذیری).

4 قاعده «استفاده از پیوستار آگاهی»، که در آن مراجع ذهن خود را به جای آنکه به «چرا» معطوف دارد، به استفاده از «چه» و «چگونه» معطوف میدارد و دقیقاً به احساسات خود می پردازد. متمرکز نمودن مستمر مراجع بر تجربه های بلافصل و آنی (مثلاً درمانگر میپرسد «وقتی این نفرت را توضیح میدهی چه احساسی داری؟» «الان چه احساسی داری؟»).

5 قاعده «ممنوعیت شایعات بی اساس و بدگویی»، که موجب بالا بردن سطح احساسات و جلوگیری از اجتناب میشود. در این قاعده مراجع وادار میشود تا به جای آنکه درباره فردی که در جلسه حاضر است اظهاراتی بکند، او را مستقیماً مخاطب قرار دهد. غیبت نکردن (حرف نزدن در مورد دیگران).

6 قاعده «تبدیل سؤالات به اظهارنظر» در اینجا اگر مراجع سؤالی مطرح کند، مشاور یا درمانگر از او میخواهد تا سؤال خود را به صورت یک اظهار نظر ارائه دهد، زیرا سؤال برای مقاصد زیادی و از آن جمله برای امتناع مراجع از کشف واقعیت و حفظ حالت کودکانه و حمایت محیطی به کار گرفته میشود. اهمیت ندادن به سؤالها (چون سؤال غالباً روشی برای اظهار نظر است تا اطلاعات گرفتن).

طرحهای رفتاری (بازیهای گشتالتی) فعالیتهایی هستند که مراجع به توصیه مشاور یا درمانگر برای شناخت احساسات و قطبهای مختلف شخصیت خویش و چگونگی برخوردش با واقعیات انجام میدهد. برخی از این طرحها به این شرحند:

1 طرح «برقراری گفتگو»، که درآن مراجع اجزایی از شخصیت تجزیه شده خود را انتخاب میکند و سعی میکند بین آنها گفتگویی برقرار کند. این اجزای شخصیت شامل جزء حاکم شخصیت (فراخود یا الزام ها) در مقابل جزء مطیع و پیرو آن (جزء مقاوم منفعل)، حالت تهاجمی در مقابل حالت منفعل، شخصیت خوب در مقابل شخصیت رذل ، مذکر در مقابل مؤنث و یک سلسله دوقطبی های دیگر میشود. از مراجع خواسته میشود که بین هر یک از دوقطبی های موجود گفتگویی برقرار کند تا سرانجام به آگاهی بهتری دست یابد.

2 طرح «دور چرخیدن»، که در آن از مراجع خواسته میشود تا اگر چنانچه گفته یا احساسی دارد، درصورت لزوم، دور بچرخد و آن را به افراد دیگر جلسه بگوید. این تکنیک ممکن است اعمالی مثل لمس کردن، دلجویی و نوازش، مشاهده و متوحش کردن را نیز در بر داشته باشد.

3 طرح «کار یا موضوع ناتمام»، که در این جا هر موقع که مراجع کار یا موضوع ناتمامی داشته باشد، از او خواسته میشود آن را به پایان برساند و تمام کند.

4 طرح «پذیرش مسئولیت»، که درآن از مراجع خواسته میشود تا برای هر یک از رفتارهایش اعلام قبول مسئولیت کند. از مراجع خواسته میشود که به دنبال هر بیانی درباره خودش و احساساتش عبارت «… و من مسئولیت آن را میپذیرم» را بیاورد. مثلا بگوید، «من آگاهم که پایم را حرکت میدهم و من مسئولیت آن را میپذیرم» یا «من آگاهم که نسبت به دوستم احساس تنفر میکنم، و من مسئولیت آن را میپذیرم».

5 طرح «داشتن یک راز»، که در آن به مراجع آموخته میشود رازی را پوشیده نگه دارد و تصور کند دیگران چه واکنشی نسبت به آن خواهند داشت. در این حالت کم کم دلبستگی او به این راز روشن خواهد شد و احساسات گناه و شرمساری او کشف خواهد شد.

6 طرح «به عمل درآوردن فرافکنی»؛ موقعی که مراجع ادراکی را بیان میکند که مؤید یک فرافکنی است، از او خواسته میشود تا نقش شخصی را که در این فرافکنی وجود دارد بازی بکند و بدین ترتیب کشمکش خود را در این زمینه کشف کند.

7 طرح «واژگون سازی»، که درآن از مراجع خواسته میشود نقش متضاد با رفتار بارز و تبیین شده را بازی کند (مثلاً به جای آنکه منفعل باشد، با انرژی و مهاجم باشد) تا بدان وسیله با جنبه های پنهان شخصیت خود تماس حاصل کند و آنها را تشخیص دهد. به این طرح، فن تعویض نقش نیز میگویند.

8 طرح «آهنگ تماس و عقب نشینی»؛ تمایل طبیعی به عقب نشینی امری شناخته شده و مورد قبول است و در درمان، مراجع مجاز است که به تناسب از عقب نشینی موقتی احساس امنیت کند. تماس و عقب نشینی، هر دو در درمان معقول به نظر میرسند و مراجع و درمانگر مطابق یک طرح مناسب و موزون به موقع از هر یک استفاده میکنند، ولی استفاده مداوم و پیوسته از هر یک از آنها به هیچ وجه توصیه نمیشود، چرا که تماس و عقب نشینی فقط در مواقع مناسب مورد قبول است.

9 طرح «تمرین و آزمایش»؛ چون قسمت اعظم تفکر تمرین به منظور آمادگی برای ایفای یک نقش اجتماعی است، اعضای گروه در تمرینها با یکدیگر مشارکت میکنند.

10 طرح «بزرگ نمایی و اغراق»، یا طرح تکرار؛ در این طرح از مراجع خواسته میشود تا رفتار یا بیانی را چندین مرتبه تکرار کند وحتی در برخی موارد رفتار را به رقصی تبدیل کند و یا صدا را بلندتر و مؤکدتر کند تا بدین وسیله به خود آگاهی برسد.

11 طرح «ممکن است جمله ای به خورد شما بدهم؟»، که مشاور پس از بیان مراجع، که تلویحاً متضمن مفهومی است، با گفتن این جمله عبارت خاصی را به مراجع پیشنهاد میکند تا آن را تکرار کند و واکنش خود را نسبت به آن بسنجد. این جمله اغلب متکی بر تعبیر و تفسیر است و از این راه مراجع به نوعی تعبیر و تفسیر شخصی دست مییابد.

12 طرح «آیا میتوانید با این احساس مدتی سر کنید؟»؛ به هنگامیکه مراجع در حالت عاطفی شدید قرار دارد و احساس گیجی، یأس و ناکامی شدید میکند، مشاور از او میخواهد تا موقتاً با احساس خودش بسازد ولی ادراکات و تصوراتش را بازگو کند، مشاور به مراجع کمک میکند تا موفق شود تصور و ادراکاتش را از هم تمیز دهد.

13 طرح «صندلی خالی»؛ زمانی که موضوع ناتمام با فرد دیگری ارتباط دارد، باید مراجع را تشویق کرد تا از طریق گفتگو و بحث با آن فرد موضوع ناتمام را کامل کند. چنانچه فرد دیگر حضور نداشته باشد، توصیه میشود که مراجع با به کارگیری یک صندلی خالی به ایفای نقش با طرف غایب بپردازد و حتی پاسخهای احتمالی او را نیز بیان کند. ایفای نقش با طرف غایب این ارزش را دارد که مشاور میتواند دریابد که به هنگام مواجهه مراجع با دیگران چه اتفاق میافتد و عکس العمل های مراجع در قبال آنها چیست.

14 طرح «صندلی داغ»؛ این روشی است که بدان وسیله شخصی در گروه داوطلب میشود تا با مشاور کار کند و به شناخت احساسات و عواطفش در زمینه موضوعی که در گذشته اتفاق افتاده است نایل آید و آن را تجربه کند. در این شیوه مراجع بروی یک صندلی، که در مرکز گروه قرار داده شده است، مینشیند و اعضای گروه با طرح سؤالاتی از او می خواهند تا احساسات و عواطفش را بروز دهد.

15 فن نامه ارسال نشده؛ در این فن گشتالت درمانگر از مراجعان میخواهد احساساتشان را درباره آدم های مهم زندگیشان روشن کنند و آنها را بیرون بریزند؛ مراجعان نامهایی مینویسند که در آن احساسات مهم ولی بیان نشدهِ خود را بازگو میکنند ولی آن را ارسال نمیکنند.

موعظه های اخلاقی Moral Precepts : نارانیو  1970 موعظه های اخلاقی یا قواعد زندگی برای بیماران گشتالت درمانی را این گونه بیان کرده است:

1 . در زمان حال زندگی کن. (متوجه حال باش نه گذشته یا آینده).

2 . این مکانی زندگی کن. (متوجه آنچه هست باش نه آنچه نیست).

3 . تخیل نکن. (فقط واقعیت را تجربه کن).

4 . تفکر بیجا نکن. (به شنیدن، دیدن، بوییدن، چشیدن و لمس کردن روی بیاور).

5 . مستقیم بیان کن. (توضیح نده، قضاوت نکن، فریب نده).

6 . بر خوشایند و ناخوشایند آگاه باش.

7 . بایدهایی را که متعلق به خودت نیستند کنار بگذار.

8 . مسئولیت اعمال، افکار و احساساتت را به طور تمام و کمال بپذیر.

9 . آنچه هستی را قبول کن.

انتقادهای وارده به گشتالت درمانی

اطلاعات ما درباره گشتالت درمانی کم است. یکی از دلایل اطلاعات کم ما در مورد گشتالت درمانی این است که اکثر گشتالت درمانگرها مخالف تحقیق هستند. بنا به دلایلی که همیشه خیلی مشخص نیستند، از نظر آنها ارزیابی تحقیقاتی تقریباً یک عمل ضد انسانی محسوب میشود. گشتالتدرمانی محصول عصر بحران اجتماعی و از خودبیگانگی در آمریکا است. در نتیجه بهترین مشتریانش، افراد جوان و تحصیل کرده ای هستند که مشکل از خودبیگانگی و غریبه شدن با خود را دارند.

گشتالت درمانی با پرداختن صرف به زمان حال، در معرض این خطر قرار میگیرد که راه حل کوتاه مدتی باشد؛ راه حل کوتاه مدتی که لذت گرایی را جایگزین معناجویی میکند.

ارزیابی مختصر درمان های پدیدار شناختی و انسانگرا ـ وجودگرا

نقاط مثبت

1 . تأکید بر اهمیت تجربه و آگاهی به جای توجه صرف بر کمی کردن یا شمردن محرك ها و شرایط محیطی؛

2 . توجه به قدرت انتخاب، تصمیم گیری و تغییر انسانها به جای جبرگرایی و ماشینی فرض کردن آنها؛

3 . توجه و تأکید کردن بر زمان حال و امکان شکل دادن به آن به جای توجه صرف به آینده یا گذشته؛

4 . اهمیت قائل شدن برای رابطه درمانی و حتی غلبه دادن رابطه بر فن؛

5 . تأکید بر خودشکوفایی و گرایش به کمال انسانها و عدم تأکید بر آسیب شناسی روانی آنها.

نقاط منفی

1 . پیشداوری در مورد سایر رویکردهای درمانی: دیدگاه های پدیدار شناختی با استفاده مداوم از کلماتی همچون انسانگرایی، پذیرش؛ آزادی، خودشکوفایی، کمال و صداقت، تلویحاً این معنا را میرسانند که سایر رویکردها غیر انسانی و توأم با طرد کردن، استبداد، پوچی و تقلب هستند درحالی که در واقع اینگونه نیستند.

2 . تأکید زیاد بر تجارب ذهنی و احساسات و آگاهی صرف و غفلت از توجه به استدلال و تعقل انسانها؛

3 . طرد علم، گذشته، ناهشیار، بینش یا اصلاح رفتار و به جای آن داشتن شور و شوق در ارتباط درمانی بدون بررسی علمی کافی؛

4 . مشکل بودن تعریف و وارد شدن به میدان پدیداری هر شخص بدون توجه به گذشته و یادگیری های محیطی فرد؛

5 . بی توجهی کلی این رویکردها نسبت به سنجش و تشخیص و تبعات ناشی از این بی توجهی برای بیماران سایکوتیک و عقب مانده های ذهنی.

6 . فن مداری درمانهای انسانگرا ـ وجودگرا با توجه به اینکه برای تمام بیماران از یک روش مشخص درمانی (فقط یک فن؛ یعنی پذیرش بی قید و شرط و مسئولیت پذیری بیمار) استفاده میکنند در حالی که داعیه مخالفت با استفاده از فنون را دارند.

7 . تحقیقات کم در خصوص این درمانها و آسیبهای ناشی از این امر؛ (نورکراس و همکارانش 1997 اشاره کرده اند که روانشناسان بالینی فعلی کمتر از همه از رویکردهای انسانگرا و راجرزی استفاده میکنند: به ترتیب 3 % و 1 %

8 . زبان گنگ و نامفهوم این جنبش. از جمله عباراتی مثل سکوت درونی! تمرینهای آگاهی یا بی موزون از اینجا تا آنجا! فرانیازها! تجارب اوج! صداقت! فرایند من! بودن! رویارویی! نقطه مریضی!

رویکردهای انسانگرای پست مدرن

فلسفه های پست مدرنی، حقیقت عینی، مطلق یا مستقل از ادراك کننده را قبول ندارند. این فلسفه ها که به آنها رویکردهای ساختگرا یا میان ذهنی هم میگویند، مدعی هستند آدمها از لحاظ روانشناختی در یک واقعیت ذهنی زندگی میکنند نه در یک واقعیت عینی. در نتیجه درمانگران پیرو این فلسفه ها در صدد هدایت، راهنمایی و تعلیم نیستند. در عوض، واقعیت های ذهنی خود را وارد جلسات درمان می کنند و آنها را با واقعیت های ذهنی مراجعان در می آمیزند. در این درمانها، مدل درمانگر به عنوان همکار جای مدل درمانگر به عنوان متخصص را میگیرد.

وجه اشتراك روان درمانی های انسان گرای پست مدرن با رویکردهای پست مدرن و رابطه ای روانپویشی و رویکردهای وجودی این است که در تمام این درمان ها درمانگر به مراجع کمک میکند روایت زندگی خود را دوباره تألیف کند یا سازه های جدیدی را در مورد خود و رابطه بیازماید که نویدبخش تر هستند. همچنین تمام این رویکردها بر ذهنی بودن ادرك مراجع و درمانگر تأکید دارند، از مقوله بندی و تشخیص حذر میکنند و براهمیت رابطۀ درمانی به عنوان عامل شفابخش تأکید میکنند.

تفاوت اصلی رویکردهای پست مدرن روان پویایی با رویکردهای پست مدرن انسانگرا، این است که نظریه پردازان روانپویایی هنوز بر اساس فرایندهای ناهشیار، ساختارهای شخصیت، دفاع ها و تکرار رابطه های قبلی به مسائل نگاه میکنند، در حالی که نظریه پردازان انسانگرا، تصمیم گیری هشیارانه، فرایند شخصیت، از خودبیگانگی و عدم آگاهی را مبنا قرار میدهند.

روانشناسی بالینی – دیدگاه رفتاری

روانشناسی بالینی – رواندرمانی: دیدگاه رفتاری

رفتاردرمانی شناختی Cognitive-Behavior Therapy و رفتاردرمانی Behavior Therapy

قسمت اول

درمانهای رفتاری و رفتاری-شناختی، غالباً تحت عنوان رفتاردرمانی گفته میشوند.

رویکرد رفتاری، خود را: 1 . علمی میداند. 2 .اهمیتی برای نقش متغیرهای استنباطی قائل نیست. رفتارگراها، ریشه های خود را در «علم» اسکینر یا پاولف جستجو میکنند نه «ذهن گرایی» فروید. آنها بر محركها و پاسخها متمرکزند نه بر متغیرهای میانجی این دو. در حال حاضر رفتاردرمانی گسترش یافته و شامل فنونی شده است که فرایندهای شناختی و دیگر فرایندهای میانجی را نیز در بر میگیرد.

واتسون و رینر 1920 مطالعه معروف آلبرت و موش را انجام دادند. مری کاور جونز 1924 نشان دادند که چطور میتوان ترس های آموخته شده را بر طرف کرد. آنها پسر بچه ای به نام پیتر که از خرگوش ها، موش ها و اشیای مشابه می ترسید را با روشهای رفتاری مورد درمان قرار دادند. باید توجه داشت که «ذهن گرایی» روانکاوی یا دیگر رویکردهای روان پویشی همان «فرایندهای شناختی» مورد استفاده امروزی نیستند.

در مقام مقایسه این دو نظریه میتوان گفت:

1 . فرایندهای فکری مطرح شده در نظریه فروید، بیشتر فرایندهای نامعقول و تحریف آمیز بودند تا فرایندهای مرتبط با حل مسئله.

2 . آنها مفاهیم مبهمی بودند که قابل اندازه گیری نبودند و پیشایندها و پیامدها در آنها مشخص نبود.

3 .ارجاع های فروید به فرایندهای فکری هرگز تعریف عملیاتی نداشت.

4 .ذهن گرایی مورد نظر فروید تا حد زیادی در خدمت ایگو، اید و سوپرایگوی مادی شده بود.

اما مفاهیم مطرح در دیدگاه شناختی:

1 . بر انتظارات، طرح واره های شناختی یا فرایندهای حافظه تأکید دارند.

2 . این مفاهیم قابل اندازه گیری و کمیت پذیرند.

3 . می توانیم آنها را به نحوی عینی تعریف کنیم طوری که همه برداشت یکسانی از آنها داشته باشند.

تعریف ولپی از رفتاردرمانی: کاربرد اصول و مدلهای یادگیری مبتنی بر تجربه و آزمایش به منظور از بین بردن عادتهای ناسازگار.

ویژگیهای اصلی رفتاردرمانی

1 . اغلب رفتارهای نابهنجار طبق همان اصول رفتار نابهنجار، اکتساب و نگهداری میشوند.

2 . اغلب رفتارهای نابهنجار را میتوان از طریق به کارگیری اصول یادگیری اجتماعی تغییر داد.

3 . در رفتاردرمانی ارزیابی پیوسته است و بر عوامل تعیین کننده رفتار تمرکز دارد.

4 . افراد به بهترین وجه بر اساس آنچه در موقعیت های خاص زندگی فکر میکنند، آنچه احساس میکنند و آنچه انجام میدهند توصیف میشوند.

5 . درمان از نظریه و یافته های روانشناسی بدست میآید.

6 . روشهای درمان دقیقاً مشخص میشوند و تکرار پذیر هستند.

7 . درمان به صورت فردی برای مشکلات گوناگون و افراد مختلف طراحی میشود.

8 . در مورد هدف ها و روش های درمان با درمانجو قرارداد بسته میشود.

9 . درباره تأثیر شیوه های درمانی خاص بر مشکلات خاص، تحقیق میشود.

10 . نتیجه درمان بر حسب ایجاد تغییر در رفتار، تعمیم آن به شرایط واقعی زندگی و نگهداری آن در طول زمان ارزیابی میشود.

دراغلب اختلال های رفتاری، عامل اصلی اضطراب است. وقتی فرد با محرك تهدید کننده ای مواجه میشود، الگوی پاسخ های دستگاه عصبی سمپاتیک در درجه اول اضطراب است. اضطراب را میتوان یاد گرفت. یادگیری در صورتی روی میدهد که پاسخ طبیعی بدن در مجاورت زمانی با یک محرك فراخوانده شود و این محرك معین محرکی خنثی باشد. بنابراین از دیدگاه رفتارگرایان، رفتارهای مرضی و نوروتیک، همه نوعی یادگیری هستند.

در نظریه رفتارگرایی، انسان نه ذاتاً خوب است و نه ذاتاً بد. بلکه یک ارگانیزم تجربه گر است که استعداد بالقوه ای برای همه نوع رفتار دارد. رفتارگرایان مفهوم اراده آزاد را مطلقاً انکار میکنند و اعتقاد ندارند که فرد میتواند به شیوه ای رفتار کند که به حوادث پیشین وابسته نباشد. گرچه اضطراب و رفتار روان نژندی در نظر بعضیها، رفتاری آموخته شده به حساب میآید، عده ای از رفتار درمان گران معتقدند که علاوه بر آن اضطراب و رفتار روان نژندی ممکن است زاده قصور فرد در یادگیری طرح های رفتاری مناسب نیز باشد و فرد اصولاً پاسخ های لازم را نیاموخته باشد.

در رفتاردرمانی هدف اصلی درمان آن است که ارتباط های نامطلوب میان محرك-پاسخ R-S به نحو مطلوبی تغییر کند.

رابطه در رفتاردرمانی

اصولاً رفتار درمانگرها در توضیح و تبیین موفقیت روشهای درمانی خود، نقش رابطه را به عنوان یک عامل مهم و مؤثر نادیده میگیرند. گاهی گفته میشود موضع رفتاردرمانگرها در قبال بیماران، سرد و مکانیکی است. این تلقی بیشتر یک افسانه یا تفکر قالبی است تا یک حقیقت. شواهدی وجود دارند که نشان میدهند به نظر مراجعان، عوامل رابطه ای نقش بسیار مهمی در موفقیت رفتاردرمانی دارند. زیرا:

1 . رفتاردرمانگرها سعه صدر بیشتری دارند و مشکلات مراجعان را بیشتر میپذیرند (چون مشکلات آنان را نشانگر فرایندهای ناهشیار نمیدانند).

2 . در رفتاردرمانی، همکاری و «آموزش» بیشتری دیده میشود.

3 . مداخلات صریحاً معطوف به رفتارهای مشکل سازی هستند که درمانگر و مراجع بر سر تغییر دادن آنها به توافق رسیده اند.

گستردگی طیف درمان های رفتاری

رفتاردرمانگرها از فنون مختلفی استفاده میکنند ـ آن هم نه فقط در مورد بیماران مختلف بلکه در مورد یک بیمار در مقاطع مختلف درمان. لازاروس به این قضیه تحت عنوان گستردگی طیف رفتاردرمانی اشاره میکند. در رفتاردرمانی هر فن هدف خاصی دارد ولی در واقع، این فنون مکمل یکدیگرند. باید توجه داشت که قبل از انتخاب و اجرای فنون یا درمانهای رفتاری، یک سنجش رفتاری جامع صورت میگیرد.

گام های رفتاردرمانی

تکنیک های رفتاردرمانی

1- حساسیت زدایی منظم Systematic Desensitization

این تکنیک توسط سالتر در سال 1949 و ولپی در سال 1958 ابداع شد، تکنیکی برای کاهش اضطراب است و مبتنی بر این اصل ساده است که نمیتوان هم آرامش عضلانی داشت و هم اضطراب، و این اصل ساده؛ بازداری تقابلی نام دارد. در این فن ابتدا نحوه ایجاد آرامش به بیماران آموزش داده میشود (مثل تصور یک روز آفتابی در کنار دریا) و سپس محرك هایی که به تدریج اضطراب آورتر میشود به بیمار ارائه میشود. یعنی بیمار این دو را با هم تجربه میکند. محرك های اضطراب زا را همزمان با حالت آرامش. در نتیجه حساسیت بیمار نسبت به این محرك های ترسناك زدوده میشود. حساسیتزدایی منظم برای رفع ترس از حیوانات، اضطراب صحبت در حضور جمع و اضطراب اجتماعی مؤثر است.

فن و روش اجرا. حساسیت زدایی منظم با اخذ تاریخچۀ مشکل بیمار شروع میشود. این تاریخچه شامل اخذ اطلاعات در مورد شرایط تسریع کننده و عوامل رشدی میشود. همچنین باید ارزیابی کنیم که آیا حساسیت زدایی منظم، درمان مناسبی برای بیمار هست یا نه؟ حساسیت زدایی منظم غالباً برای بیماری مناسب است که توان مقابله ای رضایت بخشی دارد ولی در برخی وضعیت ها دچار اضطراب شدید می شود. از سوی دیگر، اگر بیمار فاقد برخی مهارتها باشد و در وضعیت هایی که نیاز به آن مهارت هاست مضطرب شود، حساسیت زدایی نامناسب و مخرب است. برای مثال اگر فردی به دلیل اینکه در رانندگی مهارت پیدا نکرده است دچار اضطراب میشود، بهتر است با تمرین بیشتر رانندگی را یاد بگیرد تا اینکه حساسیت زدایی شود. سپس مشکل برای بیمار تشریح میشود. این تشریح شامل طرح مثالهایی از زندگی بیمار و نحوهِ فراگیری اضطرابها توسط او و حفظ آنهاست. به دنبال این قضیه، ضرورت اجرای حساسیت زدایی منظم توضیح داده میشود. سپس منطق اجرای حساسیت زدایی و نحوهِ اجرای آن توضیح داده میشود.

مراحل بعدی، تهیه سلسله مراتب اضطراب و آموزش آرامش Relaxation است. هم زمان با تهیه کردن سلسله مراتب اضطراب، آموزش آرامش نیز شروع میشود.

آموزش آرامش. رفتار درمانگرها غالباً از روشهای آرامش پیش رونده جکوبسون 1938 استفاده میکنند. به طور کلی 6 جلسه صرف آرامش آموزی میشود. به بیمار گفته میشود که عضلات خود را سفت، سپس شل کند. سپس فرق احساس شل بودن عضلات و گرفتگی آنها را حس کند. دستورالعمل ایجاد آرامش را میتوانیم ضبط کنیم و بیمار در منزل جهت تمرین، پخش کند. میتوان از هیپنوتیزم و تصویرسازی ذهنی و تمرین های تنفسی هم برای ایجاد آرامش استفاده کنیم.

سلسله مراتب اضطراب Anxiety Hierarchy . بیمار و درمانگر با مشارکت هم برای وضعیتی را که مشکلات اضطرابی در آن روی میدهند یک سلسله مراتب اضطراب تهیه میکنند. سپس این سلسله مراتب از وضعیتی که کمترین اضطراب را ایجاد میکند تا وضعیتی که بیشترین اضطراب را به وجود میآورد مرتب میشوند. یک سلسله مراتب اضطراب شامل 20 تا 25 ماده است که در فواصل مساوی از کم تا متوسط و زیاد چیده شده اند. در مرحله بعد از بیمار خواسته میشود ضعیفترین مادهِ سلسله مراتب را تجسم کند و درمانگر صحنه را توصیف میکند و بیمار (حدوداً 10 ثانیه ) خودش را در آن صحنه تجسم میکند. سپس باید صحنه آرامش آور را به خاطر بیاورد و عضلاتش راکاملاً ریلکس کند. سپس درمانگر، بیمار را به تدریج در سلسله مراتب بالا میبرد(هر جلسه 5 ماده). در هر ماده بیمار باید کاملاً آرامش پیدا کند و آن صحنۀ اضطراب آور قبلی، برایش اضطرابی ایجاد نکند. این کار ادامه مییابد تا جایی که فرد حتی با قرار گرفتن در آن صحنه نیز اضطراب پیدا نکند. هر گاه سطح اضطراب بیمار در یک ماده بالا برود به درمانگر علامت میدهد و او نیز از بیمار میخواهد تجسم آن صحنه را قطع کند. سپس درمانگر به بیمار کمک میکند به آرامش برسد و پس از چند دقیقه، بیمار مجدداً تجسم را شروع میکند. در حالت آرمانی، بیمار باید بتواند ظرف چند جلسه بدون هیچ ناراحتی خاصی، بالاترین ماده را در سلسله مراتب تجسم کند.

دلایل منطقی: ولپ شرطی سازی تقابلی Counterconditioning را دلیل تأثیر گذاری حساسیت زدایی منظم میداند (یعنی جایگزین کردن آرامش به جای اضطراب). برخی میگویند در واقع عمل خاموشی صورت میگیرد. متیوز فرضیه خوگیری را مطرح میکند. از طرفی برخی متخصصان دریافته اند که ارائه معکوس سلسله مراتب یعنی (از اضطراب آورترین صحنه به کم اضطراب آورترین صحنه) نیز ترس های شدید را کاهش میدهد. مؤلفه های حساسیت زدایی: 1 . دستورالعمل ها، این نکته را القاء میکنند که نتیجه مثبتی عاید خواهد شد. بنابراین، فرایند مزبور تحت تأثیر قضیه انتظار بهبود قرار میگیرد. 2 . عنصر دوم، تقویت مثبت درمانگر است که پس از اطلاع دادن کاهش اضطراب توسط بیمار، بهبود یافتن وی در خارج از اتاق درمان و طی کردن موفقیت آمیز سلسله مراتب اضطراب، انجام میشود. 3 . گولد فرید میگوید حساسیت زدایی منظم صرفاً یک فرایند انفعالی، با هدف کاهش ترس بیماران نیست. بلکه نوعی مهارت آموزی است که بیمار طی آن میتواند ترس خودش را کم کند. به همین جهت، حساسیت زدایی منظم از نظر گولد فرید، آموزش خویشتن داری است. 4 . والینس و ری از دیدگاه شناختی میگویند علت اثربخشی حساسیتزدایی منظم، اعتقاد بیماران به آرامش یافتن است. 5 . سالیوان و دنی اهمیت ایجاد توقع بهبود در بیماران را مطرح میکنند.

به طور کلی اثربخشی حساسیت زدایی منظم به عنوان یک مداخله روانشناختی در رفع موردهای بالینی در حد متوسط میباشد. این تکنیک برای درمان اختلالات اضطرابی، به ویژه فوبی های شدید، اضطراب اجتماعی، اضطراب صحبت در برابر جمع و اختلال های اضطراب فراگیر مؤثر است.

2 .آموزش آرمیدگی Relaxation

این تکنیک در حساسیت زدایی منظم نیز استفاده میشد. وقتی شخص مضطرب میشود واکنش او متشکل از سه بخش متفاوت است. بخش احشایی  Interceptive Cues (افزایش ضربان قلب، تعریق، تنش عضلانی و…)، بخش رفتاری (اجتناب، سعی برای فرار کردن). بخش شناختی (افکار منفی مثل: من دارم از حال میروم. نمیتوانم مقابله کنم). مردم معمولاً ابتدا تغییرات فیزیولوژیک را تجربه میکنند و بعد یک اندیشه منفی به سراغ آنها میآید که خود واکنش فیزیولوژیک را افزایش میدهد و بدین ترتیب دور باطلی ایجاد میشود. یکی از راههای مؤثر برای ایجاد گسستگی در این دور باطل این است که بر واکنش فیزیولوژیک تمرکز کنیم و یاد بگیریم چگونه آن را کنترل کنیم. این کار را میتوانیم با آموزش فن آرامش به بیمار انجام دهیم. روشهای مختلفی برای آرمیدگی مطرح شده اند که معروفترین آنها روش جاکوبسنی (ادموند جاکوبسن) میباشد. افراد دیگر صاحب نظر در این زمینه اُست، گلد فرید و دیویسون میباشند.

روش انجام آرمیدگی: تمرینهایی که در آموزش آرمیدگی یاد داده میشود بر روی بیست گروه متفاوت از عضلات متمرکز است. این تمرین ها بر روی یک دست شروع و سپس برای دست دیگر تکرار میگردند. پس از آن تمرینها بر روی سر متمرکز میشوند و سپس به طرف پایین بدن و پنجه های پا ادامه پیدا میکنند. دستورالعمل به این صورت است که: «هر گروه از عضلات را به مدت 5 ثانیه منقبض نگه دارید سپس این انقباض را نه به سرعت بلکه به تدریج رها کنید. سپس لحظه ای منقبض کردن را متوقف کنید تا عضلات به تدریج آرام شوند. هر تمرین را دو بار، با یک وقفه 10 ثانیهای میان دو تمرین تکرار کنید. بر روی احساسات هنگام انقباض و هنگام ریلکس بودن تمرکز کنید و آنها را به خاطر بسپارید».

3 – مواجهه درمانی. Exposure Therapy

مواجهه درمانی یکی از فنون رفتاردرمانی است که شکل اصلاح شده غرقه سازی یا غرقه سازی تجسمی است. سابقه مواجهه درمانی و ریشه های آن به کارهای مسرمن بر میگردد که واکنشهای اضطرابی و رفتارهای اجتنابی گربه ها را بررسی میکرد. مواجهه درمانی برای درمان فوبی ها، اختلال وحشت زدگی، اختلال اضطراب اجتماعی، ترس از مکانهای باز، اختلال استرس پس از سانحه و اختلال وسواس فکری-عملی مؤثر است. رویارویی یا مواجهه به روبرو شدن با چیزی تعریف میشود که به علت برانگیختن اضطراب، مورد اجتناب قرار گرفته است. تحقیقات نشان میدهد که برای نیل به مطلوبترین کارایی، رویارویی باید تدریجی، مکرر و طولانی باشد و کارهای مورد تمرین به وضوح مشخص شده باشد. مواجهه میتواند تجسمی یا واقعی باشد. در حالت تجسمی درمانگر از بیماران میخواهد که محرك ترسناك یا وضعیت اضطرابآور را تجسم کند.

اصول مواجهه درمانی

1 .مواجهه باید طولانی باشد.

2 .مواجهه باید آن قدر تکرار شود تا ترس و اضطراب برطرف شود.

3 .مواجهه باید تدریجی باشد یعنی از محركهای کمتر اضطراب آور شروع شود و به محرك ها و وضعیتهای پر اضطراب ختم شود.

4 .بیماران باید به محركهای ترسناك توجه کنند و تا حد امکان با آنها تماس و تعامل داشته باشند (اجتناب نکنند).

5 .مواجهه باید اضطراب آور باشد (به قدر کافی اضطراب ایجاد کند).

این فن مثل سایر فنون میتواند به تنهایی یا در کنار سایر فنون به کار برده شود. مثلاً در وسواس فکری-عملی این فن به همراه جلوگیری از پاسخ  Exposure With Response Prevention  استفاده میشود. مواجهه همراه با جلوگیری از پاسخERP  ، مؤثرترین درمان وسواس است. این درمان بر این فرض مبتنی است که وسواس های فکری، اضطراب و ناراحتی زیادی ایجاد میکنند و وسواس های عملی، با هدف کاهش این اضطراب انجام میشوند. البته اگرچه وسواس های عملی به طور موقت، اضطراب را کم میکنند ولی اضطراب وسواس فکری باقی میماند چون خوگیری روی نمیدهد. رفتار اجباری به این دلیل ادامه می یابد که کاهش اضطراب، تقویتش میکند. هدف از مواجهه به علاوه پیشگیری از پاسخ این است که در این الگو خلل ایجاد شود. به این ترتیب که 1. بیمار در وضعیتهایی قرار میگیرد که وسواس فکری ایجاد میکنند و 2. اجازه داده نمیشود برای رفع این وسواس، رفتارهای اجباری معمول را انجام دهد. در نتیجه امید میرود که 1. بیمار به افکار، تصورات یا تکانه های وسواسی خو بگیرد (و سطح اضطراب ناشی از آنها کاهش یابد) و .2 رفتارهای اجباری به دلیل پیش گیری به عمل آمده، دیگر تقویت نشوند. رویارویی تجسمی در مواردی مثل صاعقه هراسی یا پرواز هراسی که انجام رویارویی واقعی و زنده ممکن نیست استفاده میشود. تلفیق این دو را هم میتوان استفاده کرد یعنی هم تجسمی هم واقعی.

 4 – تمرین رفتاری Rehearsal Behavior.

اصطلاحات ایفای نقش و تمرین رفتاری معمولاً به جای یکدیگر به کار برده میشوند. در بین اینها تمرین رفتاری ابهام کمتری دارد چون دارای دستورالعمل صریح و روشنی است. هدف تمام این فنون، افزایش رفتارهای مقابله ای بیماران است. مورنو 1947 نمایش روانی را ابداع کرد که نوعی نقش بازی کردن است. کلی 1955 نیز از نقش درمانی ثابت استفاده کرد. اما روشهای آنها، اهداف رفتاری نداشتند. برای مورنو، فایده نقش بازی کردن، تخلیه درمان بخش هیجانات بود و به تشخیص علل مشکلات بیماران کمک میکرد. نقش بازی کردن برای کلی نیز روشی جهت تغییر ساختار شناختی بیماران بود. اگر بخواهیم به افراد آموزش بدهیم که یک نقش جدید رفتاری را بپذیرند میتوانیم از این روش استفاده کنیم. این فن در حل مشکلات مربوط به روابط با افراد دیگر موثر است. همچنین به عنوان ابزاری مفید برای اینکه رفتار توأم با جرأت مراجع را تسهیل کند.  این فن 4 مرحله دارد:

* . آماده کردن مراجع: توضیح دادن علت فراگیری رفتارهای جدید، قبولاندن سودمندی تمرین رفتاری به مراجع و کم کردن اضطراب اولیه مراجع در مورد نقش بازی کردن و غلبه بر حالت خجالت و ناراحتی اولیه؛

* . انتخاب موقعیتهای مورد نظر: در این مرحله میتوانیم سلسله مراتبی از رفتارها را ترسیم کنیم و سپس این سلسله مراتب را از راحتترین موقعیت به سخت ترین موقعیت اجرا کنیم و به مراجع آموزش دهیم؛

* . تمرین رفتاری واقعی: یعنی مراجع با توجه به سلسله مراتب، رفتارها را تمرین کند و در حین تمرین به لحن صدا، آهنگ، گفتار، حرکات، تماس چشمی، وضعیت عمومی بدن و عناصر دیگر ارتباطی توجه کند تا بتواند بهترین ارتباط را یاد بگیرد. تمام این اجزا باید تکه تکه و مورد به مورد یاد داده شوند نه یک باره. در این مرحله درمانگر میتواند با اجازه مراجع از وی فیلمبرداری کند یا از الگوی دیگری مثل دستیارش برای آموزش مراجع استفاده کند و به بیمار بازخورد بدهد؛

* . اجرای رفتارهای جدید در موقعیتهای زندگی: بعد از اینکه مراجع، یک شیوه رفتارهای جدید را یاد گرفت باید آن را در زندگی واقعی خود اجرا کند. باید به مراجع یادآوری کرد که عدم اجرای این مرحله درمان را بی نتیجه خواهد کرد (حساس بودن و ضرورت این مرحله). بعد از هر بار اجرای نقشها و رفتارهای یاد داده شده، مراجع میتواند با درمانگر ملاقات کند و به او گزارش بدهد و درمانگر اشکالات او را برطرف نماید.

5 .جرأت آموزی (آموزش ابراز وجود یا آموزش اظهار وجود) Assertiveness Training

جرأت آموزی در واقع نوعی تمرین رفتاری است که برای موقعیتهای خاصی استفاده می شود. به نظر ولپی، ابراز وجود نوعی بازداری تقابلی است یعنی نمی توان هم ابراز وجود کرد و هم منفعل بود. رفتارهای جسورانه جلوی اضطراب را می گیرند. آموزش ابراز وجود در مورد افرادی به کار برده می شود که در ارتباطات اجتماعی خود، احساس عدم کفایت شدید  شخصی می کنند (افراد بزدل و منفعل). چنین افرادی قادر به دفاع از حقوق خود، بیان افکار و احساسات، ابراز شخصیت، صحبت کردن در جمع، رد کردن خواسته های غیر منطقی دیگران و به طور کلی برقراری ارتباط مثبت نیستند. همچنین برای درمان مشکلات جنسی، افسردگی و اختلافات زناشویی نیز ازجرأت آموزی استفاده شده است. همچنین این روش برای اشخاصی هم که نه تنها به راحتی حالت های خود را بروز میدهند بلکه پرخاشگر هم هستند می تواند مؤثر واقع شود زیرا آنها می آموزند که چگونه ابراز وجود کنند تا جنبۀ مثبت و خلاق داشته باشند و متناسب با معیارهای اجتماعی رفتار کنند. هدف از جرأت آموزی، آموزش پرخاشگری نیست. در واقع جرأت آموزی روشی برای آموزش این نکته به مردم است که بدون نقض حقوق دیگران، احساس خود را بیان کنند. جرأت آموزی با روشهای اطلاع رسانی، فنون عقلانی ـ هیجانی (رفع انتظارات غیر واقع بینانه)، حساسیت زدایی (رفع اضطراب انتظاری)، آموزش فنون رفتاری، الگو برداری و… انجام می شود. در میان روشهای زیادی که برای افزایش جرأت انسانها وجود دارد، تمرین رفتاری بارزترین آنها میباشد. امروزه عده ای به جای اصطلاح جرأت آموزی، از اصطلاح «آموزش مهارتهای اجتماعی» و «مهارتهای مقابله ای» استفاده می کنند.

6 .درمان انزجاری؛ انزجار درمانی؛ بیزاری درمانی؛ درمان اجتنابی  Aversion Therapy; Avoidance Therapy

این تکنیک درمانی عبارت است از اجرای اصول بازداری متقابل برای برطرف کردن رفتارهای نابهنجار. اساس این درمان را این اصل ساده تشکیل میدهد که وقتی پاسخی پیامد نامطلوبی داشته باشد (مثل تنبیه یا درد)، نیرومندیش کم می شود. در این روش، در یک زمان مناسب، یک محرك آزار دهنده مثل شوك الکتریکی به بیمار داده می شود تا از اجرای عادت های نابهنجار و نامناسب گذشته اجتناب ورزد و بیزار شود. ولپ میگوید: «بیزاری درمانی از لحاظ عملیاتی عبارت است از اجرای یک محرك آزاردهنده برای بازداری یک پاسخ هیجانی نامطلوب و کاهش نیروی عادتی آن». این روش در از بین بردن وسواس های فکری- عملی، اعتیاد به الکل، انحرافات جنسی، چاقی،سیگارکشیدن مؤثر است.

تحریک الکتریکی و داروها (مانند داروهای تهوع آور در درمان انزجاری الکلیسم)، دو مورد از عوامل آزار دهنده ای هستند که بیشتر مورد استفاده قرار گرفته اند. مخلوط الکل و داروی تهوع آور بین یک هفته تا ده روز به بیمار داده میشود. تا حدی که بالاخره فرد معتاد با دیدن مشروب دچار تهوع میشود و حالش به هم میخورد.

حساسیت ناآشکار Covert Sensitization : کاتلا  1967  مجموعه روشهایی تحت عنوان حساسیت ناآشکار را ابداع کرد که در آنها به جای تنبیه، دارو یا تحریک الکتریکی از تخیل استفاده میشود. از بیماران خواسته میشود خودشان را در حال انجام رفتاری تجسم کنند که قصد دارند آن را از بین ببرند. وقتی آن رفتار را به خوبی تجسم کردند. باید رویدادهای بسیار آزار دهندهای را تجسم کنند. یک مثال ساده در درمان پرخوری: «وقتی چنگال را میگیری احساس میکنی لقمه های غذا از گلویت پایین نمیروند و حالت تهوع پیدا میکنی».

فن جریمه Cost Response : در این فن، فرد پس از پاسخ نامطلوب (مثلاً قشقرق راه انداختن) از تقویت کننده های مثبت (مثلاً ژتون در اقتصاد ژتونی) محروم میشود.

اصلاح مفرط  Overcorrection: اصلاح مفرط پیامدهای عمل توسط بیمار یا مراجع باعث میشود احتمال تکرار آن عمل کم شود. برای مثال نوجوانی که با ماژیک روی دیوار اتاق خواب نوشته است: «گور بابات پدر» باید تمام دیوار اتاق خواب را رنگ بزند. محرك های آزارنده که در فنون جریمه و اصلاح مفرط استفاده میشود در مقایسه با عوامل آزار دهنده یا حساسیت ناآشکار ملایم ترند. نکته قابل توجه اینست که وقتی درمانگر می تواند مشکلی را با استفاده از تکنیک های دیگر حل کند نباید از فنون ایجاد بیزاری استفاده کند (به دلیل وارد کردن محركهای آزار دهنده در درمان).  غالباً از فنون ایجاد بیزاری وقتی استفاده میشود که سایر فنون بی نتیجه مانده باشند.

7 .فنون کنترل وابستگی: اصطلاح کنترل وابستگی در مورد انواع فنون اسکینری یا عامل به کار می رود. هدف مشترك روشهای کنترل وابستگی، کنترل کردن رفتارها از طریق دستکاری پیامدهایشان است.

شکل دهی : Shaping عبارتست از اینکه به رفتارهایی که تقریباً به رفتار مورد نظر شبیه هستند پاداش دهیم و رفتارهایی را که به رفتار مورد نظر شبیه نیستند تقویت نکنیم. در این صورت با تقویت انتخابی رفتارهای نزدیک به رفتار هدف، رفتار نهایی شکل می گیرد. به این فن، تقریب متوالی Successive Approximation  هم گفته می شود.

وقفه Time – Out: با محروم کردن موقتی فرد از وضعیتی که موجب تقویت رفتار نامطلوب می شود، آن رفتار خاموش می شود. کودکی که در کلاس مزاحمت ایجاد می کند از کلاس خارج می شود تا توجه دیگران باعث تقویت رفتارش نشود.

قرارداد وابستگی Contingency Contracting : توافق یا قراردادی رسمی بین درمانگر و بیمار که مشخص میکند انجام برخی رفتارها توسط بیمار، چه پیامدها و نتایجی برای بیمار خواهد داشت.

اصل پریماك  Premack Principle یا قانون مادر بزرگ! : این روش اصولاً شبیه این درخواست مادر بزرگ هاست که «اول کار بعد بازی!» به این ترتیب امکان انجام یک رفتار جذابتر موجب تقویت فعالیت موردنظر می شود. برای مثال به کودك اجازه داده می شود بعد از اتمام کلاس موسیقی، توپ بازی کند.

8 .اقتصاد ژتونی؛ اقتصاد پته ای Token Economy

از رویکرد عامل عمدتاً در محیطی استفاده می شود که درمانگر یا کارکنان مؤسسه، کنترل قابل توجهی روی وابستگی های تقویتی داشته باشند. اصول شرطی سازی عامل در برنامه های اقتصاد ژتونی از هر جای دیگری مشهودترند. در این برنامه ها، رفتار افراد بستری شده (مثلاً افراد مبتلا به بیماریهای روانی مزمن یا عقب مانده های ذهنی) اصلاح می شود. اقتصاد ژتونی با هدف افزایش رفتار مطلوب از طریق کنترل تقویت ها اجرا میشوند. باید توجه داشت که وقتی رفتار فوراً تقویت میشود، تأثیر تقویت خیلی بیشتر خواهد بود. ژتون علامت پاداش گرفتن است و تأثیر پاداش اصلی را بیشتر میکند. نکات مهم در تکنیک اقتصاد ژتونی:

1 . رفتارهای قابل تقویت دقیقاً مشخص شوند.

2 . تقویت کننده کاملاً تعریف شده و مشخص شده باشند (سکه، کارت و…).

3 . تقویت کننده های پشتیبان باید مشخص شوند (مثلاً مشخص شود 2 ژتون معادل 1 ساعت بازی فوتبال).

4 . فرد یا افراد اجرا کننده اهمیت و کارآمدی برنامه را قبول داشته باشند.

5 . یک نظام مفصل و دقیق ثبت رفتارها وجود داشته باشد.

9 . حساسیت زدایی با حرکت چشم و پردازش مجدد Eye Movement Desensitization Reprocessing EMDR

مبدع این فن فرانسیس شاپیرو در سال 1987 بوده است. این فن به صورت یک فن انتخابی برای درمان بیماران مبتلا به اختلال استرس پس از سانحه PTSD مورد استفاده قرار میگیرد. بر اساس دیدگاه آسیب شناختی شاپیرو در مورد اختلال استرس پس از سانحه، آسیب زمانی روی میدهد که نظام پردازش اطلاعات متوقف شده باشد. ساختارهای بیمارگون (عواطف، رفتارها، شناختها و…) به این علت روی میدهند که اطلاعات پردازش نمیشوند. اطلاعات آسیب زا در زمانی که رویداد آزارنده اتفاق افتاده است به صورت راکد، حل نشده و ثابت اندوزش شده است. بنابراین به اصطلاح خود شاپیرو در فیزیولوژی اعصاب گیر میکند یا مسدود میشود. بعداً محركهای روزمره، احساس ها و افکار منفی این خاطرات آسیب زا را فرا میخوانند و باعث میشوند که فرد، هماهنگ با این آسیب عمل کند. در نتیجه آسیب به صورت کابوس، فلش بک (بازگشت به گذشته)، افکار مزاحم و رفتار اجتنابی ابراز میشود.

هدف این درمان شتاب بخشیدن به پردازش اطلاعات است. در این درمان بیمار با کمک حرکات دست درمانگر (معمولاً دو انگشت) که در جلوی چشمان بیمار با فاصله 12 تا 14 اینچ به دو طرف حرکت میکند خاطرات خود را به یاد می آورد و از آنها آسیب زدایی و حساسیت زدایی میکند و در واقع خاطرات پردازش نشده خود را مجدداً و به آرامی مورد پردازش قرار میدهد.

ارزیابی رفتاردرمانی

نقاط قوت رفتاردرمانی

1 . اثربخشی: شواهد قانع کننده درباره مؤثر بودن رفتاردرمانی و درمانهای شناختی ـ رفتاری وجود دارد. رفتاردرمانی درمان انتخابی بسیاری از اختلالات است. رفتاردرمانی و درمانهای شناختی-رفتاری نسبت به سایر درمان ها کمی مؤثرترند.

2 . کارآمدی: رفتاردرمانی دارای مجموعه ای از فنون است که کوتاه تر و کارآمدترند. روش های رفتاردرمانی اختصاصی تر و مشکل محورتر نیز هستند. تأکید آن بر زمان حال و عملگراست. رفتاردرمانی بخاطر کارآمدی بیشتر، بسیار مناسب مراقبت کنترل شده است. برای اجرای رفتاردرمانی به اخذ مدارج بالا مثل دکترا نیاز نیست.

3 .مجموعه ای از فنون دارای حمایت تجربی: رفتاردرمانی طیف گسترده ای از فنون دارد. درمانگر از بین این فنون با توجه به نوع مشکل بیمار حق انتخاب دارد. رفتاردرمانگرها روی سنجش تأکید زیادی دارند. در رفتاردرمانی بیمار و درمانگر هر دو فعال هستند. رفتاردرمانی تکلیف محور است. رفتاردرمانی مجموعه فعالی از روش هاست و شامل سنجش، طراحی، تصمیم گیری و فنون میباشد. رفتاردرمانی رهبر تهیه درمان های راهنمادار و دارای حمایت تجربی برای درمان هایش است.

4 . جانشینی نشانه Symptom Substitution : رفتار درمانگرها مفهوم جانشینی نشانه را کنار زدند. جانشینی نشانه اعتقادی مبنی بر این است که اگر نشانه ای را بدون توجه به آسیب های زیربنایی آن حذف کنیم، نشانه دیکری جایش را خواهد گرفت. رفتاردرمانگرها اعلام کردند که حمله مستقیم به اضطراب های بیماران لزوماً باعث نخواهد شد اضطرابهای آنان در شکل و صورت دیگری نمایان شود. آنها در واقع با این کار، دیدگاه روان پویایی و مدل پزشکی آسیب شناسی و مفاهیم بیماری و نشانه ها را زیر سؤال بردند.

5 . دامنه کاربرد: یکی از مساعدت های رفتاردرمانی، توسعه کاربرد درمان بوده است. برخلاف رواندرمانی سنتی که مخصوص طبقات میانی و بالای جامعه بود که پول و وقت کافی برای رفع دردهای روانشناختی خود داشتند، رفتاردرمانی را میتوان بر روی افراد عقب مانده یا بیماران روانی مزمن نیز استفاده کرد و در واقع هدف از رفتاردرمانی این افراد، کمک به سازگاری آنها با محیط اطرافشان است. همچنین میتوان رفتاردرمانی را برای بیماران از اقشار پایین اقتصادی ـ اجتماعی نیز که رشد فکری و محدودیت های کلامی محدودی دارند نیز به کار برد.

6 . دانشمند ـ متخصص و دانشمند بالینی: از نظر طرفداران مدل دانشمند ـ متخصص و دانشمند بالینی، در رفتاردرمانی میتوانیم هر دو نقش را ایفا کنیم. سنت رفتاری برگرفته از میراث آزمایشی و تحقیقاتی است. در رفتاردرمانی شاهد ارتباط نزدیک محقق و متخصص بالینی هستیم و شخص میتواند به راحتی هر دو نقش را ایفا کند.

انتقادهای وارد شده به رفتاردرمانی

1 . پیوند علم و کار بالینی: بر خلاف ادعاهای رفتاردرمانی تمام روشهای رفتاری پشتوانه آزمایشی قوی ندارند و بسیاری از آنها محصول تجربه بالینی میباشند.

2 . انسانیت زدایی: یکی از انتقادهای وارد شده به رفتاردرمانی، سترون بودن، مکانیکی بودن و غیرانسانی بودن آن است و برخی از فنون رفتاردرمانی مثل بیزاری درمانی را شبیه سادیسم دانشته اند نه درمان!

3 . کمال درونی: برخی گفته اند اگرچه رفتاردرمانی بیماران را بهبود میبخشد ولی موجب رشد و کمال درونی آنان نمیشود. رفتاردرمانی اگرچه موجب تسکین و کاهش نشانه ها میشود اما تجربه های خلاقانه ای برای بیماران به ارمغان نمی آورد. رفتاردرمانی اگرچه موجب تغییر رفتارها میشود اما درك و فهم افراد را زیاد نمیکند. رفتاردرمانی کاری به درون شخص، ارزشها، مسئولیت پذیری و انگیزه ها ندارد.

4 . مشکلات نامشخص: منتقدان میگویند رفتاردرمانی به قدر کافی از عهده مشکلات مبهم یا وجودی بر نمی آید. یعنی رفتاردرمانی در مورد مشکلاتی مانند احساس مبهم و نامشخص اضطراب و افسردگی، یا احساس یک زن خانه دار ناکام و افسرده که احساس میکند خانه اش خالی شده است، دو راهی های اخلاقی، احساس بی معنا بودن زندگی و… حرفی برای گفتن ندارد. البته با شناختی تر شدن رفتاردرمانی تا حدودی این انتقاد کم رنگ شده است.

5 . فرایندهای ذهنی: اگرچه عده ای از رفتاردرمانگرها به مفهوم ناهشیار علاقمند شده اند ولی هنوز رفتارگراهای تندرو، فرایندهای ذهنی را به طور کامل رد می کنند.

6 . دستکاری و کنترل: یک از انتقادهای مهم به رفتاردرمانی، مربوط به قضیه دستکاری و کنترل است. اتنقاد مزبور از این قرار است که رفتادرمانی، توهینی موذیانه و صریح به ظرفیت تصمیم گیری، مسئولیت پذیری و شأن و یکپارچگی بیماران است.

7 . تعمیم: یک انتقاد جدی از برخی رفتاردرمانی ها، بحث عدم اثربخشی آنها در موقعیت های دیگر است. البته این انتقاد در مورد سایر رویکردهای درمانی نیز مصداق دارد. رویکردهای عامل (مثلاً اقتصاد ژتونی و دیگر برنامه های مدیریت رفتاری) بیش از همه در مظان چنین انتقادی بوده اند. به دلیل اینکه این برنامه ها در مؤسسات و شرایط کنترل شده و با پرسنل آموزش دیده کارایی بالایی دارند. اما در شرایط طبیعی نمیتوان این فنون را اجرا کرد. از طرفی مراجعان یاد نمیگیرند رفتارهای مطلوب آموخته شده را در محیط های کنترل نشده نیز انجام دهند. این انتقاد به بیزاری درمانی نیز وارد شده است. با توجه به این تجربه ها منتقدان گفته اند که فنون رفتاردرمانی، سطحی، ساده انگارانه و حمایتی هستند و تأثیرات بادوامی ندارند.

8 . آشفتگی نظری: در حال حاضر، رفتاردرمانی مخلوطی از فنون است که برخی از آنها برگرفته از سنت شرطی سازی عامل هستند و برخی برگرفته از شرطی سازی کلاسیک و برخی نیز به شدت ماهیت شناختی دارند. در واقع منتقدان میگویند رفتار درمانگرها چهارچوب نظری منظمی ندارند که فنون مختلف را در خود جای داده باشد، دسته بندی کرده باشد و شرایط استفاده از هر فن را مشخص نموده باشد.

× رفتاردرمانی با تمام گسترش خود، نفوذ خیلی کمی در خارج از محدوده روانشناسی بالینی (مثلاً در روانپزشکی و مددکاری اجتماعی) داشته است.

روانشناسی بالینی – دیدگاه شناختی

روانشناسی بالینی – رواندرمانی: دیدگاه شناختی

رفتاردرمانی شناختی Cognitive-Behavior Therapy و رفتاردرمانی Behavior Therapy درمان

قسمت دوم

تمام مداخلات درمانی با فرایندهای فکری سروکار دارند ولی شناخت درمانی ها به طور اخص به شناسایی و تغییر شناخت های ناسازگارانه میپردازند. شناخت های ناسازگارانه عبارتند از باورها، تبیین های علّی، انتظارات، طرح واره ها، نجواهای درونی و راهبردهای حل مسئله.

نظریه پردازان شناختی به طور اخص روی نقش افکار انسان دربارهی خودش در اختلالات روانی تمرکز کرده بودند اما رویکردشناختی بر خلاف نظریه های روان پویایی، انسانگرا و رفتارگرایی تند و تیز، نتیجۀ تلاش محققان برای توضیح دادن تحول و ساختار شخصیت بهنجار و نابهنجار نبود. در نتیجه نسبت به نظریه های دیگر، حرف کمتری درباره شخصیت دارد. اما این رویکرد دارای مفاهیمی کلیدی است که اساس روش های شناخت درمانی را تشکیل میدهند. این مفاهیم به شرح زیر هستند:

میانجیگری شناختی. شاید بنیادی ترین مفهوم در شناخت درمانی این باشد که تفسیر شناختی ما از رویدادها، ماشه رفتار بهنجار و نابهنجار را می چکاند نه خود رویدادها. بنابراین مدل شناختی میگوید ما هر رویدادی را- که یک پاسخ شناختی است- ارزیابی میکنیم و سپس به آن رویداد، پاسخ هیجانی و رفتاری میدهیم. فرض کنید کارت دعوت یک مهمانی را دریافت میکنید که میدانید در آن، آدمهای غریبه زیادی حضور دارند. ارزیابی شناختی شما از این رویداد چیست؟ اگر اولین فکری که به مغزتان خطور پیدا میکند این باشد که «عالی است. من میتوانم با آدمهای جدیدی آشنا شوم»، پاسخ هیجانی شما مثبت (تدارك دیدن، هیجان زدگی) و پاسخ رفتاری شما نیز پذیرفتن دعوت خواهد بود. اما اگر ارزیابی شناختی شما این طور باشد که «در این مهمانی کسی را نمی شناسم، احتمالاً معذب خواهم بود و حرفی برای گفتن نخواهم داشت»، پاسخ هیجانی شما منفی میشود (برای مثال ترس، اضطراب، کم رویی)، پاسخ رفتاریتان نیز نپذیرفتن دعوت خواهد بود. به عبارت دیگر، یک رویداد بسته به این که چه فکرهایی به مغزتان خطور کند میتواند واکنشهای متفاوتی در شما ایجاد کند.

طرح واره ها. با توجه به این که افکار میانجی میتوانند خیلی زیاد باشند، چه چیزی تعیین میکند از کدام فکر استفاده کنیم؟ روانشناسان شناختی معتقدند طرحواره ها افکار ما را هدایت میکنند. طرحواره ها، ساختارهای دانشی سازمان یافته ای هستند که ادراك، تفسیر و به یاد آوردن ما را تحت تأثیر قرار میدهند. شناخت درمانگرها علاقه خاصی به طرحواره ها دارند، چون ادراك شخص از خودش و رابطه اش با دنیا را فیلتر میکنند. برای مثال، افسرده ای که همیشه احساس بی ارزش بودن میکند، اطلاعات جدید را همسو با این طرحواره تفسیر میکند. بنابراین وقتی کسی میگوید میخواهد برود ناهار بخورد و به دنبال آن میگوید «دوست داری بیایی؟»، آدم افسرده به خودش خواهد گفت «چون دلش برای من می سوزد یا چون از لحاظ اجتماعی وظیفه خودش میداند، مرا به ناهار دعوت کرد- در واقع دوست ندارد با من ناهار بخورد؟». کسانی که این گونه طرحواره ها، آنان را هدایت میکنند معمولاً بر این هیجانات منفی واقف هستند ولی خبر ندارند درگیر تفکر طرحواره ای منفی شده اند که چنین هیجاناتی را برای آنان به ارمغان آورده است. اما چرا باید خبر داشته باشند؟

نقش افکار خودکار. رویکرد شناختی تأکید زیادی دارد که برخی افکار از جمله بسیاری از فکرهای ناسازگارانه، عادت میشوند. افکار طرحواره ای منفی آن قدر سریع به مغز خطور میکنند که بر آنها واقف نمیشویم، چه رسد به این که بفهمیم تحت تأثیر آنها قرار گرفته ایم. رویکرد شناختی از این لحاظ با رویکرد روان پویایی اشتراك زیادی دارد چون هر دو مدعی هستند بر برخی از رویدادهای ذهنی مهم درونمان واقف نیستیم. اما از نظر شناخت درمانگرها، این شناخت های ناهشیارانه در اعماق ذهن ما دفن نشده اند و مکانیسم های دفاعی جلوی دسترسی ما به آنها را نمی گیرند. بلکه، این شناخت های ناسازگارانه را عاداتی آموختنی میدانند که نزدیک به سطح هستند و با پرسش و گفتگوی ساده میتوانیم به آنها برسیم. به همین دلیل، شناخت درمانگرها در توصیف شناخت های ناسازگارانه و خودناکام کُن، به جای صفت ناهشیارانه، از صفت خودکار استفاده میکنند.

شناخت های خودناکام کُن خودکار که می توانند مشکلات روانی ایجاد کنند، بی انتها هستند. برخی از رایج ترین شناخت های خودناکام کن در زیر آمده است.

فهرست شناخت های خودناکام کُنِ خودکار

تحریف شناختی: تفکر دوجزیی – نمونه: دیگران یا مرا دوست دارند یا از من نفرت دارند. یا موفق میشوم یا شکست مفتضحانه ای میخورم.

تحریف شناختی: شخصی کردن – نمونه: من مسبب شکست طرح بودم. منظور جین از این که «بعضی آدمها خیلی بیمزه اند» انتقاد از من بود.

تحریف شناختی: تعمیم افراطی – نمونه: همه مرا بازنده میدانند. هر جا میروم ترس وجودم را میگیرد.

تحریف شناختی: فاجعه سازی – نمونه: اگر کار درست پیش نرود، دیگر نمیتوانم آن را تکرار کنم. قلبم تند میزند-حتماً دارم سکته میکنم.

تحریف شناختی: انتزاع انتخابی – نمونه: چهار روز است او به من نگفته تنیس بازی کنیم؛ معنایش این است که نمیخواهد دوستی با من را ادامه دهد. در درسهای دیگر بیست گرفتم ولی نمره 12 من در تاریخ نشان میدهد کودن هستم.

تحریف شناختی: انتظارات غیرواقع بینانه – نمونه: اگر همه دوستم نداشته باشند نمیتوانم خوشبخت شوم. باید کامل باشم و از خودم ضعف نشان ندهم.

تحریف شناختی: باورهای اصلی دربارهِ خود – نمونه: چون دوستداشتنی و دلنشین نیستم، بد می آورم و همیشه بد خواهم آورد. من شیاد هستم و بالاخره یک روز دستم رو میشود.

شناسایی افکار خودکار مراجعان توسط روانشناسان بالینی شناختی باعث شد دریابند کسانی که فلان اختلال را دارند از برخی تحریف های منفی بیشتر استفاده میکنند. برای مثال، افسرده ها در تبیین علل رویدادها، به ویژه رویدادهای منفی، عادت خاصی دارند. به این عادت آنها، سبک اِسنادی منفی میگویند. آبرامسون، سلیگمن و تیزدل 1978 با اقتباس از نظریه های روانشناسی اجتماعی و شخصیت (برای مثال، هایدر، 1958؛ وینر،1974) اظهار داشتند افسرده ها عادت دارند رویدادهای منفی را طوری توضیح بدهند که بیشترین ضربه را به عزت نفس و امیدواریشان میزند. بنابراین وقتی رویدادی رخ میدهد، افسرده ها بیش از غیر افسرده ها برای آن رویداد علل درونی (شخصی)، باثبات (ماندگار) و کلی (دارای تأثیرات گسترده) پیدا میکنند. این سبک اِسنادی منفی به ایجاد افسردگی و تداوم آن کمک میکند. در جدول زیر، چند نمونه از اِسنادهای منفی و اِسنادهای سازگارانه تر آمده است.

گرایشات اِسنادی افسرده ها

رویداد: آخر هفته خانه بودم و هیچ کس به من زنگ نزد. -اِسنادهای درونی، باثبات و کلی:  علتش خودم هستم. چون دوست داشتنی نیستم. روابطم با دیگران خوب نیست.-اِسنادهای سازگارانه غیرافسرده ها: آخر هفته ها سر مردم خیلی شلوغ است (اسناد بیرونی). معمولاً آخر هفته ها هم کار میکنم و دوستانم این را میدانند. شاید به همین دلیل به من زنگ نزده اند (اسناد بی ثبات).

رویداد: نمره امتحانم بد شد. -اِسنادهای درونی، باثبات و کلی: من آدم کودنی هستم و هیچ کاری را خوب انجام نمیدهم. -اِسنادهای سازگارانه غیرافسرده ها: امتحان خیلی سخت بود (اسناد بیرونی). در شیمی خیلی خوب نیستم ولی در درسهای دیگر خیلی خوب هستم (اسناد خاص).

این اعتقاد که هر اختلال از خوشه ای از خطاهای شناختی خاص تشکیل شده، فرضیه اختصاصی بودن شناختی نامیده میشود. این فرضیه یکی از عناصر مهم شناخت درمانی است چون به روانشناسی بالینی کمک میکند اختلالات را مفهوم بندی کنند و بسنجند، روشهای درمانی ابداع کنند و عناصر درمان را برای مراجعان توضیح بدهند.

سنجش در شناخت درمانی. سنجش در شناخت درمانی شبیه سنجش در رفتاردرمانی است اما شناخت درمانگرها علاقه خاصی به فهمیدن جزییات مزمن بودن، شدت و میزان تحریف های شناختی خودکار دارند. بنابراین همچون رفتاردرمانگرها این تحریف ها را در شروع و در طول درمان اندازه میگیرند. شناخت درمانگرها برای اندازه گیری تحریف ها از مقیاس های درجه بندی، خودسنجی و ابزارهای هنجاریابی شده (مثل پرسشنامه افسردگی بک) استفاده میکنند. همچنین به سنجش عواملی که توان مراجعان برای انجام تکالیف شناخت درمانی را مورد حمایت قرار میدهند یا محدود میکنند علاقه خاصی دارند. این تکلیف ها عبارتند از اتخاذ نگرشی «فکری» در مورد نشانه ها و تجربه های هیجانی و تحمل رویکرد مبارزه جویانه و رویارویی های درمانگر. مراجعانی که نمیتوانند نگاهی عینی و معقول به خودشان و تجربه هایشان داشته باشند یا حداقل گاهی اوقات خیلی بدبین می شوند و نمی توانند نقش فعال و مسئولانه ای در بهبود زندگیشان بازی کنند، برای شناخت درمانی مناسب نیستند.

نقش درمانگر. در فصل دوم گفتیم شناخت درمانگر همچون «دانشمندی» است که به مراجعان کمک میکند فرضیه ها، افکار و اِسنادهای ناسازگارانه و معمولاً خودکارشان را درباره خود و دنیا شناسایی کنند و تغییر بدهند. موفقیت او در این راه تا حدودی به این بستگی دارد که اتحاد درمانی مولد و آمیخته با همکاری ایجاد کند. شناخت درمانگرها برای ایجاد چنین اتحادی، در رابطه با ناراحتی مراجع همدلی نشان میدهند و از مراجع حمایت میکنند ولی این را نیز برای مراجع روشن میکنند که نقش مهمی در درمان دارد. بنابراین اتحاد درمانی علاوه بر حمایت و اعتماد، بر تعلیم و تربیت درباره نقش طرحواره های ناسازگارانه، باورهای خودناکام کُن، سبک های اسنادی منفی و دیگر عوامل شناختی در تولید و حفظ اختلالات روانی هم مبتنی است. ارایه این اطلاعات مهم است چون به مراجع کمک میکنند نظر درمانگر راجع به مشکلاتش، فنون مورد استفاده او و انتظاراتش از نقش مراجع در تسهیل درمان را بهتر بفهمد.

پس از ایجاد اتحاد کاری رضایتبخش و آشنا شدن مراجع با مدلِ شناختی پایه و قبول آن توسط مراجع، شناخت درمانگر مراجع را درگیر بررسی فعال باورهایش میکند؛ به ویژه او را وامیدارد روی تجربه هایش و تحریف های شناختی مربوط به آنها تمرکز کند. رایت، باسکو و تاس 2006 این فرآیند را تجربه نگری توأم با همکاری می نامند که در آن درمانگر در قالب یک همکاری، به مراجع کمک میکند مشکل را بسنجد، اهداف را تعیین کند، فرضیه ها را بیازماید، تکلیف ها را تدوین کند و پیشرفت را اندازه بگیرد. شناخت درمانگرها مراجعان را از این تحریف ها آگاه میکنند. در ادامه شناخت درمانی، درمانگر از نقش بازی کردن و تمرین های کتبی، خودسنجی و تکلیف منزل هم استفاده میکند.

اهداف شناخت درمانی

الف ـ تعلیم نقش افکار ناسازگارانه در رفتار و تجربیات؛

ب ـ کمک به مراجع برای پی بردن به این که چه موقع درگیر این افکار شده است؛

ج ـ مسلح کردن مراجع به مهارت های لازم برای درافتادن با افکار ناسازگارانه و جایگزین کردن افکار دقیقتر و سازگارانه تر به جای آنها.

کاربردهای بالینی

تربیت روانی. شناخت درمانگرها در اوایل درمان، نقش شناخت ها در اختلالات را به مراجع یاد میدهد. شناخت درمانگرها می خواهند با مراجعانشان طوری معاشرت کنند که مراجعان به اختلال خود فکر کنند و به سرعت نقش همکاری را بازی کنند و در نهایت خودشان بتوانند خطاهای شناختی را شناسایی کنند، رد کنند و آنها را جایگزین کنند. این نوع «معاشرت» در تمامی درمان ها مهم است اما در شناخت درمانی اهمیت ویژه ای پیدا میکند چون اگر روانشناس بالینی منطق آن را به طور کامل و دقیق شرح ندهد، ممکن است مراجع او را کسی در نظر بگیرد که یکسره اتهام میزند و به قدر کافی از او حمایت نمیکند؛ همچنین احتمال رعایت توصیه های درمانگر توسط مراجع کم میشود.

پرسشگری سقراطی. پرسشگری سقراطی که از نام سقراط فیلسوف گرفته شده است، نوعی گفتمان است که در آن درمانگر خطی از سؤالات را دنبال میکند تا باورها و مفروضات بنیادی مراجع را رو کرده و تحلیل کند. جودیت بک (دختر آرون بک) شش نوع سؤال رایج در شناختدرمانی را مشخص کرده است:

1 . طبق چه شواهدی؟

2 . آیا میتوانیم آن را طور دیگری توضیح بدهیم؟

3 . بدترین اتفاق ممکن چیست؟ میتوانی/ میتوانم آن را تحمل کنیم/ کنم؟ بهترین اتفاق ممکن چیست؟ واقع بینانه ترین پیامد چیست؟

4 . تأثیر اعتقاد تو/ من به این فکر خودکار چیست؟

5 . تو/ من باید در این مورد چه کار کنی/ کنیم؟

6 . اگر [دوست من/تو] در همین وضعیت قرار داشت، به او چه میگفتم/میگفتی؟

شناخت درمانگرها معمولاً از مراجعان میخواهند روی مقیاس 0 تا 100 ، اظهار نظرهایشان درباره فلان هیجان یا تجربه را درجه بندی کنند.

رد کردن افکار ناسازگارانه و جایگزین کردن آنها. یکی از گرایشات نافذ انسان در مورد افکارش، سوگیری تأیید است، یعنی ما معمولاً دنبال شواهدی میگردیم که باورهای اصلی ما را تأیید کنند نه شواهدی که این باورها را رد کنند. شناخت درمانگرها برای غلبه کردن مراجعان بر این گرایش از آنها میخواهند در افتادن با باورهای ناسازگارانه را دائماً تمرین کنند. به همین دلیل مراجعان افسرده ای را که سبک اسنادی منفی آنها موجب میشود تفسیرهای بسیار منفی از رویدادها داشته باشند، مجبور میکنند اسنادهای دیگر را در نظر بگیرند به این موضوع، اِسناد دادن مجدد میگویند.

یکی دیگر از کارهای شناخت درمانگران فاجعه زدایی است. فاجعه زدایی به این معنا است که به مراجعان کمک کنیم پیش بینی های آمیخته با فاجعه سازی را نقد و بررسی کنند. این رویکرد که به طور اخص در مورد مراجعان مضطرب و دچار هراس اجتماعی به کار میرود، به مراجع می فهماند ناراحتی و سناریوهای ترسناك درجاتی دارند و گاهی اوقات قابل تحمل هستند. به عنوان نمونه، اگر فرض مراجع مبتلا به هراس اجتماعی این است که تنها ایستادن در مهمانی، تحقیرآمیزترین اتفاق دنیا است، درمانگر از او میخواهد چیزهای عذاب آورتری (مثل برهنه ایستادن در مهمانی یا پوشیدن لباس مرغ و خروس) را تجسم کند. درمانگر ممکن است از مراجع بخواهد به دقیقه و ثانیه بگوید تنها ایستادن در مهمانی را چقدر میتواند تحمل کند. مراجعان با این تمرینها میتوانند بفهمند ظرفیت تحمل ناراحتی آنها -که برای غلبه بر مشکلشان ضروری است- چقدر از آن چه تصور میکرده اند، بیشتر است.

ثبت فکر و ثبت های چندستونی. یکی از مولفه های مهم شناخت درمانی همچون رفتاردرمانی، دادن «تکلیف منزل» به مراجعان در بین جلسات است. یکی از رایج ترین فنون شناخت درمانی، نوشتن رویدادهایی است که اهمیت هیجانی دارند. مراجعان معمولاً کار خود را با ثبت فکر دو ستونی شروع میکنند. در یک ستون رویداد و تاریخ و ساعت آن را ثبت میکنند، در ستون دیگر هم افکار خودکارشان درباره آن رویداد را می نویسند. این روش با هدف تمرین تشخیص شناخت های خودکار و معمولاً ناسازگارانه اجرا میشود. دیری نمی گذرد که مراجعان میتوانند ثبت های سه ستونی انجام دهند. مراجعان در ستون سوم، واکنشهای هیجانی خود و گاهی اوقات شدت این واکنش ها را می نویسند. بالاخره به ثبت های پنج ستونی میرسیم. ستون چهارم در این نوع ثبت به نام خطای شناختی ستون دو (برای مثال، تعمیم افراطی، فاجعهسازی یا شخصی کردن) و رفتارهای سازگارانه و باورهای معقول قابل جایگزینی با رفتارها و افکار خودکار ستون دو اختصاص دارد. در ستون پنجم نیز نتیجه اجرا کردن و آزمودن افکار و اعمال سازگارانه ثبت میشود.

دو شناخت درمانی پیشتاز، شناختدرمانی آرون بک و رفتاردرمانی عقلانی هیجانی آلبرت الیس هستند. این دو نوع شناخت درمانی، اصول شناخت درمانی را نشان میدهند. دو نظریه یاد شده در شکل گیری رویکردهای شناختی و شناختی- رفتاری امروز نقش بسیار مهمی بازی کرده اند.

شناخت درمانی بک Beck’s Cognitive Therapy

در این نوع مداخله از فنون شناختی و رفتاری جهت اصلاح الگوهای فکری مخرب بیمار استفاده میشود. روش شناخت درمانی بک عمدتاً برای درمان افسردگی ابداع شد و یکی از مؤثرترین فنون درمانی افسردگی است. اما برای سایر اختلالات نیز استفاده میشوند. از نظر بک افراد افسرده، عقاید منفی و بدبینانه ای در مورد “خودشان”، “دنیا” و “آینده” دارند؛ که به این سه مورد “مثلث شناختی” می گویند. یعنی فرد افسرده، از خودش ناامید است، نسبت به دنیا بدبین است، و نسبت به آینده ناامید است. از نظر او افراد افسرده، هدف های سخت و بالایی برای خود انتخاب کرده و خود را به خاطر نرسیدن به این هدف های غیر واقع بینانه سرزنش میکنند و به تدریج نوعی احساس ناتوانی و بیماری به فرد دست میدهد و به نومیدی و احساس شکست کامل فرد منجر میشود. از دیدگاه بک افراد افسرده دارای خطاهای شناختی هستند. مهمترین آنها عبارتند از:

1 . استنباط دلبخواهی: یعنی نتیجه گیری بر اساس شواهد ناکافی

2 . انتزاع انتخابی: یعنی توجه صرف بر جنبه های منفی تجارت

3 . تعمیم بیش از حد: یعنی قضاوت فراگیر بر اساس موارد اندك

4 . استدلال به شیوهِ همه یا هیچ: یعنی تفکر در یکی از قطب های افراطی

5 . شخصی کردن امور: یعنی پذیرفتن مسؤلیت امور نامرتبط یا کم ارتباط با افراد

در روش بک به مراجع کمک می کنیم تا افکار غلط و منفی خود و ریشه های آنها را بشناسد و با استفاده از فنون مختلف مثل فرضیه آزمایی یا وارسی واقعیت، حل مساله، بررسی صحت و سقم افکار خود، ازدیاد فعالیت های لذت بخش و شناسایی افکار خودآیند، به اصلاح افکار خود بپردازد. به اعتقاد بک پس از رفع افکار منفی، مشکلات فرد برطرف خواهد شد. شناخ تدرمانی برای درمان بیماران مبتلا به اختلالات اضطرابی، اختلالات خوردن و اختلالات شخصیت هم به کار رفته است.

تفاوت روش الیس و بک: روش بک نسبت به روش الیس جنبه رفتاری تر دارد. درمان شناختی بک نسبت به درمان عقلانی-هیجانی الیس، تجربی نگرتر و ساختار دار تر است.

ویژگی های شناخت درمانی افسردگی

شناخت درمانی افسردگی یک درمان دارای حمایت تجربی و درمانی فعال، دارای ساختار و محدودیت زمانی میباشد.

تمرکز: شناختدرمانی روی رابطه الگوهای تفکر، سبک های تفکر، هیجانات و رفتار متمرکز است.

مدت: معمولاً 14 تا 16 جلسه طول می کشد. نشانه های بسیاری از بیماران ظرف 8 تا 12 جلسه بهبود می یابند.

نقش شناخت درمانگر: شناخت درمانگر، فعال، حمایت گر و اهل همکاری است. وی با آموزش روانی، اکتشاف هدایت شده، پرسش سقراطی، نقش بازی کردن و آزمایش های رفتاری به بیماران کمک میکند افکار ناسازگارانه خود را شناسایی و تغییر بدهند؛ افکاری که موجب تداوم یا باعث بروز افسردگی و دیگر تأثیرات منفی میشوند.

ساختار یک جلسه عادی: نشانه های خلقی بررسی میشوند، دستور کار جلسه مشخص میشود، جلسه قبل خلاصه بندی میشود، تکالیف منزل مرور میگردند، در مورد دستور کار بحث میشود، تکالیف جدید مشخص میشوند و درمانگر و بیمار، جلسه فعلی را خلاصه بندی و ارزیابی میکنند.

دوره های درمان: در دوره اول (حدوداً 8 جلسه)، الگوی شناختی ارائه میشود، مهارت های لازم کسب میشوند و تسلط کافی به دست می آید. نشانه های افسردگی نیز کاهش داده میشوند. در جلسات باقی مانده، باورهای مخربی که موجب بازگشت افسردگی میشوند (مثل این باور که این احساس خوب خیلی طول نخواهد کشید) مورد ارزیابی و نقد قرار میگیرند و اصلاح میشوند. مهارت های لازم برای پیش گیری از بازگشت آموزش داده میشوند و بحث بر سر خاتمه یافتن درمان آغاز میشود.

رفتاردرمانی عقلانی ـ هیجانی الیسEllis Emotive-Rational Therapy

نمونه خوب بازسازی عقلانی، درمان عقلانی-هیجانی الیس است. الیس پیشگام رفتاردرمانی شناختی است. هدف درمان عقلانی-هیجانی، تغییر رفتار از طریق تغییر تفکر بیماران است. آلبرت الیس بر این باور است که تمام رفتارها، چه بهنجار و چه نابهنجار، توسط شرایط ایجاد نمیشوند بلکه بر اساس چگونگی تفسیر و تعبیر شخص از آن شرایط به وجود می آیند. رویکرد الیس که به روش ABC معروف است بر این اساس بنا نهاده شده که چگونه وقایع یا شرایط تحریک کننده Activating Events  با باورهای ما Beliefs تفسیر و تعبیر میشوند و در نتیجه این باورها، واکنشهای عاطفی و یا عواقب رفتاری Consequences ما ایجاد میشوند. وظیفۀ درمانگر در رفتار درمانی عقلانی-هیجانی این است که به باورهای نامعقول، غیرواقعبینانه و خودناکام کُن حمله کند و الگوهای فکری معقول تر یا منطقی تر را که مراجعان را ناراحت نمی کنند به آنها یاد بدهد. رفتاردرمانگر عقلانی-هیجانی، فعال و مبارز، اثباتگر و معمولاً تند و صریح است. الیس طرفدار استفاده از ارتباط محکم و مستقیم بود تا مراجع متقاعد شود بهتر است باورهای نامعقولش را کنار بگذارد؛ همان باورهایی که با آنها در خود احساس بدبختی ایجاد میکند. به نظر الیس، روانکاوی با اتکای افراطی بر بینش، درمان ناکارآمدی است؛ ریشه های تفکر نامعقول به اندازه چیزهایی که انسان ها به خودشان میگویند، مهم نیستند. هدف اصلی درمان عقلانی-هیجانی مواجه کردن انسانها با تفکر نامعقولشان است. الیس مراجعان را وا میدارد به عقلشان رجوع کنند. درمانگر نقش یک معلم فعال و رهنمود دهنده را بازی میکند. حمله رفتاردرمانگر عقلانی هیجانی به باورهای نامعقول مراجع به مداخلات شناختی محدود نمیشود. او برای تکمیل رفتاری تغییر شناختی از نقش بازی کردن، تمرین های آگاهی حسی، حساسیت زدایی منظم، آموزش ابراز وجود و تکلیف منزل استفاده میکند.

بازسازی عقلانی Rational Restructuring

گولد فرید و دیویسون بر اساس کارهای آلبرت الیس اذعان میدارند که بخش قابل توجهی از رفتارهای غیر انطباقی و ناسازگارانه محصول تفسیر مردم از دنیا یا مفروضات آنان در مورد دنیا هستند. در صورت صحت این نکته، رفتار درمانگر باید به بیماران کمک کند به وضعیت ها، برچسب های واقع بینانه تری بزنند تا رضایت بیشتری کسب کنند. درمانگر برای انجام این بازسازی عقلانی رویدادها، گاهی به مشاجره و بحث متوسل میشود تا بیمار به نامعقول بودن باورهایش پی ببرد. وی علاوه بر وادار کردن بیمار به تحلیل عاقلانه مشکلاتش، به او یاد می دهد «گفتگوهای درونی خودش» را اصلاح کند. یعنی به بیمار می آموزد وقتی ناراحت میشود لحظه ای تأمل کند و از خودش بپرسد چه چیزی به خودش گفته است. گاهی نیز درمانگر از بیماران میخواهد در همان اتاق درمان یکی از مشکلات خویش را در نظر بگیرد. این موارد را میتوانیم با تمرین رفتاری، تکالیف منزل، الگوبرداری و غیره در هم بیامیزیم. پس بازسازی عقلانی یک روش مستقل و نظری نیست بلکه مجموعه ای التقاطی از فنون مختلف است که برخی نیازهای بیماران را برطرف میکند.

بازسازی شناختی مهمترین ویژگی همه روشهای درمان شناختی است. بازسازی شناختی به مجموعه روش ها و فنونی گفته میشود که هدف همه آنها این است که به مراجع کمک کند تا الگوهای فکری غلط خود را تغییر دهد.

آموزش مایه کوبی علیه استرس Stress Inoculation Training

میچنبام گفت که بیماران میتوانند برای اصلاح رفتارشان به گفتگو با خود و خودآموزی متوسل شوند و درمانگرها میتوانند به بیماران یاد بدهند که گفتگوهایشان با خویش را عوض کنند. او بر این اساس آموزش مایه کوبی علیه استرس را مطرح کرد. هدف این آموزش این است که با مایه کوبی افراد در برابر فشارهای روانی فعلی و آتی، جلوی بروز مشکلات گرفته شود. با این آموزش، افراد میتوانند صاحب مهارت های مقابله ای جدیدی شوند و از راهبردهای مقابله ای قبلی خود به نحو احسن استفاده کنند. این درمان به عنوان یک درمان دارای حمایت تجربی است. سه دوره آموزش مایه کوبی علیه استرس:

1 . دوره مفهوم بندی: ابتدا مراجع یاد میگیرد که تفکر یا ارزیابی چطور منجر به استرس، هیجانات منفی و رفتارهای نامناسب میشوند. در این دوره مراجع یاد میگیرد تهدیدها یا فشارهای روانی بالقوه را تشخیص بدهد و با آنها مقابله کند.

2 . دوره مهارت آموزی و تمرین: مراجع، مهارتهای مقابله ای (مثلاً خودتنظیمی هیجانات، بازسازی شناختی، استفاده از نظام های حمایتی) را در درمانگاه تمرین و به تدریج در دنیای واقعی و در مواجهه با عوامل فشار روانی از آنها استفاده میکند.

3 . دوره کاربرد: فرصتهای دیگری در اختیار مراجع گذاشته میشود تا مهارت های مقابله ای را در شرایط پر استرس مورد استفاده قرار بدهد. برای تثبیت این مهارت ها، از مراجع خواسته میشود به کسانی که مشکلاتی مشابه مشکلات خودش دارند کمک کند. در دوره پی گیری نیز از روش های دیگر مایه کوبی مثل پیش گیری و جلسات تقویتی استفاده میشود.

روانشناسی بالینی – دیدگاه درمان شناختی-رفتاری

روانشناسی بالینی – رواندرمانی: دیدگاه درمان شناختی-رفتاری

رفتاردرمانی شناختی Cognitive-Behavior Therapy و رفتاردرمانی Behavior Therapy

قسمت سوم

رویکردهای رفتاری و شناختی در سالهای گذشته در هم ادغام شده و درمانشناختی-رفتاری را پدید آورده اند. این ادغام معلول این بود که روانشناسان بالینی رفتارگرا به نقش مهم شناختها در اختلالات پی بردند. روانشناسان بالینی شناختگرا نیز متوجه اهمیت فنون رفتار درمانی شدند که به آنها کمک خواهند کرد تغییرات شناختی را به تغییرات رفتاری تبدیل کنند. اما ترکیب این دو رویکرد، دلایل دیگری هم دارد. رویکردهای رفتاری و شناختی هر دو تا حدی از سنت تجربی برآمده اند. به همین دلیل، بسیاری از فنون هر دو رویکرد، پشتوانه تحقیقاتی دارند و جزء مؤثرترین مداخلات روانشناختی هستند. در نتیجه روانشناسان بالینی رفتارگرا و شناخت گرا هر دو اعتقاد دارند باید از روشهایی که اثربخشی آنها در تحقیقات کنترل شده ثابت شده، استفاده کنند. در ضمن هر دو رویکرد تأکید دارند که برای پیگیری اثربخشی درمان باید در طول درمان، داده جمع آوری کنیم. هر دو رویکرد بر سنجش نشانه های فعلی مراجع و بافت وقوع نشانه ها تأکید دارند و بر عوامل تاریخی و متغیرهای شخصیتی کلی اصرار نمی ورزند. سرانجام این که نقشه درمانگر در هر دو رویکرد شبیه یکدیگر است شناخت درمانگر و رفتاردرمانگر هر دو می خواهند خالص باشند و از مراجع حمایت کنند اما موضع آنها عینی نگری و تربیتی وکاملاً رهنمودی است- آنها قاطعانه پرسشگری میکنند، تکلیف میدهند، با فرضیات مراجع در میافتند و غیره.

عوامل علی و تسریع کننده ترکیب شدن درمانهای شناختی و درمانهای رفتاری

1 . در اوایل دهه 1970 معلوم شد برخی مشکلات بالینی (مثل افسردگی) با درمانهای مبتنی بر شرطی سازی عامل یا کلاسیک به راحتی رفع نمی شوند.

2 . مخلوط فعلی روشهای رفتاری و شناختی محصول محدودیت های دو رویکرد روان پویایی و رفتارگرایی بود.

3 . وجود برخی مدلهای نظری که متغیرهای شناختی و دقت علمی و آزمایشی مورد نظر رفتارگراها را در هم آمیخته بودند راه ایجاد این مخلوط را هموار کردند.

4 . نظریه یادگیری اجتماعی راتر، شکاف موجود بین اقدامات بالینی سنتی روان پویشی و نظریه یادگیری را پر کرد. در این نظریه، رفتار محصول مشترك تقویت و انتظارهاست. مردم به این دلیل فلان رفتار را انجام میدهند که انتظار دارند به هدف یا نتیجه ارزشمندی برسند. نظریه یادگیری اجتماعی حداقل به دو دلیل به توسعه رفتاردرمانی کمک کرد.

* . موجب پرورش گروهی از متخصصان بالینی شد که آمادگی پذیرش فنون رفتاری جدیدتر را داشتند و دیدگاه نظری خاصی داشتند که اجازه میداد این فنون را شناختی تر کنند.

* . نظریه یادگیری اجتماعی که شناختی و انگیزشی بود توانست روشهای درمانی قدیمی تر روان پویشی را با رویکردهای رفتاری و شناختی جدیدتر در هم آمیزد.

5 .کارهای بندورا نیز در ترکیب شدن این دو نوع درمان مؤثر بود. بندورا نشان داد که یادگیری نیابتی و واسطه های شناختی در عاطفه و عملکرد، نقش مهمی دارند. تأکید بندورا بر افزایش احساس خود بسندگی بیماران در درمانهای مختلف، گام دیگری بود به سوی اتخاد دو حوزه شناختی و رفتاری. بندورا در مدل خود میگوید پیشرفت های عملی بیمار، اقناع کلامی، تجربه های نیابتی و حالات فیزیولوژیک موجب ایجاد حس خودبسندگی میشوند. درمانها، یقین بیماران به خودبسندگی شان را افزایش میدهند. نظریه پردازان یادگیری اجتماعی مثل راتر، بندورا و دیگران این ایده را ترویج دادند که یادگیری فرایندی فعال است نه منفعل. یعنی خصوصیات شخصی و فرایندهای شناختی فراوانی بر رفتار تأثیر میگذارند که گاهی مستقل از محركها، وضعیتها یا تقویت کننده ها هستند. در نتیجه اقداماتی جهت بررسی بهتر این عوامل جدید مؤثر بر رفتار صورت گرفت و درمانها بر این عوامل میانجی، شناختی و شخصی متمرکز شدند.

کاربردهای بالینی

درمانگران شناختی-رفتاری همچون رفتاردرمانگرها گاهی اوقات به ویژه اگر به تشخیص گذاری نیاز داشته باشند، از آزمون های رسمی هنجاریابی شده استفاده میکنند. برخی سنجش های درمانی آنها شامل مقیاس های درجه بندی رفتار، پرسشنامه ها و خودسنجی های مراجعان است.  درمانگران شناختی-رفتاری در سازماندهی جلسات درمان، صریح عمل میکنند. هر جلسه معمولاً دستور کار کتبی دارد. به طور کلی سیر پیشرفت درمان بر اساس آشکار شدن مراجعان با نظرات و تکالیف مطرح در درمان، قابل پیشبینی است. برای مثال رایت، باسکو و تاس 2006 میگویند ساختار مراحل اولیۀ درمان شناختی-رفتاری به شرح زیر است:

1 . خوشامدگویی به مراجع،

2 . وارسی نشانه،

3 . تعیین دستور کار،

4 . مرور تکالیف منزل جلسه قبل،

5 . درمان شناختی-رفتاری مشکلات براساس دستور کار،

6 . آشنا کردن مراجع با مدل شناختی. تعلیم مفاهیم و روش های اصلی درمان شناختی-رفتاری،

7 . ارایه تکلیف منزل جدید،

8 . مرور نکات کلیدی، بازخورد دادن و بازخورد گرفتن و ختم جلسه.

الگوبرداری Modeling . بندورا گفته است الگوبرداری یا یادگیری مشاهده ای، میانجی تغییر الگوهای رفتاری است خصوصاً در کودکان. تقلید، الگوبرداری یا مشاهده، فنون بسیار مؤثرتری برای یادگیری هستند تا تنبیه پاسخ های نادرست و پاداش دادن به پاسخهای درست. با مشاهده دیگران:

1 . بهتر می توانیم یک مهارت یا مجموعه رفتارهای جدید را یاد بگیریم.

2 . مشاهده رفتار دیگران به رفع یا کاهش ترس ها و اضطراب ها کمک میکند.

3 . با مشاهده می توانیم استفاده از رفتارهایی که جزء خزانه رفتاری مان نیستند را یاد بگیریم.

شاید متداولترین مورد استفاده از الگو برداری، استفاده از آن در از بین بردن ترس های غیر واقع بینانه (مثل ترس از مار) بوده است. همچنین این فن در اختلالات جنسی نیز استفاده می شود. الگوبرداری برای درمان مشکلات کودکان کارآیی بالایی دارد. تورپ و اولسون میگویند یادگیری مشاهده ای وقتی بهترین روش و مؤثرترین روش است که چهار شرط زیر در آن رعایت شده باشد:

1 . توجه: بیماران به الگو توجه کنند.

2 . نگهداری: بیماران اطلاعات حاصل از الگو را به یاد بسپارند. فنون تجسمی یا راهبردهای رمزبندی کلامی به بیماران اجازه میدهد این اطلاعات را سازمان دهی و ضبط کنند.

3 . تقلید و تمرین: بیماران، رفتار الگو برداری شده را انجام بدهند. آنها باید رفتار مورد نظر را تقلید کنند و با تمرین، راه را برای یادگیری و تغییر رفتار هموار سازند.

4 . داشتن انگیزه: بیماران، انگیزه استفاده از رفتار الگو برداری شده را داشته باشند. تقویت پیامدها، احتمال استفاده از رفتار الگو برداری شده را افزایش میدهد.

پیشگیری از برگشت. پیشگیری از برگشت آلن مارلات و جودیت گوردون، یک نوع مداخله شناختی-رفتاری است که برای مراجعان معتاد به الکل و سایر اختلالات مصرف مواد طراحی شده است (مارلات و گوردون، 1985 .) مارلات و گوردون معتقدند برگشت [اختلال] وقتی محتمل تر است که مراجع درگیر افکاری همچون «یک مشروب به خودم بدهکارم» میشود و این افکار راه را برای برگشت هموار میکنند. احساس گناه و شرم حاصل از برگشت [اختلال]، آبشاری از ارزیابی منفی خود به راه میاندازد («من خانوادهام را مأیوس کردم»؛ «من یک شکست خورده تمام و کمال هستم») که احتمال ادامه دادن مشروبخوری را افزایش میدهد؛ پیامدی که به آن اثر شکستن ترك میگویند.

فرض نهفته در پیشگیری از پاسخ این است که باید به مراجعان یاد بدهیم شناخت های خطرناك را زیر نظر بگیرند و افکار دیگری را جایگزین آنها کنند. برای مثال، به مراجعان یاد میدهند به جای آن که به این فکر کنند که مشروب خوردن چه حالی میدهد، به این فکر کنند که زندانی شدن به خاطر رانندگی در حال مستی چه ضدحالی است. همچنین به مراجعان یاد میدهند برگشت را بهانه ای برای مصرف مواد قرار ندهند بلکه آن را شکستی موقتی در نظر بگیرند که با روشهای رفتاری و شناختی بهتر خویشتنداری می توانیم جلوی آن را بگیریم.

رفتاردرمانی دیالکتیک. رواندرمانی دیالکتیک که پیشگام آن مارشا لینهن است (لینهن، 1993) صورتی از درمان شناختی-رفتاری است که به مراجعان درگیر رفتار تکانشی، نوسان خلق، خودانگاره شکننده و روابط میانفردی طوفانی در اختلال شخصیت مرزی کمک میکند. بسیاری از این مراجعان، نوجوانانی هستند که اختلالات متعددی دارند؛ برخی از آنها نیز در معرض خطر خودکشی یا انجام اعمال پرخاشگرانه اند. رفتاردرمانی دیالکتیک در مورد اختلالات خوردن، مثل پرخوری عصبی، هم به کار رفته است. رواندرمانی دیالکتیک در آغاز به این مراجعان کمک میکند رفتارهایی عجیب و آشفته خود را کنترل کنند ولی بعد از این «کنترل»، مراجع با تجربه های دردناکی -مثل سوء رفتار فیزیکی یا سوء استفاده های جنسی دوران کودکی خود- که در مشکلات هیجانی فعلی او نقش دارند، مواجه میشود. این مرحله درمان روی حذف سرزنش خود به خاطر این ضربه های دردناك، کاهش نشانه های استرس پس از ضربه و کنار گذاشتن این سؤال که چه کسی مقصر است، متمرکز میباشد. رفتاردرمانگر دیالکتیک با کمک مستمر به مراجعان مرزی برای آن که بفهمند هر رویدادی را میتوانیم از منظر دیگری هم ببینیم، آنها را تشویق میکند دنیا را منسجم تر و متوازن تر ببینند.

وضعیت فعلی درمان شناختی-رفتاری

رویکرد شناختی-رفتاری هم اکنون شهرت قابل توجهی در برنامه های آموزشی و درمانگری دارد. این شهرت ظاهراً نه تنها معلول شواهد تجربی موجود درباره اثربخشی فنون شناختی-رفتاری بلکه معلول صراحت و مشکل مداری آنها است. اکثر مداخلات شناختی و رفتاری برای رفع شناخت ها و رفتارهای مشکل آفرین خاصی طراحی شده اند. بنابراین ترجمه نشانه به درمان در آنها نسبتاً روشن است. در ضمن مراحل در مداخلات رفتاری و شناختی مشخص و سازمان یافته اند. آموختن این مداخلات شناختی-رفتاری «سناریودار» در مقایسه با مداخلات دیگر به ویژه مداخلات روانپویشی و انسانگرا، برای کارآموزان و روانشناسان بالینی مشغول رواندرمانی، آسانتر است.

روانشناسی بالینی – گروه درمانی

روانشناسی بالینی – گروه درمانی: خانواده درمانی و زوج درمانی

قسمت اول: گروه درمانی

از اواسط قرن بیستم به بعد، موجی از درمانهایی که در آن واحد بیش از یک نفر را درمان میکردند و روی روابط و نظام روابط متمرکز بودند، به راه افتاد. گروه درمانی، اولین درمان جمعی بود و کمی پس از آن زوج درمانی و خانواده درمانی وارد صحنه شدند. دهۀ 1960 نیز شاهد جنبش خودیاری و روانشناسی اجتماع نگر بود که بر لزوم درمان اختلالات در محلات و مداخله در نظام های اجتماعی بزرگتر برای پیشگیری از اختلالات روانی یا وخیم تر شدن آنها تأکید میکرد.

گروه درمانگرها و خانواده درمانگرها معتقدند که چون اکثر مشکلات در یک چهارچوب اجتماعی پیش می آیند و تداوم می یابند؛ احتمال زیادی دارد که مشکلات هیجانی و رفتاری فعلی تحت تأثیر بدکاری میان-فردی قبلی باشند؛ اختلاف زناشویی نیز بین دو نفر بوجود میآید نه یک نفر. از طرفی خانواده درمانی و گروه درمانی درمان های سودمندتری هستند. آنها می گویند این درمان ها مقرون به صرفه ترند. درمان انفرادی بیماران جوابگوی نیازهای روانی جامعه نیست. بسیاری از شرکت های بیمه نیز به دلیل مشکلات اقتصادی دنبال درمان های روانی کارآمدتر و کم هزینه ترند، بنابراین خانواده درمانی و زوج درمانی و گروه درمانی ضرورت دارند.

یکی از قدیمی ترین موارد استفاده از روش های گروهی، کارهای جوزف اچ. پرات روی بیماران مسلول در سال 1905 است. از شخصیت های برجسته در جنبش گروهی، جی ال مورنو بود که در اوایل دهه 1900 برخی روش های گروهی را در وین ابداع کرد و در سال 1925 نمایش روانی را به آمریکا معرفی کرد. وی همچنین از اصطلاح گروه درمانی استفاده کرد. تریگنت بارو، روان کاوی بود که برای توصیف روش هایش از اصطلاح تحلیل گروهی استفاده میکرد.

اسلاوسون در دهه 1930 بیماران نوجوان را تشویق میکرد به کمک بازی کنترل شده، مشکلات خود را بررسی کنند. روش های او بر مفاهیم روانکاوانه مبتنی بودند. روشهای گروهی به طور واقعی پس از جنگ جهانی دوم وارد صحنه شدند. دلیل این امر نیز شمار زیاد بازماندگان جنگ که نیاز به مشاوره و درمان داشتند و محدودیت امکانات سازمانی و بیمارستانی بود.

رویکردهای گروه درمانی Group Therapy

1 .گروه درمانی روانکاوانه Psychoanalytic Group Psychotherapy : اکثر گروه درمانی های روانکاوانه اصولاً درمان روانکاوانه ای هستند که در گروه انجام میشوند. اگر چه این نوع درمان با رواندرمانی انفرادی تفاوت بارزی دارد (مثلاً در تعداد انتقالها، انتقال درمانگر-بیمار و تأثیرات اعضا بر یکدیگر) ولی همچنان بر پدیده هایی چون تداعی آزاد، انتقال، تفسیر مقاومت و مداقه تأکید میشود. هرچند به سختی میتوانیم بگوییم که در این نوع درمان، فرآیندهای گروهی وجود ندارد ولی نقش آنها نسبت به فرآیندهای فردی در درجه دوم اهمیت است. در گروه درمانی روانکاوانه گروه ابزاری است که فرد از آن طریق نیروهای ناهشیار و دفاع های ناهشیارش را ابراز میدارد و در نهایت آنها را می شناسد و از این طریق به سطح بالاتری از سازگاری میرسد.

در گروه درمانی برخلاف رواندرمانی انفرادی می توانیم تحلیل عمیق تری انجام بدهیم چون افراد به گروه متمایل میشوند و تحمل اضطرابشان بیشتر میشود. بیماران در مورد احساسات خویش راجع به یکدیگر تداعی آزاد میکنند، خوابهای خود را گزارش میدهند و مقاومت و احساسات انتقالی خویش در مورد درمانگر و یکدیگر را تحلیل می کنند. یکی از انواع گروه درمانی روانکاوانه گروه درمانی ولف 1975 است. گروه های درمانی ولف معمولاً 8 تا 10 عضو دارند (تعداد زنها و مردها برابرند). گروه هفته ای سه مرتبه تشکیل جلسه میدهد و هر جلسه 90 دقیقه طول میکشد.

2 .نمایش روانی Psychodrama : این نوع گروه درمانی در واقع شکلی از نقش بازیکردن است که بانی آن مورنو 1946،1959 بود. بیماران مثل این که واقعاً در وضعیت مربوطه قرار دارند به ایفای نقش می پردازند. این نقش بازیکردن تا حدودی تخلیه هیجانی (کاتارسیس) و خود انگیختگی در پی دارد و بینش و خودشناسی افراد را بالا میبرد. بیماران باید نقش خودشان یا نقش دیگری را بازی کنند. گاهی نیز باید در وسط نمایش نقش خود را عوض کنند. نمایش میتواند در مورد واقعه ای مربوط به گذشته بیماران یا رویداد قریب الوقوعی باشد که نگران آن هستند.

به طور کلی در نمایش روانی این افراد وجود دارند: بیماری که روی صحنه میرود، کارگردان یا درمانگر، ایگوهای کمکی (بیماران دیگر، دستیاران درمانگر و این گونه افراد) و مخاطبان. کارگردان به بیمار نقش میدهد و ایگوهای کمکی به حمایت از او میپردازند. مخاطبان نیز پذیرش و درك لازم را فراهم می آورند و حتی گاهی در نمایش شرکت میکنند.

به نظر مورنو بازی کردن یک وضعیت، گوش دادن به جواب های ایگوهای کمکی و حس کردن واکنش های دیگران، موجب تخلیه هیجانی و خودشناسی عمیق تر میشود. وی معتقد بود این کار خیلی مؤثرتر از صحبت کردن صرف با درمانگر است. نمایش روانی خصوصاً برای بیماران کم رو و فاقد مهارتهای اجتماعی شرایطی فراهم میآورد تا خودشان را بیشتر ابراز و مهارت های اجتماعی بیشتری کسب کنند.

3 .گروه درمانی تحلیل تبادلی Transactional Analysis : ابداع کننده و نیروی محرکه تحلیلی تبادلی، اریک برن 1961 بود. تحلیل تبادلی اصولاً عبارت است از تحلیل تعامل جنبه های مختلف {شخصیت} انسانها در گروه. تحلیل ها روی سه حالت ایگویی اصلی متمرکزند: حالت ایگویی کودك، حالت ایگویی والد، حالت ایگویی بالغ. هر یک از این سه حالت، ویژگی های مثبت و منفی دارند. کودك مثبت، خود انگیخته و برونگرا و خلاق است. کودك منفی، ترسو و هیجانی و پر از احساس گناه است. والد مثبت، حمایتگر، مهربان و فهیم است. والد منفی، تنبیه گر است و خیلی زود سرزنش می کند. بالغ گرایش کمتری به احساسات و هیجانات دارد و بیشتر دنبال منطق، برنامه ریزی و جمع آوری اطلاعات است. بالغ میتواند عاقل (مثبت) یا غیرخودانگیخته (منفی) باشد.

هر کسی بسته به نحوه تربیتش، گوشه هایی از این شخصیت های مثبت و منفی را بروز می دهد. کودکی که خیلی زیرنظر و تحت امر والدینش بوده است ممکن است حالت ایگویی کمرو یا پر از احساس گناه پیدا کند. در نتیجه اگر شخصی در تحلیل تبادل گروهی به شکل مقتدرانه و متکبرانه ای از سکس حرف بزند و از این شخص کمرو بخواهند جوابش را بدهد، یا نمیتواند جواب بدهد یا هنگام جواب دادن به شدت دچار تنش میشود. درمانگر همچنین گاهی به نقش های منفی هر شخص اشاره میکند (اعم از کودك، والد یا بالغ منفی). یک نفر با تکبر و اقتدارش نقش یک والد منفی را بازی میکند. نفر دیگر با کمرویی و تنش خود به سبک یک کودك منفی پاسخ میدهد. با تحلیل مکرر تعاملات اعضای گروه، حالات ایگویی درگیر، مشخص میشوند. این تحلیل ها باعث میشوند بیماران شیوه های فکری عاقلانه تر و مناسب تری را که به حالت ایگویی بالغ (مثبت) نزدیک تر باشند اتخاذ کنند. واحدهای تحلیل، تبادلات هستند؛ یعنی محرك ها و پاسخ هایی که در هر لحظه بین دو یا چند نفر رد و بدل میشوند. در تحلیل تبادلی، معلوم میشود. که کدام حالت ایگویی در تعامل افراد، ایفای نقش میکنند.

یکی دیگر از جنبه های تحلیل تبادلی، بازیها هستند. بازیها رفتارهای هستند که مردم غالباً برای نزدیک نشدن زیاد به دیگران انجام میدهند. بازیها تبادلات منظمی هستند که انگیزه های پنهان دارند. درگروه درمانی با روش تحلیل تبادلی، اهمیت زیادی به کشف و تحلیل بازی های اعضای گروه با یکدیگر داده میشود. برن در گروه های تحلیل تبادلی دنبال صمیمیت کاذب بود تا این صمیمیت های کاذب را اصلاح کند. بازی های اعضای گروه سرپوشی برای احساسات و عقاید واقعی آنها هستند. از نظر برن یکی از کارکردهای درمانگر، ایفای نقش معلمی است که با سؤال، تفسیر و حتی رویارویی سعی میکند بیماران را به نقطه ای برساند که بتوانند رفتارهای رضایت بخش تر را جایگزین بازیها کنند. در معدودی از موارد از اصول تحلیل تبادلی در بیمارستانها و مؤسسات استفاده شده است.

تحلیل تبادلی یک رویکرد پر شتاب و کنشگرا است. این رویکرد در زمان حال و دست و پنجه نرمکردن با مشکلات کنونی تأکید دارد و همین تأکیدش آن را برای بسیاری از بیماران و درمانگران جذاب کرده است. تحلیل تبادلی حال و هوای مسئولیت پذیری و آموختن طرز انتخاب را دارد و از این جهت رقیب مطلوبی برای گروه درمانی های سنتی است که به طور دردناکی کند پیش میروند. در کل این رویکرد شاهد یک سادگی مفهومی هستیم که آنرا برای بیمار و متخصص قابل فهم میسازد و قابل قبول تر می نماید که همین سادگی زیاد در تحلیل مشکلات افراد به عنوان یک انتقاد به این رویکرد مطرح شده است. همچنین متخصصان تحلیل تبادلی به ندرت تحقیق میکنند.

4 .گروه درمانی گشتالتی Gestalt Group Therapy : گروه درمانی گشتالتی مثل گروه درمانی روانکاوانه به تجارب تک تک بیماران می پردازد. در عین حال تأکیدش بر سمینارها، خلوت گاه های هفتگی، کارگاه های کوتاه مدت و شهرت عمومی آن، حال و هوای جنبش رویارویی را به این نوع گروه درمانی میدهند. گشتالت درمانی بیماران را نسبت به زمان حال آگاه میکند وکاری میکند تا نسبت به حضورشان در دنیا آگاهی یابند. در گروه درمانی، این هدف از طریق تمرکز بر تک تک اعضای گروه محقق میشود. درمانگر روی یک بیمار متمرکز میشود و بیماران دیگر نقش مشاهده کننده را ایفا میکنند. نام این رویکرد «صندلی داغ» است. بیماران باید احساسات و رفتارشان را تجربه کنند. یعنی ذهنشان را کنار بگذارند و آنها را حس کنند. دیگر اعضای گروه مشاهده کننده صرف نیستند، آنها باید در مورد شخصی که روی صندلی داغ نشسته اظهار نظر کنند. گاهی از روش نقش بازیکردن، گزارش رؤیاها و گفتگو بین بیماران نیز استفاده میشود. اما صرف نظر از مشاهده کننده بودن یک عضو یا قرار گرفتن او روی صندلی داغ، درگیری شدید در اتفاقات و اقدامات مطرح است. درست مثل روشهای تحلیل تبادلی، عدم تحقیق در مورد نتایج روشهای گشتالتی و هیجانی بودن قضیه، تعیین اثر بخشی گروه درمانی گشتالتی و بررسی تعمیم پذیری تأثیراتش را دشوار میسازد.

5 .گروه های رفتاردرمانی Behavior Therapy Groups : ما میتوانیم حساسیت زدایی، الگو برداری از مهارتهای میان فردی یا بازسازیهای شناختی را در گروه انجام بدهیم. گروههای رفتاری و شناختی-رفتاری معمولاً محدودیت زمانی دارند. (مثلاً 12 جلسه) و از بیمارانی تشکیل میشوند که مشکل واحدی دارند. اعضای این گروهها مثل اکثر رفتاردرمانی ها، قبل و در حین و پس از درمان تحت برخی سنجشها قرار میگیرند تا پیشرفتشان مشخص شود. تحقیقات نشان میدهند که مداخلات رفتاری و شناختی-رفتاری گروهی برای درمان افسردگی، رفع کمبود مهارتهای اجتماعی، درمان درد، ترس از مکانهای باز و دیگر حالات و اختلالات مفیدند. به گروههای شناختی-رفتاری، گروههای تربیت روانی هم میگویند. چون به جای فرایندهای گروهی، روی یادگیری و مبادله اطلاعات متمرکزند.

یکی از رفتاردرمانی های گروهی که صرفا به دلیل مقرون به صرفه بودن ابداع نشده است جرأت آموزی است. در این مورد رویکرد گروهی، رویکرد انتخابی است. در این گروه ها معمولاً از آموزش مستقیم استفاده میشود. خصوصیات معمول گروه های جرأت آموزی عبارتند از: همکاری در حل مساله، صداقت و پذیرش یکدیگر. اعضای گروه فرصت دارند تا اظهار نظر کنند و از شیوه معرفی خویش ایراد بگیرند. آنها مهارت های جدید ابراز وجود را مورد استفاده قرار میدهند، تکلیف منزل میگیرند و بعداً در گروه درباره موفقیت خویش بحث و تبادل نظر میکنند.

6 .گروه درمانی دارای محدودیت زمانی Limited-Time Group Therapy: جاذبه این مدل معاصر از این جهت است که مقرون به صرفه میباشد و مداخلات گروهی را با شرایط عصر مراقبت های کنترل شده هماهنگ میکند. این گروهها معمولاً به صورت هفتگی برگزار میشوند و تعداد جلسات آنها از قبل مشخص شده است (مثلاً 8 جلسه) برای گروهی از افرادی که بحرانی در زندگی خویش دارند. به نظر بادمن و گارمن 1988 گروه های دارای محدودیت زمانی 4 ویژگی مهم دارند:

1 . آمادگی و غربال پیش از تشکیل گروه: یک کارگاه یک ساعتی پیش از تشکیل گروه برگزار میشود که هدفش ارزیابی و غربال اعضای بالقوه گروه است.

2 . مشخص کردن تمرکز کاری گروه و حفظ آن: تمرکز کاری عبارت است از: نگرانی، مشکل یا معضلی که اعضای گروه در آن اشتراك دارند (مثل مشکل صمیمیت). این تمرکز در جلسه اول مشخص میشود.

3 . انسجام گروه: درمانگران و محققان معتقدند انسجام گروه (میزان دخالت اعضاء در جریان گروه، میزان اعتمادشان به یکدیگر و میزان همکاری، تمرکز و همدردی آنان) عامل مهمی در تعیین نتیجه است. انسجام معمولاً مهمترین عامل در سودمند واقع شدن گروه درمانی است.

4 . واکنشها در برابر محدودیت های زمانی: به دلیل محدودیت های زمانی این گروه ها هر مقطع از عمر گروه و اتلاف وقت ها و ناکامی ها در اعضای گروه احساساتی ایجاد میکنند.

ترتیب و ترکیب کلی گروه درمانی

اکثر گروه ها از 10 تا 5 بیمار تشکیل میشوند که حداقل هفته ای یک بار به مدت 90 دقیقه تا 2 ساعت با درمانگر ملاقات میکنند. مدت یک جلسه در گروه درمانی از مدت یک جلسه در درمان انفرادی بیشتر است چون وقت بیشتری لازم است تا تمام اعضای گروه، تجربه هایشان را مطرح کنند و اطلاعات ارایه شده پردازش شود. اعضای گروه به صورت دایره ای می نشینند تا یکدیگر را ببینند. گاهی نیز دور یک میز می نشینند. اکثر درمانگرها قبول دارند که بعضی از بیماران را نباید به گروه ها راه داد: از جمله کسانی که محدودیتهای شدید شناختی دارند، روان پریش ها و کسانی که در جریان گروه اخلال ایجاد میکنند (مثل کسانی که متکلم وحده میشوند یا خیلی مخالفت می کنند) گروه های باز هر وقت که کسی گروه را ترك میکند عضو جدیدی میگیرند. گروه های بسته پس از تشکیل شدن عضو جدیدی نمیگیرند.

بعضی از رهبران گروه های سنتی معتقدند گروه باید همگن باشد؛ یعنی اعضای آن همسن و همجنس و دارای مشکلی مشابه باشند. عده ای دیگر ترجیح میدهند گروه ناهمگن باشد. یعنی اعضای گروه مختلط باشند. گروه های ناهمگن راحت تر تشکیل میشوند. فایده این گروه ها آن است که اعضای گروه در معرض آدم ها و دیدگاه های مختلف قرار میگیرند. مهمترین فایده گروه های همگن هم این است که روی مشکل مشترکی که کار اعضای گروه را به درمان کشانده، متمرکز میشوند. در عمل گروه ها همیشه در برخی ابعاد (مثل تشخیص و شدت مشکل همگن هستند و در برخی ابعاد (مثل مدت مشکل، خصوصیت شخصیتی اعضا و سبک کنار آمدن آنها) ناهمگن. رازداری در گروه درمانی نیز بسیار مهم است.

عوامل درمان بخش در گروه درمانی

سودمندی گروه درمانی معلول یک رشته عوامل است این عوامل از دیدگاه یالوم عبارتند از:

1 . انتقال اطلاعات: اعضای گروه علاوه بر درمانگر از سوی یکدیگر راهنمایی میشوند و به یکدیگر توصیه هایی میکنند.

2 . امیدوار شدن: مشاهده کسانی که مشکلاتشان را با موفقیت رفع میکنند. افراد را امیدوار میکند. (موردی که جزء لازم هر گونه درمان موفقیت آمیز است).

3 . همگانی بودن: افراد با گوش دادن به صحبتهای دیگران می فهمند که آنها نیز ترس ها، مشکلات و نگرانی هایی مشابه ترسها، مشکلات و نگرانی های خودشان را دارند. پی بردن به این که تنها نیستیم خیلی خوشایند است.

4 . نوعدوستی: اعضای گروه در شروع، غالباً احساس بی فایده بودن میکنند و روحیۀ بالایی ندارند ولی وقتی می فهمند می توانند به دیگر اعضاء گروه کمک کند بیشتر احساس ارزشمندی و قابلیت میکنند.

5 . یادگیری میان-فردی: تعامل با دیگران در گروه می توانند روابط میان فردی، مهارت های اجتماعی، حساسیت به خرج دادن در مورد دیگران، حل اختلاف ها و مواردی از این قبیل را آموزش بدهند.

6 . تقلید: مشاهده و گوش دادن به صحبتهای دیگران زمینه ساز الگوبرداری از رفتارهای مفیدتر میشود. اعضای گروه از یکدیگر چیزهایی یاد میگیرند.

7 . بازپیدایی اصلاحی خانواده اولیه: بافت گروه به بیماران کمک میکند مشکلات مرتبط با اعضای خانواده خود را بشناسند و حل کنند. تأثیرات تجارب گذشته خانوادگی با پی بردن به این نکته که روش های مقابله ای ناسازگارانه قبلی در گروه بی تأثیرند برطرف خواهد شد.

8 . تخلیه هیجانی: یاد گرفتن شیوه ابراز احساسات به شکلی صادقانه و راحت در گروه زمینه ساز ایجاد اعتماد و درك متقابل خواهد شد.

9 . انسجام گروه: اعضای گروه به گروه کوچکی پیوند میخورند که با پذیرفتن آنها موجب افزایش عزت نفسشان میشود.

آیا گروه درمانی مؤثر است؟

ظاهراً درمانهای گروهی از دیگر رواندرمانی ها مؤثرتر نیستند. نقطه قوت اصلی گروه درمانی، مقرون به صرفه بودن اقتصادی و زمانی آن است. خصوصاً درمانهای گروهی دارای محدودیت زمانی.

روانشناسی بالینی – خانواده درمانی و زوج درمانی

روانشناسی بالینی – گروه درمانی: خانواده درمانی و زوج درمانی

قسمت دوم: خانواده درمانی و زوج درمانی

 خانواده درمانی Family Therapy

خانواده درمانی در اواسط قرن بیستم به عنوان یک درمان مشهور شناخته شد. دو دیدگاه رفتارگرایی و انسانگرایی راه را برای ظهور خانواده درمانی هموار کردند. از خانواده درمانگران مشهور میتوان از افرادی همچون: بیتسون، هی لی، جکسون، ستیر، آکرمن، بوئن، مینوچین، ویتاکر، کمپلر میتوان نام برد. کانون زوج درمانی و خانواده درمانی، رابطه های مختل [و مشکل دار] است نه افراد حاضر در رابطه ها. قبلاً به جای اصطلاح زوج درمانی از اصطلاح زناشویی درمانی استفاده میشد ولی اصطلاح زوج درمانی، توصیفی تر است چون زوجهای دگرجنس خواه و همجنس خواه از جمله زن و شوهرها، کسانی که بدون ازدواج رسمی با هم زندگی میکنند، عاشق و معشوق هایی که با هم زندگی میکنند و خلاصه هر زوجی را پوشش میدهد. زوج درمانی بر رابطه طرفین متمرکز است نه بر هر یک از آنها. خانواده درمانی هم روی روابط یکی از والدین یا هر دو والد (و یا پرستاران) با بچه ها متمرکز است.

یکی از مفاهیم مرتبط با مفهوم خانواده به عنوان یک واحد مفهوم اجبار مضاعف Double-Blind در مورد نحوه شکل گیری اختلال اسکیزوفرنیا است. این مفهوم را خانواده درمانگر مشهور؛ گریگوری بیتسون مطرح کرده است. برای نمونه، پدری ممکن است به فرزندش بگوید «همیشه حقت را بگیر واصلاً اهمیت نده طرف مقابلت کیست و چه اتفاقی خواهد افتاد!» در عین حال به وی بگوید «روی حرف من حرف نزن، من پدرت هستم و هر چیزی که میگویم باید انجام بدهی؟» تناقض ذاتی این دو گفته نشانگر آن است که این کودك هر کاری با پدرش انجام بدهد اشتباه است. به نظر گروه بیستون این تناقض، عدم پذیرش این تناقض توسط پدر و عدم حمایت دیگر اعضای خانواده از کودك میتواند بستر مناسبی برای اسکیزوفرنی فراهم میآورد. البته حمایت تجربی اندکی برای نظریه اجبار مضاعف در مورد اسکیزوفرنی وجود دارد.

تئودور لیدز و گروه تحقیقاتی وی نیز در سبب شناسی اسکیزوفرنی، نقش خانواده را مطرح کردند. وقتی زن و شوهری نمیتوانند نیازهای روانی و هیجانی یکدیگر را رفع کنند، یکی از آنها اتحاد بیمارگونه ای با فرزندش برقرار میکند و در نهایت اسکیزوفرنی وی را تسریع میکند. مشاهدات باون 1960 روی بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی که همراه با پدر و مادرشان برای مدتی در بیمارستان زندگی میکردند وی را به این نتیجه رساند که کل واحد خانواده بیمار است نه بیمار. آکرمن 1966 ،1958 نیز نتایج مشابهی گرفت.

تشخیص در زوج درمانی و خانواده درمانی

یکی از مشکلات و چالش های زوج درمانگرها و خانواده درمانگرها، درك صحیح و دقیق مشکلات رابطه ای است. روانشناسان در مورد مراجعان منفرد از یک نظام طبقه بندی مثل راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی DSM یا طبقه بندی بین المللی بیماریها، ICD استفاده میکنند تا مشکلات آنها را بهتر بفهمند. اما در زوج درمانی یا خانواده درمانی، آن قدر که با رابطه یا نظام روابط سروکار داریم با مراجع سروکار نداریم. اما چگونه باید این روابط و نظام ها را بفهمیم و تشخیص بدهیم؟ آیا رابطه های ناکارآمد، الگویی دارند که سرانجام به فنون مداخله اثربخش رهنمون شود؟

تدوین طبقات تشخیصی برای اختلافات میان-فردی شروع شده است. کارهای مقدماتی در این حوزه به طرح کدهای V برای مشکلات رابطه ای در ویراست چهارم راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی DSM منتهی شد. کدهای V همان «اختلالات دیگری هستند که میتوانند مورد توجه بالینی قرار گیرند» و برای نمونه عبارتند از مشکل رابطه ای والد- کودك. مشکل رابطه ای با همسر و مشکل رابطه ای خواهر و برادرها.

ارتباط

خانواده درمانی از همان ابتدا که روی اسکیزوفرنی متمرکز شد بر قضیه ارتباط تأکید داشت. آسیب معلول عدم ارتباط اعضای خانواده بود. در نظریه نظام های عمومی General Systems Theory  هم که به نظر بسیاری از صاحبنظران یکی از مفاهیم اصلی خانواده درمانی است شاهد این تمرکز بر ارتباط هستیم. نظریه نظام های عمومی برای اولین بار توسط فون برتالانفی مطرح شد. این نظریه مفهوم مهمی در خانواده درمانی است مبنی بر این که خانواده یک نظام است و بهترین راه برای کاهش آسیب ایجاد تغییر در کارکردهای این نظام می باشد.

خانواده درمانی با رابطه اعضای خانواده با نظام خانواده سروکار دارد. خانواده یک نظام و خانواده درمانی دنبال تغییردادن این نظام است. در خانواده درمانی بر نشانه های بیمارگون آشکار اشخاص یا بدکاری و تعارضات درون روانی آنان تأکید نمیشود. برای مثال علت مشکلات جنسی، اِید پُرواکنش در نظر گرفته نمیشود. بلکه دلیل مشکلات جنسی، اطلاع نداشتن است. درمان عبارت است از اصلاح این بی اطلاعی یا تغییر بازخوردها. دلیل ایجاد تغییر مثبت توسط درمانگر آگاه شدن بیمار از تعارضات درونی خودش نیست بلکه دلیلش این است که درمانگر با استفاده از بازخورد، شیوه عمل نظام را تغییر میدهد.

آکرمن 1960،1958 ،1966 موضعی حد وسط رویکرد فردی یا درون روانی و رویکرد نظام ها اتخاذ میکند که نظریه پردازان ارتباط پیرو آن هستند. وی معتقد است که بین بیمار، خانواده و جامعه، پیوسته مبادله ای در جریان است. اگر چه آکرمن اهمیت وافری برای فرآیند ارتباط در نظام خانواده قائل است ولی محتوای ارتباط را نیز بسیار مهم میداند.

شکل ها و روش های خانواده درمانی

1 . خانواده درمانی کلی Conjoint Family Therapy . در خانواده درمانی کلی، کل خانواده به طور همزمان توسط درمانگر تحت درمان قرار میگیرند. در برخی از گونه های این رویکرد، درمانگر نقشی منفعل و بی رهنمود دارد. در گونه های دیگر آن درمانگر نیروی فعالی است، به صحبتها جهت و به اعضای خانواده تکلیف و در مورد روابط انسانی به انان به طور مستقیم اموزش میدهد و غیره. ویرجینیا ستیر 1967 خانواده درمانگر را فرد توانمندی می دانست که خانواده را عملاً تحت مشاهده قرار میدهد و با ارتباطات واضح و قاطع خویش برای خانواده در زمینه ارتباط، نقش الگو را بازی میکند. مثلاً درمانگر را معلم، یک شخص توانمند و یک ارتباط گر، میدانست. در خانواده درمانی کلی و دیگر خانواده درمانیها، پنج شکل بنیادی ارتباط دیده میشود: * .آرام کردن (موافقت همیشگی صرف نظر از آن چه در حال وقوع است)؛  * .سرزنش کردن (نشان دادن این که چقدر میتوانیم از دیگری انتقاد و او را متزلزل کنیم)؛ * .تعقل افراطی (مثل معلم هایی که صحبت هایشان فوق العاده معقول است ولی ربطی به احساسشان ندارد)؛ * . نامربوط گویی (بیان کلماتی که ربطی به بحث ندارند)؛ * .مربوط گویی (بیان کلماتی که به بحث مربوطند).

2 . خانواده درمانی همزمان Concurrent Family Therapy . در خانواده درمانی همزمان درمانگر تمام اعضای خانواده را میبیند ولی در جلسات مجزا. اهداف کلی این نوع خانواده درمانی مشابه اهداف خانواده درمانی کلی است. گاهی درمانگر بیمار اصلی را تحت رواندرمانی سنتی قرار میدهد و گاهگاهی با دیگر اعضای خانواده ملاقات میکند.

3 . خانواده درمانی گروهی Collaborative Family Therapy . در خانواده درمانی گروهی هر یک از اعضای خانواده توسط یک درمانگر متفاوت درمان میشوند. سپس درمانگران دور هم جمع میشوند و در مورد بیماران و کل خانواده بحث و تبادل نظر میکنند. در شکل دیگری از این رویکرد کلی، گروهی از درمانگران روی یک خانواده کار میکنند. یعنی یک خانواده با دو یا سه درمانگر ملاقات میکنند.

4 . خانواده درمانی رفتاری Behavioral Family Therapy . بعضی از متخصصان بالینی (مثلاً لیبرمن و پترسون) روابط خانوادگی را بر مبنای وابستگی های تقویتی تحلیل کردند. وظیفه درمانگر، تحلیل رفتاری مشکلات خانواده است. این تحلیل کمک خواهد کرد تا رفتارهایی را که باید از فراوانی آنها بکاهیم یا بر فراوانی آنها بیفزاییم و پاداشهایی که موجب تداوم رفتارهای نامطلوب یا افزایش رفتاری مطلوب میشوند را بشناسیم. پس خانواده درمانی رفتاری عبارت است از فرایند وادار کردن اعضای خانواده به تقویت مناسب رفتارهای مطلوب یکدیگر. در نسخه خانوادگی درمان شناختی-رفتاری هم به تک تک اعضای خانواده یاد میدهند رفتارها و الگوهای فکری مشکل آفرین خود را بازبینی کنند، مهارت های جدیدی کسب نمایند. (مثل: ارتباط، حل مساله، مذاکره، مدیریت اختلاف) و تفسیرهای خود را در مورد وقایع خانوادگی نقد و بررسی کند و در صورت لزوم تغییر بدهند.

5 . گروه درمانی خانوادگی شبکه ای. در گروه درمانی خانوادگی شبکه ای (اسپک و اتنیو) درمانگر روی کل «شبکه» اطرافیان بیمار (همسایگان، کارفرماها، دوستان، خانواده و غیره) کار میکند. بدیهی است انجام چنین درمانی مستلزم همکاری شدید اشخاص مورد نظر است.

6 . درمان با تأثیر متعدد. در درمان با تأثیر متعدد (مک گرگور، ریچی، سرانو و شوستر،1964) تیم متخصصان درمانگاه دو روز به طور فشرده روی خانواده کار میکنند. این تیم که جلساتی را با تک تک اعضای خانواده برگزار میکند، قضیه ازدواج، نقش قدرت، نظر فرزندان در مورد خانواده و عوامل دیگر را بررسی میکنند. معمولاً برای بررسی پیشرفت خانواده، یک پیگیری 6 ماهه نیز صورت میگیرد.

7 . خانواده درمانی چند تایی. در خانواده درمانی چند تایی (استرلنیک، 1977 ) درمانگر، چند زوج یا خانواده را در قالب یک گروه تحت درمان قرار میدهد. فرض بر این است که تجربه مشترك، زوج ها یا خانواده ها را وادار میکند به یکدیگر کمک کنند. این نوع درمان، حد فاصل خانواده درمانی و گروه درمانی است.

8 . برنامه خانواده سازان. این رویکرد در تاکومای واشینگتن تهیه شد (کینی، مدسون، فلمینگ وهاپالا، 1977 .) در این برنامه درمانگر که امکان تماس تلفنی 24 ساعته با او وجود دارد، وارد خانواده بحران زده میشود و اجازه نمیدهد سایر اعضای خانواده طعم شیوه های دیگر زندگی (مثل بستری شدن) را بچشند. درمانگر حتی تا 6 هفته در خانه مزبور می ماند.

9 .خانواده درمانی ساختاری. هدف خانواده درمانی ساختاری (مینوچین،1974) هم رفع مشکلات فعلی در عین تأکید بر توزیع اقتدار در خانواده است. در خانواده درمانی ساختاری بر امور مرتبط با چگونگی ازدواج و امور خانوادگی نیز تأکید میشود. والدآموزی رفتاری (بارکلی، 1997) یا مدیریت آموزی به والدین (کزدین، 2005) در درمان برخی از مشکلات بیرونی سازی رفتاری کودکان مثل اختلال نافرمانی مقابله ای و پرخاشگری مورد استفاده قرار گرفته است.

یکی دیگر از صورتهای خانواده درمانی، تعامل درمانی والد-کودك است. ابداع کننده این درمان شیلا آیبرگ (آیبرگ و ماتاراتزو، 1980) است و مبنای آن، اصول نظریه دلبستگی می باشد. درمانگر در این درمان با پدر و مادر و بچه ها کار کرده و نحوه تعامل والدین با فرزندان را به طور مستقیم مربیگری میکند. تعامل درمانی والد-کودك در مورد انواع مشکلات جواب داده است از جمله در مورد اختلال نافرمانی مقابله ای و اختلال اضطراب جدایی.

چه وقت باید خانواده درمانی کرد؟

قواعد دقیق و قطعی خاصی وجود ندارد که نشان بدهند چه موقع باید خانواده درمانی انجام داد. خانواده درمانی از عضوی که مشکلات قابل توجهی دارد شروع میشود. این مراجع نشان شده معمولاً پسربچه ای است که والدین میگویند مشکل رفتاری غیرقابل کنترلی دارد یا دختربچه گوشه گیر و غمگین است. اما دیری نمیگذرد که درمانگر مشکلات شناسایی شده را در ظرف فرایندهای خانوادگی مختل یا ارتباط خانوادگی غلط می ریزد، اعضای خانواده را تشویق میکند سهمشان را در مشکلات بررسی کنند و بگویند هر یک چه تغییراتی میتوانند در خود ایجاد کنند تا مشکلات حل شود. هدف اصلی و مشترك در تمام خانواده درمانی ها همچون زوج درمانی ها، بهبود ارتباطات درون خانواده و حذف زور و قهر در نظام خانواده است.

گاهی مشکلات بیمار آنقدر به خانواده پیوند میخورد که خانواده درمانی تنها درمان و اقدام ممکن است. گاهی نیز خانواده جلوی پیشرفت درمان بیمار را میگیرد یا در برابر توصیه های درمانگر مقاومت می ورزد. در نتیجه با درگیر کردن خانواده در درمان، بخشی از این مقاومت رفع میشود. گاهی نیز مشکلات بیمار، به شدت تحت تأثیر ساختار خانواده است و درمان کل خانواده را ضروری میسازد. در پاره ای موارد هم بحران های خانوادگی (مثل مرگ یکی از اعضای خانواده) کل خانواده را دچار آسیب میکند. گاهی بهترین راه حل برای مشکلات زناشویی یا جنسی، خانواده درمانی است. خانواده درمانی یا مشاوره با زوج ها وقتی مناسب است که مشکلات معلول تعارضات عمیق هیجانی نباشند بلکه معلول نکات آموزشی باشند؛ مثلاً نگرش های غلط، کمبود اطلاعات در مورد میل جنسی یا عدم ارتباط.

زوج درمانی Couples Therapy

این رویکرد فقط به زن و شوهرهای ازدواج کرده محدود نمیشود. بلکه زوجهای ازدواج نکرده و موارد دیگر را نیز در بر میگیرد. در واقع زوج درمانی یک نوع خانواده درمانی است. زوج درمانی در اکثر موارد بیشتر روی مشکلات رابطه متمرکز میشود ولی گاهی اوقات آن را برای رفع مشکلات دیگر با سایر روشها ترکیب میکنند. برای مثال وقتی افسردگی، اعتیاد به الکل یا اختلالات اضطرابی شدید بر کیفیت زندگی زناشویی یا رابطۀ طرفین تأثیر میگذارند و حتی آن را تهدید میکنند برخی از متخصصان بهداشت روانی زوج درمانی را توصیه می کنند یا حداقل همسر شخص را وارد درمان می کنند.

امروزه معروفترین زوج درمانی ها عبارتند از زناشویی درمانی رفتاری، زوج درمانی شناختی، زوج درمانی هیجانی، درمان اختلالات جنسی، و زوج درمانی بینشی (روان پویشی).

1 .زناشویی درمانی رفتاری Behavioral Couples Therapy : ریشه های زناشویی درمانی رفتاری به کارهای ریچارد استوارت 1969 بر میگردد. درمان مشکلات زناشویی به روش استوارت مستلزم استفاده از اصول تقویت در رابطه با تعاملات زوج ها است. زناشویی درمانگرهای رفتارگرا با جایگزین کردن ابراز روشن احساسات و بیان مستقیم درخواست ها از یکدیگر به جای انتقاد خصمانه و مخرب، مشکلات ارتباطی زوجها را برطرف می کنند. یکی از فنون اصلی مورد استفاده در این نوع درمان، قرارداد وابستگی است؛ به زوجین یاد داده میشود برای ایجاد تغییر مورد نظر و مطلوب در رفتار یکدیگر، رفتارشان را اصلاح کنند. فنون حمایت-درك، رفتارهای مثبت-زوجین و همکاری و احساسات مثبت آنان را افزایش میدهند. مثلاً هر یک از زوجین فهرستی از رفتارهایی که اگر طرف مقابل انجام بدهد خوشحال خواهند شد را تهیه می کنند. سپس توافق میکنند که تا قبل از جلسه بعدی درمان سه مورد از رفتارهای فهرست یکدیگر را انجام بدهند. در فنون حل مساله به زوج ها فنون ارتباط مثبت آموزش داده میشود تا بتوانند تصمیم گیری و مذاکره مؤثر را انجام بدهند. برای مثال، فهرستی از قواعد اصلی مهارت های ارتباطی مثبت داده میشود و سپس این مهارت ها را تمرین می کنند. متخصص بالینی وقتی مداخله میکند که آنرا مفید بداند. مثلاً مهارت های ارتباطی مناسب را توضیح میدهد یا راههای ارتباط مثبت تر را نشان میدهد. زناشویی درمانگرهای شناختی-رفتاری به زوج ها کمک میکنند طرز فکر خود درباره رابطه شان را عوض کرده و اِسنادهایشان درباره یکدیگر را اصلاح کنند. بنابراین، درمانگر شناختی-رفتاری ممکن است به طرفین یاد بدهد برای مثال عصبانیت طرف مقابل نشانگر نگرانی او راجع به آینده رابطه شان است نه نشانه تلاش او برای قطع آن. به طور کلی اکثر زوج درمانگرها بر حل مسئله تأکید دارند.

2 .زوج درمانی هیجانی Emotionally Focused Therapy EFT : زوج درمانی هیجانی درمان کوتاه مدتی است که هدفش تغییردادن سبک های تعاملی و پاسخ های هیجانی مشکل ساز زوجین است به شکلی که پیوند قویتر و مطمئن تری بین آنان ایجاد شود. در این رویکرد فرض بر این است که عاطفه منفی و سبک های تعاملی مخرب مربوطه، موجب ناراحتی های زناشویی میشوند. در عین حال برای تثبیت رابطه طرفین، به دلبستگی توأم با ایمنی بیشتر طرفین به یکدیگر احتیاج داریم. جانسون و همکارانش 1999 برای زوج درمانی هیجانی 9 مرحله را بر می شمارند. چهار مرحله اول شامل سنجش زوجین و تلاش جهت توقف چرخه تعاملات منفی آنها میشود. سه مرحله بعدی به ایجاد سبک های تعاملی سازگارانه تر و جدیدی اختصاص دارند که نیازهای زوجین را بهتر برطرف میکند و بالاخره دو مرحله آخر مخصوص تحکیم و تثبیت تغییرات ایجاد شده اند. نکته: وقتی زوجدرمانگر با هر دو مراجع در اتاق کار میکند، باید از مثلث سازی با طرفین اجتناب ورزد –یعنی برای مثال خودش را در میان مخالفت های طرفین قرار ندهد.

آیا خانواده درمانی و زوج درمانی مؤثرند؟

شادیش و همکارانش 1993 در تحقیق خود اندازه تأثیر را برای هریک از انواع خانواده درمانی محاسبه کردند؛ مؤثرترین انواع خانواده درمانی، درمان های التقاطی (ترکیب رویکردها) و رفتاری/ روانی-تربیتی بودند. کمترین تأثیر نیز به رویکردهای انسانگرا و سیستمی تعلق داشت. خانواده درمانی برای برخی اختلالات و در مورد برخی اعضای خانواده مؤثر است. باکوم، شوهام، میوزر، دایوتو و استیکل 1998  گزارش میدهند ظاهراً خانواده درمانی برای درمان دو اختلال روانی خاص مؤثر است. به طور اخص، مواجهه توأم با یاری خانواده به علاوه پیشگیری از پاسخ در مورد اختلال وسواس فکری-عملی برتر از درمان سنتی فاقد حمایت خانوادگی بود. در عین حال شواهد نشان میدهند که خانواده درمانی برای اختلال روانی اسکیزوفرنی نیز مؤثر است و میزان بازگشت بیماری این افراد را تا حدود زیادی کاهش میدهد.

همچنین اطلاعات و فراتحلیل شادیش و همکاران نشان میدهد که زوج درمانی های رفتاری بیشتر از همه و زوج درمانی های انسانگرا کمتر از همه مؤثرند. آنها اعلام کردند که زوج درمانی هیجانی نیز مؤثر است خصوصاً برای درمان زوجهای دارای ناراحتی خفیف تا متوسط. به طور کلی مرور تحقیقات تجربی در این زمینه نشان میدهند که این درمانها تأثیر متوسطی دارند.

مشکلات خاص در خانوادهدرمانی و زوجدرمانی

خانواده درمانی و زوج درمانی مشکلات خاصی برای متخصص بالینی ایجاد میکنند. برای مثال، ابراز هیجانات شدید، احساسات منفی و خصومت در موقعیت گروهی میتواند وحدت خانواده را به خطر بیندازد و اقتدار و احترام والدین را درهم بشکند (البته معمولاً خانواده هایی که برای درمان می آیند از پیش این مشکلات را دارند). بحث درباره این مشکلات در حین درمان ممکن است موجب برگزاری جلسات طوفانی و بروز برخی رویارویی ها در خانه شود ولی این قضیه در بلند مدت به نفع خانواده است. همچنین از دیگر مشکلات خانواده درمانی؛ احتمال طلاق، احتمال فروپاشی خانواده، مشکل بودن تشخیص بیمار واقعی، محرمانه بودن اطلاعات، امتناع برخی اعضای خانواده از درمان شدن، تضاد ارزشهای درمانگر و ارزشهای خانواده، تشخیص سلامت و عدم سلامت خانواده میباشد.

باورهای غلط در مورد روان شناسان

باورهای غلط در مورد روان شناسان

در بین عامه مردم باورهای غلطی شكل گرفته كه تعدادی از این باورها ناشی از اعتقاد غلط گذشتگان و تعدادی از آنها ناشی از فقر دانش و میزان همنوایی بالا در میان مردم است كه البته این باورهای غلط در زمینه های گوناگون به چشم می خورد و زمینه ساز بسیاری از كج اندیشی ها و تصمیم های غلط در زندگی بسیاری از ماست.

وقتی عامه مردم درباره همه چیز و خارج از حیطه تخصص خود حكم صادر كنند، بستر بی اعتمادی فراهم می شود.
این مقاله درباره تعدادی ازاین باورهای غلط در ارتباط با روانشناسان توضیح می دهد.

1 – روانشناسان هیچ وقت عصبانی نمی‌شوند!

در باور فوق، ما به كلمه هیچ وقت برمی‌خوریم كه یك كلمه مطلق است و این خود اولین نكته منفی درباره این باور است. چون درباره خصایص روانی و هیجانی انسان‌ها هیچ كلمه مطلقی نمی‌‌توانیم استفاده كنیم، چون انسان موجودی بسیار پیچیده، متفكر و انتخاب‌گراست. ضمن این كه عصبانیت جزو مكانیزم‌های متعادل‌ساز روان‌آدمی است كه توسط خداوند در ذهن انسان‌ها به ودیعه نهاده شده است ،چرا كه اگر همین عصبانیت وجود نداشت انسان به مثابه دیگ بخاری بودكه سوپاپ اطمینان نداشت و بنابراین پس از گذشت چندین ساعت از كار این دیگ بخار ،ما شاهد انفجار این دیگ می‌بودیم.
مهم‌تر از همه این كه اگر خشم و عصبانیت به هر دلیلی ابراز نشوند خود می‌تواند زمینه‌ساز كینه، نفرت، دشمنی و انواع و اقسام بیماری‌های روانی و جسمانی در آینده شود كه به مراتب بدتر از ابراز خشم به‌وجود آمده در آن موقعیت مشخص است. بنابراین چگونه می‌توان انتظار داشت كه یك روانشناس كه خود به خوبی از عملكرد این فعالیت در ذهن و بدن خویش آگاه است خشم خود را فروخورد تا به او مهر تأیید روانشناس زبده را بزنند. در حالی كه او قادر است با مكانیزم‌های دفاعی پخته و پیشرفته همچون شوخ‌طبعی باور فوق را به این شكل اصلاح كند.
روانشناسان هم همچون دیگر مردم عصبانی می‌شوند، اما از شیوه‌های سالم برای ابراز آن بهره می‌گیرند.

2 – خودشان دیوانه‌اند!

این هم یك باور غلط شایع در میان مردم است كه به هیچ عنوان علمی و منطقی نیست، چرا كه اگر ما بخواهیم یك حكم كلی در ارتباط با گروهی از مردم بدهیم نیازمند آنیم كه تحقیق علمی در سطحی وسیع انجام دهیم و با انجام روش‌های آماری ادعای فوق را اثبات كنیم.
همانطور كه یك مكانیك اتومبیل هنگامی كه خودرواش در معرض نقص فنی احتمالی قرار دارد زودتر از دیگر افراد مطلع می‌شود این قاعده در ارتباط با روانشناسان نیز صادق است، چرا كه آنان به دلیل آگاهی از بیماری‌های روانی بسیار زودتر مطلع شده و به دلیل اطلاع از مشكلات پیش آمده احتمالی بر اثر بیماری‌های روانی خیلی زودتر به سمت و سوی درمان و حل مشكل خویش روان می‌شوند.
ما نمی‌توانیم بگوییم چون روانشناسان با بیماران روانی بسیاری درگیرند خود نیز قطعاً‌ از این بیماری‌ها بی‌بهره نخواهند ماند، به همان دلیل كه اشخاصی كه در بیمارستان‌ها در بخش مراقبت از بیماران عفونی كار می‌كنند اگر مراقب خودشان نباشند قطعاً‌ به این بیماری‌ها مبتلا خواهند شد. بنابراین باور فوق را به شكل زیر اصلاح می‌كنیم.

روانشناسان هم همچون دیگر مردمان اگر مراقب خود نباشند در معرض بیماری‌های روانی قرار دارند.

3 – ما خودمان روانشناسیم

بله این جمله‌ای است كه كارل راجرز، یكی از روانشناسان بزرگ و پایه‌گذار روانشناسی انسانگرا بر آن معتقد بود. او اعتقاد داشت كه هر كس خودش بهترین درمانگر خویش است اما سئوالی كه پیش می‌آید این است، پس چرا همه روزه تعداد كثیری از مردم به كمك و دخالت روانشناسان نیازمند هستند؟ جواب این است به همان دلیل كه همه ما بالقوه می‌توانیم به قله دماوند صعود كنیم اما به شرطی كه شخصی نتواند راهنمایی ما را به عهده بگیرد. یعنی راه را به ما نشان دهد و تجهیزات لازم را به ما معرفی كند.
برای حل مشكلات شخصی هم ما نیاز به كمك یك روانشناس زبده داریم كه نه برای ما بلكه با ما حركت كند تا به حل مشكلاتمان نائل شویم و از همه مهم‌تر این كه ذهن انسان از3 بخش عمده هشیار، نیمه‌هشیار و ناهشیار تشكیل یافته است كه اگر ما خیلی توانا باشیم حداكثر به نیمه هشیار ذهنمان دسترسی پیدا می‌‌كنیم كه البته برای حل مشكلات كافی نیست.

بنابر این نیازمند كمك كسی هستیم كه بتواند به ناهشیار ذهن ما وارد شده و از این انبار متروكه پرونده‌های دردناك بایگانی شده گذشته را بیرون آورده و از نو رسیدگی كند.بنابراین باور فوق را به شكل زیر اصلاح می‌كنیم.
هیچ كس بیشتر از خود انسان به احوالات خودش آگاه نیست اما بدون كمك یك روانشناس هرگز بدان احوالات دسترسی نخواهد داشت. روانشناسان با یك نگاه می‌توانند همه چیز را درباره ما بدانند.

4 – روانشناسان حلال مشكلاتند

این باور، روانشناسان را به جادوگرانی مبدل می‌سازد كه قادرند فكر ما را بخوانند شود، كه این موضوع به هیچ عنوان صحت ندارد، چرا كه برای شناختن افراد در روانشناسی روش‌های گوناگونی همچون مشاهده تجربی یعنی در نظر داشتن رفتار افراد بدون آنكه خودشان متوجه باشند، مصاحبه با نزدیكان و خویشاوندان ،اجرای آزمون‌های روانی همچون پرسشنامه، تست و آزمون‌های فرافكنی و در نهایت مصاحبه با خود شخص كه از انواع مختلفی برخوردار است در نظر گرفته می شود.
در نهایت می‌توان گفت پس از انجام این آزمایش‌ها و آزمون‌ها شاید با احتیاط بتوان گفت از شخص مورد نظر نیمرخ روانی به‌دست آورده‌ایم. كه باز هم در پاره‌ای از موارد بی نقص نخواهد بود. بنابراین باور فوق را به شكل زیر اصلاح می‌كنیم.
روانشناسان هرگز با یك نگاه نمی‌توانند همه‌چیز را درباره ما بدانند.

5 – نیاز به مشورت ندارند

این هم یك باور غلط دیگر است، چرا كه روانشناسان هم همچون آرایشگران قادر به اصلاح سر خویش نیستند، هرچند كه آرایشگر قابلی باشند. به این دلیل كه مشكلات روانی همیشه صرف نظر از داشتن لایه‌های منطقی از لایه‌ای هیجانی نیز برخوردارند، بنابراین با توجه به اصل نیروگذاری روانی (یعنی مقدار مشخصی انرژی روانی می‌توان در ذهن به فعالیتی خاص صرف شود) وقتی بخشی از نیروهای ذهنی ما در هیجانات ما صرف شده است نمی‌توانیم انتظار داشته باشیم كه با آگاهی و اشراف كامل دست به حل مسئله بزنیم، بنابراین، نیاز داریم از شخص دیگری كه البته رابطه خویشی و دوستی با ما ندارد كمك بگیریم تا او با صددرصد توان به كمك ما برای حل مسائل بیاید. البته این قاعده شامل حال تمام افراد می‌شود؛ چه مشاوران و چه روانشناسان. پس باور فوق را به شكل زیر اصلاح می‌كنیم. روانشناسان هم نیاز به مشورت دارند.

6 – روانشناسان دانای كل هستند

این باور غلط و غیرمنطقی در بین مردم شایع است. البته متأسفانه این به دلیل ضعف حرفه روانشناسی در ایران است كه اگر شما به اكثر روانشناسان شاغل در ایران مراجعه كنید قادرند از
مشكل شب ادراری كودكتان تا لكنت زبان همسرتان، دعاوی خانوادگی، ترس و اضطراب و وسواس و… همگی آنها را درمان كنند ، در صورتی كه در كشورهای پیشرفته شاید هر روانشناس حداكثر در 2-3 موضوع مرتبط تخصص دارد و داوطلبانه اعلام می‌كند كه فقط قادر به حل مشكل ترس و اضطراب شماست، نه به عنوان مثال مشاوره شغلی و تحصیلی هم انجام دهد. ضمن اینكه در باور فوق زندگی كردن واژه‌ای كلی و مصادیق آن وسیع است، بنابراین باور فوق به شكل زیر اصلاح می‌شود.
هر روانشناسی قادر به حل بعضی از مشكلات خاص و مشخص مراجعانش می‌باشد.

7 – سرنوشت را تغییر می دهند

این هم یك باور عجیب دیگر كه اصلاً نمی‌تواند درست باشد. بزرگی می‌گفت: مراقب افكارت باش چون به حرفهایت بدل می‌‌شود. مراقب حرفهایت باش چون به اعمالت تبدیل می‌‌شود. مراقب اعمالت باش چون به عادت‌هایت مبدل می‌شود. مراقب عادت‌هایت باش چون به شخصیت تو تبدیل می‌شود.
مراقب شخصیت خود باش چون به سرشت تو تبدیل می‌‌شود و مراقب سرشت خویش باش چون به سرنوشت تو تبدیل می‌‌شود.
فكر می‌كنم این بزرگ به‌خوبی حق مطلب را ادا كرده، چرا كه تا انسان‌ها خود نخواهند، به هیچ تغییر پایداری در زندگی‌شان نخواهند رسید. مگر آنكه دست خویش را در دست راهنمایی دلسوز چون یك روانشناس زبده دهند تا او را از كوره راه‌های زندگی به سرمنزل خوشبختی و سعادت رهنمون كند.
روانشناسان قادر به پیشگویی و تغییر سرنوشت افراد نیستند مگر با همكاری و مساعدت خود آنها

يك تست تفريحى

يك تست تفريحى خودشناسى

١) چه موقع از روز بهترین و آرام ترین احساس را دارید؟

صبح، (٢)
عصر و غروب، (٤)
شب،( ٦)

۲) معمولاً چگونه راه می روید؟

نسبتاً سریع، با قدم های بلند، (٦)
نسبتاً سریع، با قدمهای کوتاه ولی تند و پشت سر هم،(٤)
آهسته تر، با سری صاف روبرو،(٧)
آهسته و سربه زیر، (۵)
خیلی آهسته(٢)

۳) وقتی با دیگران صحبت می کنید؛

می ایستید و دست به سینه حرف می زنید (٤)
دستها را در هم قلاب می کنید،(٢)
یک یا هر دو دست را در پهلو می گذارید،(۵)
دست به شخصی که با او صحبت می کنید، می زنید،(٧)
با گوش خود بازی می کنید، به چانه تان دست می زنید یا موهایتان را صاف میکنید(٦)

۴) وقتی آرام هستید، چگونه می نشینید؟

زانوها خم و پاها تقریباً کنار هم،(٤)
چهارزانو،(٦)
پای صاف و دراز به بیرون(٢)
یک پا زیر دیگری خم(١)

۵) وقتی چیزی واقعاً برای شما جالب است، چگونه واکنش نشان می دهید؟

خنده ای بلند که نشان دهد چقدر موضوع جالب بوده،(٦)
خنده، اما نه بلند،(٤)
با پوزخند کوچک،(٣)
لبخند بزرگ،(٥)
لبخند کوچک(٢)

۶) وقتی وارد یک میهمانی یا جمع می شوید؛

با صدای بلند سلام و حرکتی که همه متوجه شما شوند، وارد می شوید(٦)
با صدای آرامتر سلام می کنید و سریع به دنبال شخصی که می شناسید، می گردید(٤)
در حد امکان آرام وارد می شوید، سعی می کنید به نظر سایرین نیایید(٢)

۷) سخت مشغول کاری هستید، بر آن تمرکز دارید، اما ناگهان دلیلی یا شخصی آن را قطع می کند؛

از وقفه ایجاد شده راضی هستید و از آن استقبال می کنید(٦)
بسختی ناراحت می شوید(٢)
حالتی بینابین این ۲ حالت ایجاد می شود(٤)

۸) کدامیک از مجموعه رنگ های زیر را بیشتر دوست دارید؟

قرمز یا نارنجی(٦)
سیاه(٧)
زرد یا آبی کمرنگ(٥)
سبز(٤)
آبی تیره یا ارغوانی(٣)
سفید(٢)
قهوه ای، خاکستری، بنفش(١)

۹) وقتی در رختخواب هستید (در شب) در آخرین لحظات پیش از خواب، در چه حالتی دراز می کشید؟

به پشت(٧)
روی شکم (دمر)(٦)
به پهلو و کمی خم و دایره ای(٤)
سر بر روی یک دست(٢)
سر زیر پتو یا ملافه(١)

۱۰) آیا شما غالباً خواب می بینید که:

از جایی می افتید.(٤)
مشغول جنگ و دعوا هستید.(٢)
به دنبال کسی یا چیزی هستید.(٣)
پرواز می کنید یا در آب غوطه ورید.(٥)
اصلاً خواب نمی بینید.(٦)
معمولاً خواب های خوش می بینید،(١)

خب، امتیازهایتان را جمع زدید…
عدد به دست آمده را با جدول مقابل مقایسه کنید و شخصیت خودتان را بشناسید.

* اگر امتیاز شما بالای ۶۰ است: دیگران در ارتباط و رفتار با شما شدیداً مراقب و هوشیار هستند آنها شما را مغرور، خودمحور و بی نهایت سلطه جو می دانند، گرچه شما را تحسین می کنند و به ظاهر می گویند«کاش من جای تو بودم!!» اما معمولاً به شما اعتماد ندارند و نسبت به ایجاد رابطه ای عمیق و دوستانه بی میل و فراری هستند.

* اگر از ۵۱ تا ۶۰ امتیاز دارید: بدانید دوستان شما را تحریک پذیر می دانند، بدون فکر عمل می کنیدو سریع از موضوعات ناخوشایند برآشفته می شوید ، علاقه مند به رهبری جمع و تصمیم گیریهای سریع دارید (هرچند اغلب درست از کار درنمی آیند!) دیگران شما را جسور و اهل مخاطره می دانند. کسی که همه چیز را تجربه و امتحان می کند، از ماجراجویی لذت می برد و در مجموع به دلیل ایجاد شرایط و بستر هیجانات توسط شما، از همراهی تان لذت می برند.

* اگر از ۴۱ تا ۵۰ امتیاز به دست آوردید: به خود امیدوار باشید ، دیگران شما را بانشاط، سرزنده، سرگرم کننده و جالب و جذاب می بینند.

شما دائماً مرکز توجه جمع هستید و از تعادل رفتاری خوبی بهره مند هستید. فردی مهربان، ملاحظه کار و فهمیده به نظر می رسید. قادر هستید به موقع باعث شادی و خوشی دوستانتان شوید و اسباب هلهله و خنده آنها را فراهم کنید و در همان شرایط و در صورت لزومبهترین کمک بر اعضای گروه هستید.

* اگر ۳۱ تا ۴۰ امتیاز نصیب شما شد: بدانید در نظر سایرین معقول، هوشیار، دقیق ، ملاحظه کار و اهل عمل هستید.. همه می دانند شما باهوش و با استعداد هستید اما مهمتر از همه فروتن و متواضع هستید. به سرعت و سادگی با دیگران باب دوستی را باز نمی کنید. اما اگر با کسی دوست شوید صادق، باوفا و وظیفه شناس هستید. اما انتظار بازگشت این صداقت و صمیمیت از طرف دوستانتان را دارید گرچه سخت دوست می شوید اما سخت تر دوستی ها را رها می کنید.

* از ۲۱ تا ۳۰ امتیاز : در نظر سایرین فردی زحمت کش هستید اما متأسفانه گاهی اوقات ایرادگیر هستید. شما بسیار بسیار محتاط و بی نهایت ملاحظه کار به نظر می رسید. زحمتکشی که در کمال آرامش و با صرف زمان زیاد در جمع بار دیگران را بردوش می کشد و بدون فکر و براساس تحریک لحظه ای و آنی هرگز نظر نمی دهد. دیگران می دانند شما همیشه تمام جوانب کارها را می سنجید و سپس تصمیم می گیرید.

* و اگر کمتر از ۲۱ امتیاز داشتید: دیگران شما را خجالتی، عصبی و آدمی شکاک و دودل می دانند شخصی که همیشه سایرین به عوض او فکر می کنند، برایش تصمیم می گیرند و از او مراقبت می کنند. کسی که اصلاً تمایل به درگیرشدن در کارهای گروهی و ارتباط با افراد دیگر را ندارد!

شوخی با روانشناسی

شوخی با روانشناسی

1.    سلام. به مرکز مشاوره تلفنی خوش آمدید

o       چنانچه به اختلال وسواسی ـ اجباری Obsessive – Compulsive Disorder- OCD  مبتلا هستید پشت سر هم کلید 1 را فشار دهید.

o       چنانچه به اختلال هم وابستگی  Co – Dependency  مبتلا هستید لطفا از کسی بخواهید که کلید 2 را برایتان فشار دهد.

o       چنانچه چند شخصیتی هستید لطفا کلید های  3 و 4 و 5 و 6 را فشار دهید

o       چنانچه دچار هذیان پارانویید هستید ما می دانیم که شما کی هستید و چه می خواهید فقط روی خط بایستید تا ما خط را کنترل کنیم

o       چنانچه دچار اسکیزو فرنی هستید خوب گوش دهید تا یک صدای آرامی به شما بگوید که چه کلیدی را فشار دهید

o       چنانچه دچار افسردگی هستید مهم نیست چه کلیدی را فشار دهید چون کسی جواب نخواهد داد

o       چنانچه به هذیان مبتلا هستید و گاهی نیز دچار توهم Hallucinate  می شوید لطفا بدانید که آنچیزی که شما کنار سرتان نگه داشته اید  یک موجود زنده است و میخواهد گوشتان را با یک گاز بکند!

2.    یک روان پریش فکر میکند که دو دو تا میشود پنج تا.   یک روان آزرده میداند که دو دو تا میشود چهار تا اما از این موضوع ناراحت است.

3.    بیمار: آقای دکتر همسرم فکر میکنه که من دیوونه ام چون خیلی سوسیس دوست دارم.

o       روانشناس: مهم نیست! چون منم خیلی سوسیس دوست دارم.

o       بیمار: چه خوب آقای دکتر. پس لازم شد بیایی و کلکسیون منو ببینی. چون من صدها مدل سوسیسو جمع کردم!

4.    بیمار : آقای دکتر من دوشخصیتی هستم

o       دکتر : خوبه ، حالا با هم میشیم چهار تا

5.    یک بازرس دولتی به هنگام بازدید از یک بیمارستان روانی، از یک روان پزشک پرسید:

شما چطور می فهمید که یک بیمار روانی به بستری شدن نیاز دارد یا نه ؟

o       روان پزشک گفت : ما وان حمام را پر از آب می کنیم و یک قاشق چایخوری ، یک فنجان و یک سطل جلوی بیمار می گذاریم و از او می خواهیم که وان را خالی کند.

o       بازرس گفت: آهان! فهمیدم ، آدم عاقل باید سطل را بردارد چون بزرگ تر است…

o       روان پزشک گفت : نه ! آدم عاقل درپوش زیر وان را برمی دارد.

شما هم مثل اینکه باید بستری شوید می خواهید تخت تان کنار پنجره باشد؟

6.    یه روز یه آقایی میره پیش یه روانپزشك و میگه:

o       آقای دكتر، من هر شب خواب می بینم دارم با یه عده خر فوتبال بازی می كنم؛ یه دوایی چیزی بهم بدید كه دیگه از این خوابا نبینم.

o       دكتره میگه: بیا آقا، این قرصها و این شربت رو امشب بخور؛ دیگه این خوابا رو نمی بینی.

مرده میگه: آقای دكتر، نمی شه اینها رو از فرداشب بخورم؟ آخه امشب فیناله.

7.    یه نفر میره دکتر میگه آقای دکتر هیچ کس منو تحویل نمی گیره.

o       دکتره میگه: نفر بعدی.

8.    یک مشاور می‌میرد و در آن دنیا در صفی که هزاران نفر جلوی او بودند برای محاسبه اعمالش می‌ایستد. اندکی نگذشته بود که فرشته محاسب میز خود را ترک می‌کند و صف طولانی را طی کرده و به سمت مشاور می‌آید  و به گرمی به او سلام کرده و احترام می‌گذارد. فرشته، مشاور را به اول صف برده و او را بر روی مبل راحتی کنار میزش می‌نشاند.

o       مشاور می‌گوید: من از این توجه شما سپاسگزارم، اما چه چیزی باعث شده که این گونه با من رفتار کنید؟

o       فرشته می‌گوید: ما برای افراد مسن احترام ویژه‌ای قائل می‌شویم. ما یک پردازش اولیه بر روی تمامی کارنامه‌های اعمال انجام داده‌ایم و من ساعاتی را که شما به عنوان ساعات مشاوره برای مشتریان خود اعلام کرده‌اید جمع زدم. بر اساس محاسبه من، شما حداقل ۱۹۳ سال سن دارید!

9.    . فرق بین روانشناس و روانپزشک اساساً داروست و یه تفاوتی حدود 20،000$ در سال.

o       فرق بین روانشناس و جامعه شناس معمولاً ریش است

10.  سیاستمدار کسی است که: می تواند به شما بگوید به جهنم بروید، منتها به نحوی که شما برای این سفر لحظه شماری کنید!

o       روانشناس کسی است که: از شما پول می گیرد تا سوالاتی را بپرسد که همسرتان مجانی از شما می پرسد!

11.  یک دکتر روانشناسی بود که هر کس مشکلات روحی و روانی داشت به مطب ایشان مراجعه می کرد و ایشان با تبحر خاصی بیماران را مداوا می کرد و آوازه اش در همه شهر پیچیده بود.

o       یک روز یک بیماری به مطب این دکتر آمد که از نظر روحی به شدت دچار مشکل بود. دکتر بعد از کمی صحبت به ایشان گفت در همین خیابانی که مطب من هست، یک تئاتری موجود هست که یک دلقک برنامه های شاد و خیلی جالبی اجرا می کند. معمولاً بیمارانی که به من مراجعه می کنند و مشکل روحی شدیدی دارند را به آنجا ارجاع می دهم  و توصیه می کنم به دیدن برنامه های آن دلقک بروند و همیشه هم این توصیه کارگشا بوده و تاثیر بسیار خوبی روی بیماران من دارد. شما هم لطف کنید به دیدن تئاتر مذکور رفته و از برنامه های شاد آن دلقک استفاده کرده تا مشکلات روحی تان حل شود.

o       بیمار در جواب گفت: آقای دکتر من همان دلقکی هستم که در آن تئاتر برنامه اجرا می کنم.

12.  سوال: میدانید چرا روانپزشکان بیماران را شوک درمانی میکنند؟

o       پاسخ: برای آنکه از قبل آنها را برای دیدن قبض پرداخت حق ویزیت آماده کنند!

13.  دیشب میخواستم خودمو با خوردن یه مشت قرص آرامبخش بکشم! اما بعد از خوردن دوتای اول احساس کردم حالم بهتره.

14.  یک نفر رفت پیش روانشناس و گفت:

o       دکتر! من نمیتونم هیچ دوستی داشته باشم تو میتونی کمکی به من بکنی؟ گنده بدترکیب!

15.  بیمار: دکتر! شما باید به من کمک کنی! من خیلی زیر فشارم. استرس داره منو میکشه. خیلی زود کنترلم رو از دست میدم و با مردم دعوا میکنم!

o       دکتر: خوب برای من توضیح بده ببینم مشکلت چیه!

o       بیمار: توضیح دادم دیگه! ندادم؟ مرتیکه احمق

16.  سوال: فرق بین بیمار و روانپزشک در یک بیمارستان روانی چیست؟

o       پاسخ: خوب… بیمار بالاخره خوب میشه و به خانه بر میگرده.

17.  مردی در هنگام رانندگی، درست جلوی حیاط یک تیمارستان پنچر شد و مجبورشد همان جا به تعویض لاستیک بپردازد.

هنگامی که سرگرم این کار بود، ماشین دیگری به سرعت از روی مهره های چرخ که در کنار ماشین بودند گذشت  و آن ها را به درون جوی آب انداخت و آب مهره ها را برد. مرد حیران مانده بود که چه کار کند. تصمیم گرفت که ماشینش را همان جا رها کند و برای خرید مهره چرخ برود.

o       در این حین، یکی از دیوانه ها که از پشت نرده های حیاط تیمارستان نظاره گر این ماجرا بود، او را صدا زد و گفت:

از ٣ چرخ دیگر ماشین، از هر کدام یک مهره بازکن و این لاستیک را با ٣ مهره ببند و برو تا به تعمیرگاه برسی.

o       آن مرد اول توجهی به این حرف نکرد ولی بعد که با خودش فکر کرد دید راست می گوید و بهتر است همین کار را بکند.

پس به راهنمایی او عمل کرد و لاستیک زاپاس را بست.

هنگامی که خواست حرکت کند رو به آن دیوانه کرد و گفت: خیلی فکر جالب و هوشمندانه ای داشتی. پس چرا توی تیمارستان انداختنت؟

o       دیوانه لبخندی زد و گفت: من اینجام چون دیوانه ام. ولی احمق که نیستم.

18.  دكتر از دیوانه پرسید: تو رو برای چی به تیمارستان آوردند؟

o       دیوانه گفت: بدون هیچ دلیلی، فقط به خاطر اینكه من معتقدم جوراب نخی خیلی بهتر از جوراب نایلون هست.

o       دكتر گفت: این كه دلیل نشد، منم معتقدم جوراب نخی بهتر از جوراب نایلون هست.

o       دیوانه گفت: چه جالب! راستی شما جوراب نخی رو با سس سفید می‏خورید یا با سس گوجه فرنگی؟

19.  دو زوج پیر در حال گفتگویی دوستانه بودند که یکی از مردها از دیگری پرسید:

o       آلبرت! کلینیک تقویت حافظه ای که یک ماه پیش رفتی چطور بود؟

o       عالی بود. آخرین تکنیکهای روانشناسی روز دنیا رو بهمون یاد دادند.  مثل تجسم خلاق، تداعی… از اون موقع تا حالا خیلی فرق کردم.

o       خوب، این خیلی خوبه! اسم کلینیک چی بود؟

o       البرت رنگش پرید! هر چی به مغزش فشار آورد فایده نداشت نتونست به یاد بیاره بعد پرسید شما به اون گل قرمزی که ساقه بلندی همراه خار داره چی میگید؟

o       منظورت رز است؟

o       ها بله خودشه.

o       بعد رو کرد به همسرش و گفت:

o       رز! اسم اون کلینیک چی بود؟!!

20.  اگر وسواسی هستید لطفآ مكرر مطالب را بخوانید.

o       اگر وابسته اید بگویید كسی برایتان بخواند.

o       اگر چندشخصیتی هستید هم بخوانید، هم بگویید بخوانند،  هم بگویید كی گفت بخوانی؟

o       اگر پارانویید هذیانی هستید خودمان میدانیم كه هستید و چه می خواهید فقط چند لحظه صبر كنید تا خودمان برایتان بخوانیم.

o       اگر اسكیزوفرن هستید با دقت گوش دهید، یك صدا به شما خواهد گفت چه نوشته.

o       اگر افسرده اید نمی خواهد بخوانید، فایده ای ندارد. كسی برای شما مطلب نمی نویسد و به شما اهمیت نمی دهد!

21.  آیا میدانید که :نوروتیكها در آسمان كاخ سازی می كنند، سایكوتیكها در آنها زندگی كرده، و روانشناسان اجاره بها وصول می نمایند .

22.  رئیس تیمارستان به یکی از مراقب ها می گوید:

o       من در این جا از همه راضی هستم، فقط دیوانه ای هست که اصرار دارد من برج ایفل را از او بخرم.

o       مراقب می گوید: «خب، چرا نمی خرید؟»

o       رئیس تیمارستان می گوید: آخر پول ندارم. اگر داشتم، حتما می خریدم.

23.  مراجع: آقای دکتر مشکل من اینه که ۱۸ ماهه با خانمم حرف نزده ام

o       رواشناس: چرا؟

o       مراجع: خوب آخه نخواستم صحبتشو قطع کنم.

24.  توصیه یک روانشناس: همیشه به به یاد داشته باشید که شما منحصر به فرد هستید. درست مثل بقیه افراد.

25.  روانشناسان معتقد هستند که همه ی ما آدم ها به جز کودک درون،  یک خر درون هم داریم که گاه زمام امور را به دست میگیرد. باور کن.

26. میگم چرا این پسر رو برای ازدواج انتخاب کردی ؟ -میگه اخه خیلی پسر خوبی است!

میگم برای ازدواج مناسب ما دنبال پسر خوب نیستیم بلکه باید دنبال پسر مناسب باشید!

 دیگری می گوید : خیلی منو دوست داره میگه بدون تو میمیرم! میگم ما در روانشناسی به این اشخاص میگیم اختلال شخصیت وابسته!

 دیگری می گوید: خیلی خیلی پسر خوب مهربونی است. اصلا دوست نداره منو ناراحت کنه! میگم ما در روانشناسی به این تیپ افراد میگیم مهر طلب !

میگه قصد ازدواج داریم والدین نمیزارن ! میگم چرا نمیزارن رو ول کنید. بگید چه چیزی در پسر هستش که اون رو واسه ازدواج انتخاب کردی! می گوید دوستش دارم دوستم داره! میگم مگر فاکتور اصلی ازدواج عشق دوست داشتن است! اگر اینا باشه ۶ ماه بعد ازدواج ۹۰ درصد از بین میره تکراری میشه! میگه پس چیا هستند فاکتورای ازدواج!

واینجا هستش که پی میبریم چقدر بی سواد رابطه ازدواج هستیم!
هر اتفاقی رو در جامعه دنبال میکنیم. هر حادثه ای رو پی گیر هستیم. هر مدلی رو دنبال میکنیم. هر خبر جدید رو پی گیر هستیم!

ولی اما…..سواد زندگی کردن رو دنبال نمیکنیم! بدون شنا بلد بودن میپریم تو آب و غرق میشیم و میگیم سرنوشت اینجوری واسم رقم زده بود انگار!

در حالیکه ما تعیین کننده سرنوشت خودمان هستیم.

️از ۵ مورد ازدواج ۴ مورد در پایتخت ایران تهران به طلاق کشیده میشود ! ️اینا از با کلاسی نیست از بی سوادی است!

27. خود درمانی روانی ! یا خود روان درمانی !!

بیمار: سلام دکتر. حالم خیلی بده. دارم میمیرم. اینجام خییییییلی درد می کنه.

دکتر (بعد از معاینه و دیدن عکس ها): شما باید سریع جراحی بشین. هر چه زودتر بستری بشید.

بیمار: دکتر ببخشید نمیشه یادم بدین. خودم تو خونه یه کاریش کنم؟

دکتر: چرا نمیشه جانم؟ ببین تو خونه میری. چاقو آشپزخونه رو بر میداری، اینجای بدنتو برش میدی، ضایعه رو از تنت در میاری می اندازی دور. بعد جای بریده شده رو می دوزی.

بیمار: با چی بدوزم؟

دکتر: با نخ و سوزن خیاطی مامانت!

بیمار: کتابی هم در این مورد هست تو بازار؟

دکتر: بله، البته که میتونی!! دکتر فلانی کتابی دارن به اسم «خودت را بدوز» خیلی خوبه. با خوندن این کتاب دیگه نیازی به پزشک نداری!

بیمار: ممنونم دکتر عزیز. خیلی لطف کردین. خداحافظ.

دکتر: خداحافظ. موفق باشید.

اگر مطلبی دارید بفرستید تا بنام خودتان قرار داده شود.