شیوه های روان درمانی

شیوه های روان درمانی

بقراط Hippocrates of Kos 

• در دنیای غرب اولین گام برای فهم اختلال های روانی را بقراط پزشک یونانی برداشت.
• وی بر این باور بود که رفتارهای غیر عادی نتیجه اختلال در تعادل و بهم ریختگی مایعات بدن است.
• در اواخر قرون وسطی،بر مدارا با بیمارانی، تیمارستان هایی در شهر ها ایجاد شد.
• این تیمارستان ها در واقع زندان هایی بود که ساکنان آن ها در سلول های متعفن و تاریکی به زنجیز کشیده می شدند
• بیشتر همانند حیوانات با ان ها برخورد می شد.
• در سال ۱۹۷۲ فیلیپ که مسئول یکی از این تیمارستان ها در پاریس بود اصلاحاتی به عمل آورد.
• در اثنای دهه ۱۹۵۰ داروهای روان گردان کشف شدند که افسردگی و اضطراب را تسکین می داد
• داروها باعث کاهش رفتارهای روان پریشانه می شد.
• فیلیپ پینل تحول عظیمی را در تیمارستان های روانی ایجاد کرد.
• آموزش همگانی بهداشت روانی را کالیفرنیا بیرز بنیان نهاد.

فیلیپ پینل. بسیاری او را پدر روانپزشکی می‌دانند.

منظور از روان درمانی، درمان اختلال های روانی به کمک تدابیر روان شناختی است.

۱-روانکاوی

۲-رفتار درمانی

۳-شناخت درمانی

۴-درمان های انسان گرا

۵-گروه درمانی

۶-درمان های زیستی-دارویی

Lightner Witmer, the father of modern clinical psychology

درمان روان پویشی

درمان روان پویشی

روانکاوی و روان درمانی تحلیلی

Psychoanalysis
Psychoanalytic Psychotherapy

فروید و روان کاوی

• آغاز روانکاوی را می توان با همکاری فروید و ژوزف بروئر دانست.
• این دو مشغول مطالعه بیمارانی بودند که از نشانه های هیستری رنج می بردند.
• روش بالینی آنها در این کار هیپنوتیزم بود؛ اما در ۱۸۸۹ فروید به روش پالایش (Cathartic) روی آورد که از آن در کنار هیپنوتیزم استفاده می کرد.
• فروید با این رویکرد سعی داشت از طریق فرایند بازیابی و ابراز کلامی احساسات سرکوب شده ای که با نشانه ها ارتباط داشت آنها را برطرف کند.
• این روش بعدا به تخلیه هیجانی (Abreaction) مشهور شد.

• فروید از طریق تجارب حاصل از پالایش و تخلیه هیجانی دریافت که بیماران اغلب قادر نیستند و یا نمی خواهند خاطراتی را به یاد آوردند که بسیار اهمیت دارند.
• فروید این بی میلی را مقاومت نامید و بعدا تصریح کرد که مقاومت تا حدود زیادی بر اثر نا خود آگاه، در نیروهای فعال ذهن بیمار را ایجاد می شود.
• فروید این فرایند کنار زدن مطالب ناراحت کننده از آگاهی هوشیار را واپس زدن (Repression) نامید و آن را برای پیدایش نشانه ها ضروری تلقی می کرد.
• به دلیل نیروی واپس زنی و مقاومت، فروید پالایش را رها کرد و به تداعی آزاد روی آورد، که در آن از بیمار می خواست بدون سانسور ، افکار و هر آنچه را که به ذهنش می رسد بیان کند.

• اصل جبر گرایی روانی (علیت باوری روانی Determinism) بیان می دارد که همه رفتارها، خواه آشکار و خواه پنهان، معلول وقایع پیشین است.
• دنیای بیرون و زندگی روانی خصوصی فرد را درهم می آمیزد تا همه جنبه های رفتار را تعیین کنند.

برای تشریح و کمک به فهم بهتر روانکاوی از سوی مخاطبان آلفرد هیچکاک به نقل از یکی از روانکاوان بزرگ در مورد روانکاوی در ابتدای فیلم سوء ظن می آورد: داستان ما سایکو انالیز یا تجزیه و تحلیل روان است. شیوه ای که علم به یاری آن توانسته است مشکلات هیجانی و عاطفی بشر را معالجه کند.

جستجوی روانکاو بر آن است که بیمار را وادار به حرف زدن درباره ناراحتی های پنهانی اش بکند تا بیمار درهای بسته ی ضمیر نا خود آگاهش را بگشاید.
زمانی که نظریه عقده های فروید معتقد بود درمان را می توان تحلیلی دانست که اصل انتقال و مقاومت را شامل شود.
در این رشته درمان، حوزه دو نفره ای تلقی می شود که در آن احساسات درمانگر یا روانکاو نیز بایستی مورد توجه قرار گیرد.

روانکاوی و روان درمانی تحلیلی مبتنی بر نظریه روانکاوی فروید هستند و هر دو رویکرد مستلزم تمرکز بر نا خود آگاه بیمار است که در رابطه با بالینگر ظهور می کند.

روان درمانی تحلیلی را گاه به نام های روان درمان پریشی (سایکو دینامیک)، روان درمانی بینش مدار، روان درمانی آشکارساز می نامند.

فروید برای اولین بار در پایان قرن ۱۹ و در حال درمان بیماران هیستریک، روانکاوی را تدوین کرد.

فرض او در درمان این بود که رفع واپس زنی از خاطرات کودکی آنها از طریق رهیافتی پالایشگرانه (کاتارتیک) موجب رفع علایم آنها خواهد شد . اما ، وقتی دید با تخلیه هیجانی علایمشان از بین نمی رود، فن تداعی آزاد ( Free Association) را ابداع کرد.

در این روش از بیمار خواسته می شد که هر چه به ذهنش می آید بدون سانسور بگوید:

در نتیجه تحلیل ها به جای تمرکز بر خاطرات کاملا فراموش شده بر دفاع ها و تعارض های بین ایگو، نهاد، سوپر ایگو و واقعیت بیرونی متمرکز شد.

هدف اصلی درمان روانکاوی سنتی به گونه ای که فروید آن را ابداع کرد، انتقال مواد سرکوب شده ی ناهشیار به آگاهی هشیار است.

این کار عمدتا از طریق دو روش درمانی صورت می گیرد.

در جریان تداعی آزاد ، درمانجو هر چیزی را که به ذهنش می رسد، آزادانه بازگو می کند.

در تحلیل رؤیا (Dream Analysis) ، درمانجو رویدادهای رویا را برای روانکاو نقل کرده و این رویدادها را تداعی آزاد می کند.

روانکاو می کوشد معنی این رویاها را از محتوای آن و از تداعی هایی که درمانجو به آن رویا تداعی می کند، تعبیر نماید.

به عقیده فروید، جریان روانکاوی تحت تأثیر انتقال ( Transference) قرار می گیرد که طی آن، درمانجو روابط تعارضی با والدینش را با دادن احساس هایی که نسبت به آنها داشته است به روان کاو، دوباره از خاطر می گذراند.

با تفسیر انتقال بیمار، سوپر ایگو تعدیل می شود، نهاد رام می شود و ایگو توسعه می یابد.

همچنین بیمار می فهمد احساساتی که نسبت به روانکاو پیدا کرده است، ریشه در تجارب درونی شده دوران کودکی دارد و این احساسات در روابط فعلی وی مرتبا تکرار می شود (پدیده انتقال) .

بعد از اینکه احساس های تعارضی نسبت به والدین توسط احساس های انتقال برانگیخته شدند، روانکاو می تواند به درمانجو کمک کند فرایند دشوار کار در خلال یا بینش یابی Working Through را آغاز نماید.

در این فرایند، به درمانجو کمک می شود برای این موضوعات راه حل سالمتری از آنچه در دوران کودکی او اتفاق افتاده است پیدا کند.

مقاومت(Resistance):

درمانجو،با به تعویق انداختن درمان، اغلب مانع از پیشرفت درمان می شود. روبرو شدن با ترس ها و امیال ناهشیار ، فرایندی عذاب آور و دشوار است و امکان دارد درمانجویان مطالب مهمی را فراموش کنند.

بخش مهمی از وظایف روانکاو این است که از طریق فرایند تفسیر و تعبیر به درمانجو کمک کند بر مقاومت چیره شود.

در مدل های درمانی جدید بر تحلیل ابژه درونی بیمار تأکید می شود زیرا این روابط، انتقال متقابل موجود در رابطه تحلیلی را آشکار می کنند؛ این رویکرد نظریه روابط ابژه نامیده می شود.

در روانشناسی خود (Self-Psychology) هدف از درمان روان کاوانه تقویت خود (Self) تضعیف شده است.

اقدام درمانی بر حسب اهداف اختصاصی درمان متفاوت است.

درک خویشتن هدف اصلی روانکاوی و روان پویشی است و تفسیر الگو های نا خود آگاهی که در رابطه انتقالی با روانکاو بروز می کند یکی از شیوه های اقدام درمانی محسوب می شود.

روان درمانی پویشی کوتاه مدت

روان درمانی پویشی کوتاه مدت

Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy (ISTDP)

 

اصول اساسی روان درمانی پویشی کوتاه مدت

روان درمانی پویشی فشرده و کوتاه مدت روشی است که در دامان تفکر روان پویشی متولد شده و ضمن اینکه اصول اولیه و اساسی درمانگری پویشی در خصوص آن مصداق دارد، تفاوت های بارزی با الگوهای متداول روان پویشی نیز دارد. 

مشترکات الگوی دوانلو ( Davanloo) و تفکر روان پویشی در درمانگری:

۱- پذیرش اهمیت تجربه احساسات واقعی؛

 ۲- پذیرش مقاومت؛

 ۳- پذیرش دیدگاه فروید در خصوص اضطراب؛

 ۴- پذیرش مثلث های تعارض و شخص.

تفاوت های روش دوانلو:

۱- شناسایی و تأکید بر علائم جسمانی متمایز هیجان ها؛

۲- تأکید بر مؤلفه های تجربه واقعی احساسات؛

۳- شناسایی مسیرهای جسمانی اضطراب؛

۴- شناخت نیروهای پویشی آسیب شناختی و علل اختلال؛

۵- تأکید بر تعارض نیروهای مثبت و منفی در درمان؛

۶- تغییر موضع درمانگر و صورت بندی فنون مشخص و منسجم درمان؛

۷- تبیین عصب شناختی نوروزها؛

۸- تغییرات درمانی مفاهیم پویشی.

فرد مبتلا به “نوروز” یا “فرد عصبی” یا “روان نژند”، از دیدگاه پدیدار شناختی، نسبت به دنیای درون خود بیگانه است و همچون یک زندانی زندگی می کند . زندانیِ نیروهای پیچیده و مرموزی در درونش که زمینه ساز رنجِ وی هستند.

فروید در فرایند درمان به روش تداعی با نیرویی روبرو شد که مانع یادآوردن و تجربه دوباره رویدادهای دردزا و اضطراب آور میشود. وی این نیرو را بزرگترین مانع یک درمان موفقیت آمیز توصیف کرد و آن را “مقاومت” نامید .

مقاومت:  تنش ناشی از نیاز بیمار به رهایی از اختلال و انگیزه گریز از آنچه دردناک است. مقاومت در مقابل مداخلات، هسته تعارض روانی در فرایند درمان است . شیوه مواجهه درمانگر با این تعارض در موقعیت درمانی اهمیت اساسی دارد و این هسته اصلی ابتکارات دوانلو است .

انتقال : فروید دریافت احساسات و افکار بیمار در خصوص درمانگر تصادفی و پیش بینی ناپذیر نیست، بلکه انعکاسی از جابجایی یا انتقال افکار و احساسات بیمار نسبت به اشخاص مهم زندگی گذشته اش به درمانگر است. وی این پدیده را انتقال نامید. فروید از پدیده انتقال برای بیدار کردن تعارض درونی بیمار در موقعیت درمانی استفاده کرد.

فروید نظریه پرداز و متخصص بالینی بود که در خصوص فنون مطلب زیادی ننوشت. در مقام روش و فنون درمانگری، نه انسجامی مشاهده میشود و نه فنون خاصی. زمینه یابی ها نشان می دهند که نیمی از تحلیلگران کار خود را بدون در نظر گرفتن نظریه خاصی انجام می دهند و از روش مشخص و معینی در بکارگیری فنون پیروی نمی کنند.

دوانلو تلاش کرد تا با ارائه یک الگوی منسجم از فراروانشناسی ناهشیار، روشی برای مداخله نظام دار بر پایه این الگو، بررسی دقیق پاسخ بیمار نسبت به این مداخله، و استفاده از فناوری ویدئویی برای وارسی لحظه به لحظه فرایند درمانگری به نابسامانی موجود در درمانگریهای پویشی خاتمه دهد. وی مکررا تأکید کرد که: درک کامل ناهشیاری پویشی در استفاده صحیح از این فن درمانی اهمیت حیاتی دارد. 

 اضطراب مرضی در روان پویشی

بخشی از شالوده نظری الگوی دوانلو از نظریه دوم فروید درخصوص اضطراب سرچشمه گرفته است . فروید ابتدا اضطراب را واکنشی به تراکم تنش های غریزی در نظر گرفت ولی بعدها با انتشار بازداری، نشانه های مرضی، و اضطراب مفهوم سازی جدید خود را بر این اساس بیان کرد که:  اضطراب، علامت خطری به “من” درخصوص احتمال قریب الوقوع یک ضربه ( تجربه آسیب زا) است. چنین تعریفی از ضربه بر اساس وابستگی شدید کودک، برای بقا به کسی که از او مراقبت می کند و احساس درماندگی ذهنی و جسمی شدید کودک قابل تبیین است.

بر این اساس، علائم اختلالِ اضطراب عبارتند از:

مصالحه بین نیازهای متناقضی که در قالب احساسات در تکاپوی ابراز شدن هستند

و دفاع هایی که بر ضد آنها به کار می روند.

مثلث تعارض و مثلث شخص

ایجاد توانایی برای تجربه احساسات واقعی خود، یکی از اهداف اصلی تمامی درمانگری های پویشی است که تنها از طریق غلبه بر مقاومت امکان پذیر است. بیمار باید به شیوه هایی که به دفاع از خود در برابر احساسات پنهانش می پردازد و اضطراب هایی که وی را به چنین کاری وا می دارند بینش بیابد. چنین بینشی باید رابطه با درمانگر، روابط موجود در زندگی کنونی بیمار، و روابط وی در گذشته را در برگیرد.

دوانلو معتقد است هرچه این فرایند سریعتر تکمیل شود، درمانگری کوتاهتر و کاملتر خواهد بود. چنین اقداماتی به کارگیری فرایند مثلث های تعارض و شخص را در این روش درمانی ضروری می سازد.

مالان نحوه عمل تعارض در روابط را در قالب مثلث تعارض و مثلث شخص نشان داده است. این دو مثلث اهمیتی فوق العاده در الگوی دوانلو دارند.

مثلث تعارض:

شیوه ای که فرد در مقابل احساساتِ نهفته ای که اضطراب برانگیزند،

به دفاع از خود بر میخیزد،

مثلث تعارض است.

احساسات و تکانه ها که در صدد ابراز شدن هستند، به سبب غیر اخلاقی بودن یا عدم امکان ابراز آنها در دنیای واقعی در اثر ترس از تنبیه و واکنش دیگران، با اضطراب همخوان می شوند. این اضطراب در گوشه دیگری از مثلث، منجر به بکارگیری دفاع ها برای مهار آن احساسات می شود. 

از آنجایی که احساسات در خلاء به وجود نمی آیند؛ بلکه همواره در خصوص یا در واکنش نسبت به دیگران برانگیخته می شوند، همواره یک بافت بین شخصی، حتی در خیالپردازی ها، در برانگیختگی های هیجانی وجود دارد؛ اینجاست که مفهوم مثلث شخص مطرح می شود.

مثلث شخص:

مثلث شخص فعال شدن مثلث تعارض در ارتباط های مهم زندگی فرد را نشان می دهد. 

این ارتباط های مهم به سه حوزه تقسیم می شوند، که هر یک از اضلاع مثلث شخص را نشان می دهند:

۱- گذشته (روابط فرد با اعضای خانواده خود )؛

 ۲- زندگی حال (تعامل های جاری فرد با همسر، فرزند، همکار،… )؛

 ۳- انتقال (ارتباط فرد با درمانگر ).

بر این اساس، تجربه تعارضی فرد می تواند (مثلث تعارض) در روابط گذشته، حال، و روابط انتقالی با درمانگر (مثلث شخص) شکل گیرد.

در مثلث تعارض، ماهیت و نوع احساسات اضطراب برانگیز قابل توجه است. نباید تصور کرد که تنها احساسات خاصی مثل خشم در روابط ممنوع تلقی می شود. برای برخی افراد، صمیمیت و نزدیکی، بسیار تهدید آمیزتر از خشم و خصومت است. 


دکتر حبیب دوانلو

روان درمانی پویشی کوتاه مدت

معرفی روش درمانی دکتر حبیب دوانلو، روانکاو کانادایی ایرانی تبار بسیار آسان‌تر از معرفی خود اوست. متأسفانه اطلاعات کمی در مورد این نابغه‌ ایرانی در دست است و بیشتر مطالب حول معرفی روش ابداعی وی و تأثیرگذاری فوق العاده‌ی آن در درمان انواع بیماری‌های روانی است. حبیب دوانلو در اوایل دهه ۱۹۳۰ در تهران به دنیا آمد و بعد از طی تحصیلات ابتدایی و دریافت بورس تحصیلی، به دانشگاه هاروارد رفت. دوانلو به عنوان یک جراح از هاروارد فارغ التحصیل شد. بعد از آن به روانپزشکی علاقه‌مند شد و به یک مدرسه پزشکی رفت. سپس به دانشگاه مک گیل رفت و سالیان متمادی در آنجا آموزش دید.

در محدوده سالهای ۱۹۶۰ تا ۱۹۹۰ حبیب دوانلو به عنوان یک روان پزشک و روانکاو، پژوهش‌های بالینی گسترده‌ای را در زمینه‌ی مفاهیم روانکاوی انجام داد. تمرکز عمده‌ی دوانلو بر مقاومت بیمار در مواجه شدن با احساسات دردناک در جلسات درمانی، و راه‌های غلبه بر این مقاومت بود. همچنین تلاش‌های دوانلو متمرکز بر کوتاه کردن طول درمان بود.

موضوعی که پیش از این در کارهای فرنتزی با عنوان درمان فعال، اتو رنک با عنوان اراده درمانی، و الکساندر و فرنچ با عنوان تجربه‌ هیجانی اصلاحی، مطرح شده بود. او با ضبط ویدیویی جلسات درمانی و بازبینی مجدد آنها که بعضاً با حضور خود بیمار این بازبینی انجام می‌گرفت، توانست به نتایج قابل توجهی دست یابد و تکنیک‌هایی را برای غلبه بر مقاومت بیمار ابداع کند.

نتیجه تحقیقات و تلاش‌های دوانلو روشی را به جامعه روان‌شناسی معرفی کرد که با نام روان‌پویشی فشرده کوتاه مدت (Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy) یا به اختصار ISTDP شناخته می‌شود. بعدها در چند سمینار تخصصی در کانادا، امریکا و اروپا، دوانلو فیلم‌های بیمارانش را در معرض دید روان شناسان قرار داد. مشاهده این فیلم‌ها عکس العمل‌های متفاوتی را برانگیخت. عده‌ای روش دوانلو را خشن و نامهربانانه تلقی کردند. عده‌ای دیگر با تأیید روش او، تکنیک‌های دوانلو را برای بازگشایی ناهشیار و غلبه بر مقاومت تحسین کردند.

پاتریشیا دلاسلوا یکی از روانکاوان مطرح در روان‌پویشی کوتاه مدت، از شرکت‌کنندگان این سمینار بوده است. او به این سمینار اینگونه واکنش نشان داد : «سمینار اعجاب انگیزی بود. طی ۱۶ ساعت در یک تالار اجتماعات تاریک نوار ویدیوئی جلسات واقعی درمانی را مشاهده کردیم و من ناظر یک انقلاب نسبتاً واقعی در درونم بودم. در گذشته آموخته بودم که برای تشدید تعارض‌های بیمار و تسریع دستیابی آن‌ها به افکار و احساسات ناهشیار می‌بایست کمّیت جلسات درمانی را افزایش داد. بر این اساس معمولاً بیماران بین دو تا پنج جلسه در هفته طی یک سال تحت درمان قرار داده می‌شدند، در حالی که دوانلو شواهد صریحی ارایه داد که از طریق افزایش کیفیت مداخله‌های درمانی می‌توان فرایند تحلیل را سریع و فشرده کرد. محتوای نوار ویدیویی نشانگر یک پروتکل درمانی کارآمد و اثربخش بی نظیر بود. دوانلو فنونی را برای برچیدن دفاع‌ها، تشدید درگیری عاطفی بیمار در فرایند درمان، و شناسایی الگوهای رفتار انتقالی به منظور “بازگشایی سریع ناهشیار” ارایه کرد».

دیوید مالان نیز در واکنش به کارها و ابداعات دوانلو می گوید : « فروید ناخودآگاه را کشف کرد، دوانلو دریافت که آن را چگونه برای درمان به کار گیرد؛ این روش بزرگترین پیشرفت در روان درمانگری است».

مشاهده این فیلم ها باعث شد بسیاری از روان شناسان و روان‌کاوان دنباله رو روش دوانلو شوند و بی کم و کاست تمامی تکنیک‌های او را بپذیرند. اما عده‌ای دیگر باوجود پذیرش این روش درمانی سعی کردند با اضافه کردن تکنیک‌های دیگر این روش را تقویت کنند. پس از آن دوانلو کارش را در زمینه تدریس، آموزش و نظارت بر کار روانشناسان و روان‌کاوان ادامه داد. از دوانلو تاکنون چند کتاب به فارسی ترجمه شده که توسط انتشارات ارجمند به چاپ رسیده است.


روان درمانی پویشی کوتاه مدت

معرفی کتاب روان درمانی پویشی کوتاه مدت

کتاب روان درمانی پویشی کوتاه مدت نوشته دکتر حبیب دوانلو باترجمه دکتر عنایت خلیقی سیگارودی توسط انتشارات ارجمند به چاپ رسیده است. این روش درمانگری پویشی را یک روان تحلیل گر ایرانی به نام دکتر حبیب دوانلو طراحی کرده است که در آن روش بلند مدت سازمان نایافته و نا مشخص تحلیل روانی به یک روش کوتاه مدت اثر بخش سازمان یافته و روشن تبدیل شده است .

بیست سال گذشته دوره گسترش درمانهای روان پویشی کوتاه مدتی بوده است که در اصل از روان درمانی تحلیل گرا به دست آمده اند. نظریه پردازان و متخصصان این حوزه به جز حبیب دوانلو عبارتند از : لستر لوبورسکی، دیوید مالان، جیمز مان، پیتر سیفنوز و هانس استراپ.

درمان های روان پویشی با وجود تفاوتهایی که با هم دارند در چند ویژگی مشترک اند:

تعیین محدودیت زمانی برای درمان، معمولا 12 تا 40 جلسه هدف قرار دادن مشکل میان فردی در چند جلسه اول اتخاذ موضع درمانی فعال تر یا کمتر خنثی – برقراری اتحاد کارآمد سریع و نیرومند – استفاده از تعبیر و انتقال نسبتا سریع – تمام درمانهای روان پویشی کوتاه مدت یا (STDPT) ، بعنوان خلف مستقیم روانکاوی ، اصول اساسی روانکاوی، از جمله وجود مقاومت ، ارزش انتقال و تعبیر، و اهمیت اتحاد کارآمد را در بر دارند. اما در عین حال همه آنها به تحقیقات تجربی ای که مزیت روان درمانی تحلیلی طولانی بر کوتاه مدت را قویا زیر سوال می برند و به محدودیتهای اجتماعی – اقتصادی فزاینده ای که شرکتهای بیمه برای تعداد جلسات روان درمانی تعیین می کنند، پاسخ داده اند. همانگونه که اشاره شد رواندرمانی پویشی کوتاه مدت که توسط حبیب دوانلو بنیانگذاری شد، کارائی اش به اثبات رسیده است و امروزه توسط بسیاری از روان درمانگران و روانپزشکان برای درمان بسیاری از مشکلات روانی بکار می رود . این رخداد آنقدر هیجان برانگیز بوده است که روانشناسی بنام دیوید مالن چنین می گوید :

“فروید ناخودآگاه را کشف کرد ، ولی حبیب دوانلو دریافت که آن را چگونه برای درمان بکار گیرد.”

معرفی حبیب دوانلو نیازمند هیچ پیشوندی نیست، مثل زیگموند فروید. کسی فروید را دکتر فروید خطاب نمی کند زیرا نامش گویای کاملی از اوست. حبیب دوانلو نیز مانند فروید و بسیاری از بزرگان عرصه اندیشه نیازی به پیشوند ندارد. درباره دوانلو به فارسی نمی توان مطالب چندانی یافت اما وقتی نام او را به انگلیسی جستجو کنیم او را زیاد خواهیم یافت. پرآوازه ترین ایرانی در عالم رواندرمانی شاید گویای عظمت او نباشد اما برای ما ایرانیان معانی فراوانی می تواند داشته باشد. از دوستان عزیزی که با آموزش در مکتب دوانلو او را در ایران معرفی کردند نیز افراد زیادی را نمی توان یافت و شاید دکتر قربانی را بتوان در این راه موفق تر قلمداد کرد. به راستی چرا ما روانشناسان ایرانی به این پدیده عالم رواندرمانگری نمی بالیم و یادی و نامی از او را در هیچ محفل رسمی و غیر رسمی خود نمی آوریم؟ مگر نه این است که او پدیده ای نوظهور در عالم معاصر روانشناسی دنیا است؟ مگر مراکز متعددی در گوشه و کنار دنیا با افتخار نام و یاد و مدل درمانی او را فریاد نمی زنند؟ چرا ما در این راه قدمی برنداریم. این وبلاگ با همین هدف فعالیت می کند تا او و مدل درمانی اش را معرفی کند. این همه بیمار ایرانی چرا نباید از موثرترین درمان روانشناختی بهره مند شوند. من خود را نوآموزی در مکتب دوانلو می دانم و تلاش می کنم با فراگیری آن دردی از دردها افراد نوروز بردارم. تجربه اثرات شگرف این درمان چنان خیره کننده است که نمی توان حتی به تعمد آن را ندید. امیدوارم با گسترش این درمانگری در ایران ناامیدی غالب بیماران از روانشناسان به امیدی رهایی بخش تبدیل شود.

روان درمانی پویشی فشرده و کوتاه مدت (ISTDP) شکل بسیار ویژه و بی همتا از درمان روانی است .

این روش درمانگری پویشی را دانشمند ایرانی ، حبیب دوانلو ، طراحی کرده که در آن ، روش بلند مدت ، کم اثر ، سازمان نیافته و نامشخص تحلیل روانی به یک روش کوتاه مدت، اثر بخش، سازمان یافته و روشن تبدیل شده است. که موجب تسهیل حل و فصل سریع طیف گسترده ای از اختلالات احساسی می شود. مداخلات ISTDP به طور خاص برای برطرف کردن اضطراب ،افسردگی ، اختلالات شخصیت ، مشکلات ارتباطی ، شکایات جسمانی که نتیجه ی واکنش به استرس های احساسی می باشد ( مثل سردرد) و همچینین الگوهای رفتاری مخرب طراحی شده است.ISTDP   بر این باور است که مشکلات میان فردی و یا آسیب های روانی ریشه در دوران کودکی و دلبستگی های اولیه دارد.

هدف مهم در ISTDP کمک به بیماران برای غلبه بر مقاومت درونی آنها در مقابل تجربه ی احساسات واقعی خود در گذشته و حال  می باشد ، احساساتی که سرکوب شده اند زیرا بیش از حد ترسناک یا درد ناک بوده اند.

تلاش ISTDP در راستای رسیدن به تجربه این احساسات ناهشیار (خشم ، گناه ، اندوه ،عشق) سرکوب شده در سریع ترین زمان ممکن است .محورهای این روش درمانی بر ماهیت افشا و نوع رابطه ی درمانی استوار است. اهمیت و جایگاه ممتاز روش دوانلو به علت در کانون قرار دادن پدیده ی انتقال است.

در ISTDP  درمانگر نقشی فعال دارد و این فعال بودن معطوف به پرداختن به تمام مکانیسم های دفاعی بیمار، مدیریت اضطراب و آگاه کردن بیمار از احساسات خود می باشد.

تمرکز پویای درمانگر با هدف دسترسی به احساسات در طولانی مدت سرکوب شده ی بیمار است که منجر به رهایی بیمار از رنج و درد است و در نهایت بیمار خود به خود این تجارب را به سابقه های شخصی خود متصل می کند.

آموزش ISTDP بر اساس یک چهار چوب روان می باشد و زمینه های زیر را پوشش می دهد:

–  انجام مصاحبه ارزیابی و انتخاب بیمارانی که برای این روش مناسب هستند

–  ارزیابی روانی

–  توسعه یک اتحاد قوی درمانی (پیمان درمانی)

–  شناسایی دفاع ها با استفاده از مهارت های درمانی برای کمک به بیماران برای غلبه بر الگوهای دفاعی ناسازگارانه و توسعه ی الگوهای سازگارانه در رابطه فرد با دیگران

–  تسهیل تجربه بیان و لمس احساسات

–  انجام ارزیابی نتیجه درمان پس از پایان درمان پروتکل درمان ISTDP

هر مرحله  با مداخله ای خاص از سوی درمانگر و پاسخی خاص از سوی بیمار همراه است . دوانلو این فرایند را  توالی پویشی (Dynamic  sequence)  نامیده است . به واسطه توالی پویشی است که درمانگر امکان بازگشایی ناهشیار را ارزیابی می کند و طبق این ارزیابی فرایند درمان را هدایت می کند.

 1-  پرسش در خصوص مشکل

 2-  فشار

 3-  چالش

 4-  مقاومت انتقالی

5-  دستیابی مستقیم به ناهشیار

 6- تحلیل انتقال

7-  کاوش پویشی در ناهشیار

 منابع : روان درمانگری پویشی فشرده و کوتاه مدت: مبادی و فنون. نیما قربانی. نشر سمت. –  public-psychology.ir

دکتر سرافراز – childpsychology.blogsky.com

دکتر داوود معنوی پور – سمانه ایجی –  istdp.persianblog.ir

روان درمانی پویشی کوتاه مدت


-من دست و پام سرده، ولی این عادت همیشگی منه!
-من برای اینکه توی لحظه حال بودن اذیتم میکنه، پس یا باید زنگ بزنم دوستم بیاد بریم کافه،یا میرم وسائل اتاقمو مرتب کنم و از دوباره بچینم، یا میرم سراغ اینترنت(راستی من اعتیاد به نت هم دارم)، یا …
در رواندرمانی به روش ISTDP عامل اصلی درمان، تجربه درون تنی (visceral) احساسات است که البته این بینش چندان هم تازه نیست.

فروید با توجه به صداهای شکم بیمار در خلال جلسه رواندرمانگری، بیان کرد گویی “شکم بیمار هم وارد گفتگو شده است”. هر چند فروید اهمیت ارتباطات غیر کلامی و رابطه آن با ناهشیار پویشی را دریافته بود، ابداع فنونی در جهت بهره برداری درمانی از این رهیافت، و توجه به اهمیت تشخیص اضطراب به دست افراد دیگری چون رایش و حبیب دوانلو صورت پذیرفت.
زمانی که آستانه تحمل اضطرابی بیمار پایین باشد، در برخورد با احساس، فرد سریعا دچار اضطراب میشود.

اضطراب ترسی است که به عنوان یک نظام علامت دهی عمل می کند، به عبارتی وقتی اضطراب داریم این یک نشانه خوب است، یعنی ایگوی ما بیدار است، و نشان می دهد که احساسات خاصی در درون ما در حال بیدار شدن است. بروز علائم اضطراب نشانگر بیدار شدن هیجاناتی تهدید آمیز است و بر همین اساس است که باید آن ها را با بهره گیری از یک سری سازوکارهای دفاعی سرکوب کنیم.

استفاده از همین سازوکارهای دفاعی (فرار از لحظه حال و پناه بردن به مسکن های گذرا !) اند که عمدتاً عامل رکود و بیماری روانی میشوند. عدم توجه به اضطراب و گسترش آن در مسیر آشوب ادراکی شناختی و عضلات صاف باعث میشود که افراد در آن لحظه، هم به لحاظ جسمانی و هم به لحاظ شناختی ضعیف شده و بهمین دلیل شاهد این هستیم که برای کوچکترین تصمیم گیری ها وابسته به یک دیگری از جمله مشاور و روانشناس هستند. در روان درمانی به روش ISTDP یکی از وظایف اصلی درمانگر توجه و آگاهی دادن به اضطراب و احساسات زیرین آن به بیمار در تک تک لحظات درمان است تا ازین طریق ، ظرفیت انطباقی ایگوی فرد، یا آستانه تحملی بیمار افزایش یابد تا اثربخشی مداومی رخ دهد.

برگرفته از:

Frederickson, J. (2013). Co-creating change: Effective dynamic therapy techniques.
– Malan, D., & Della Selva, P. C. (2007). Lives transformed: A revolutionary method of dynamic psychotherapy. Karnac Books.

رواندرمانی پویشی فشرده كوتاه مدت - مقاله وارده

رواندرمانی پویشی فشرده كوتاه مدت

نگارش: هدی بهداد- کارشناس ارشد روانشناسی بالینی دانشگاه تهران

حبیب دوانلو مبدع روانپویشی فشرده و كوتاه مدت می باشد.

میانگین جلسات رواندرمانی در این رویكرد ٤٠ جلسه می باشد. البته این تعداد از جلسات كه در كمتر از یك سال تمام میشود، در برابر روانكاوی كلاسیك كه بین ٣ تا ٥ سال زمان نیاز دارد، كوتاه مدت محسوب میشود

به طور كل، فلسفهِ حاكم در این شیوه تراپی این است كه آدم ها با تجربه كردن “احساس” هایشان و رسیدن به “بینشِ هیجانی” خیلی از مشكلاتشان حل و منجر به تغییر رویه شان می گردد. در حالی كه “بینشِ منطقی” به تنهایی كافی نیست. در بینش منطقی ما نسبت به علت و معلول های بیرونی آگاهی داریم، مثلاً از وقتی طلاق گرفتم یا از وقتی پدرم مرد افسرده شدم. امّا چرا؟ فرض بر این است كه یك ماشین به گونه ای ساخته شده كه دست اندازها را به سلامت رد كند، اگر ماشینی در دست اندازی افتاد و خاموش كرد حتماً نقصی دارد. زندگی سراسر دست اندازهایی ست كه ما باید بتوانیم انها را به سلامت رد كنیم و اگر نمی توانیم باید در پی دلیلش باشیم. در این رویكرد “دلیل” در احساسات سركوب شده و تجربه نشدهِ ما جستجو میشود.

در “بینش هیجانی” تمام تمركز درمانگر بر بالا آوردن “احساس” های سركوب و ته نشین شده و تجربه كردن و رویارویی با “احساس”های درونی ماست، روبه رو شدن با خشمهایمان، حسادتمان، احساس گناهمان و … دقیقاً همان احساس هایی كه ما سعی بر فرار از آنها را داریم و نمیخواهیم رویشان مكث كنیم.

واقعیت این است كه “منطق و استدلال” و “دلایل عقلانی” در ما ایجاد نیرویی برای حركت نمی كنند!!

انچه ما را “برانگیخته” می كند و به حركت وا میدارد تجارب “احساسی” ست! تجربه حقارت، تجربه خیانت، تجربه هر گونه ناكامی و البته اگرچه تجارب “منفی” قدرت احساسی بیشتر و طول عمر بیشتری دارند، اما لزوماً تجارب منفی برانگیزاننده ما نیستند!

گاهی شوق و شدت “علاقه” به چیزی ست كه ما را هول می دهد و به حركت وا میدارد! بچه  روستایی دور افتاده و فقیری كه رتبه یك كنكور می شود هرگز ننشسته با خود دو دوتا چهارتا كند كه وضعیت امروز بد است و برای خوب شدن اوضاع باید از خوشی ها بزنم، تنبلی نكنم، درس بخوانم، دكتر شوم، كار كنم، پولدار شوم و خودم و باقی را نجات دهم!!

این “منطق” ها و “استدلال” ها همیشه راهنما و جهت دهنده ما هستند، اما مسئله اصلی قبل از آنكه تصمیم بگیریم به كدام سمت برویم، این است كه اصلاً برویم یا نرویم؟؟ آنچه رفتن و كاری كردن را در ما رقم میزند “احساس” است، نه “استدلال” ها!

بچه روستایی یا تجربه عمیق احساس حقارت داشته است و این تجربه احساسی او را برانگیخته است تا برای فرار و فاصله از این وضع تمام توانش را بگذارد و یا تجربه ای از لذت به هنگام تصور تصویری در ذهنش كه برایش آنقدر جذاب است كه برای رسیدن به آن حاضر باشد هركاری بكند!

“احساس”ها سوختِ سازمانِ روانی ما هستند، مانند بنزین برای ماشین!

آدم ها از نقطه اضطراب زا دور می شوند….دورِ دورِ دور…..

آن نقطه هرچه كه باشد دور می شوند…. پدر باشد یا مادر یا رییس یا آمپول زدن یا ارتفاع یا گربه یا دوستی ایرادگیر، شهر یا گاهی كشورشان!

نقطه تولید كننده اضطراب هرچه كه باشد فرقی ندارد،احساسی شدید در ما وادارمان می كند فاصله بگیریم تا اضطراب را تجربه نكنیم!

آدم ها از نقطه (الف) فرار می كنند و بعد برای توجیه خودشان، رسیدن به مقصدی در نقطه (ب) را بهانه می كنند….. عاقبتِ فرار از دردِ حاصل از رویارویی با (الف)، رنج عظیمی ست ناشی از پناه بردن به مقصدی كاذب در نقطه (ب)!

درمانگر روانپویشی به ما كمك می كند مكانیسم های دفاعی مان را كنار بگذاریم.

مكانیسم های دفاعی راه حل هایی قدیمی برای مسائلی جدید هستند.

مكانیسم های دفاعی شیوه هایی بودند كه ما در كودكی مان برای مواجهه با مسائل اضطراب زا برگزیدیم

فرار نكنیم،سینه سپر كنیم و با نقطه هایی كه برایمان اضطراب زا هستند مواجه شویم.

درد دارد، اما درد شفاست!

ادامه دارد ….

درمان عاطفه هراسی - قسمت اول

درمان عاطفه هراسی

در باره کتاب درمان عاطفه هراسی، راهنمای روان درمانی پویشی کوتاه مدت

مک کالو، کان، اندروز، کاپلان، ولف، هرلی

Treating Affect Phobia: A Manual for Short-Term Dynamic Psychotherapy

Leigh McCullough, Nat Kuhn, Stuart Andrews, Amelia Kaplan, Jonathan Wolf, Cara Lanza Hurley.

کتاب درمان عاطفه هراسی، ریشه آسیب‌شناسی روانی را در عاطفه هراسی می‌داند. در درمان عاطفه هراسی، سعی می‌شود مفهوم تعارض روان‌پویشی در قالب نظریّۀ یادگیری فرمول بندی مجدد شده و در درمان آن از تکنیک‌های رفتاری استفاده شود.

به زبان ساده، ریشه بسیاری از دفاع‌های بیمار، ترس وی از رویارویی با هیجان‌ها یا عاطفه‌های هراس انگیز است و هدف درمان، کمک به بیمار برای رویارویی با این عواطف است. با ارائه این چارچوب معنایی جدید می‌توان از تکنیک‌ها و مفاهیم مؤثّر و از قبل موجود برای درمان اختلال هراس (مانند حسّاسیّت‌زدایی منظّم، مواجه سازی..)، می‌توان در بستر روان‌درمانی پویشی کوتاه مدّت و برای درمان مسائل روان‌پویشی و اجتناب از بنبستهای درمانی، بهره گرفت.

بنابراین هدف این کتاب، آموزش نحوۀ اجرای رواندرمانی پویشی کوتاه مدّت از طریق تمرکز بر عاطفه هراسی‌ها و استفاده از تکنیک‌های رفتاری است. هرچند یکپارچه‌سازی درمان پویشی و رفتاری آرزوی بسیاری از درمانگران بوده است و گام‌هایی توسط نظریه‌پردازان مختلف در این زمینه برداشته‌شده است اما بدون تردید، لی مک کالو چنین رؤیایی را به واقعیت تبدیل کرده است. لی مک کالو به دلیل تسلط بر متون روانپویشی و رفتاری گامی مؤثر برای یکپارچه‌سازی این دو دیدگاه متفاوت برداشته است.

مقدمه

برخلاف روانکاوی کلاسیک، در روان درمانی پویشی کوتاه مدت درمانگر فعال است و خنثی نیست. دلبستگی سالم به معنی وجود تعادل میان استقلال و وابستگی متقابل است همراه با روابطی صمیمانه و اصیل.

بخش ۱:نظریه ، ارزیابی و فرمول بندی

فصل ۱: عاطفه و عاطفه هراسی در درمان کوتاه مدت

-مدل روان  درمانی پویشی کوتاه مدت STDP مبتنی بر این فرضیه است که تعارضات مرتبط با احساسات، زیربنای اکثر اختلالات روان شناختی هستند.

-بیماران از دفاعها برای اجتناب از عواطف استفاده میکنند. درست مثل فردی که به دلیل هراس بیرونی ترس از ارتفاع از روی پل رد نشده و مسیرش را طولانی میکند، بیمار ممکن است بخاطر عاطفه هراسی (هراس درونی ) از تجربه برخی عواطف مانند سوگ یا خشم یا نزدیکی هیجانی با ایجاد افکار یا احساس یا رفتار که به آنها دفاع میگویند اجتناب کنند.

-اساس کار دفاع برای اجتناب از احساسات متعارض یا نگه داشتن یک احساس خارج از حیطه آگاهی میباشد.

-کسی که از خشمگین شدن یا قاطعیت می هراسد، ممکن است بجای این احساسهای هراس آور سکوت و افسردگی و گریه را برگزیند. یا کسی که از احساس سوگ میترسد، بجای گریه و غم احساس کرختی و بی تفاوتی را انتخاب کند.

-احساسات اطلاعات مهمی را با خود حمل میکنند و حذف این اطلاعات حساس مساوی است با حذف بخش حیاتی از خود. بیماران باید با همه احساسات به عنوان نشانه های حیاتی رفتار کنند، هرچند ضرورتاً نباید بر روی آنها عمل کرد، ولی همیشه باید به آنها توجه کرد.

-تمرکز بر شناخت در درمان راحت تر است چون هشیارانه و در دسترس هستند، لذا عاطفه کمتر از شناخت مورد توجه قرار گرفته اند.

عاطفه یک برانگیزاننده اولیه است

بر اساس نظریه سیلوان تامکینس (تامکینز -Tomkins  – فیلسوف) ، سه سیستم “انگیزشی” وجود دارند که ما را به حرکت وا میدارند و یا تمایلات خاصی را در ما بر می انگیزند : ۱-سایق های زیستی ۲-درد فیزیکی ۳-عواطف

عواطف نسبت به سایق ها برانگیزاننده های قدرتمند تر در رفتار هستند. مثلاً عاطفه شرم میتواند سایق جنسی را بازداری کند و یا نفرت از چاق بودن جلوگیری از خوردن نماید. برخلاف سایق ها، پیوندهای عاطفی میتوانند تغییر کنند. نیاز به خوردن و جهت گیری جنسی قابل تغییر نیستند ولی میتوانیم آنچه درباره ترس یا شرم آموخته ایم را تغییر دهیم.

-نواحی لیمبیک و مغز میانی در جریان تکامل پیش از قشر مخ ساخته شده اند، لذا عاطفه که محصول سیستم لیمبیک است بر شناخت مقدم تر است. لذا مداخله هایی که تجربه عاطفه را هدف قرار می دهند تاثیر بیشتری بر سیستم لیمبیک خواهند داشت، درحالیکه مداخله  شناختی قشر مخ را هدف قرار می دهند. برای دستیابی به ریشه مشکل، ما نیاز به بررسی سیستم لیمبیک خواهیم داشت.

-چون عاطفه و شناخت در طول رشد بطور عمیقی در هم تنیده شده اند، برانگیزاننده های رفتار در بزرگسالی هستند. شناخت نقش حیاتی و بسیار بزرگ در هدایت و کنترل و گزینش عاطفی دارد، لذا مداخله های شناختی در تغییر عاطفه و رفتار بسیار موثرند.

-بررسی ها و تجارب بالینی نشان میدهد که پیگیری احساسهای متعارض، باعث تسکین رنج بیمار میشود.

تعریف عاطفه :

مجموعه ای ذاتی از پاسخهای روانشناختی، بدنی/جسمانی، چهره ای و هورمونی است که ما را بر می انگیزد و به عمل وا میدارد. عواطف شامل علائق، لذت، شرم، تحقیر، خشم، غم و ترس هستند.

-اصطلاح “احساس” برای تجربه هشیار هیجان یا عاطفه بکار برده میشود، البته در این کتاب ما از کلمه احساس برای تجربه عاطفی ناهشیار نیز استفاده میکنیم.

-دو گروه از عواطف وجود دارد:

الف – عواطف فعال ساز (مانند خشم): ما را به باز رفتار کردن، درگیر شدن، یا روی آوردن وا می دارند.

ب-عواطف بازدارنده (مانند شرم): ما را به بسته رفتار کردن، کناره گیری، یا اجتناب وا می دارند.

بیشتر عواطف در یکی از این دو طبقه قرار میگیرند، اما تعداد محدودی از آنها مانند ترس و تنفر میتوانند هم فعال ساز باشند و هم بازدارنده. این طبقه بندی های عاطفه از کار تامکینس گرفته شده اند.

عواطف فعال ساز :

این عواطف انرژی زا هستند و رویارویی بجای اجتناب، پذیرش به جای خاموشی، و حرکت به جای سکون را بر می انگیزند:

۱- خشم/قاطعیت: آزردگی، تهییج، از کوره در رفتن، اوقات تلخی، غضب، خشم مفرط. کارکرد: فعال سازی ابراز نیازها، تعیین حد و مرز، عقب راندن یا متوقف کردن عملی نامطلوب و یا جلوگیری از تجاوز به حریم فردی

۲- غمگینی/سوگ: تاسف، اشک ریختن، هق هق، گریه، عزاداری. کارکرد: فعالسازی گریستن، استفاده از حمایت اجتماعی، تسکین درد و پذیرش واقعیت فقدان . تامکینس این طبقه را پریشانی دلتنگی مینامد.

۳- ترس/وحشت: هشدار، هول، رعشه، هراس. کارکرد: فعالسازی گریز، ترس، میتواند مانع از کنش شود.

۴- خوشی/لذت: شادکامی، خرسندی، آرامش، آسودگی، کیف، پذیرش، تسلط، صلح، تحیر، تعجب، فیض. کارکرد: آرام کردن و سیالی ذهن و بدن و تکرار کنشهای لذت بخش، فعالسازی آرامیدگی عضله ها، رهایی و آرامش همراه با آرامش ذهن.

۵- علاقه برانگیختگی: شیفتگی، شور، شوق، امید، کنجکاوی، اشتیاق، سرزندگی، رغبت. کارکرد: فعالسازی توجه متمرکز، روی آوردن یا رفتارهای کاوشی.

۶-نزدیکی هیجانی/شفقت: مراقبت، همدلی، عشق، وفاداری، دلبستگی، فخر یا لذت در دیگران، اعتماد، حساسیت. کارکرد: فعالسازی رفتار نمایشگر در مقابل نیازهای دیگران و همچنین پذیرفتن دیگران و اعتماد، فعالسازی در آغوش گرفتن، لمس کردن، محافظت و مراقبت از دیگران.

۷-احساس های مثبت نسبت به خود: همدلی نسبت به خود، مراقبت از خود، عزت نفس، فخر سالم، اعتماد به نفس، خود ارزشمندی. کارکرد :حفظ عزت خود و یکپارچگی خود و مراقبت از خود.

۸-تمایل جنسی: انگیختگی، شیفتگی، شهوت، میل جنسی. کارکرد : فعالسازی رفتار جنسی. تامکینس به لحاظ فنی این طبقه را جزو سائق ها میداند، ولی ما در کار بالینی آن را در اینجا میگنجانیم چون شبیه آنها میتوانند درمان بشوند.

ب-عواطف بازدارنده:

عواطف بازدارنده، ما را به سمت توقف عمل، عقب نشینی به جای پیش روی و انقباض به جای انبساط سوق میدهند. به پاسخ های ما لگام

میزنند و آنها را تعدیل می کنند. این عواطف، وقتی در حد متوسط به کار میروند، میتوانند بی نهایت مفید باشند، ولی زمانی که بسیار کم یا بسیار زیاد استفاده شوند، به بروز آسیب منجر خواهند شد، پنج طبقهٔ عواطف بازدارنده، عبارتند از :

۱-اضطراب/ هراس: ترس و وحشت فلج کننده، بیم، نگرانی، عصبی بودن، گوش به زنگ بودن، خوف، دهشت. کار کرد: بازداری رفتارهایی که فرد را در معرض خطر قرار میدهند.

۲-شرم/ تحقیر: خودآگاهی، شرمساری، سرافکندگی. کارکرد: بازداری رفتار غیر قابل قبول برای حس خود شخص.

۳-گناه: خطا، تقصیر، سرزنش خود. کارکرد: بازداری رفتار غیرقابل قبول در زمینهٔ فرهنگ، اجتماع یا قانون. تامکینس بر این باور است که این طبقه، برگرفته از شرم/تحقیر است.

۴-درد/ رنج هیجانی: آسیب، آشفتگی، افسردگی، زجر، مصیبت، گرفتاری، عذاب، بدبختی. کارکرد: بازداری رفتار به واسطهٔ ایجاد ناراحتی یا رنج مفرط. این پاسخی است که اغلب ما در کار بالینی مشاهده می کنیم، اما یک عاطفهٔ پایه ای واحد نیست، بلکه می تواند ترکیبی از عواطف متعدد باشد (برای مثال، پریشانی / رنج، گناه، شرم، خشم یا ترسی).

۵-بی احترامی/تنفر: اهانت، تمسخر، انزجار. کارکرد: بازداری نزدیکی هیجانی به دیگران. به لحاظ بالینی، این عاطفه، بیشتر در تعارض جنسی یا تروما دیده میشود. اگرچه به منظور اختصار، ما همیشه، بی احترامی/تنفر را در فهرست عواطف بازدارنده قرار نمیدهیم. آنها باید زمانی در ذهن شکل بگیرند که اضطراب، شرم و درد، بازداری را تبیین نمیکنند.

-بسته به شیوه استفاده از یک عاطفه و پیامدهای آن عاطفه، عاطفه میتواند برای فرد و محیط اجتماعی مفید (انطباقی) و یا زیان بخش (غیر انطباقی)باشد. مثلاً خشم برای تعیین حد و مرز به طرز مناسبی بکار گرفته شود و یا به طرز نامناسبی بصورت طغیان و خشم مفرط و یا پرخاشگری استفاده گردد.

-به منظور قضاوت درباره انطباقی یا غیرانطباقی بودن یک عاطفه تفکیک تجربه درونی عاطفه (درون روانی) و ابراز عاطفه (بین فردی) مفید خواهد بود.

-هدایت بیمار به سمت ابراز انطباقی عاطفه، هدف روان درمانی پویشی است و این ابراز انطباقی موجب تسکین شده و روابط را بهبود میبخشد. ابراز غیر انطباقی احساسات از نظر بین فردی تخریب کننده و به بدتر شدن احساس میان افراد و دوری و ناامیدی و ناکامی و تنهایی میشود.

-هرکدام از احساسهای فعال ساز یا بازدارنده میتوانند نسخه های انطباقی یا غیر انطباقی داشته باشند.

-ابراز هدایت نشده احساس ها ممکن است ویرانی به بار بیاورد.

-قضاوت درباره انطباقی بودن نحوه ابراز عاطفه کاملاً متاثر از فرهنگ و مذهب و محیط اجتماعی فرد است.

-عاطفه هراسی و تعارض احساسها در دوران تحول و رشد شکل میگیرد. مراقبان بطور طبیعی از عواطف بازدارنده برای شکل دادن به رفتار کودک استفاده میکنند (ساکت باش، اعصاب ما رو خورد کردی). مشکلات زمانی ایجاد میشود که بازداری شدیدی بر روی عواطف انطباقی فعال ساز کودک مانند خشم و غم و برانگیختگی اعمال میشود.

-در اثر فعالیت شرطی شدن کلاسیک عاطفه انطباقی فعال ساز میتواند عاطفه بازدارنده مرتبط را برانگیزد. مثلاً فردی که به علت قاطعیت و خشمگین بودن مورد سرزنش قرار گرفته و شرمنده شده است، هنگام ظهور احساس قاطعیت یا خشم، بطور خودکار احساس شرم خواهد کرد.

-عاطفه هراسی زمانی آغاز میشود که بازداری ها مانند شرم به آشفتگی شدید بیانجامد و یا در مورد احساس های فعال ساز مانند خشم به حدی قوی باشند که مانع ابراز انطباقی شوند. اصطلاح دیگری که در این شرایط مورد استفاده قرار میگیرد ، تعارض روان پویشی است. این اصطلاح نشان میدهد چگونه عواطف فعال ساز و بازدارنده به عنوان نیروهای درون روانی در جهت های متضاد به فرد فشار می آورد.

-دو مشکل نتیجه بازداری ناکافی هستند: اول اینکه کودکان تکانه ای شده و در کنترل رفتارشان مشکل پیدا میکنند. دوم اینکه شرم ناشی از مشکلات رفتارهای تکانه ای احساسهای مثبت در مورد خود نظیر عزت نفس را مسدود خواهد کرد.

-دریک هراس کلاسیک، محرک بیرونی ترس و اضطراب را برمی انگیزد، در عاطفه هراسی، محرک درونی مثل سوگ میتواند هر عاطفه بازدارنده ای نظیر اضطراب، گناه، شرم ، درد یا تحقیر را بر انگیزد. ما اغلب از کلمه اضطراب در روان درمانی پویشی برای هر عاطفه بازدارنده ای استفاده میکنیم.

– مفهوم سازی تعارض در احساس به عنوان عاطفه هراسی. زیرا تکنیک حساسیت زدایی منظم برای درمان هراسها در اینجا نیز مفید خواهد بود. این تکنیک سه گام دارد که لزوما طبق توالی زیر نیستند:

۱- مواجهه و رویارویی با محرک ترسناک  ۲-بازداری پاسخ، تضعیف پاسخ اجتنابی غیر انطباقی  ۳-تعدیل اضطراب، کاهش اضطراب در حین مواجهه و پیش گیری از پاسخ. نکته کلیدی این است که برای کاهش میزان اضطراب هراس آور، هر سطح از مواجهه باید تا زمانیکه اضطراب بیمار به حدود بهنجاری برسد ادامه یابد.

– حساسیت زدایی به معنی کاهش شکل انطباقی عاطفه فعال ساز نیست، بلکه اتفاقاً عواطف انطباقی را آزاد میکند. حساسیت زدایی شامل استفاده از مواجهه، به منظور کاهش یا تعدیل احساسات بازدارنده است. به منظور  اثربخشی مواجهه، درمانگر باید به بیمار کمک کند که از این پاسخ های اجتنابی غیر انطباقی، پیش گیری نماید. بیماران مبتلا به عاطفه هراسی از طریق بکارگیری فنون دفاعی از مواجهه با عاطفه های هراس آور اجتناب میکنند، لذا میبایست این دفاعها یعنی پاسخ های غیر انطباقی را کاهش داد یا حذف نمود.

– در مورد هراس های بیرونی خاتمه مواجهه در حالیکه هنوز بازداری (اضطراب یا شرم) زیاد است، خطر افزایش تعارض بواسطه حساسیت بیشتر نسبت به محرک هراس آور را به دنبال دارد. برانگیخته شدن اضطراب در هر مرحله از درمان اجتناب ناپذیر است، لذا تعدیل اضطراب اهمیت زیادی دارد.

– تعدیل اضطراب (عواطف بازدارنده) به معنای از بین رفتن اضطراب نیست زیرا درجاتی از بازداری برای اینکه به خود و دیگران آسیبی وارد نیاید ضرورت دارد.

– اغلب بیماران سرپایی مشکلات بیشتری با بازداری شدید دارند تا با بازداری ناکافی. اما برخی از بیماران کنش نمایی تکانه ای دارند و بنابراین با بازداری ناکافی وارد درمان میشوند. در اینجا بجای حساسیت زدایی، نیاز به ایجاد حساسیت بیشتر داریم تا بتوانیم سطح اضطراب را بالاتر ببریم. مثلاً افراد هیجان خواه نیاز به اضطراب بیشتری دارند و یا ممکن است افراد جامعه ستیز نیاز به احساس گناه یا شرم هشیارانه تر داشته باشند. در مورد افرادی که مورد سواستفاده قرار میگیرند ایجاد حساسیت بیشتر نسبت به درد ضرورت دارد تا این افراد بتوانند بیشتر از خود مراقبت کنند. اما این بیماران تکانشی نیز، نیاز به کاهش اضطراب در مورد احساسات زیربنایی دردناک دیگر دارند. قبلاً ذکر شد که بازداری ناکافی میتواند به عاطفه هراسی در مورد خود (برای مثال شرم در مورد خود یا عزت نفس پایین) منتهی شود. این امر ناشی از پیامدهای مخرب رفتارهای تکانه ای است. زمانی که عزت نفس پایینی وجود دارد، هراس از عاطفه دیگری ممکن است رخ دهد، مانند ترس از نزدیکی هیجانی، ناتوانی در تجربه اندوه یا اشتیاق برای جلب پذیرش دیگران. رفتارهایی مانند هیجان خواهی ممکن است به اجتناب از این عواطف دردناک کمک کنند. بنابراین حتی زمانی که تکانه ها خارج از کنترل هستند، همیشه درجاتی از بازداری و تعارض وجود دارد.

ارزشهای محوری این مدل درمانی:

۱- تجربه کامل و ابراز پخته احساس: عاطفه هراسی از طریق مسدود کردن عاطفه مورد نیاز برای برانگیختن پاسخهای سالم مانع کارکرد اصیل میشود.

۲- شفقت نسبت به خود و دیگران.

۳- تعادل سالم میان خودمختاری و وابستگی متقابل.

۴- درمانی که تا حد امکان کارآمد و موثر باشد.

– به بیمار کمک میشود احساس را بصورت درونی تجربه کند. سپس نحوه ابراز بیرونی احساسات خود نسبت به دیگران را تنظیم نماید.

فصل دوم : عاطفه هراسی، تعارض روان پویشی و دو مثلث مالان

-عاطفه هراسی زمانی بوجود می آید که عواطف فعال ساز مثل سوگ ، خشم، نزدیکی هیجانی با عاطفه بازدارنده شدید مانند اضطراب، گناه ،شرم با درد مرتبط میشوند، این دو نیروی متضاد به ایجاد تعارض روان پویشی می انجامد. چون تعارض بسیار دردناک است بیمار از افکار و احساسات و رفتارهای مختلف به عنوان دفاعهایی برای مسدود کردن تجربه احساسها یا اجتناب از موقعیتهای برانگیزاننده آن احساس استفاده میکند. هدف رفتار دفاعی محدود نمودن یا حتی حذف عاطفه فعال ساز یا عاطفه بازدارنده یا هردوی آنها از حیطه هشیاری است.

-دیوید مالان طرح واره دو مثلث بنام های مثلث شخص و مثلث تعارض را برای درک اصول جهان شمول روان پویشی ایجاد کرد. در مثلث تعارض اضطراب و دفاعها باعث تعدیل یا مسدود کردن احساسات زیربنایی میشوند.

-وقتی عواطف فعال ساز توسط عواطف بازدارنده شدید مسدود میشوند، دفاعها برای کاهش یا اجتناب از تجربه هشیار این تعارض عمل میکنند. ضمنا هر احساسی میتواند به عنوان دفاع نیز عمل کند که ما آن را عاطفه دفاعی مینامیم. مثل خندیدن یا گریه کردن (احساس دفاعی) زمانی که فرد واقعاً عصبانی است و یا تظاهر به شادمانی بیش از حد و برای پوشاندن وقتی که فرد بسیار غمگین است. استفاده از لوندی جنسی (احساس) در تلاش برای یافتن عشق.

-در مثلث مالان قطب احساس تنها بازنمایی کننده عواطف فعال ساز است. و آنها را به اشکال انطباقی نشان میدهد. عواطف بازدارنده بر روی قطب دفاع نشان داده میشوند. قطب اضطراب عواطف بازدارنده عبارتند از: اضطراب، ترس، وحشت شرم، گناه، تحقیر، درد هیجانی، بدبختی، رنج تحقیر و تنفر.

-به یاد داشته باشید که ترس هم در فهرست عواطف فعال ساز است و هم بازدارنده. ضمناً تحقیر و تنفر به فراوانی دیگر عواطف بازدارنده عاطفه هراسی در انزوا رخ نمیدهد، بلکه در تعامل با دیگران آموخته و اجرا میشود. درمانگر باید نشان دهد که چگونه احساسهای متعارض در مثلث تعارض شکل گرفته و چگونه در ارتباط با افراد خاص در مثلث شخص حفظ میشود. یعنی چگونه این الگوها در رابطه با مراقبان اولیه  شکل گرفته حتی زمانی که والدین هنوز در قید حیات هستند و در حال حاضر روابط در جریان است. به عبارتی ما روابط خانواده اصلی را به عنوان افراد گذشته (P) در نظر میگیریم و چگونه این الگوها در روابط کنونی حفظ شده و در فرایند انتقال با درمانگر نیز باز آفرینی شوند.

-تمایز میان عواطف را می توان از طریق عملکرد شان ارزیابی کرد، یعنی شیوه ای که عاطفه مورد استفاده قرار میگیرد.

۱- عاطفه ای که به منظور اجتناب از احساسی دیگر یا برای حمله به خود به کار میرود، دفاعی است (قطب -D).

۲-عاطفه ای که به منظور خنثی نمودن پاسخ های فعال ساز انطباقی به کار میرود، بازدارنده است (قطب – A).

۳-عاطفه ای که به منظور بیان خواسته ها و نیازها به کار میرود، انطباقی و پرورشی است (قطب – F).

چنان که در بخش یک ذکر شد، بعضی عواطف می توانند در یک زمان، هم بازدارنده و هم دفاعی عمل کنند. برای مثال، اشکال شدید افسردگی می توانند “خود” را مهار کنند یا به آن حمله کنند و همچنین می توانند به شکل دفاع، احساس ها را مسدود کنند. اضطراب، میتواند بازدارنده باشد، چنان که اضطراب علامتی احساس ها را مسدود می کند (A)، یا میتواند به عنوان پاسخ دفاعی عمل کند، چنان که در اضطراب آسیب زا یا حملهٔ پانیک (D) مشاهده می کنیم. پاسخ دهی عاطفی پخته و اصیل، مانند اشکال مناسب خشم، سوگ، علاقه، خوشی یا نزدیکی هیجانی، خود-آرامبخش، پرورش دهنده و انطباقی هستند (قطب -F). همچنین، ترس، اگر فرد را برای اجتناب از خطر برانگیزاند، میتواند به طور انطباقی عمل کند.

-همهٔ عواطف به فرایند درمان کمک نمی کنند. همانطور که پیش تر ذکر شد، توانایی تفکیک اشکال انطباقی عواطف از اشکال غیرانطباقی و دفاعی آنها، حیاتی است. به عنوان درمانگر، گاهی ما بر این باور هستیم که وقتی عاطفهٔ خشم در خلال درمان ابراز می شود، کار درمان را به درستی انجام داده ایم. اما، همانطور که در نمونه های زیر مشهود است، بسیاری از عواطف، میتوانند غیرانطباقی و زیان آور باشند:

  • خشم مفرط، میتواند موجب اجتناب از درد سوگ شود. • گریهٔ ناشی از تعدی و آزار، میتواند خشم را پنهان کند. • برانگیختگی مانیک (شیدایی) می تواند احساس اندوه و مراقبت از خود را مسدود کند. • تظاهر به خونسردی، میتواند برانگیختگی یا تمایل جنسی را بپوشاند.

اشتباه گرفتن عواطف غیر انطباقی به جای عواطف انطباقی

ممکن است درمانگران، زمان زیادی را صرف بیرون کشیدن احساسهای قوی بیمارانشان بکنند، و بعد متوجه شوند که با تصور اشتباه ابراز غیر انطباقی و دفاعی احساس به عنوان اشکال انطباقی آن زمان را تلف کرده اند.

-استفاده عواطف غیر انطباقی  به عنوان دفاع

زمانی که درمانگر با یک پاسخ عاطفی اغراق آمیز یا  غیر سازنده روبرو میشود، درنظر داشتن آن به عنوان یک هیجان دفاعی میتواند مفید حساسیت زدایی برای کمک به بیماران در جهت تحمل احساسهای غیر انطباقی با هدف کاوش در معانی آنها و دستیابی به کنترل بیشتر نیز لازم است. برای این کار نیاز به تعدیل اضطراب است و این کار تا زمانی ادامه می یابد که روشن شود این احساسات انطباقی نیستند  نباید عملی شوند. بنابراین، کاوش واپس روی، می تواند منجر به شناسایی احساس انطباقی شود که توسط احساس غیر انطباقی مسدود شده است. نمونه های زیر را ملاحظه نمایید:

خشم مفرط واپس روی (برای مثال خشونت هنگام رانندگی)، یک شکل غیرمفید و ناکام شده خشم است که ممکن است برای مسدود نمودن احساس های زیادی، مورد استفاده قرار بگیرد. برای نمونه، شکل انطباقی خشم (قاطعیت سازنده) ممکن است به واسطهٔ ترس، شرم، یا درد ناشی از احساسی بی کفایتی یا ناتوانی، مسدود شود.

  • سوگواری اغراق آمیز، میتواند دفاعی باشد بر علیه جایگزینی فقدانهایی که موجب خود ارزشمندی ضعیف یا عدم احساس استحقاق در ادامهٔ زندگی می شوند (برای مثال، از زمانی که مادرم زندگی اش را از دست داد، دیگر خودم را شایستهٔ داشتن یک زندگی کامل نمیدانم). افراد، نیاز به احساس مثبت دربارهٔ خود، یا احساس استحقاق سالم دارند، اما احساس گناه یا شرم، می تواند این احساس ها را مسدود کند. این نوع سوگواری، همچنین، می تواند دفاعی علیه خشم باشد.
  • گریه ای که هیچ تسکینی به دنبال ندارد، میتواند شکلی از افسردگی یا حمله به خود باشد (فرد احساس بدبختی دارد) و ممکن است به عنوان دفاعی علیه تعداد زیادی از عواطف (برای مثال، سوگ واقعی، خشم یا قاطعیت) به کار رود.
  • خواستن یاس آور، حاکی از فقدان احساس مثبت دربارهٔ خود است، که در تقابل با خواستن درست نزدیکی هیجانی قرار دارد. فرد ممکن است در عشق ورزیدن به دیگران، اشتیاق وافری داشته باشد، و از این مسأله، به عنوان ابزاری بیرونی برای اعتبار بخشیدن به خود استفاده کند. در این گونه موارد، نیاز به تأیید دیگران، اغراق آمیز می شود. تعارضهایی که باید حساسیت زدایی شوند، ممکن است خیلی زیاد باشند (برای مثال، تعارض در مورد احساس های خود-ارزشمندی، ممکن است به واسطهٔ احساس شرم و یا درد مسدود شوند. این احساس شرم یا درد، ممکن است ناشی از فقدان مراقبت کافی در اوایل زندگی باشد). همچنین، ممکن است تعارضهایی در مورد سوگ، وجود داشته باشند.

-بازسازی عاطفه هراسی از طریق حساسیت زدایی منظم اهداف اصلی درمان

تعریف بازسازی: تغییر ساختار یک عاطفه هراسی، زمانی رخ میدهد که پیامدهای مثبت، بجای بازداری های محدود کننده یا تنبیه گر، با کنش ها و احساسات انطباقی پیوند مییابند. ر اساس این دیدگاه، درمان نیروی خود را از تجربه هیجانی اصلاح گر، به عاریت میگیرد. تجربه هیجانی اصلاح گر توسط الکساندر و فرنج به عنوان تجربه مجدد تعارضی دیرینه و آشفته، اما همراه با فرجامی نو تعریف شده است.

بازسازی دفاع دو بخش دارد : الف- شناسایی دفاع (مشاهده رفتار مشکل زا). ب- رهاسازی دفاع (انگیزه و تمایل برای رهاسازی دفاع )

بازسازی عاطفه دو بخش دارد : الف- تجربه عاطفه (تجربه احساس هراس آور یا مورد اجتناب واقع شده ) از زیر خاک بیرون کشیدن احساسات مدفون شده.  ب-بیان عاطفه (یادگیری ابراز مناسب احساس) اشتراک گذاری احساس با دیگران.

بازسازی خود و دیگری یعنی بدست آوردن تصورات انطباقی از خود و دیگران. این بازسازی ضرورت دارد زیرا بیماران از داشتن احساس مثبت نسبت به خود و احساس نزدیکی نسبت به دیگران میترسند و در واقع دو بخش دارد: الف- بازسازی خود (بهبود خودانگاره در فرد و آغاز مراقبت از خود). ب-بازسازی دیگری (ایجاد ادراک های انطباقی تر در مورد دیگران و برقراری پیوندهای انطباقی تر با آنان).

فصل سوم : ارزیابی و انتخاب درمان برای بیمار

الف-نحوه انتخاب درمان بر اساس ارزیابی چند محوری

محور یک و دو

تجربه بالینی نشان می دهد که بیماران دارای کنترل تکانه ضعیف یا احساس شکننده خود، ممکن است قادر به تحمل بازگشایی سریع یک درمان کوتاه مدت نباشند. برای مثال بیماران مبتلا به برخی تشخیصهای محور یک مانند اسکیزوفرنی یا سو مصرف و وابستگی مواد یا مبتلا به اختلال شخصیت کلاستر B مانند شخصیت مرزی یا خودشیفته در محور دو کمتر احتمال دارد که از درمان کوتاه مدت نفع ببرند.

بیشتر علائم تشخیص های محور یک و دو در قطب دفاعی مثلث تعارض قرار میگیرند. لذا این تشخیصها برای هدایت درمان میتوانند مفید باشند .

محور سه

بیماران مبتلا به مشکلات طبی جدی عموما نیاز به مداخلات حمایتی بیشتری خواهند داشت و ممکن است از تجربه به چالش کشیدن دفاعهایشان سود نبرند.

محور چهار

بیمارانی که عوامل استرس زا یا گذارهای مهمی را در زندگی متحمل میشوند، ممکن است منابع در دسترس برای مدیریت بازگشایی سریع درمان نداشته باشند.

محور پنج

محور پنح در DSM4 شامل مقیاس ارزیابی کلی عملکرد GAF است.  (Global Assessment of Functioning=GAF) برخی درمانگران به اشتباه تصور میکنند که این مقیاس هزینه ای است که توسط شرکتهای بیمه تحمیل شده است ولی در واقع ابزاری بسیار مفید در ارزیابیهای اولیه است. چون حجم عمده ای از اطلاعات را در چارچوبی ساده سازمان میدهد و میتواند درمانگر را بسوی مناسبی برای درمان سوق دهد. مقیاس GAF یک ارزیابی کلی و یا ترکیبی از عملکرد است که رها از تشخیص میباشد و توانایی و ضعفهای بیمار را در سه حوزه عملکردی در نظر میگیرد: روان شناختی، اجتماعی، حرفه ای ، و بر روی مقیاسی از یک تا صد درجه بندی میکند که هر ده فاصله یک عملکرد را توصیف میکند.

نمره GAF بالاتر از ۵۰ برای روان درمانی پویشی مناسبتر است. درجه بندی پایین تر از ۵۰ نشانگر نیاز به مداخلات درمانی، حمایتی تر، ایگو سازی یا دفاع سازی است.  انتخاب درمان بیشتر بر اساس محور پنج انجام میشود و کمتر وابسته به محورهای یک و دو است.

زیست شناسی و یادگیری در هم آمیخته اند مثلاً در افسردگی، ژنتیک و درماندگی آموخته شده هر دو سهیم هستند. یعنی فردی که در مسیر رشد و تحول بطور مکرر نادیده گرفته میشود و مورد بی توجهی و بدرفتاری واقع میشود و شرمسار میگردد، ممکن است گرایش به فرو نشاندن پاسخهای طبیعی مانند بلند صحبت کردن، کمک خواستن، کنجکاوی کردن در امور و مواردی از این قبیل را نشان بدهد. انسداد پاسخهای انطباقی اغلب به احساس افسردگی و خلق پایین منتهی خواهد شد.

ب-چگونگی درجه بندی GAF

-یک درمانگر عموما دو درجه بندی GAF را انجام میدهد یکی برای سطح عملکرد کنونی و دیگری برای عملکرد یک سال گذشته.   مثلاً اگر بیماری در حال حاضر عملکرد بسیار خوبی داشته است ولی در چند ماه گذشته به دلیل خودکشی یا سومصرف مواد بستری شده باشد درجه بندی GAF حاضر او پایدار نیست تا بتواند تصمیم درمانی را هدایت کند.

-هنگامی که هر یک از فواصل ده نقطه ای برای سه عملکرد روانشناختی و اجتماعی و حرفها مشخص شدند، پایین ترین درجه از میان این سه، حوزه ای خواهد بود که درجه بندی کلی GAF بیمار در آن قرار میگیرد. مثلاً بیماری شغل رضایت بخشی دارد (درجه بندی عملکرد حرفه ای (۷۱-۸۰). اما تعارضهای مزمن با افراد مهم زندگی خود دارد ( درجه بندی عملکرد اجتماعی (۵۱-۶۰) و مبتلا به اختلال افسردگی اساسی همراه با نشانه های نباتی است (درجه بندی عملکرد روانشناختی ۴۱-۵۰)  لذا درجه بندی کلی GAF در طیف ۴۱-۵۰ قرار میگیرد.

ج- موارد استفاده و عدم استفاده روان درمانی پویشی کوتاه مدت

یک- موارد استفاده

-بیمارانی که میتوانند پاسخ خوبی به بازسازی دفاع و عاطفه نشان دهند و حساسیت زدایی عاطفه هراسی را تحمل کنند، حداقل ویژگیهای زیر را دارند:

سطح متوسطی از عملکرد کلی

دوستان محدود همراه با تعارض در روابط

توانایی حفظ یک شغل همراه با نارضایتی و تعارض حرفه ای

علائم متوسط بدون ناتوانی قابل توجه

دو- موارد عدم کاربرد

A- شروع کار با عاطفه متعارض برای بیماران با GAF کمتر از ۵۰ و کسانی که ویژگیهای زیر را دارند پیشنهاد نمیشود:

1- فقدان روابط دوستی

2- مشکلات جدی در عملکردهای روزمره

3- عدم تحمل مناسب عاطفه به منظور کنترل اعتیادها یا تکانه های پرخاشگرانه – درد و خشم مفرط و عمیق چنین افرادی نباید سریعا بازگشایی شود چون ممکن است آنها قادر به تحمل این عواطف نباشند. چنین مواردی بازسازی خود و دیگری بر بازسازی دفاع و عاطفه تقدم دارد.

B- علاوه بر نمره GAF کمتر از ۵۰ عوامل متعدد دیگری به عنوان ملاک عدم استفاده از درمان پویشی کوتاه مدت محسوب میشوند:

۱-کنترل تکانه ضعیف- بیماران دارای اختلال مصرف مواد، کنش نمایی، اختلال مصرف خوردن، انفجار خشم یا موارد مشابه GAF نمره کمتر از ۵۰ دارند.

۲- انگیزه پایین – مثل بیماری که به درخواست دیگران وارد درمان شده است.

۳- استرسهای شدید – مثل بیماری که فردا جلسه دادگاه طلاق دارد و الان در جلسه درمان حاضر است.

۴-فقدان ذهنیت روانشناختی – مثل بیماری که هیچ ذهنیت روانشناختی نداشته و یا علاقه ای به اکتساب شناخت روان خود و ارتباط گذشته با انتخابهای الان را ندارد.

د- نحوه استفاده از GAF –  نمرات بالای GAF  حاکی از اولویت بازسازی دفاع و عاطفه هستند و درجه بندی های پایین لزوم بازسازی خود و دیگری را در اولویت نشان میدهد.

1- نمرات GAF بین ۸۱ تا ۱۰۰ دارای عملکرد عالی هستند و بین ۷۱ تا۸۰ عملکردی نسبتا خوب دارند و برای این افراد چون از دفاعهای خود نسبتا آگاهی دارند از بازسازی عاطفه شروع نماید یا به سرعت به سمت آن حرکت کند.

2-طیف ۵۱ تا۷۰ بیماران سرپایی با آسیب خفیف تا متوسط هستند که طبقه رایج مراجعه کننده برای درمان پویشی کوتاه مدت محسوب میشوند. این افراد دارای آسیب منش در سطح خفیف تا متوسط و بصورت مزمن هستند و سطح متوسطی از آسیب دیدگی در عملکردهای اجتماعی و حرفه ای را نشان میدهند. البته قادر به کارکردن و داشتن روابط هستند اما تعارض های متعددی در این حوزه ها دارند در این رده درمانگر کار را با بازسازی دفاع شروع میکند، یعنی شناسایی دفاعها و سنجش انگیزه بیمار برای رهاسازی آنها. همچنین این رده دارای مشکلاتی در زمینه احساس ها هستند که در چنین مواردی بازسازی خود و دیگری، میتواند به افزایش توانایی بیمار برای ورود به مرحله بازسازی دفاع و سپس بازسازی عاطفه کمک نماید. همچنین درمان دارویی درصورتی که عملکرد در معرض خطر باشد و یا علائم ناگواری وجود داشته باشند توصیه میگردد.

3- نمرات GAF بین ۴۱ تا۵۰ بیماران سرپایی با آسیب شدید وارد شده به عملکرد هستند. بیماران این طبقه علائم آسیب زای فراوانی دارند اما عموما قادر به حفظ وضعیت سرپایی خود هستند. آنها ممکن است در حوزه عملکردی و حفظ یک شغل مشکل داشته و هیچ دوست نزدیکی نداشته باشند. همچنین ممکن است با مشکلات سومصرف مواد و یا دیگر اختلال های شدید کنترل تکانه، درگیر باشند. چنین بیمارانی پیش از شروع درمان ، مشکلات مربوط به حفظ ثبات را دارند. مواجهه با دفاع یا هیجان های عمیق و بسیار خام در درمان سرپایی میتواند موجب بی ثباتی بیشتر باشد. از این رو آنها نامزد مناسبی برای شروع سریع درمان کوتاه مدت نیستند، اما تمرکز بر بازسازی خود و دیگری برای ایجاد احساس انطباقی تر در مورد خود و دیگران در این بیماران مفید خواهد بود. این قسمت از درمان پتانسیل لازم برای ایجاد ظرفیت تحمل مواجهه با دفاع علیه احساس عمیق را فراهم می آورد. چنین مواردی درمان نیاز به زمان نسبتا بیشتری میباشد. بویژه درمانگر میتواند بر کمک همدلانه به این بیماران برای مشاهده و رهاسازی رفتارهای خودتخریب گر و خود آزارانه و کمک به این بیماران برای ایحاد تصاویر بهتر از خود ودیگران متمرکز شود. بعلاوه در مورد بیمارانی که GAF کمتر از ۵۰ دارند درمانگران بجای بازگشایی و کنار زدن دفاعها، عموما باید به مداخلات حمایتی و ایجاد مهارتهای مقابله بپردازند. درمان دارویی در این طیف باید قویا مورد توجه قرار گیرد. بسیاری از اختلالات محور یک نظیر دو قطبی نوع یک و اسکیزوفرنیا و ADHD بجای روان درمانی به دارو درمانی جواب بهتری میدهند.

4-بیماران با آسیبهای نسبتا شدید یا کاملاً ناتوان کننده که GAF بین ۱تا۴۰ دارند نیاز به بستری شدن و یا درمان در سایر محیط های نظارت شده دارند. نمرات کمتر از ۴۰ بستری شدن در بیمارستان، نمرات بین ۳۱ تا ۴۰  زندگی ساختار یافته و نمرات ۱تا۲۰ مراقبت پناهگاهی. این بیماران با این سطح از عملکرد نه تنها نیاز به حمایت دارند، بلکه باید تحت نظارت قرار بگیرند و دارو درمانی و آموزش برای زندگی روزانه و مهارتهای اجتماعی را بیاموزند.

اهداف درمانی در هم تنیده و متوالی نیستند، یعنی بازسازی دفاع، عاطفه، خود و دیگری ضرروتا نباید بصورت انفرادی یا در یک مسیر خطی اجرا شوند، این اهداف لایه های موازی هستند که متناسب با نیازهای هر بیمار در هم ادغام و ادامه مییابند. باید دانست بازسازی خود و دیگری منحصر به بیماران بسیار آسیب پذیر نیست و حتی بیماران با عملکرد بالاتر هم تا اندازه ای نیاز به بازسازی خود و دیگری در تلفیق با بازسازی عاطفه خواهند داشت.

ه-پیوستار مداخلات حمایتی و کاوشی

افراد اغلب تفکر دو قطبی نادرست درباره در مورد مداخلات حمایتی و کاوشی دارند. همانطور که لوبورسکی توصیف کرده است، این دو شکل مداخله دو قطب انتهایی یک پیوستار هستند. مساله اصلی انتخاب یکی یا دیگری نیست بلکه اغلب ترکیبی نسبی از مداخلات حمایتی و کاوشی در درمان اجرا میشود. بازسازی دفاع و عاطفه بیشتر کاوشی و بازسازی خود و دیگری بیشتر حمایتی هستند. مداخلات حمایتی به منظور استحکام تعهد بیمار به درمان و کمک به تعدیل اضطراب ناشی از مواجهه اجرا میشود. بازسازی خود و دیگری موجب حفظ عزت نفس بیمار و داشتن روابط بهتر خواهد شد اما مداخله های کاوشی به شناسایی رفتار حمله به خود، رفتار خودتخریب گری خود آزارانه کمک خواهد کرد

خلاصه

نمره GAF بالاتر از ۷۰ : تاکید بر بازسازی عاطفه

بین ۵۰ تا ۷۰ : بازسازی دفاع و به دنبال آن بازسازی عاطفه همراه با بازسازی خود و دیگری و در صورت لزوم مداخله حمایتی و درمان دارویی

کمتر از ۵۰ : بازسازی خود و دیگری و دارودرمانی

کمتر از ۴۰ : افزایش حمایت مانند مراقبت مسکونی یا پناهگاهی

فصل چهارم

چگونگی فرمول بندی تعارض روان پویشی هسته ای:  شناسایی عاطفه هراسی ها

فرمول بندی الگوهای تعارض هسته ای شامل شناسایی دفاع ها و اضطراب ها و احساسات انطباقی بر روی مثلث تعارض و ربط دادن آنها به الگوهای رفتار با افراد خاص، بر روی مثلث شخص است. فرمول بندی  در واقع شناسایی و مشاهده مشکل است.

غالبا بیمار دو یا سه تعارض هسته ای دارد که زیربنای طیف وسیعی از مشکلات او نظیر مشکلات کاری یا مشکلات با همسر و فرزندان میباشد، اغلب تعارض هایی که به وفور در کار بالینی دیده میشوند، مربوط به چهار طبقه از هشت طبقه عواطف انطباقی اند : قاطعیت، خشم، سوگ، نزدیکی، احساس مثبت به خود. تنها از طریق مثال های مشخص با افراد مشخص مرتبط با بیمار است که بیمار میتواند به شکلی موثر به عاطفه دست یافته و آن را تجربه نماید.

سوالهایی برای شناسایی قطب ها:

احساس انطباقی چگونه مورد اجتناب واقع میشود؟ دفاع

کدام احساس فعالساز مورد اجتناب واقع میشود؟ احساس

چرا از این احساس اجتناب میشود؟ اضطراب

درمانگر: تو گفتی که در مقابل مادرت P سکوت کردی D چون میدونستی اگه بهش بگی عصبانی هستی F فقط اوضاع بدتر میشه A.

الف- دفاع – مثالهایی از رفتار دفاعی: انفعال، کناره گیری، صحبت نکردن، برون ریزی، سریع صحبت کردن، لبخند زدن به هنگام صحبت درباره موضوعی غم انگیز، اجتناب از تماس چشمی، فراموش کردن قرار ملاقات، عوض کردن ناگهانی موضوع، اشتغال ذهنی با مسائل جسمی مانند سردرد، حمله به خود، عقلانی کردن و منطق گرایی

ب- احساس – احساس های فعالساز انطباقی اغلب خارج از هشیاری هستند و نیاز به کار اکتشافی از جانب درمانگر و بیمار دارند. مهمترین چالش روان درمانی پویشی کوتاه مدت یعنی هشیار کردن ناهشیار.

چهار عاطفه فعالساز رایج تر: جرات مندی/خشم، تاسف/سوگ، نزدیکی هیجانی/شفقت، احساسات مثبت در مورد خود.

چهار طبقه دیگر عواطف فعالساز: علاقه/هیجان، خوشی/لذت، تمایل جنسی، ترس فعال ساز (ترسی که فرد را وادار به فرار میکند).

برای شناسایی عاطفه انطباقی زیربنایی از خود بپرسید که جای کدام احساس یا رفتار خالی است که میتوانست در این لحظه مفید باشد یا به حل مشکل کمک کند؟ مثل گریه نکردن به هنگام اندوه یا سکوت در هنگام خشم یا عدم ارتباط با وجود علاقمندی یا آرام نکردن خود به هنگام بی قراری. ضمنا میتوان پرسید بیمار انجام دادن چه کاری را باید یاد بگیرد و احساس زیربنایی که میتواند انگیزه این یادگیری باشد کدام است؟

ج- اضطراب

چهار خانواده اصلی عواطف بازدارنده: اضطراب (ترس فلج کننده)، شرم/گناه/تحقیر، درد هیجانی/دلتنگی، بی حرمتی/تنفر.

تکنیک شناختی پرسیدن در مورد بدترین قسمت برای بیرون کشیدن عواطف بازدارنده بسیار موثر است همچنین این تکنیک به تنظیم اضطراب کمک میکند. ارزشمندی فرمول بندی را فقط بر اساس کارآیی آن می توان سنجید یعنی زمانی درست است که به حساسیت زدایی عاطفه هراسی و حل مشکلات دراز مدت کمک کند.

علی رغم کار محتاطانه و گام به گام، ممکن است برخی بیماران، فاقد قدرت ایگو یا احساس مثبت درباره خود باشند و یا درگیر پیوندهای مخربی باشند که در نهایت مانع تغییر هستند. در چنین مواردی بازسازی حس خود و دیگران قبل از ادامه درمان ضروری میباشد. طبیعی است که فرمول بندی در خلال جلسات تغییر کرده و اصلاح میشود و یا کلا مورد تجدید نظر قرار میگیرد.

بخش دوم: مرور کلی اهداف روان درمانی پویشی کوتاه مدت

الف- زمانی که بیش از یک عاطفه هراسی هسته ای وجود دارد، به فشارزاترین مشکل و شهود بالینی یا حتی آزمایش و خطا برای انتخاب کانون اولیه  توجه میکنند. قواعد مشخصی  وجود ندارد فقط توجه به چند نکته لازم است:

۱- مشکلات مربوط به احساس های خود از قبیل فقدان عزت نفس یا اعتماد به نفس یا همدلی نسبت به خود در مقام مقایسه با سوگ یا خشم در اولویت هستند زیرا حس خود ممکن است به اندازه کافی برای کار اکتشافی نیرومند نباشد.

۲- مشکلات مربوط به صمیمیت به دلیل اینکه اغلب احتمال اشکال در اتحاد درمانی را بوجود می آورند لازم است پیش از سایر تعارض ها مورد توجه قرار گیرد.

۳- اگر فقدان هایی وجود دارند که مورد سوگواری واقع نشده اند در اینصورت تمرکز بر سوگ مقدم بر کار بر روی خشم خواهد بود زیرا سوگواری حل نشده انرژی بیمار را تحلیل میبرد و افسرده میکند. از طرفی دیگر برخی بیماران نیاز دارند که ابتدا احساس خشم کرده آنگاه در سوگ فقدان اشک بریزند.

ب- بعد از اینکه عاطفه هراسی مشخص شد لازم است که درمانگر با استفاده از مناسبترین هدف که یکی از سه گزینه های زیر است حساسیت زدایی عاطفه را شروع کند:

A- در صورتیکه تمام موارد زیر فراهم باشد بر اشاره به دفاع و بازسازی آن متمرکز شوید:

۱- GAF برابر پنجاه یا بالاتر از آن است.

۲- حس خود بیمار به اندازه کافی برای تحمل بررسی دفاع ها نیرومند است.

B- در صورتیکه یک یا هردو ملاک زیر برآورده بودند، بر بازسازی عاطفه یا حرکت به سمت مواجهه با احساس متمرکز شوید:

۱- نمره GAF بیمار حدود ۷۰ تا ۸۰ است.

۲-دفاع ها به وضوح قابل مشاهده بوده و بیمار بیش از این آنها را نمی خواهد.

C- در صورتیکه یک یا چند مورد از موارد زیر موجود باشند، بر بازسازی خود و دیگری متمرکز شوید (یعنی اجرای کار ترمیمی برای بهبود بخشیدن به توانایی بیمار برای تحمل یا در میان گذاشتن احساسات با دیگران) که البته در این حالت درمان طولانی تر خواهد بود:

۱- نمره GAF زیر پنجاه است.

۲- کنترل تکانه ضعیف است.

۳- علیرغم کار زیاد بر روی دفاعها، همچنان محصور باقی مانده اند یعنی دفاعها ریشه دار و قوی و خودهمخوان باقی میمانند

۴- فقدان همدلی نسبت به خود وجود دارد

۵- عزت نفس و روابط با دیگران بصورت جدی آسیب دیده است

۶- انگیزه برای تغییر پایین است یا اصلا وجود ندارد

۷- همکاری ضعیف یا فرافکنی قوی

فصل پنجم

بازسازی دفاع : بازشناسی دفاع

افزایش هشیاری مداوم، جهت افزایش بینش روشی است که بواسطه آن به بیماران آموزش میدهیم تا الگوهای دفاعی خود را بازشناسند.

دفاعها نه تنها ناهشیار بلکه اغلب خودهمخوان نیز هستند یعنی بیماران اغلب احساس میکنند که دفاعها بخشی طبیعی و محافظت کننده از هستی آنان میباشند. لذا تغییر در آگاهی بیمار در باره دفاعها شامل تغییر ادراک دفاع از مثبت به منفی یعنی از خودهمخوان به خودناهمخوان نیز است. وقتی دفاعها خودهمخوان هستند درمان طولانی تر خواهد بود.

مقاومت ، مخالفت یا خشم بیمار نسبت به درمانگر در خلال فرایند بازشناسی دفاع، نشانه مشکلی در عزت نفس بیمار و یا همکاری بیمار درمانگر و یا هردو وجود دارد.

اشاره به دفاعهای بیمار به معنی آوردن ضعیفترین، آسیب پذیرترین یا شرم آورترین بخشهای بیمار به هشیاری است. چون این فرایند ممکن است دردناک و یا تحقیر کننده باشد. درمانگر باید موضع همدلانه خود و حساسیت نسبت به ناراحتی بیمار را حفظ کند. درصورتیکه بیمار، درمانگر را به عنوان یک دوست قابل اعتماد یا شریک کاوش ببیند که به شناسایی پاسخهای مشکل زای غیر قابل دیدن کمک میکند، بازشناسی دفاع بهتر انجام خواهد گرفت.

اشاره  به دفاعها باید کاملاً فرضی انجام شود تا تایید بیمار را جلب کند. هیچ تفسیری بدون تایید بیمار معتبر تلقی نخواهد شد.

درمانگران باید بیماران را تشویق کنند تا در جلسات، فاصله بین جلسات و حتی پس از تکمیل درمان فعالانه برای شناسایی دفاعها تلاش کنند.

مشکل اصلی در بازشناسی دفاع، شرم بیمار در فرایند اشاره به بیماران هنگام مشاهده رفتارهای غیر انطباقی خود را احمق و نادان یا تحقیر شده تلقی میکنند. بنابراین نقش اساسی تعدیل اضطراب در بازشناسی دفاع کاهش شرم یک بیمار و هدایت به سمت تایید دلسوزانه خویش است.

دفاعها برای حفاظت از بخش آسیب دیده خویش که میتوان آن را به عنوان زخم هیجانی در نظر گرفت بکار میروند. بیماران نباید با سرزنش خود توهین را نیز به زخم قبلی اضافه کنند. همدلی نسبت به خود باید جایگزین خودستیزی و انتقاد از خویش شود.

اشاره به دفاعها علیه عواطف هراس برانگیز

مثال: تبدیل گریه دفاعی به سوگ اصیل

وقتی گریه تسکین بخش نبوده و بدتر هم میشود نشانه گریه دفاعی بوده و طبیعی است که اشکال دفاعی غمگینی نظیر احساس درماندگی، قربانی بودن و افسردگی مانع ابراز و تسکین سوگ اصیل می شوند. این میتواند حاصل درد غیر قابل تحمل فقدان و یا احساس های منفی درباره خود و یا نظایر اینها باشد.

زمانی که بیماران بتوانند دلایل معتبر برای دفاع هایشان را مشاهده کنند رفتارهای خودتخریبگرشان برایشان قابل درک خواهد بود، در نتیجه شرم حاصل از مشاهده خود فرد، بصورت معنادار کاهش مییابد و آنها پاسخ های دفاعی خود را دلسوزانه تر مشاهده می کنند.

اشاره به توانمندی های انطباقی و نقاط مثبت بیمار در کنار ضعفها. دفاعها فرایند بازسازی دفاع را تسهیل میکند و سرعت میبخشد.

مثالی از طیف پاسخهای دفاعی بیمار

توجه میکنی که وقتی این داستان غم انگیز رو تعریف میکنی لبخند میزنی؟ آیا این راهی برای اجتناب از غمت هست؟

۱- حق با شماست، هیچوقت اینطوری در مورد خنده ام فکر نکرده بودم (توافق)

۲- بله متوجهش شدم و میخوام دیگه این کار رو نکنم (دفاع خودناهمخوان)

۳- در مورد حرفت نظری نداری (ناتوانی در مشاهده دفاع)

۴- من غمگین نیستم، لبخند میزنم چون اون خیلی رقت انگیزه (عدم توافق)

۵- تو متخصصی، مطمئنم که درست میگی (همکاری افراطی)

۶- فقط به این دلیل میخندم که آدم شادی هستم (دفاع خودهمخوان)

۷- من ادم احمق مزخرفیم و به این دلیل به خودم میخندم که از خودم متنفرم (خودستیزی)

در مورد رفتارهای دفاعی مانند لبخند زدن هنگام غم یا خشم مفید خواهد بود که از بیمار بخواهیم همین تجربه را با و بدون رفتار دفاعی  تکرار کرده و تفاوت هایشان را یادداشت کند.

تکنیک دیگر برای کسب بینش درباره دفاع این است که از بیمار بخواهیم خود را جای فرد دیگری قرار دهد. یعنی اگر فرد دیگری در همین شرایط، رفتار او را نشان میداد او در مورد پاسخ آن فرد چه نظری داشت.

رعایت افراطی ادب ممکن است دفاعی در برابر جرات مندی یا حفاظی در مقابل احساس به انداره کافی خوب نبودن باشد. باید به این حالات رسیدگی شود.

با توجه به اینکه یک دفاع را بیماران هزار بار استفاده کرده اند، یک یا دو اشاره به آن بطور کلی برای تغییر کافی نخواهد بود. درمانگر باید آرام و با همدلی بارها و بارها به الگوهای رفتار دفاعی اشاره کند تا زمانی که بیمار قادر باشد بدون کمک، این دفاع ها را شناسایی کند.

در صورتیکه بیمار با بینش نسبت به رفتار دفاعی پاسخ میدهد و دفاعها آشکارا خودناهمخوان هستند درمانگر میتواند به طرف اهداف بعدی درمان یعنی رها سازی دفاعها حرکت کند.

فصل ششم

بازسازی دفاع: رهاسازی دفاع

وقتی بیمار به گذشته خود نگاه میکند میبیند که در گذشته بخاطر دفاع هایش چه آسیبهایی که ندیده است، برای همین تاسف یا سوگواری در مورد تخریب ایجاد شده توسط دفاع ها، علامتی است مبنی بر اینکه بیمار دفاع ها را مخرب میبیند و مایل است آنها را رها کند.

وقتی سوگواری و نگرانی در بیمار بخاطر تخریب توسط دفاعها وجود ندارد نشانگر نیاز به همدلی بیشتر نسبت به بیمار است.

فرایند درمان چرخه ای است نه خطی. رهاسازی دفاع در صورتی بیشتر ضرورت مییابد که بیماران بسیار مقاوم و دفاعهای آنها ریشه دار باشد.

معمولا در صورت وجود تخریب در حس خود مثلاً در شخصیت خودشیفته یا مرزی، افشای فعالانه در درمان پویشی کوتاه مدت به صلاح نخواهد بود. در صورتیکه لزوم به کار بر روی دفاعهای خودشیفته باشد این فرایند باید به آهستگی و آرامی انجام بگیرد زیرا این دفاع ها از یک حس خود آسیب پذیر که به آسانی جریحه دار میشود، محافظت میکنند. اشاره به دفاعها میتواند شرم زیادی ایجاد کرده و منجر به زخم خودشیفتگی گردد. بنابراین تحلیل دفاع تهدیدی برای درمان خواهد بود و تنها در صورتی باید اجرا شود که حس خود به اندازه کافی، برای تحمل موشکافی عمیق انعطاف پذیر باشد.

کار شدیدتر با دفاع و عاطفه زمانی مناسب خواهد بود که حس خود بیمار بواسطه بازسازی خود و یا سایر درمانهای توانمند کننده ایگو، نظیر درمان رفتاری دیالکتیک مستحکم شده باشد.

لازم است به بیمار تاکید شود که درمانگر قدرتی برای تغییر دادن بیمار ندارد و برخلاف جراحی این درمان نیازمند مشارکت فعالانه بیمار است.

هنگامی که بیمار در حال رها کردن رفتارهای دفاعی است، تعدیل اضطراب بسیار ضروری است. گفته  شد که اساس تعدیل اضطراب این است که از بیمار بپرسیم سخت ترین یعنی ترسناکترین، بدترین یا دردناک ترین چیز در مورد تغییر دادن این الگوی رفتاری او چیست؟

لازم به یادآوری است که رها کردن بسیار سریع دفاعها میتواند خطرناک باشد. چالش با باورهای دیرین ممکن است حس هویت و ثبات بیمار را تهدید کند. با وجودی که تغییر ممکن است دردناک باشد ولی نباید زجر آور باشد یعنی بجای غرقه سازی بیمار در اضطراب فراوان مواجهه تدریجی پیشنهاد میگردد.

وقتی که سود و زیان هر دفاع مشخص شود بیمار متوجه خواهد شد که دفاعها مخرب بوده و راه های موثر دیگر برای پاسخ وجود دارند لذا برای رها کردن دفاع انگیزه بیشتری پیدا خواهد کرد.

زیان هر دفاع یا هزینه های هر دفاع عبارتست از رنجی که بیمار بخاطر استفاده از آن دفاع برده است. همچنین شامل علائم دردناک مثل افسردگی و اضطراب است و نیز هرچیزی که بیمار بخاطر دفاع از دست داده مثل صمیمت هیجانی با دیگران تغییر دادن دفاعهای ریشه دار تا وقتی که چیز ارجح تری جایگزین آنها نشود، تقریبا غیرممکن خواهد بود. اگر دفاعها به بیمار کمک کنند که از مسوولیت زندگی اش شانه خالی کند و وابسته وار بصورت کودکی باقی بماند تا زمانی که بیمار یاد بگیرد که از خود مراقبت کرده و توجه مناسب را از دیگران دریافت کند تغییر متوقف خواهد شد.

سود و منافع و پاداش های هر دفاع دو دسته هستند:

الف- نفع اولیه: دفاعها به بیمار کمک میکنند تا از ناراحتی ناشی از عاطفه بازدارنده افراطی که در خلال تجربیات اوایل زندگی خود یعنی کودکی که با عواطف انطباقی مرتبط شده اند، اجتناب کند. اجتناب از احساس بازدارنده مانند اضطراب، گناه یا شرم به عنوان نفع اولیه دفاع شناخته زمانی که دفاعها صرفا به دلیل نفع اولیه حفظ شده باشند غالبا درمان از طریق فرایند حساسیت زدایی منظم با سرعت نسبتا زیادی پیش میرود زیرا کمک کردن به فرد برای اینکه بواسطه تکنیک های شناختی و تنظیم اضطراب، با این احساسات بازدارنده کار کند،  نسبتا آسان است.

ب- نفع ثانویه: علاوه بر اجتناب از احساس، دفاعها اغلب میتوانند نفع ثانویه ایجاد کنند که یک تسکین یا پاداش اضافی است. نفع ثانویه غالبا همانند میخی است که رفتار دفاعی را در موقعیت حفظ میکند زیرا مشاهده آن بسیار دشوار بوده و دفاعی بسیار نیرومند است، هرقدر بیمار بیشتر مقاومت کند، درمانگر باید بیشتر در مورد نفع ثانویه یا پاداشهای پنهان دفاعها هشیار باشد. نفع ثانویه باید از طریق یافتن پاسخهای سالمتر، انطباقی تر و دارای پاداش مساوی، به عنوان جایگزین رها شود. باید توجه داشت تفکیک منشا پیدایش دفاع از علت حفظ همان دفاع، بسیار مهم است، زیرا باعث کاهش شرم مرتبط با آن رفتار دفاعی میشود. لذا دو نکته زیر برای بیمار باید روشن گردد:

اول اینکه این دفاعها در دوران کودکی در پاسخ به والدین شکل گرفته است و کودکان مسول منشا الگوهای دفاعی خود نیستند و واکنش های دفاعی خواسته یا ناخواسته در گذشته آغاز شده است. کما اینکه ممکن است این واکنشهای دفاعی واقعا در گذشته تنها و مفیدترین راه حل بوده اند که کودک میتوانسته استفاده کند.

دوم اینکه بیماران یادبگیرند درست است که مسول منشا پیدایش دفاعها در کودکی نیستند، ولی مسوولیت حفظ و نگهداری این دفاعها در بزرگسالی صد در صد با آنهاست و تنها خودشان هستند که میتوانند در این الگوها تغییر ایجاد کنند. این موضوع بیمار را از اینکه بخواهد خودش را بخاطر داشتن این دفاع سرزنش کند آزاد کند.

سرزنش در مقابل مسوولیت پذیری

برخی اوقات بیماران به اشتباه تصور میکنند که درمانگران آنها را وادار به سرزنش کردن والدینشان میکنند، لذا معمولا میگویند که من نمیخواهم والدینم را سرزنش کنم .

روشن سازی این نکته مهم است که سرزنش کردن اصولا یک ترفند دفاعی است که بیمار را در نقش قربانی نگه میدارد. در صورتیکه بیمارانی که والدینشان را سرزنش کنند، مسوولیت اعمالشان را نخواهند پذیرفت. درصورتیکه بیماران مایل به ارزیابی مسوولیت والدینشان نباشند، در عوض خود را بابت واکنشهای دفاعیشان سرزنش میکنند.

بیماران باید درک کنند که به عنوان کودک کنترلی بر شرایطی که در آن میزیسته اند نداشتند، اما اکنون کنترل برای تغییر دادن امور را دارند. حتی اگر سرشت زیستی یا محیطی آنها را به کودکی مضطرب یا تکانشی تبدیل کرده است تقصیر بیمار نبوده است، بلکه مسوولیت والدین آنها بوده است. ولی اکنون مسوولیت آنهاست که به بهترین شکلی که میتوانند این اختلالات را مدیریت کنند. شناسایی مسوولیت صحیح و مناسب به کاهش احساس شرم کمک میکند.

سوگواری برای فقدان های ناشی از دفاع

درمانگران باید بیماران را به سمت ارزیابی اندوه ناشی از فقدان هایی که در طول زندگی بخاطر استفاده از دفاعها بوجود آمده اند، هدایت کنند تا بیمار در یک مکان امن به سوگواری برای فقدانهایش تشویق شود. این اندوه برای فقدان ناشی از دفاع نشانه افزایش انگیزه برای تغییر است. این تاکید بر سوگ برای درمانگران کار دشواری است ولی تنها از همین طریق سوگواری است که بیماران برای تغییر رفتارهایشان فعال خواهند شد. بعلاوه این سوگ علامت تولد حس جدید خود است. حمایت و اشاره به توانمندیهای بیمار برای تعدیل اضطراب میتواند مفید باشد.

ایجاد همدلی نسبت به خود در صورتیکه سوگ وجود نداشته باشد

مواقع زیادی وجود دارند که مداخله ها بیمار را وادار به تغییر نمیکند. زمانیکه در مورد هزینه های رفتار دفاعی سوگی وجود ندارد بطور کلی دفاعها خودهمخوان هستند. در این موارد حس خود به انداره کافی نیرومند نبوده و کار ویژه ای برای ایجاد همدلی مورد نیاز است. کشف نفع ثانویه از طریق معانی و پاداشهای نهفته هم امکان پذیر است. مثلاً بیمار هیچوقت گریه نمیکند چون فکر میکند اگر ضعیف به نظر بیاید ارزش احترام گذاشتن ندارد. لذا معنایی مثل “هرگز گریه نکردن نشانه نیرومندی است و قابل احترام است” برای اینکه فرد گریه نکند پاداش دهنده است. به محض اینکه معانی و پاداشهای نهفته درک شدند، پی بردن به نحوه جایگزین کردن آنان با یک پاداش و معنی انطباقی تر، آسانتر خواهد بود. تازمانی که تمامی معانی و پاداشهای نهفته شناسایی و مشخص و جایگزین شوند، دفاعها ریشه دار و غیر قابل تغییر باقی خواهند ماند.

برخی موارد دفاعی متداول و نفع های ثانویه آنها:

۱- اجتناب از صمیمیت: دفاعی ناشی از یک عاطفه هراسی درباره نزدیک شدن یا مهربان بودن. نفع ثانویه شامل امنیت حاصل از انزواست. صمیمیت، یک عاطفه منفرد نیست بلکه ترکیبی از احساسات عطوفت، مراقبت، همدلی، علاقه و عشق است. بیمارانی که مشکل اجتناب  از صمیمیت دارند لازم است آگاه شوند که چگونه به دور خود یک دیوار کشیده و خود را محصور میکنند و از نظر هیجانی خود را از دیگران جدا میکنند. در اینجا ارتباط درمانگر و بیمار برای تغییر بیمار اهمیت پیدا میکند.

۲- خود کاذب: دفاعی ناشی از ترس از آشکار کردن خود واقعی. نفع ثانویه حمایت از خود شکننده است. مواجهه با دفاعهایی که از یک حس خودشکننده محافظت میکنند، بینهایت دردناک بوده و منجر به طغیان بیمار و یا شکاف جدی در درمان میشود که به عنوان آسیب خودشیفتگی شناخته میشود. درصورت وجود خودشیفتگی، ایجاد یک تصویر خود اصیل و همکاری بجای چندین هفته ممکن است ماه ها و یا سالها طول بکشد. در مورد چنین بیمارانی عاطفه های هراس انگیز نباید خیلی شتاب زده آشکار شود.

۳- حس خود تخریب شده: دفاع ناشی از هراس دوست داشتنی نبودن یا طرد شدن. پاداش نهفته یا نفع ثانویه شامل اجتناب از درد طرد شدن یا فقدان عشق است.

برخی از بیماران دفاعهایی دارند که پاداش نهفته آنها شامل پوشاندن آشفتگی جدی در رشد هویت یا حس خود است. این بیماران احتمالا تشخیص هایی نظیر اختلال شخصیت مرزی یا اشکال پیچیده تر اختلال استرس پس از سانحه هستند. این افراد نمیدانند چه کسی هستند. ارزشهای آنها کدام است؟ چه کسانی را به عنوان دوست یا معشوقه میپذیرند؟ بعلاوه آنها از رها شدن یا مورد علاقه نبودن میترسند و غالبا در درون خود احساس تهی بودن یا کسل شدن دارند.

بطور کلی تا زمانی که حس خود بازسازی نشده است، درمان آشکار کننده صریح برای این افراد مناسب نیست. این مساله بویژه در مورد بیمارانی صدق میکند که اختلال کنترل تکانه ضعیف دارند زیرا ممکن است جهت مدیریت عواطف ناراحت کننده و یا رفتار های اعتیادی برانگیخته شوند. همانطور که قبلا گفته شد رفتار درمانی دیالکتیکی برای این افراد میتواند مفید باشد. برای این افراد نیز بازسازی خود و دیگری ضرورت خواهد داشت.

۴-کارشکنی در درمان : دفاع ناشی از هراس از تغییر است. پاداش نهفته یا نفع ثانویه حفظ یکنواختی است. بیماران این گروه و گروه بعدی به دلیل تغییر نکردن بیشترین ناامیدی را برای درمانگر موجب میگردند. افراد این گروه با بیشترین پاداشهای نهفته یا نفعهای ثانویه دفاعها برای درمان مراجعه میکنند. چند مثال از رفتارهای کارشکنی:

*- برخی بیماران دائما بصورت سرسری تغییر میکنند اما مکرر به الگوهای قدیمی مخرب باز میگردند.

*- برخی بیماران در جلسه درمان سخت تلاش برای تغییر میکنند اما در جلسه بعدی از جلسه قبلی خود چیزی بخاطر نمی آورند.

*- سایر بیماران به ظاهر دارای انگیزه هستند، اما ماه ها سپری میشوند بدون اینکه این بیماران به صورت جدی برای ایجاد تغییر در زندگی خود تلاش کنند.

اگر در طول زمان تغییری رخ نمی دهد درمانگر باید این موضوع را همدلانه با بیمار مطرح نماید.

۵- فقدان انگیزه برای تغییر: دفاعی برای ترس از تغییر یا ترس از مسوولیت یا ترس از خودمختاری. نفع ثانویه یا پاداش نهفته شامل حفظ یکنواختی و سپردن مسوولیت به دیگری است. ممکن است بیمار معتقد باشد که درمانگر مسوول تغییر دادن من است. برخی بیماران مایل نیستند کاری برای درمان انجام دهند اما مایلند بدون هیچگونه تلاش فردی درمانگر را وادار کنند که حال آنها را بهتر کند. یا همانند کارشکنی ممکن است که تقریبا به هر قیمتی یکنواختی را حفظ کنند. اگر درمانگر  فعالانه مداخلاتی را اعمال کرده و به الگوهای مخرب اشاره کرده اما بهبودی حاصل نشده است، نیاز خواهد داشت که مقاومت نیرومند بیمار برای تغییر را شناسایی کند و آن را صادقانه با همدلی به بیمار تذکر بدهد. در آخرین گزینه راه حل پیشنهاد قطع درمان میتواند انگیزه بیمار را افزایش دهد. مداخلات را تا جایی ادامه دهید که تغییر اتفاق بیفتد.

درمان عاطفه هراسی - قسمت دوم

درمان عاطفه هراسی – ادامه

Treating Affect Phobia: A Manual for Short-Term Dynamic Psychotherapy

فصل هفتم

بازسازی عاطفه : تجربه عاطفه

۱- مرور کلی تجربه عاطفه

موثر ترین مواجهه زمانی اتفاق میافتد که بیمار بتواند سطوح متوسط تا بالای تجربه عاطفه نظیر هق هق کامل یا خشم کشنده را تجربه نماید. میبایست به بیمار کمک کرد با گامهای کوچک در عین تنظیم اضطراب به سمت تجربه عاطفه قدم بردارد و الا حساسیت زایی بجای حساسیت زدایی تعارض ایجاد میکند.

زمان مناسب برای تمرکز بر تجربه عاطفه – درمانگر باید اطمینان حاصل نماید که:

۱- نمره GAF بالای ۵۰ دارد.

۲- احساس توانایی برای تحمل تجربه عاطفه دارد.

۳- کنترل تکانه خود را به مدت یک تا سه سال حفظ کرده باشد.

۴- سابقه کنش آوری مخرب ندارد.

اگر ملاک های گفته شده وجود داشت، بیمار درصورتی قادر به پیشرفت به سمت تجربه عاطفه خواهد بود که:

۱- از رفتارهای اجتنابی دفاعی خود آگاه باشد (بازشناسی دفاع)

۲- احساس آمادگی برای تغییر بکند (رهاسازی دفاع).

۳- دارای مفهوم انطباقی از خود و دیگری باشد.

درمانگران ممکن است بسته به نیازهای بیمارانشان، تصمیم بگیرند که احساسات خود را آشکار کنند.

بیماران اغلب ترس از این دارند که رک بودن آنها، تمسخر یا تحقیر از جانب درمانگر را به دنبال داشته باشد و در نهایت منجر به ایجاد فاصله گردد. درمانگران باید مراقب درگیری بیش از حد و همچنین میل متداول تر به گریختن از احساس و پرداختن به تسکین بیمار و در نتیجه غفلت از ضرورت عاطفی، باشند. برای اینکه درمانگر بتواند هق هق بیماری که به شدت گریه میکند را تحمل کند، قبلا باید خود وی این گریه های هیجانی را تجربه و مدیریت کرده باشد.

به منظور برقرار نگه داشتن فرایند مواجهه با عاطفه، مقادیر متوسط اضطراب باید برانگیخته شوند. با این حال اضطراب زیاد میتواند آسیب زننده بوده و در حقیقت عاطفه هراسی را افزایش عاطفه ها و اضطرابی که ایجاد میکنند، باید بصورت مداوم و با مقادیر کم تجربه شوند تا جایی که بیماران در مورد توانایی خود برای کنترل آنها احساس راحتی کنند.

** ترس های رایج مربوط به مواجه شدن با احساس ها

۱- شرم مرتبط با داشتن احساس: چرا من از عهده پشت سرگذاشتن این احساس بر نمیآیم؟ مثال: شرم از گریه کردن. بیمار: گریه کردن چه فایده ای دارد، اتفاقیه که افتاده و من فقط میخوام اونو پشت سر بگذارم. درمانگر: البته، حق داری. اما طنزش در اینه که اونچه که تو رو درگیر نگه داشته این هست که چقدر سخت تلاش میکنی که گریه نکنی D، اگر احساست رو تجربه کنی انرژی ای که صرف دورنگاه داشتن اون احساس میکنی آزاد میشه و باعث میشه حرکت کنی.

۲- عدم نامگذاری احساس ها: آیا احساس های من قابل توجیه اند، صحیح یا درست هستند؟ بیماران باید به علامتهای درونی خود همیشه توجه کنند و از خود بپرسند که احساسات من چه چیزی به من میگویند؟ حتی اگر احساسی مخرب یا خودستیز است، در صورتیکه محدود به خیال است و عملی نمیشود مشکلی بوجود نخواهد آورد. مثال : بیمار : به محض شروع عشق بازی، میخوام که همسرم خشن باشه. آیا من مریضم؟ درمانگر: احساس ها درست یا غلط نیستند، مهمه که به اونها توجه کنی، چون میتونی ازشون چیزی یاد بگیری.

۳- ترس از غلبه عاطفه: اگر کنترلم را از دست بدهم چه خواهد شد؟ مثال:

-ترس از خشم: نکنه من یک هیولای خشمگین بشم که دیگران طردم کنند.

-ترس از میل جنسی: نکنه من بی بند و بار بشم.

-ترس از سوگ: گریه من تمام نخواهد شد.

-ترس از شرم: من نفرت انگیز به نظر خواهم اومد و طرد میشم.

-ترس از احساس مثبت درباره خود: من متکبر و خودخواه به نظر میرسم و در نتیجه من را تنها میگذارند.

**مواجهه با احساس هراس برانگیز یا عاطفه هراس آور. با استفاده از تجسم هدایت شده، درمانگر باید به بیمار کمک کند تا سه مورد زیر را انجام دهد:

۱- نام گذاری صحیح کلامی عاطفه به منظور افزایش آگاهی شناختی. بیماران معمولا اضطراب را با خشم، افسردگی را با سوگ و نیازمندی را با میل به عطوفت اشتباه درنظر میگیرند. هم احساس های انطباقی و هم غیرانطباقی، باید به اندازه کافی حساسیت زدایی شوند، تا تحمل برای مواجهه و بررسی آنها ایجاد گردد. اما فقط احساس های انطباقی باید به قدر کافی حساسیت زدایی شوند تا به آنها عمل شود.

۲- احساس جسمی عاطفه را در بدن شناسایی کنید. درصورتیکه که بیمار فقط درباره یک حس فکر کند اما آن را بصورت احشایی تجربه نکند، حساسیت زدایی موثر نخواهد بود. مثل اینکه از بیماری که هراس عبور از پل را دارد فقط بخواهیم آن را تصور کرده ولی عملی انجام ندهد.

۳- کنش مورد نظر را در خیال تجسم کنید.  علاوه بر نامگذاری عاطفه و مرتبط کردن آن با حس های بدنی لازم است بیمار در گام بعدی بگوید که آن احساس در بدنش تمایل به انجام چه کاری را ایجاد میکند. عاطفه هراسی ها فقط ترس از احساس نیستند، آنها همچنین شامل ترس از این مطلب هم هستند که احساس ممکن است فرد را وادار به انجام چه کاری بکند. خیالپردازی ها هدف درمان نیستند. به بیماران باید تاکید کرد که آنها نمیتوانند تنها از طریق فکر کردن با احساس مواجه شوند. بلکه موارد زیر را باید انجام دهند:

– برانگیختگی بدنی هراس خاص را احساس کنند.

– بررسی کنند چطور احساس ممکن است آنها را به سمت عمل سوق دهد.

– با ترسهایی که ممکن است در اثر خیال پردازی آشکار شود، مواجه گردند.

– با ترسهای مرتبط مقابله کرده یا بر آنها احاطه یابند تا احساس رها گردد.

تجسم دارای بار عاطفی یک مکان امن برای بررسی و ارضای این احساس ها فراهم میکند، در حالیکه تحت تسلط و غیرمخرب است. مایکل بلینت در کتاب “خطای بنیادی” این حالت بررسی در احساسات عمیق را واپس روی در خدمت ایگو یا واپس روی برای پرورش پیشرفت مینامد. زیرا میتوان آن را بازگشت به مراحل ابتدایی تر رشد به منظور رشد فرد در نظر گرفت. در واپس روی بی خطر خیال، تا زمانی که فرد مایل باشد میتواند مراجع قدرت بد رفتار را به قتل برساند. می تواند شهوت خود را با هرکس و به هر شکلی که مایل است ارضا نماید و یا مورد عشق و محبت و نوازش هرکسی قرار بگیرد. اما مجددا باید به بیمار یادآوری شود که احساس های واپس رانده تا زمانی ایمن خواهد بود که در زندگی واقعی عملی نشود.

احساسات سادیستیک از درد ناشی از مورد سو رفتار قرار گرفتن، حاصل میشوند و نیاز به مواجهه هم با خشم و هم با سوگ دارند.

تمایلات جنسی آزاردهنده، اغلب روشی مخرب برای یافتن عشق و پذیرش یا روشی برای تنبیه خود هستند.

طلب وابستگی، اغلب فقدان اعتماد به توانایی های خود فرد را پوشش می دهد.

از طریق شناسایی و توسعه دادن این توانایی های رها شده، بیماران به پذیرش میرسند، و با اجزایی از خود که پیشتر آنها را مسدود یا انکار کرده بودند، کار میکنند.

پیش برد این تجسم عاطفی با تصاویر در خیال تمایل به عملی کردن آنها را کاهش میدهد. اما درمانگر برای مرتکبین اعمال خشونت آمیز که نشخوار ذهنی دارند و خشم خود را بصورت عملی در زندگی پیاده میکنند، بر ابراز تکانه های خشم بیشتر متمرکز نخواهد شد. زمانی که خشم به این شکل به عنوان یک دفاع مورد استفاده قرار میگیرد، عاطفه ای که در حقیقت مورد اجتناب است، احساس مثبت در مورد خود یا صمیمیت و حساس بودم به اعتماد دیگران است.

ظرفیت تحمل احساس نیاز به کنش نمایی را کاهش می دهد.

احساسات جنسی اغلب به موازات صمیمیت برانگیخته میشوند. تحمل ترس از این پاسخ، اغلب دشوارتر از خودبرانگیختگی جنسی است. هدف در چنین  مواردی یادگیری تحمل احساس ها بدون عملی کردن آنهاست.  درمانگران باید به بیماران تاکید کنند که احساس ها در ابتدا بدون عملی شدن، بررسی شوند تا زمانیکه به خوبی کنترل شده و پاسخهای عملی سودمندتر انتخاب گردد. از طریق تمرین، یافتن مفیدترین کنش بصورت خودکار درخواهد آمد. مانند دوچرخه سواری.

در خلال حساسیت زدایی، شدت بیشتر احساس، زمانی تجربه خواهد شد که بدن بی حرکت بماند زیرا این به بیمار امکان میدهد که به تجربه درونی عمیقتر توجه کند. با وجودی که عملی ساختن احساس از طریق حرکت بدن برخی اوقات موجب شتاب گرفتن فرایند میشود، در نهایت میتواند آسیب زا بوده و غنای تجربه درونی را کاهش دهد. پس درصورتیکه بیماران قادر به تجربه احساس نیستند، حرکت بدنی ضروری خواهد بود.

**فنون دستیابی به برانگیختگی بیشتر ناشی از احساس:

۱- سرسختانه متمرکز بر احساس باقی بمانید.

۲- از عبارات همدلانه استفاده کنید: مثل تحملش باید سخت باشه، اوهوم، بیشر برام بگو، غم انگیز به نظر میاد.

۳- کلمات بیمار را به او بازگردانید.

نبروی عظیمی در تکرار دقیق کلمات بیمار وجود دارد. البته در عین حال لحن همدلانه مورد استفاد قرار میگیرد. بیمار: مادرم هرگز مرا دوست نداشت. درمانگر: مادرت هرگز تو رو دوست نداشت؟

۴- حس های بدنی را بررسی کنید. مثلاً میپرسید همین الان در بدنت چه احساسی داری؟

۵- آنچه را که باید اتفاق می افتاد بررسی کنید. تشویق بیمار به تجسم آنچه که مثلاً در اثر عملی کردن عاطفه ممکن بود اتفاق بیفتد روش خوبی برای بیرون کشیدن عاطفه بخصوص سوگ و اشتیاق است. مثلاً می پرسی: پیش از مرگش دوست داشتی بهت چی بگه؟

۶- حس های خودتان را با بیمار در میان بگذارید. مثلاً میگی داستانت منو متاثر کرد، از فلان موضوع خوشحال شدم ولی اون موضوع داره اشکمو درمیاره.

۷- واپس روی بی خطر را برای شدت بخشیدن به احساس ها در خیال، تشویق کنید. این یک ابزار بسیار قدرتمند برای بیمارانی است که قادرند بدون عملی کردن عاطفه بر آن احاطه یابند.

۸- از حساسیت زدایی حرکات چشم و پردازش مجدد EMDR استفاده کنید. این رویکرد به بیماران کمک میکند خاطره های آسیب زا یا آشفته کننده را مجددا پردازش کنند. تجربه نشان داده این روش در بیرون کشیدن احساسهای طرد شده و تسهیل غیر عاطفی نیز موثر است و ضمیمه ای موثر در کار تجربه عاطفه است بویژه در لحظاتی که عاطفه مسدود شده است.

۹- در صورت مسدود شدن احساس از حرکت بدن استفاده کنید. وقتی که بیماران بویژه افسرده خوها که قادر نیستند به احساس ها دسترسی پیدا کنند، گاهی اوقات حرکت بدنی نظیر مشت زدن به بالش میتواند روشی موثر برای شناسایی حالتهای بدنی باشد. هدف نهایی این است که بیمار تجربه تمام احساس ها را در خیال بیاموزد.

تسلط درونی بر احساس مهم است، زیرا وقتی کسی عصبانی است، عملی کردن احساس در  لحظه حاصلی نخواهد داشت. تامل همراه با آرامش در مورد تجربه درونی شدید، کنترل ایجاد کرده و منتهی به پاسخ های عقلانی بیشتر خواهد شد.

۱۰- بر جزییات تمرکز کنید. در تجسم دقیق باشد، رنگ دیوار، صدا، بو و اطراف، همگی در تجسم توصیف شوند.

اگر یکی از رویکردهای بالا موثر نبود از دیگری استفاده کنید.

** بازداری پاسخ : بازسازی دفاع در صورت لزوم. اگر دفاعها دسترسی به عاطفه را مسدود کرده باشند، بازسازی دفاع را شروع کنید.

** شناسایی دام ها در تجربه عاطفه

۱- تصور اشتباه مبنی بر رها شدن خشم

هدف نهایی تجربه عاطفه این است که احساس ها هرگز  طرد نشوند بلکه همراه با بینش و مسوولیت پذیری، پردازش شوند. انفجارهای خشم در خارج از جلسات در آغاز تسکین دهنده هستند، اما غالبا مشکل را حل نمیکنند. در عوض اغلب همه چیز بدتر میشود. در مقابل، پاسخ های قاطع موجب تسکین میشوند. وقتی بیماری در جلسه درمان بصورت قابل توجهی عصبانی است، هدف وادار کردن بیمار به رها کردن خشم به شکل انفجاری، برون ریزی، فریاد کشیدن یا نعره زدن این رفتارها ممکن است در مواقعی به شتاب گرفتن تجربه خشم کمک کند اما اگر ادامه یابند، موجب تداوم یک موضع درمانده و ناامید و دفاعی میشوند.

در درمان، تجسم به این منظور مورد استفاده قرار میگیرد که بیمار بصورت درونی شدت خشم را در یک مکان امن تجربه کند تا حساسیت زدایی و بررسی و درک احساس اتفاق بیفتد. به دنبال این، بیمار و درمانگر میتوانند تصمیم بگیرند که چه رفتارهایی به حل مشکل کمک خواهند کرد. سرانجام هدف مورد نظر این است که مشخص شود خشم در روابط واقعی چگونه باید ابراز گردد تا سازنده ترین و دیرپاترین تسکین ممکن را ایجاد کند.

۲- مشکلات کنترل تکانه

زمانی که کنترل تکانه برای بیمار دشوار است کار شناختی باید برای ایجاد دفاعهای انطباقی کنترل خود یا یک حس مثبت خود که چندان واکنشی نباشد قبل از حساسیت زدایی عاطفه انجام شوند. به بیمار کمک کنید ابتدایی ترین علایم جسمانی هیجان را شناسایی و کنترل کند مثل تحریک پذیری های خفیفی که پیش آیند فوران خشم هستند. با هربار تکرار بیمار با تمرین ها با برانگیختگی های هیجانی ارتباط برقرار میکند تا زمانی که آن مقدار مشخص احساس قابل دسترس باشد. تنها در صورتی که بیمار کاملاً در مورد درجه خاصی از احساس که مورد توجه است، احساس کنترل کند، درمانگر به مرتبه بعدی احساس بازخواهد گشت.

۳- عملی سازی بدون وجود سابقه قبلی. گاهی اوقات بیمار دارای سابقه خوبی است، ممکن است بعد از یک اتفاق سخت کنش نمایی های جزیی انجام دهد.

**-خطر خودستیزی. این خطر وجود دارد که بیرون کشیدن سریع احساس ها، خودستیزی یا درونی سازی را تشدید کند. زمانی که احساس های قوی آشکار شده در درمان، مقدار دردناکی از بازداری را با خود به همراه می آورند، مثل اضطراب یا شرم یا گناه یا سوگ، بیماران ممکن است آماج خودستیزی قرار بگیرند. هرقدر بیمار خودآزارتر باشد، در نتیجه احساس های غیرقابل پذیرشی که به حوزه هشیاری وارد شده اند بیشتر در معرض آزار دادن خود بوسیله احساس گناه، شرم یا بدبختی هستند.

۴- آرام بیرون کشیدن احساس ها. برخی اوقات درمانگران به دلیل اینکه میخواهند از بیمار مراقبت کنند تلاش میکنند بیمار را از اضطراب دور نگه دارند. این درمانگران به دلیل بیش از حد مراقب بودن، رنج بیمار را بصورتی غیر ضروری به تاخیر می اندازند.

۵- مداخله های تعدیل کننده اضطراب. مداخله هایی که برای تحمل احساس های دردناک به بیمار کمک میکنند شامل فنون شناختی، بازسازی خود و دیگری، اطمینان بخشی هستند. اگر اون احساس رو تجربه میکردی بدترین چیزی که ممکن بود اتفاق بیفته چی بود؟ (فن شناختی). آیا از این میترسی که من در موردت فکر بدی کنم؟ (بازسازی). خود این دفاعها رو تو نخواستی بلکه در حین بزرگ شدن یاد گرفتی (فن کاهش دهنده شرم). یادت باشه اینها فقط احساس هستند و به کسی آسیب نمیزنند و میتونن بهت کمک کنند (فن اطمینان بخشی). بیا یه مدت احساس رو کنار بگذاریم (تعدیل اضطراب).

۶- مقابله درمانگر با ترسهای خویش. در صورتیکه درمانگر قادر به تحمل احساس های بیمار نباشد میتواند سوپروایزر یا درمان شخصی دریافت کند. لازم نیست درمانگر کامل بوده و تمام مسائل خود را حل کرده باشد.

**- تکرار مداخله ها تا زمانی که عاطفه هراسی حساسیت زدایی شود.

مواجهه خیالی باید تا زمانی تکرار شود که حساسیت زدایی احساس متعارض، اتفاق بیفتد، یعنی تا زمانی که بیمار قادر به تجربه کامل و هم زمان فرونشاندن احساس باشد. متوقف کردن یک مشکل طولانی مدت، نیاز به چندین بار ارائه صحنه های عاطفه متعارض خواهد داشت. مواجهه تکراری مانند تمرین های هیجانی است که ماهیچه های هیجانی بیمار را تقویت میکند.

– عاطفه باید بصورت تکراری تجربه شود. نیاز به تجربه سطوح شدید احساس نیست، بلکه سطوح احساس باید به قدری باشند که بیمار بتواند تحمل کند. مقصود این است که به منظور تغییر رفتار، عاطفه تنها در فکر یا حرف بلکه بصورت مکرر باید در بدن تجربه شود. تا زمانی که بیماران در مورد کنترل خوب عاطفه، احساس امنیت کنند، باید تشویق شوند که این صحنه های خیالی مکرر را در فاصله میان جلسات تمرین کنند. این تکرار گام به گام به بیمار کمک میکند که ظرفیت تجربه احساس ها را بدون عملی کردن آنها بدست بیاورند. این اساس تجربه هیجانها بدون کنترل شدن توسط آنها است. لمس کردم عمق خشم یک فرد مثل خشم قتل خواهانه میتواند او را به صورت چشمگیری تسکین ببخشد. این هدف ایجاد کردن صحنه های هیجانی است، یعنی پذیرفتن و احاطه یافتن بر نیروی احساس. در صورتیکه بیمار قادر به انجام موارد زیر باشد میتوان تصور کرد عاطفه ها حساسیت زدایی شده اند و هراس حل شده است:

۱- تجسم عاطفی را در یک سطح متوسط تا قوی تجربه کند بدون اینکه وارد دفاع شده و یا احساس بدی در مورد خود داشته باشد.

۲- احساس ها را با کنش مناسب ختم کند.

– حساسیت زدایی عاطفه هراسی این پتانسیل را دارد که بسیاری از احساس های دردناک را آرام کند. اگر چه ممکن است بیماران گذشته خود را بصورت خاطره های شاد به یاد نیاورند، سوگ گذشته، خشم اشتیاق و پریشانی و رنج بی پایان ایجاد نخواهند کرد.

– حساسیت زدایی عاطفه هراسی میتواند عذاب یعنی اضطراب، شرم، درد یا خودستیزی را از خشم یا سوگ یا صمیمیت مجزا کند. از بین بردن عذاب به این معناست که تعارض در مورد احساس از بین خواهد رفت. در اینصورت احساس ها بدون احساس های دردناک بازدارنده که منجر به رنج میشوند تجربه خواهند شد.

افراد نمیتوانند گذشته خود را تغییر دهند اما میتوانند نحوه واکنش خود به گذشته را تغییر داده و آینده ای بهتر بسازند.

**خلاصه گامهای بازسازی عاطفه

۱- مواجهه با عاطفه ترس آور را در غالب تجسم هدایت شده، مدیریت کنید. – بیمار را وادار کنید که عاطفه را به طور صحیح بصورت کلامی نام گذاری کند. – بیمار را وادار کنید که احساس جسمانی عاطفه را شناسایی کند. – بیمار را وادار کنید که کنش مورد علاقه را در خیال تجسم کند. – واپس روی بی خطر در خیال را به منظور تشدید احساس، تشویق کنید.

۲- جلوی پاسخ D را بگیرید.  – به دفاع/اجتناب اشاره کنید – بیمار را تشویق کنید کمی بیشتر در احساس بماند.

۳- اقدام به تعدیل اضطراب کنید – از طریق حمایت و اطمینان بخشی بیمار را آرام کنید. – ترس، درد و شرم بیمار را بررسی کنید.

۴- به محض کاهش اضطراب، به فرایند مواجهه برگردید -دائم بر علائم بدنی احساس، نظارت داشته باشید.

۵- در صورت لزوم به بازداری پاسخ برگردید.

۶- بصورت مکرر، به تعدیل اضطراب برگردید.

فصل هشتم

بازسازی عاطفه: ابراز عاطفه

ملاکهای تمرکز بر ابراز عاطفه عبارتند از:

-عاطفه هراسی های بیمار به اندازه کافی در قالب خیال، حساسیت زدایی شده اند بطوریکه بیمار میتواند احساس های خود را بدون تعارض قابل توجه، تجربه کند.

-برای ابراز بین فردی عواطف، نیاز به تمرین یا ایجاد مهارت وجود دارد.

الف- مرور ابراز عاطفه

۱- هدف نهایی درمان ابراز عاطفه است، بطوریکه نه تنها موجب پیشرفت به سمت اهداف بیمار می شود، بلکه بطور کلی برای اطرافیان وی نیز سودمند است.

۲- ابراز عاطفه به معنی تخلیه، عملی کردن انفجاری یا برون ریزی واپسگرایانه نیست، بلکه ابراز به درستی هدایت شده خواسته ها و نیازهاست. قاطعیت بجای پرخاشگری، گریه کامل برای فقدان ها، ابراز عطوفت با وضوح و بدون شرم، پیگیری مشتاقانه علائق، دادن و گرفتن آزادانه لذت جنسی، خندیدن یا احساس آرامش در هنگام تجربه لذت.

۳- سه حوزه ابراز عاطفه که باید درمانگر روی آنها کار کند : -ایجاد ظرفیتهای ابرازی و دریافتی -تحمل تعارض بین فردی -یکپارچه نمودن احساس ها

۴- بسیاری از اشکال درمان نظیر درمان شناختی بین فردی و رفتاری از ابراز عاطفه به عنوان نقطه شروع استفاده میکنند، در حالیکه درمان روان پویشی کوتاه مدت، ابراز عاطفه بعد از رها کردن الگوهای دفاعی و بررسی تعارض ها که موجب رها شدن واکنش گری عاطفی شده باشند مورد نظر قرار خواهد گرفت.

۵- اگر ابراز عاطفه قبل از بازسازی دفاع و تجربه عاطفه، اتفاق بیفتد ممکن است حالات زیر رخ دهد: – اضطراب یادگیری مهارت ها را حتی در سطح نظری برای  آنها دشوار کند. یا – ممکن است نظریه را آموخته اما در کسب مهارتها بوسیله درمانگر مشکل زیادی داشته باشند. یا -ممکن است مهارتها را کسب کنند اما مایل یا قادر به عملی کردن آنها نباشند. یا – ممکن است مهارتها را عملی کرده و قاطعانه رفتار کنند، اما مشتها را گره کرده باشند. لذا ابراز عاطفه نقطه پایان این درمان خواهد بود.

هارویا هندریکس معتقد است صرف نظر از مقدار کاری که در فرایند درمان انجام شده است، تغییرات معنی داری در منش در درون روابط با ثبات و محبت آمیز در دنیای واقعی رخ می دهد.

ب- ایجاد  ظرفیتهای ابراز و دریافت

عملکرد عاطفی بین فردی سالم نه تنها مستلزم این است که بیماران قادر به ابراز انطباقی عاطفه به دیگران باشند، بلکه باید بتوانند عاطفه ابراز شده در مورد آنها را دریافت نماید و بصورت انطباقی به آن پاسخ دهند. ضمنا درمانگر باید ارزیابی کند آیا اضطراب، شرم، یا احساس گناهی در مورد ابراز یا دریافت عاطفه باقیمانده که به اندازه کافی شناسایی نشده است؟ آیا نفع ثانویه ای هنوز وجود دارد که موجب تردید و انگیزه نداشتن بیمار برای دادن پاسخ متفاوت با قبل میشود؟ آیا دانش و اطلاعات کافی در مورد عاطفه وجود دارد؟

**ارزیابی ابراز عاطفه های مشخص

۱- خشم: آیا بیمار میتواند برآورده نشدن خواسته هایش را تحمل کند؟ آیا قاطعیت به راحتی و بدون ترس یا شرم تجربه میشود؟

۲- سوگ: با وجودیکه فقدان قابل توجه همیشه غم انگیز است، اما فرد نباید بعد از فرایند داغدیدگی، خاطرات، زخم یا درد طاقت فرسایی را داشته باشد و در مورد جایگزین کردن فقدان با مورد دیگری تا حد ممکن امیدوار باشد.

۳- صمیمیت: آیا میتواند نسبت به دیگران پذیرا و مهم و حساس باشد؟ آیا عطوفت از صمیم قلب ابراز میشود؟ آیا بیمار میتواند اهمیت دادن و سپاسگذاری را عمیقا تجربه کند؟ آیا در چنین مواقعی قادر به برقرار کردن تماس چشمی است؟ آیا بیشتر در مورد اطمینان کردن به افراد قابل اعتماد و مورد اطمینان بودن، احساس راحتی میکند؟

۴- مراقبت از خود یا شفقت: آیا بیمار به خوبی از خود مراقبت  میکند؟ آیا شفقت در مورد خطاهای خود با میزان توانایی او هماهنگ است؟

۵-سایر احساسات مثبت: آیا بیمار میتواند خود را در احساس های لذت، هیجان یا غرور ناشی از یک تجربه مثبت رها کند؟ آیا احساس های مثبت مجاز هستند که جسم وی را در بر گیرند؟

ج- تحمل تعارض بین فردی

داشتن یک ارتباط خوب بدون وجود تعارض ممکن نیست. توانایی تحمل تعارض و استفاده موثر از آن (منصفانه جنگیدن) یک شکل ویژه از ظرفیتهای ابراز و دریافت است. آیا بیمار به روشی پخته یعنی بدون سرزنش یا انتقاد بلکه صادقانه و شایسته تعامل میکند؟ آیا بیمار در آنچه میگوید احساس مثبت و منفی را تلفیق میکند؟ آیا بیمار بجای عبارتهای “تو…” از عبارتهای “من…” استفاده میکند؟ آیا درخواستهای بیمار به شیوه ای مطرح میشوند که احتمال دریافت پاسخ مثبت را به حد مطلوب برسانند؟

د- تلفیق احساس ها

اجتماعی شدن بصورتی پخته و برقراری خردمندانه روابط مستلزم توانایی در نظر گرفتن هم زمان طیفی از هیجان هاست. بیمار باید با آگاهی از احساسها آنها را در کنار هم بسنجد. شفقت گاهی نیازمند تلفیق شدن با خشم، خشمی که تنبیه کننده نباشد، قاطعیت مطلوب (خشم) و تعیین حدود، باید با تمایل به صمیمیت ترکیب شود تا مورد سواستفاده دیگران قرار نگیرد. اندوه باید توسط لذت تعدیل شود و فقدان ها باید تا جای ممکن جایگزین شوند. این فرایند را میتوان هماهنگ کردن احساس ها یا تلفیق هیجانی نامید. گاهی اوقات ترکیب هیجان ها بصورت طبیعی اتفاق میافتد اما اغلب، تلاش بیشتری برای فراخواندن احساس های مثبت در صورت وجود احساس های منفی، یا برعکس، لازم است. برای مثال بیمارانی که توانایی تلفیق احساس ها را ندارند درگیر برخی از مشکلات زیر هستند:

۱- وجود احساس های قوی خشم به گونه ای که بیمار قادر به در نظر گرفتن همدلی و شفقت در روابط نیست.

۲- وجود احساس های مفرط سپاس گذاری یا نیازمندی، طوری که بی اعتنایی یا سوء رفتار دیگران نادیده گرفته میشود.

۳- سوگ شدید به گونه ای که یافتن راه های جدید برای ارضای نیازها ممکن نیست.

درمانگر از تجسم هدایت شده برای تلفیق تجارب عاطفی هم استفاده میکند. همه احساس ها باید بواسطه درنظر گرفتن احساس های دیگر تعدیل شوند. مثال: به نظر میرسه از هدیه همسرت خرسندی، ولی در مورد داد زدنش عکس العملی نشون نمیدی؟ وقتی بیمار در تسلط یافتن بر این توانمندی ها دچار مشکل است باید دید آیا دفاعهایی وجود دارند که بازسازی نشده اند؟ عاطفه هراسی هایی مانده اند که حساسیت زدایی نشده اند؟ یا مسایلی در مورد خود و دیگران، مانع تلفیق میشوند؟

ه- بازی نقش در مورد تعامل های دشوار

بازی نقش درخلال یا خارج از جلسه درمان میتواند روش مفیدی برای بیماران باشد تا تعامل های بین فردی خود را تمرین کرده و بهبود ببخشند.

و- فراهم کردن اطلاعات برای کمک به ابراز – ابراز منفعل (بازداری شده) – ابراز قاطعانه (انطباقی) – ابراز پرخاشگرانه (بازداری نشده)

**فرونشانی مناسب هیجان

علاوه بر ابراز مناسب و ابراز نامناسب هیجان، فرو نشاندن مناسب هیجان نیز وجود دارد که به معنی هرگز بیان نکردن عاطفه یا انفعال نیست بلکه به معنای انتخاب هوشیارانه عقب نشستن تا فرارسیدن زمان مناسب ابراز البته با استفاده از دفاع پخته فرونشانی است.

معرفی برخی کتابهای خودیار در این زمینه – رقص خشم (لرنر)- مقابله با افراد سخت (برامسون)- والدین سمی (باک)- فقدان های اجتناب ناپذیر (ویورست) – درام کودک با استعداد و جستجو برای خود واقعی (میلر) – دست یافتن به عشقی که میخواهید (هندریکس) – نگویید بله وقتی که مایلید بگویید نه (فنستریم و بائر) – دوگام رقص بسوی صمیمیت (مک کان)

ز-دامهای ابراز عاطفه

۱- ابراز هیجان ها قبل از تجربه آنها (پاسخ سطحی)

وسوسه کننده است که در روان درمانی پویشی کوتاه مدت بیماران به انجام رفتار انطباقی قبل از پیشرفت کافی در حل و فصل عاطفه هراسی های درونشان تشویق شوند. وقتی هنگام ابراز عاطفه هنوز بازداری مثل اضطراب یا شرم وجود دارد یعنی عاطفه هراسی حل و فصل نشده است.

۲- تسلیم: زیستن از بیرون به درون

وقتی بیماران بیش از حد مطیع هستند اغلب به این معناست که بجای “زیستن از درون به بیرون “،” از بیرون به درون” زندگی میکنند. درمانگران در اینجا بررسی میکنند که آیا بیمار برای پاسخ به خواسته ها یا نیازهای دیگری زندگی میکند. برای پاسخ به این سوال باید بررسی کنند که آیا بیماران قادرند به احساس های خود پاسخ دهند یا این که صرفا به آنچه که به نظر میرسد دیگران از آنها میخواهند، پاسخ میدهند؟ آیا بیماران قادرند موضع خود را در مقابل موضع مخالف، حفظ کنند؟ آیا بیمار موضع خود را در مقابل درمانگر حفظ کرده یا فقط او را همراهی کرده است؟

ح- تکرار تمرین تا زمانی که ابراز عاطفه بطور طبیعی جریان بیابد.

زمان مناسب ختم درمان: تمام کار درمانی لزوما در خلال درمان اتفاق نخواهد افتاد. درمانی که کوتاه مدت است، موجب شروع فرایند تغییر میشود و ابزارهایی را به بیماران می دهد تا رشد و تغییر را بعد از انتهای درمان ادامه دهند. اگر پاسخ های هیجانی انطباقی بیمار، با هربار تکرار، سهل تر و طبیعی تر میشوند، احتمالا کار کافی در زمینه درمان انجام شده است و بیمار قادر خواهد بود که به تنهایی فرایند را ادامه دهد. در اینصورت ممکن است زمان ختم درمان رسیده باشد.

**خلاصه گامهای ابراز عاطفه

– حساسیت زدایی واقعی را ترغیب کنید (برای مثال تمرین در زندگی واقعی)

– برای ایجاد ظرفیتهای ابراز و دریافت، به بیمار کمک کنید

– بیمار را برای تحمل تعارض بین فردی، هدایت کنید

– به بیمار کمک کنید که عواطف را برای رسیدن به ابراز مطلوب، تلفیق کند.

– در صورت نیاز، مهارتها را آموزش دهید

– در صورت پذیرش بیمار مستقیما دستورالعمل بدهید

– در صورت نقص مهارتها، آنها را آموزش دهید

– قاطعیت را آموزش دهید

– در مورد تعامل دشوار نقش بازی کنید

– تمرین و تکرار کنید.

بخش سوم

آسیبهای قابل توجه در زمینه خودانگاره و روابط با دیگران، درمان را طولانی تر میکند، گاهی ۵۰ تا ۱۰۰ جلسه و حتی بیشتر لازم است. خودانگاره مثبت و رابطه انطباقی با دیگران شالوده ای است که سلامت روانی روی آن قرار میگیرد.

فصل نهم

بازسازی خود : ایجاد شفقت و مراقبت نسبت به خود

-هدف این فصل نشان دادن نحوه بازسازی حس خود، از طریق حساسیت زدایی عاطفه هراسی هایی با محوریت احساس های مثبت در مورد خود است.

**-موارد تمرکز بر روی بازسازی خود

۱- نمره ارزیابی کلی عملکرد بیمار زیر پنجاه است

۲- مشکلات در رابطه با مراقبت از خود، عزت نفس و اعتماد به نفس

۳-مشکلات کنترل تکانه (کنش نمایی ، انفجار خشم، سو مصرف مواد، اختلال های خوردن و …)

۴-بازسازی دفاع ها و عواطف به دلیل خودستیزی افراطی یا حس منفی نسبت به خود مسدود شده است.

الف- مرور کلی بازسازی احساس مثبت نسبت به خود

بازسازی خود بطور کلی بر درمان هراس های مرتبط با موضوع های زیر تمرکز میکند.

  • خودانگاره مثبت(ادراک خود، عزت نفس ، حس خود و غیره)
  • ایجاد همدلی نسبت به خود، پاسخگویی به نیاز ها و احساس های مربوط به خود (مراقبت از خود)

به عبارت دیگر بازسازی خود، به معنای حساسیت زدایی عاطفه هراسی های مرتبط با احساس های نسبت به خود است.

**فقدان پذیرندگی نسبت به خود

بعضی ها نیازهای خود را انکار میکنند و برخی طوری آموزش دیده اند که بیشتر پذیرای نیازهای دیگران هستند تا نیازهای شخصی خودشان. توانایی پاسخگویی به نیازهای درونی اساسی است. هرقدر ظرفیت دریافتی فرد کمتر باشد، نیاز به تاکید بیشتر بر روی بازسازی خود وجود دارد و در نتیجه درمان طولانی تری را باید در نظر گرفت. حساسیت زدایی عاطفه هراسی های مرتبط با احساسهای مثبت به خود، برای بازسازی خود نیاز است. داشتن احساس مثبت به خود زیربنای خودمختاری سالم است.

*موضع درمانگر

درصورتیکه تخریب جدی در خودانگاره وجود داشته باشد، اولین گام اساسی در پذیرش خود رابطه با درمانگر است. رابطه مراقبت کننده و همدلی کننده خود نوعی مداخله است. درمانگر نباید احساسات خود را بصورت مستقیم بیان کند زیرا دفاعهای بیمار را بر می انگیزد لذا بهتر است با استفاده از پرسشهای سقراطی احساس بیمار را بیرون بکشد. مثلاً درمانگر میپرسه: فکر میکنی در این مورد من چه احساسی داشته باشم؟ زمانی که احساس های درمانگر توسط بیمار شناسایی شد درمانگر میبایست آنها را تایید کند. البته بسیار مهم است درمانگر فقط احساس های صحیح را تایید نماید.

*متداول ترین اضطرابها مرتبط با داشتن احساس مثبت نسبت به خود

۱- مراقبت کردن از خود مانند خودخواهی به نظر میرسد. یا داشتن احساس های مثبت به خود آنها را خودپسند خواهد کرد.

۲- درد غیر قابل تحمل – دلیل متداول دیگری که پذیرش تغییر مثبت را صرف نظر از آثار آن در خودانگاره دشوار میسازد، این است که تغییر میتواند بسیار دردناک باشد. زیرا تجربه پیامدهای مثبت تغییر برای اولین بار موجب میشود بیمار احساس کند تمام زمان پیش از این را از دست داده است و ترس از دست دادن فرصتها در آینده هم ایجاد میشود. لذا هر روزنه ای به سمت داشتن احساس مهربانی نسبت به خود، سوگ را نیز به دنبال دارد. بسیاری از دفاع های علیه سوگ در بیماران، آنها را غرق در الگوهای تهی از عشق و فاقد لذت میکند. البته وظیفه درمانگر کمک به بیمار برای تحمل این درد و سوگ است.

۳- از دست دادن هویت میتواند هراس انگیز باشد. لذا درمانگر باید به بیمار کمک کند تا حمایت های جدیدی را قبل از رهاسازی الگوهای قدیمی بدست آورد.

*روشهای ایجاد حمایتهای جدید

– آموزش رفتارهای جدید مثل تفکیک رفتارهای منفعل، قاطعانه و پرخاشگرانه

– حمایت و تشویق تلاش بیماران برای تغییر

– کمک به بیمار برای برداشتن گامهای کوچکی که برای او قابل تحمل هستند.

– کمک به بیمار برای ایجاد تصوری ایده آل از خود مبنی بر اینکه به طرق مختلف از عهده مشکلات برخواهد آمد.

– افرادی که بیمار آنها را به عنوان قهرمان و الگو در نظر میگیرد مشخص کنید.

ب- ایجاد ظرفیت دریافتی برای احساس های مرتبط با خود

یکی از سازوکارهای اساسی در بازسازی خود، بهبود ظرفیت دریافتی بیمار است. ظرفیت دریافتی به معنای گرفتن، دریافت کردن، یا حساس بودن نسبت به پیامهای درونی مانند خواسته ها نیازها و خود ارزشمندی است. ظرفیت دریافتی به ظرفیت از دست رفته خود اطلاق میشود که باید دریافت شود و شامل داشتن توانایی برای موارد زیر است:

– پذیرفتن و درک ارزش خود

– پذیرفتن توانمندیها و ضعفهای خود

– ادراک کردن و دادن پاسخ به پیامهای جسمی و پروراندن خود.

– احساس استحقاق برای دنبال کردن خواسته ها و نیازهای خود.  خودمختاری سالم بر شالوده ای از مراقبت بنا میشود. خودمختاری به معنای در اولویت قرار دادن خود یا در تماس با احساس های خود بودن و توانایی برآوردن بیشترین نیازهای اساسی خود است.

مراقبت شدن از جانب دیگران به مراقبت از خود کمک میکند – این منبع هیجانی و عطوفت  و احساسهای مثبت درباره خود از دیگران بویژه مراقبان اولیه سرچشمه میگیرد و مستلزم این است که گهگاهی تجدید و احیا شود و به اندازه کافی پر بوده تا در زمانی که دیگران حضور ندارند یا آزار دهنده هستند حیات خود را حفظ کند.

فقدان ظرفیت دریافتی موضعی دفاعی و مانعی در برابر تغییر شخصیت است. حتی هنگامی که افراد یا موقعیتهای حمایتی فراهم شوند، اغلب این بیماران احساس بی ارزشی کرده و نمیتوانند از موقعیت ایجاد شده لذت ببرند، لذا اجتناب میکنند. در چنین مواردی ظرفیت دریافتی بیمار قبل از تغییر شخصیت میبایست بهبود پیدا کند.

تاکید درمان بیشتر بر مداخله های درمانگر است تا پاسخهای بیمار به این مداخلات، اگر بیمار نتواند پذیرای چنین احساسهایی باشد، همدلی و توجه درمانگر را نادیده خواهد گرفت.

تاکید درمان بیشتر بر بیان احساس هاست تا بر دریافت آنها. با این وجود هر دو به یک انداره مهم هستند و پیش شرط لازم برای ابراز وجود مناسب خود، پذیرش احساس های خود و دیگران است.

حوزه های کارکرد خود

  • نیازهای زیستی – اگر بیمار از نظر جسمی خسته یا دچار سوتغذیه یا مضطرب است درمان به خوبی پیش نخواهد رفت.
  • نیازهای روانی/هیجانی –

– آیا بیماران میتوانند در مورد خود یا موفقیت هایشان، بدون داشتن احساس شرم و گناه، احساس غرور سالم کنند؟ برای خود ارزش قائل هستند و خود را میپذیرند؟

– آیا بیماران میتوانند در مورد جنبه های مختلف خود، احساس علاقه مندی یا هیجان بکنند؟

– آیا در صورت تجربه فقدان میتوانند احساس سوگ یا اندوه داشته باشند.

– آیا در مواقعی که بیماران کارهای خطرناک انجام میدهند و یا در معرض از دست دادن کنترل خود هستند، احساس ترس میکنند؟

– آیا وقتی به دیگری صدمه میزنند، میتوانند احساس شرم یا گناه را فقط به عمل خود نسبت دهند نه اینکه کلیت خود را زیر سوال ببرند؟ و نیز آیا میتوانند همزمان برای درد دیگری احساس همدلی داشته باشند؟

– آیا بیماران میتوانند به اندازه ای که برای دیگران دلسوز و مهربان هستند، برای خود نیز دلسوز و شفیق باشند.

  • نیازهای جنسی – نمونه سوالها در این زمینه: نیازهای جنسی خودت را به شکلی تامین میکنی؟ میتونی چیزی که در رابطه جنسی بهت لذت میده را از همسرت طلب کنی؟ آیا از لذتی که همسرت در رابطه با تو میبره لذت میبری؟
  • نیازهای اجتماعی – آیا بیمار جدایی و از خودبیگانگی زیادی را تجربه میکند؟ آیا با دوستانش در فعالیتهای دسته جمعی شرکت میکند؟
  • نیازهای معنوی – آیا بیمار احساس رضایت یا معنا در زندگی را دارد؟ زندگی روحی و مذهبی و اعتقادات مذهبی بیمار درباره زندگی و یا مرگ میبایست بررسی شوند.

*مواجه سازی به منظور تقویت ظرفیت دریافتی – درمانگر باید برای جلوگیری از پاسخ دادن به این دفاعها به بیمار کمک کند تا آنها را با احساسهایشان درباره خودشان مواجه سازد. اگرچه مواجهه با احساس های منفی برای بیماران دشوار است، پذیرش مراقبت از خود به دلیل مواجهه دردناک با آنچه که تا کنون از آن محروم شده اند، برای آنان دشوار تر درمانگر باید بطور مکرر، در قالب تجسم هدایت شده بیمار را با احساس های مثبت نسبت به خود مواجه سازد.

ج- تغییر نگرش در مورد خود:

تغییر دیدگاه یعنی نگاه کردن از بیرون به خود حس شفقت نسبت به خود را ایجاد میکند. تشویق بیمار به تصور کردن دیدگاه دلسوزانه دیگران در مورد خود موجب تقویت و انعطاف پذیری بیشتر خودانگاره میشود. یک فن مفید این است که از بیمار بخواهیم تا احساسی را که درمانگر درباره او دارد تصور کند.

بیماران میتوانند تصور کنند که در شرایط مشابه در مورد دیگران، چگونه واکنش نشان می دهند. فن دو صندلی در گشتالت درمانی و بازی نقش فنون کمک کننده به فرایند تغییر هستند. درون مایه اساسی همه این تکنیکها این است که اگر افراد ترس از تغییر را درون خود حل و فصل کنند پتانسیل زیادی برای تغییر و بازسازی الگوهای ناسازگارانه فکر و احساس خواهند داشت.

د- یافتن و تشویق صدای گمشده

زمانی که صدای کودک در نتیجه سالها انتقاد سرکوب یا نادیده گرفته میشود، احیای مجدد آن صدا دشوار خواهد بود. و بیمار ممکن است نه تنها ظرفیت بیان نیازها و خواسته هایش را از دست بدهد بلکه حتی از ماهیت وجود آنها آگاه نباشد که در این موارد آشکار سازی نیازها و خواسته ها پیش شرط لازم برای بیان عاطفه است. گاهی این نیازها آنچنان عمیق دفن شده اند که در ابتدا نه درمانگر و نه بیمار از آنها آگاهی ندارند. باید دانست برخی از نیازها ممکن است کاملاً ناهشیار باشند. هنگامی که نیاز ها تشخیص داده شدند باید بیمار را تشویق به ابراز آنها کرد.

ه- تشویق والدگری برای خود

والد خوبی شدن برای خود استعاره ای از التیام بخشی به خود و رسیدن به عملکرد خودمختار است. تجدید والدگری برای بیمارانی مناسب است که شرایط باثباتی در دوران کودکی نداشته اند. رفتارهای مراقبت از خود مثل دست کشیدن به موقع از کار و منظم غذا خوردن میتواند در برنامه های هفتگی برای بازسازی مراقبت از خود گنجانده شود.

و- کاهش برونی سازی نیازها

وابستگی افراطی در مقابل ظرفیت خودمختار برای تسکین خود میبایست بررسی گردد. به عبارتی سوال این است که آیا این بیماران بجای اینکه احساس خوب بودن را در وجود خودشان جستجو کنند (خودمختاری سالم)، برای داشتن اطمینان خاطر اعتیاد به حضور فیزیکی دیگران برای دریافت احساس خوب بودن از طریق مراقبت و تایید دیگران دارند. اعتیاد به حضور دیگران برای حمایت شدن، به معنای فقدان ظرفیت دریافتی است. یعنی نمیتواند به خاطرات مربوط به اشخاص حمایت کننده رجوع کند یا از آنها لذت ببرد. اغلب مشکلاتی که در رابطه با تجربه احساس های مثبت از طرف دیگران وجود دارند، از دوران اولیه کودکی ریشه گرفته اند، بیمارانی که دیگران در مورد آنها احساس غرور نکرده اند، در بزرگسالی در شناسایی و پاسخدهی به این نیازها مشکل دارند. برخی دیگر از بیماران ممکن است، به دلیل محرومیت زیاد و طولانی مدت، احساس های مثبت دیگران را بصورتی آزاردهنده و حتی دردناک درک کنند و آنها را طرد یا بی ارزش کنند.

بیمارانی که از احساس های مثبت محروم بوده اند، احساس محرومیت شدید و تهی بودن میکنند بطوریکه هیچگاه باور ندارند که به اندازه کافی خوب بوده اند. این بیماران مانند گرسنه ای هستند که به دلیل اینکه مدت زمان زیادی غذا نخورده اند شکمشان تحلیل رفته است و نمیتوانند آن را کنترل کنند و لذا باید به این فرد آهسته آهسته با قاشقی کوچک غذا داد تا اینکه فرد بتواند ظرفیت دریافتی اش را گسترش دهد. اغلب بیمارانی که احساس تهی بودن میکنند به تشویق و تمرین بیشتری نیاز دارند تا احساس های مراقبت از سوی دیگران را حفظ کنند و در هنگام تنهایی آنها را بخاطر بیاورند و از آن لذت ببرند.

ز- تکرار مداخله ها – تا زمانی که هراس احساس های مربوط به خود، حساسیت زدایی شوند و احساس خودارزشمندی بیمار بهبود یابد.

*خلاصه گامهای بازسازی خود

  • شناسایی دفاع های حول هراس مربوط به احساس خود
  • اشارهٔ تدریجی به سرزنش خود، تنفر از خود، برون فکنی نیازها
  • رهاسازی دفاع ها در فوبیهای مربوط به احساس خود
  • یادآوری هزینه های سرزنش خود؛ کمک به بیمار برای درک پاداش ها (نفع اولیه و ثانویه)
  • کمک به بیمار برای ایجاد منابع حمایتی جدید به منظور جایگزینی دفاع ها
  • هدایت مواجهه به سمت افزایش ظرفیت دریافتی در تصور
  • نیازهای مربوط به خود را که تاکنون برآورده نشده اند، تعیین کنید
  • به بیمار کمک کنید تا احساس های مثبت مربوط به خود را به صورت کلامی بیان کند
  • به بیمار کمک کنید تا پیامهای جسمی همراه با احساس های مثبت مربوط به خود را تشخیص د هد
  • به بیمار کمک کنید تا رفتارهای مطلوب حمایت و مراقبت از خود را در قالب تجسم، تصور کند
  • به بیمار کمک کنید تا تصور کند که دیگران، او را چگونه میبینند و می شناسند
  • از تغییر تکنیک زاویهٔ دید کمک بگیرید تا احساس ها را بیرون بکشید
  • ظرفیت دریافتی بیمار را ترغیب نمایید
  • پیشگیری از پاسخ را انجام دهید ( D)
  • اشاره به دفاع اجتناب
  • بیمار را تشویق کنید که مدت طولانی تری با احساس خود همراه باشد
  • اضطراب را تنظیم کنید (A)
  • با دادن حمایت و اطمینان، بیمار را ارام کنید
  • احساس های ترس، شرم و درد را کاوش کنید
  • به محض فروکش کردن اضطراب، مواجهه را از سر بگیرید
  • در صورت لزوم، مجدداً جلوی پاسخ را بگیرید.

فصل دهم : بازسازی دیگران

ایجاد تصاویر درونی انعطاف پذیر از دیگران

الف- مرور کلی : بازسازی عاطفه هراسی های با محوریت ارتباط با دیگران

‌‌‌‌‌ این مدل درمانی تلاش میکند تا خویشتنی پخته و منسجم را پرورش دهد که قادر است یک تعادل سازگارانه میان خودمختار بودن (یعنی متمایل به نیازهای فرد، ابراز درونیات، تعیین محدوده ها و غیره) و وابستگی متقابل با دیگران (یعنی پاسخ دادن به احساس ها و نیازهای دیگران ،توانایی درخواست آنچه که لازم یا مورد نیاز است)، برقرار کند. وابستگی متقابل شامل درک صحیح اما دلسوزانه دیگران (یعنی دیدن و پذیرفتن نقاط قوت و نیز محدودیتهای افراد دیگر) و درک منعطف احساس های دیگران (یعنی توانایی در میان گذاشتن مسایل و در عین حال تعیین محدوده های لازم) است. درمانگران باید به بیماران کمک کنند که تعادل میان پرداختن به نیازهای شخصی و نیازهای دیگران و نیز تعادل میان خودمختاری و ارتباط را حفظ کنند.

ابراز عاطفه به دیگران مستلزم اعتماد به آنها یا وجود درک صحیحی از نیاز به حفاظت خویشتن است. لذا بیماران باید پذیرنده کیفیات مثبت برای وابستگی متقابل و فریبکاری های دیگران برای تعیین حدود و مرزهای جهت حفظ خودمختاری باشند. درصورتیکه بیماران قادر به پذیرش یا پاسخگو بودن نسبت به احساس های دیگران نباشند، حتی به هنگام در دسترس بودن افراد احساس ناراحتی یا بی ارزشی میکنند و فرضیات حاصل از تجربیات گذشته توسط تجربیات جدید اصلاح نشده و الگوهای رفتاری قدیمی به آینده منتقل میشوند.

درصورتیکه روابط نزدیک و اطمینان بخش در زندگی بیمار وجود نداشته باشد، تنها راه آموزش این ظرفیتها ایجاد اعتماد و نزدیکی در ارتباط بیمار درمانگر است. لذا ارتباط درمانی در فرایند بازسازی دیگری اهمیت بیشتری خواهد یافت. ارتباط با درمانگر، در ترمیم مفهوم ذهنی بیمار  از دیگران و توانایی پاسخگویی وی به احساس های آنان نقش مرکزی دارد.

درمانگر باید پیش از بیان مستقیم احساس های خود درباره بیمار، عقیده بیمار را درباره آنها ارزیابی کند. این فن موجب تاثیر بیشتر احساس های درمانگر میشود. البته این بیان احساسات درمانگر مشکلاتی در پی دارد. دادن پاسخ آشکار یا کنار کشیدن یکی از دوراهی های جدی است که درمانگران با  آن روبرو میشوند. درمیان گذاشتن احساس های شخصی و در عین حال حفظ مرزهای حرفه ای امری پیچیده و چالش برانگیز برای درمانگران محسوب میشود. پیشنهاد شده است که درمانگران احساسات خود را سریعا آشکار نکنند.

یک تعادل ظریف باید میان رضایت خاطر بیمار و خویشتن داری درمانگر حفظ برخی از بیماران  شدیدا وابسته به تحسین دیگران هستند، زیرا نمیتوانند احساسهای مثبت را درون خود تقویت نمایند که ناشی از شرم یا فقدان إحساس استحقاق سالم است و همچنین برخی دیگر، با همین دلایل تحسین دیگران را رد میکنند. در هر دو مورد یا میتوان تحسین را زمانی ارائه کرد که بیمار یاد گرفته باشد به احساسات درون خود توجه کند و یا اینکه میتوان در همان ابتدا بیمار را تحسین کرد و سپس به شناسایی رد شدن دفاعی تحسین توسط بیمار پرداخت. درمانگران باید ابتدا احساسهای بیمار را بیرون بکشند سپس احساسهای خود را اعلام کنند.

ب- ایجاد ظرفیت پذیرش احساس های دیگران

ظرفیت پذیرش بین فردی شامل موارد زیر است :

  • توانایی درک احساس های مثبت و منفی خود درباره دیگران
  • توانایی پذیرش و پرورش احساس های مثبت دیگران
  • توانایی برخورد موثر و آگاهی از پیام ها و رفتارهای منفی دیگران

ایجاد ظرفیت پذیرش به معنی شکستن ارتباط شرطی شده میان عواطف بازدارنده و احساسهای سازگارانه مرتبط با دلبستگی و ارتباط بین فردی است. هنگام بررسی عاطفه هراسی مربوط به پذیرش درمانگر باید سوالات زیر را مد نظر قرار دهد:

– چه چیزی مانع برخورد بیمار با حالتهای هیجانی دیگران میشود؟

– آیا بیمار اضطراب یا عاطفه بازدارنده دیگری را در ارتباط با یک عاطفه مشخص تجربه میکند؟

– آیا بیمار تجارب گذشته را بصورت افراطی تعمیم میدهد؟

*برخی اوقات درمانگر تلاش میکند که توانایی تحمل خشم دیگران را در بیمار ایجاد کند. به عنوان مثال با در نظر گرفتن درد کمتر خشم همسر نسبت به خشم پدر در دوران گذشته، احساس او را بشناسد و تحمل کند. پذیرش بیمار نسبت به احساس خشم همسر، از طریق مواجهه و تنظیم اضطراب افزایش میابد.

*در ارزیابی ظرفیت بیمار برای همدلی ببینید که آیا بیمار میتواند احساس های دیگری را درک نماید؟ و به شیوه ای متناسب از نظر عاطفی و نیز دارای مزایای متقابل، پاسخ دهد. پاسخهای بیمار نباید دفاعی، طرد کننده یا تحقیر کننده باشند. لازم به ذکر است که ظرفیت پذیرش در حالتهای احساسی مختلف میتواند متفاوت باشد مثلاً برخی از افراد توانایی همدلی با خشم کسی را دارند ولی توانایی همدلی با سوگ توسط همان فرد را ندارند. لذا درمانگر باید ظرفیت پذیرش را در طیف احساس های پایه بررسی کند.

ج- تغییر چشم انداز: در نظر گرفتن صحیح و دلسوزانه دیگران

درمانگر میتواند نگرش های جدیدی را از ذهن بیمار بیرون بکشد و یا بیماران میتوانند نگرش چند بعدی در مورد دیگران، ایجاد کنند. درمانگر می تواند از فن دو صندلی استفاده کند. هر قدر مقاومت افراد شدیدتر باشد نیاز به تکرار فنون بازسازی افزایش مییابد.

د- شناسایی و بازسازی دلبستگی های اعتیادی

بسیاری از مردم بصورت مکرر، روابط ناسالم، مخرب یا آسیب زننده را انتخاب میکنند. این پدیده را میتوان به عنوان دلبستگی اعتیادی در نظر گرفت زیرا علیرغم پیامدهای منفی کاربرد مکرر دارد. در صورتی که فردی تنها و محروم از روابط انسانی باشد، حتی ذره ای از محبت، درد عذاب آور تنهایی را برای چند لحظه تسکین میبخشد. این مقدار کم محبت برای این فرد نسبت به کسی که در گذشته به خوبی مورد محبت قرار گرفته است، بسیار پاداش دهنده تر خواهد بود. قدرت دلبستگی اعتیادی حاصل تقویت متناوب یعنی نیرومند ترین شکل تقویت و تغییر ناپذیرترین نوع آن است. به همین شکل همه ما افرادی را میشناسیم که سخت تلاش میکنند تا اندکی توجه، عشق یا پذیرش، از دیگرانی طرد کننده یا بدرفتار بگیرند. کمی مراقبت در قالب یک زندگی تهی از توجه بویژه اگر درد تنهایی آشکار شده باشد، بسیار پاداش دهنده خواهد بود. بنابراین دلبستگی های اعتیادی نوعی واکنش شرطی هستند. حمایت بهنجار افراد متعادل برای چنین بیمارانی ممکن است در ابتدا، مشمئزکننده باشد. افراد وفادار صادق و قابل اعتماد کسل کننده، محتاج یا احمق به نظر میرسند ولی فریبندگی افراطی و ماهرانه یک عاشق متجاوز برای این افراد مجذوب کننده خواهد بود.

کودکی که مورد بدرفتاری قرار گرفته است، نسبت به آزار (تقویت متناوب) ناشی از یک ارتباط ناسازگارانه و اشتیاق به تغییر یافتن آن، اعتیاد پیدا میکند. اعتیاد به روابط آسیب زننده، راهی برای چسبیدن به افراد گذشته،  بدون سوگواری واقعی برای ارتباط با آنهاست با این امید که افراد فعلی، بهتر یا متفاوت تر از افراد قبلی پاسخ خواهند داد. در مقابل کودکان متعادل، در دوران بزرگسالی مجذوب روابط پایدار و محبت آمیزی میشوند که حاوی عشق مداوم و نامشروط هستند. در این گروه روابط محبت آمیز تقویت کننده هستند و الگوهای دشوار یا بدرفتار، این افراد را جذب نمیکنند.

*رها کردن دلبستگی اعتیادی

پیش از اینکه افراد، قادر به رها کردن دلبستگی های اعتیادی باشند، سه ظرفیت جدید باید ایجاد شوند:

۱- پذیرش مراقبت از دیگران: که از درمانگر شروع میشود. به این منظور، اضطراب مربوط به دوست داشته شدن یا پیوند داشتن باید کاهش یابند.

۲- مفهوم جدیدی از خویش که استحقاق و توانایی دریافت مراقبت را دارد: (برای مثال کاهش شرم در مورد خویش). میدانیم در قالب مفهوم دلسوزانه تری از خویش و دیگران، مراقبت دیگران به عنوان تجربه پاداش دهنده و نه مشمئز کننده، تجربه خواهد شد.

۳- توانایی سوگواری برای چیزی که تا مدتها، فرد از آن محروم بوده است. اگر سوگواری انجام بگیرد، اشکهایی که با دریافت محبت سرازیر میشوند، بیشتر تسکین دهنده خواهند بود نه تنبیه کننده.

*عشق در مقابل نیاز

یک روش برای کمک به بیمار در جهت شناسایی روابط اعتیادی، آموزش تمایز عشق (عزیز یا ارزشمند شمردن) و نیاز (اعتیاد به تایید دیگران) است. درمانگر باید الگوهای شرطی شده را از طریق ارتباط دادن احساسات منفی، با فرد بدرفتار و احساسات مثبت با خویش، اصلاح کند.

*نفع ثانویه

زمانی که بیماران به سختی در مقابل جدایی هیجانی از دیگران آسیب زا مقاومت میکنند، ممکن است که نفع ثانویه نقش مهمی را ایفا کند. مثلاً ممکن است که ارتباط، تنها منشا ایمنی باشد که بیمار در زندگی خود تجربه کرده است و یا ممکن است که هویت بیمار، توسط ارتباط تعیین شود. بطور کلی نفع ثانویه زمانی رها میشود که یک چیز به همان اندازه ارزشمند برای بیمار، در دسترس بوده و جایگزین آن شود.

ه- بهبود عشق های از دست رفته: مراقبت از افراد مربوط به گذشته

۱- چگونگی نگهداری روابط در حافظه

مفهوم خویش در قالب ارتباط با دیگران ایجاد شده و رشد میکند و آثار این روابط در سرتاسر عمر حفظ بسیاری از خاطرات مربوط به این روابط احساس ها و رفتار را بصورت ناآگاهانه هدایت میکنند. لذا درمانگر باید این دلبستگی های قدیمی را جستجو کرده و بیرون بکشد و در مخزن خاطرات خوبی که زیر خاطرات دردناک مدفون شده اند وارد کند. درمانگر به بیمار کمک میکند که به خاطر بیاورد که چه کسانی او را دوست داشته اند. به این ترتیب بیمار این خاطرات را در ذهنش زنده میکند و از آنها عمیقا لذت میبرد.

۲- استفاده از تجسم برای بخاطر آوردن عشق های قدیمی

فقدان افراد مورد علاقه در اوایل زندگی، میتواند غیرقابل تحمل باشد: بویژه اگر بیمار برای سوگواری، حمایتی دریافت نکند. بنابراین، برخی از  بیماران ناچارند که هرکاری، انجام دهند تا آنچه را که بخاطر آوردنش سخت دردناک است، فراموش کنند. مواجهه با خاطرات آمیخته با عطوفت و درد، تا زمانی ادامه می یابد که فرآیند سوگ حساسیت زدایی شود. به این ترتیب، احساس سوگ آزادانه جریان مییابد تا زمانی که گذشته، همراه با عشق و بدون خشم، یادآوری شود.

3- سؤالهایی برای بیرون کشیدن عشق های از دست رفته

برخی از بیماران در خلال درمان، خودبه خود، افراد مورد علاقه در گذشته را به خاطر میآورند. امّا گاهی اوقات، این خاطرات آشکار نمی شوند و لازم است که درمانگر در مورد روابط سؤال بپرسد و به کشف انها کمک کند. سوالهای زیر، برای بیرون کشیدن خاطرات مربوط به افراد مورد علاقه فراموش شده، مناسب هستند: “چه کسی باعث میشد که احساس بکنی خاص هستی؟” –  “شخصیت ایده آل تو کی بود؟ روی چه کسی حساب می کردی؟” “اون فرد چه احساسی در مورد تو داشت؟” “چه کسی وقتی تو رو می دید لبخند میزد و با آغوش باز تو رو می پذیرفت؟” “چشمان چه کسی با دیدن تو، برق میزد؟”  “چه کسی تورو از صمیم قلب دوست داشت؟ تو چه کسی رو از صمیم قلب دوست داشتی؟”

4- مواجهه به منظور گرم کردن خاطرات افراد از دست رفته

درمانگر: وقتی کوچک بودی، کی تو رو خیلی خاص دوست داشت؟ بیمار: فکر نمی کنم کسی بوده باشه. یا شاید من یادم نمیاد. درمانگر: خوب، چند لحظه فکر کن و سعی کن یادت بیاد. آیا خویشاوند، معلم یا همسایه ای بوده؟ بیمار: (پس از مکث کوتاه) یکی بود. سرایدارمون، فاطمه خانم. او دایه ام نبود ولی واقعا با من خوب بود. او برای من شعر می خوند و بهم لبخند میزد. خدای من چقدر دوستتش داشتم. درمانگر: و به نظر میرسه که او هم تو رو دوست داشته.

توانایی بازیافتن و حفظ خاطرات خوب از افراد مورد علاقه در گذشته، تاثیر عمیقی بر چگونگی احساس فرد در مورد خویش دارد و این احساس های مثبت در مورد دیگران، پذیرش فرد نسبت به عشق و محبت دیگران در زمان حال را افزایش میدهد. آگاهی از احساس های محبت آمیز، که توسط سوگ ناشی از محرومیت پوشانده شده بودند، تغییر عمیق و مثبتی را در تصاویر درونی بیماران از خویش و دیگران، ایجاد میکند. به این ترتیب بیمار قادر خواهد بود که خاطرات دردناک را مورد ملاحظه قرار داده و به دنبال آن، تسکین پیدا کند.

افراد قدیمی، در حال حاضر چه احساسی خواهند داشت؟ نیرومندترین مداخله ما این است که بیماران را تشویق کنیم تا تجسم کنند که افراد مهم گذشته، در حال حاضر، چه احساسی ممکن بود داشته باشند. برای مثال، اگر والدین آنقدر زنده نماندند که موفقیت فرزندشان را ببینند، بیمار ترغیب می شود که چگونگی احساس والدین خود را بررسی کند. درمانگر: اگر والدینت می دانستند که چطور بر مشکلاتت در مدرسه، غلبه کردی و یک متخصص موفق شدی، فکر می کنی چه احساسی داشتند؟ بیمار: (با عصبانیت) هرگز نمیشه اینو بفهمم. اونا مردند. درمانگر: ولی تو سال ها، با اونها زندگی کردی و می شناسیشون. با توجه به خاطراتت، چه احساسی ممکن بود داشته باشند؟ حسن شهودیت چی میگه؟ قلبت چی میگه؟ بیمار: هر وقت موفق می شدم، اونا بهم افتخار می کردند. سپس، (اشک می ریزد) حدس میزنم که الانم بهم افتخار می کردند. (مکث) بله، میدونم، افتخار میکردند. اما فکر کردن به این موضوع خیلی دردناکه طوری که نمی تونم تحمل بکنم. اونا هرگز نخواهند فهمید.

مواجهه باید تا جای ممکن، نزدیک به رفتارهای فرد (یا افراد) یادآوری شده، باقی بماند اما گاهی اوقات بیمار ناچار است که چیزهایی را بر اساس شهود خود، به تجسم رابطه اضافه کند. درمانگر: بله، خیلی دردناکه. ولی سعی کن که چند لحظه در کنار این احساس های مثبت، بمونی. احساس افتخار اونها باعث میشه که چه حسی-در بدنت-داشته باشی؟ [آگاهی از سوگ، و در عین حال اجبار برای تجربه همزمان احساس های مثبت]. بیمار: گرم و راحت و یه جورایی قدرتمند. همین طور باعث میشه که اشکم در بیاد. درمانگر: میتونی راحت برای محبتی که تو این خاطره هست، گریه بکنی؟ (کمی بعد) میتونی احساس افتخار اونها در مورد خودت رو در ذهنت زنده نگهداری؟

پس از این که بیماران، چنین خاطرات مثبتی را مجدداً تجربه کنند، سوگواری برای آنچه که از دست رفته است، بسیار تسکین دهنده خواهد بود. البته، این حقیقت که عشق های از دست رفته قادر به پاسخگویی در زندگی فعلی بیمار نیستند. البته برخی از بیماران، خاطرات مثبتی را به یاد نمی آورند، زیرا چنین خاطراتی، وجود ندارند. در اینصورت مواجهه با این موقعیت مثل خشمی که بیمار به این دلیل پیدا میکند و کلا به هرصورتی که باشد، ضروری خواهد بود.

*تلفیق احساس های متضاد

همانند فرایند ابراز عاطفه، در این جا نیز، تلفیق احساس های مثبت منفی بیمار در مورد دیگرانِ مهم، ضروری است. البته در اینجا درمانگر باید دقت کند که بخاطر یادآوری احساس های مثبت، احساس های منفی و تجربیات سؤ رفتار توسط والدین بیمار دست کم گرفته نشود. بیماران نیاز دارند که حس همدلی نسبت به والدین را پرورش دهند. با این حال مهم است که بخشش مربوط به فرد خاطی و ضعفهای انسانی باشد و نه نسبت به سؤ رفتار و آسیب.

*صحت یا اثربخشی خاطرات

همانند قسمت فرمول بندی هرگز نمیتوان از صحت تاریخی خاطرات یادآوری شده، اطمینان حاصل کرد. تنها آزمون موجود برای ارزیابی این مطلب که آیا خاطرات، به قدر کافی واقع بینانه یا باورپذیر و نزدیک به حقایق موجود هستند این است که به بیمار کمک کنند که احساس بهتری داشته باشد و توانایی او برای عملکرد بهتر روزانه را افزایش دهد.

و- تکرار مداخلات تا زمانی که هراس مربوط به روابط، حساسیت زدایی شود.

**تداوم مداخلات، کلید درمان است.

همانند بازسازی خود، درمانگر تا زمانی بر فرایند بازسازی دیگری تاکید میکند که تصاویر ذهنی فرد از دیگران بهبود یابد. در موارد مقاومت مداوم، درمانگر ممکن است که هفته ها در این مرحله باقی بماند تا اینکه بیمار دیگران را واقع بینانه تر مورد ملاحظه قرار داده و نسبت به آنها احساس همدردی کند. درمان زمانی موفق محسوب میشود که هوش هیجانی جدید بیمار در قالب تعامل مناسب با دیگران، تجلی پیدا کند.

**خلاصه گامهای بازسازی دیگری

  • بازشناسی دفاع
  • آشکارسازی تدریجی دفاعها، برون سازی نیازها
  • رها سازی دفاعها
  • اشاره به هزینه ها ، کمک به بیمار در جهت درک مزایای دفاع (نفع اولیه – ثانویه)
  • کمک به بیمار برای جلب حمایت جدید جایگزین دفاعها
  • هدایت مواجهه در جهت بهبود ظرفیت پذیرش دیگران

– کمک به بیمار در جهت درک و پذیرش احساس های دیگران

– کمک به بیمار در جهت شناسایی پاسخهای بدنی به احساسات دیگران

– کمک به بیمار در جهت تجسم واکنش مورد نظر در قالب خیال

– استفاده از فن تغییر چشم انداز برای بیرون کشیدن احساس

– ترغیب بیمار به افزایش ظرفیت پذیرش

  • بازداری پاسخ

– اشاره به دفاع/اجتناب

– ترغیب بیمار به تحمل طولانی تر احساس ها

  • تنظیم اضطراب

– آرام کردن بیمار از طریق حمایت و اطمینان بخشی

– بررسی ترس ها، شرم، درد

  • بازگشت به مواجهه، به محض کاهش اضطراب
  • بازگشت به بازداری پاسخ در صورت لزوم
  • تکرار مداوم تنظیم اضطراب

بخش چهارم: ملاحظات تشخیصی و پایانی

فصل یازدهم

درمان تشخیص های خاص: ارتباط بین تشخیص های DSM و عاطفه هراسی ها

الف- چگونه عاطفه هراسی ها، زیربنای تشخیص ها را تشکیل می دهند و بواسطه نفع اولیه و ثانویه حفظ میشوند

۱- تشخیص ها روی قطب دفاعی قرار میگیرند. ضمنا بسیاری از این تشخیص ها به عنوان عاطفه هراسی هایی پیرامون احساس ها در قطب احساس مثلث تعارض قرار میگیرند که باید حساسیت زدایی شوند.

۲- نفع اولیه و ثانویه موجب تداوم علائم تشخیصی میشوند. توانایی تحمل عاطفه توسط بیمار، قابلیت از دست رفته ای است که او باید در درمان بدست آورد.

ب- ادغام سرشت و تربیت: مدل زیستی روانی اجتماعی

مشکلات روانی بیماران ما نه تنها از طبیعت و تربیت ناشی میشوند، بلکه ترکیبی از هردوی آنها هستند. روان درمانی پویشی کوتاه مدت بر بخش های فراگرفته شده مشکلات یعنی تربیت تمرکز میکند. البته میتواند علائم مشکلات ارثی را تعدیل یا پیش گیری نماید.

ج- استفاده از تشخیصهای محور یک، به منظور هدایت درمان عاطفه هراسی

Stdp به درمان اختلال دو قطبی نوع اول که نسبتا با ثبات هستند بخصوص فرایندهای بازسازی خود و دیگری پاسخ میدهند. تجربه های بالینی نشان میدهد که بسیاری از بیماران دوقطبی نوع دوم فقدان های چندگانه ای را تجربه کرده اند و عاطفه هراسی دردناکی در رابطه با سوگ دارند.  -اضطراب مرضی حاکی از این است که دفاعها بطور موثر و کافی عمل نمیکنند. – اختلال شخصیت وسواسی جبری از طریق ذهن یعنی دفاعهای عقلانی سازی و جداسازی عاطفه از احساس ها اجتناب میکنند و -بیماران مبتلا به اختلال جسمانی از هیجان های تجربه شده توسط جسمشان اجتناب میکنند و در واقع درد هیجانی را با درد فیزیکی جابجا میکنند.

*اختلال های جنسی دو دسته اند: کژکاری های جنسی و اختلال میل جنسی (یا برانگیختگی جنسی یا اختلال ارگاسم) و انحرافات جنسی. در صورتی که در برخی کژکاریهای جنسی علل جسمی کنار گذاشته شوند، ممکن است این اختلالها به اضطراب و احساس گناه، شرم یا درد مربوط شوند. لذا بیانگر عاطفه هراسی با محوریت احساس های جنسی باشند. بسیاری از اختلالات جنسی و نه همه آنها را میتوان به عنوان هراس هایی در رابطه با نزدیکی هیجانی یا شفقت در نظر گرفت. احتمالا عاطفه هراسی در اختلال های جدی تر جنسی مانند بچه بازی یا تماشاگری جنسی با سوگ و امیال برآورده نشده در زمینه عشق مرتبط هنگامی که روابط آکنده از درد میشوند، برخی افراد به مبدل پوشی یا یادگار خواهی یعنی جابجاسازی معشوق روی می آورند.

د- بکاربردن تشخیص های محور دو به منظور هدایت درمان عاطفه هراسی ها

۱- اختلالهای خالص در محور دو تقریبا نادرند یعنی اغلب افراد دارای چندین اختلال در این محور یا ترکیبی از علائم گروه های دیگر را دارند.

۲- اختلالهای خوشه A : رفتار غریب و نامانوس (پارانویید، اسکیزویید، اسکیزوتیپال) – عاطفه هراسی اولیه در این خوشه مربوط به نزدیکی هیجانی است. این افراد به عنوان کسانی که ترسیده اند یا نسبت به مردم حساسند شناخته میشوند.

۳- اختلالهای خوشه B : رفتارهای تکانه ای و کنش نمایی (نمایشی، مرزی، خودشیفته، ضد اجتماعی) – عاطفه هراسی در این خوشه احساس مثبت نسبت به خود است. در این بیماران بطورآگاهانه یا ناآگاهانه خود به عنوان فردی نالایق، شرم آور،  و بد درک میشود. واکنش های تکانه ای مثل خشم افراد خودشیفته نسبت به کسی که به آنها توهین میکند، نگرانی شخصیت های مرزی پیرامون طرد شدن، هیجان دفاعی افراد نمایشی، کج خلقی وابسته به نیاز شخصیت ضد اجتماعی را میتوان به عنوان عواطف دفاعی در نظر گرفت که از درد تمایلات برآورده نشده ناشی میشود.

بازسازی خود و روابط با دیگران باید پیش از جایگزین شدن رفتارهای دفاعی صورت بگیرد. غالبا بیماران دارای سطوح شدیدتر این اختلالها به درمان پویشی کوتاه مدت پاسخگو نیستند و با درمان پویشی بلند مدت، شناختی، حمایتی، یا مدل های آموزش دهی مهارت بهتر درمان میشوند.

همانطور که به اختلالهای شخصیت خوشه A میبایست به آرامی نزدیک شد، به شخصیت ضد اجتماعی نیز باید همدلی را تدریجی نشان داد.

۴- اختلال های خوشه C: رفتار نگران بیمناک –  عاطفه هراسی در این خوشه شامل تعارض نسبت به حس خود، هم نزدیکی هیجانی یا دریافت عواطف از دیگران است. -دفاع های اختلال شخصیت اجتنابی با هدف سرکوب نمودن عاطفه انطباقی نزدیکی هیجانی به دلیل ترس از طرد، یا شرم در مورد حس خود بکار گرفته میشوند. -عاطفه هراسی اولیه در بیماران دارای اختلال شخصیت وابسته شامل خشم، قاطعیت یا اعتماد به حس خود یا حس خودمختاری است. -بطور کلی عاطفه هراسی اساسی در اختلال وسواسی جبری شامل طیفی از احساس هاست. اغلب هیجانها بصورتی آشفته احساس میشوند. اگر پاسخ های خوشه A نشان دهنده حساسیت نسبت به مردم هستند، اختلال شخصیت وسواسی جبری، حساسیت نسبت به احساس ها را منعکس میکند.

۵- تشخیص های گذرا محور دو در خوشه C –  دو اختلال شخصیت افسرده و منفعل پرخاشگر به عنوان تشخیص های رسمی در  DSM4ذکر نشده اند، اما در پیوست مطرح شده اند.

* اختلال شخصیت افسرده – یکی از ساده ترین موارد اختلال شخصیت محور دو از نظر درمان و یکی از پاسخگوترین اختلال ها به روان درمانی پویشی کوتاه مدت در نظر گرفته میشود. عاطفه هراسی اساسی شامل احساس های مثبت نسبت به خود، بویژه مراقبت از خود است.  *اختلال شخصیت منفعل پرخاشگر – بیماران مبتلا به این اختلال تا حد زیادی بطور ناهشیار اعمال خود را انجام میدهند. بنابراین تعریف اختلال مشکل است و ملاکها در ابزارهای گزارش شخصی اغلب تحریف عاطفه هراسی اولیه در این اختلال، تعارض پیرامون خشم است.

ه- نتیجه : تمرکز بر عاطفه هراسی که شالوده تشخیص ها قرار میگیرند.

روان درمانی پویشی کوتاه مدت، طبقه بندی های تشخیصی را به عنوان نقطه شروع روان درمانی در نظر نمیگیرد. در عوض بسیاری از اختلال های شخصیت تعریف شده DSM را میتوان نشات گرفته از ترکیب آسیب پذیری زیستی و محتوای روان پویشی زیربنآیی فوبی های عاطفه در نظر گرفت. علائم فردی با ملاکهای DSM حاکی از اضطراب  Aیا دفاع هایی D هستند که از تجربه انطباقی احساسی F جلوگیری میکنند.

فصل دوازدهم: خاتمه درمان

بیماران باید احساس خوبی درباره خاتمه درمان داشته باشند و مطمئن باشند که میتوانند منافع بدست آمده در درمان را نگه دارند و دوباره گرفتار الگوهای قدیمی نشوند. ختم درمان نباید بصورت ناگهانی انجام شود و تعداد جلسات به یکبار در دو هفته و یا بیشتر کاهش داده شود تا زمانی که بیماران بتوانند به تنهایی نتایج درمانی را حفظ کنند.

مقیاسی مهم برای ارزیابی کارآمدی درمان ، توانایی افزایش یافته بیماران در لذت بردن از زندگی است. تصور خاتمه درمان برای اکثر بیماران اگرچه نه همه آنها، میزان قابل ملاحظه ای اضطراب به همراه خواهد داشت.

تغییر فرایندی خطی نیست ، در این فرایند گاهی رو به جلو گاهی رو به عقب حرکت میکنیم و گاهی مراحل را از نو شروع میکنیم. بیماران باید آماده رویارویی با مشکلات بالقوه در آینده باشند. حفظ تغییرات رفتاری را میتوان با جلسه های پیگیری با فاصله هر ۴ یا ۶ هفته یکبار تا زمانی که بیماران توانایی حفظ آنها را به تنهایی داشته باشند کنترل کرد. معمولا بیمارانی که تغییرات سریع و چشمگیری را در الگوهای رفتاری نشان میدهند به جلسات حمایتی نیاز پیدا خواهند کرد زیرا احتمال بازگشت به الگوهای قبلی در این بیماران رایج است.

بعد از سنجش تغییرات با کمک بیمار از او میخواهیم به ارزیابی علل تغییرات بپردازد. بسیار مهم است نزدیک به پایان درمان ، علاوه بر ارزیابی و توجیه تغییرات بوجود آمده، بر احساس های مثبت ناشی از آن تغییرات نیز تمرکز بسیاری از بیماران، در مورد احساس افتخار نسبت به دست آوردها یا خوشی ناشی از موفقیتها، دچار شرم میشوند. علاوه بر ثبت و بزرگ داشت تغییرات مثبت درمان آیا بیمار میتواند دلسردی هایش را نیز به همان خوبی منافع درمان بطور کامل و صریح بیان کند.

بررسی طیف کامل احساس های بیمار نسبت به درمانگر

بیمار باید بتواند احساس های مثبت خود درباره درمانگر را بیان کند. بسیاری از درمانگران معتقدند که ابراز علاقه درمانگر، پس از ابراز علاقه بیمار میتواند بسیار پر مفهوم باشد. اگر این ابراز احساس  بصورتی حرفه ای و با رعایت مرزهای مشخص انجام شود بسیار شفابخش خواهد بود. البته احساس های اصیل درمانگر باید بیان شوند. ضمنا بسیار مهم است بیمار بتواند احساس های منفی خود را نیز بیان کند.

نیاز بیمار به سوگواری برای فقدان درمان در جلسات انتهایی باید مورد توجه قرار بگیرد. در مرحله آماده سازی برای خاتمه درمان، بیماران نیاز دارند که هم به دلیل ماهیت ذاتی و هم به دلیل ادامه زندگی علی رغم همه مسائل موجود، شبکه حمایتی بوجود آورند. در نهایت ظرفیت برقراری و حفظ روابط حمایتی، به اندازه خاطرات حمایتی و گرم از درمانگر مهم است.

منبع: روان شناسی نگرش

درمان عاطفه هراسی - ضمیمه GAF

جدول مقیاس ارزیابی کلی عملکرد (GAF)

  تشخیص افتراقی
هدف از معاینه روانی تشخیص‌گذاری می‌باشد. ممکن است تشخیص‌گذاری قطعی میسر نباشد که در این‌صورت همه تشخیص‌هائی که می‌توانند احتمال علایم و نشانه‌های موجود بیمار را توضیح دهند به ترتیب احتمال فهرست می‌شوند. این فهرست تشخیص افتراقی می‌باشد.
  نکات اساسی تصمیم‌گیری
حتی در غیاب یک تشخیص منفرد مصاحبه‌کننده باید قادر باشد که در پایان یک ارزیابی به هرکدام از سؤالات زیر پاسخ دهد:
۱. آیا بیمار پسیکوتیک می‌باشد؟ آیا نشانه‌های پسیکوتیک مانند توهمات هذیان‌ها، اختلالات فرم فکر، رفتار واضحاً در هم ریخته (disorganized) وجود دارند؟
۲. آیا احتمال می‌رود که اختلال بیمار در نتیجه اختلال طبی زمینه‌ای یا مسئله مرتبط با مواد باشد؟
۳. آیا در مورد بیمار خطر آسیب به خود با دیگران وجود دارد؟
  تشخیص چندمحوری
در DSM-IV-TR پنج محور وجود دارد (جدول زیر)
طرح زیر به‌عنوان یک فرم قابل استفاده برای گزارش ارزیابی چندمحوری ارائه می‌شود در بعضی موارد از این فرم عیناً می‌توان استفاده کرد در سایر موارد می‌توان آن را برای نیازهای خاص تنظیم کرد.
   – محور I: اختلالات بالینی:
      سایر حالاتی که ممکن است در کانون توجه بالینی قرار گیرند.
کد تشخیصی نام DSM-IV
— — —، — — —————————
— — —، — — —————————
— — —، — — —————————
   – محور II: اختلالات شخصیت:
      عقب‌ماندگی ذهنی
کد تشخیصی نام DSM-IV
— — —، — — —————————
— — —، — — —————————
— — —، — — —————————
   – محور III: بیماری‌های طبی عمومی
کد ICD-9-CM نام ICD-9-CM
— — —، — — —————————
— — —، — — —————————
— — —، — — —————————
   – محور IV مسائل روانی – اجتماعی و محیطی
   مشخص کنید:
      ـ مسائل مربوط به گروه حمایت اولیه مشخص نماید: ………………..
      ـ مسائل مربوط به محیط اجتماعی مشخص نماید: ………………..
      ـ مسائل آموزشی مشخص نماید: ………………..
      ـ مسائل شغلی مشخص نماید: ………………..
      ـ مسائل مربوط به مسکن مشخص نماید: ………………..
      ـ مسائل اقتصادی مشخص نماید: ………………..
      ـ مسائل مربوط به تعامل با دستگاه قانون / جرم مشخص نماید: ………………..
      ـ سایر مسائل روانی – اجتماعی و محیطی مشخص نماید: ………………..
   – محور V: مقیاس ارزیابی عملکرد کلی
نمره: ……………..
چارچوب زمانی: …………
– محور I: سندرم بالینی:
اختلال روانی را در اینجا یادداشت نمائید (مانند اسکیزوفرنی یا اختلال دوقطبی) سایر حالات که ممکن است در کانون توجه بالینی باشند نیز در محور I ذکر می‌شوند (به غیر از کارکرد ذهنی مرزی). این مسائل آنقدر شدید نیستند که تشخیص روانپزشکی را ایجاب نمایند (مانند؛ مسائل ارتباطی، داغدیدگی)
– محور II: اختلالات شخصیتی و عقب‌ماندگی ذهنی:
عقب‌ماندگی ذهنی و اختلالات شخصیت را در این قسمت ذکر کنید مکانیسم‌های دفاعی و صفات شخصیتی را نیز می‌توان در اینجا ثبت کرد. تشخیص محورهای I و II ممکن است توأم باشد. حالات محور I و II که سبب مراجعه بیمار به روانپزشک یا بیمارستان هستند ‘تشخیص اصلی’ یا ‘عمده’ نامیده می‌شوند.
– محور III: بیماری‌ها یا اختلالات جسمی:
اگر بیمار اختلال جسمی دارد (مانند سیروز) آن را در این قسمت یادداشت نمائید.
– محور IV: مسائل روانی – اجتماعی و محیطی:
استرس جاری را در زندگی بیمار شرح دهید (مانند: طلاق، تصادف، مرگ شخص مورد علاقه).
– محور V: ارزیابی کلی عملکرد (GAF):
بالاترین سطح عملکرد اجتماعی، شغلی و روان‌شناختی بیمار را مطابق مقیاس GAF (جدول زیر) درجه‌بندی کنید. به‌عنوان نقطه عطف ۱۲ ماه قبل از ارزیابی را در نظر بگیرید. از ۱ (پائین‌ترین) تا ۱۰۰ (بالاترین) یا ۰ (اطلاعات ناکافی).
  جدول مقیاس ارزیابی کلی عملکرد (GAF)
کد توجه: در صورت نیاز از کدهای بینابینی مناسب استفاده کنید (مثلا ً۴۵، ۶۸، ۷۲)
۱۰۰-۹۱ کارکرد عالی در طیفه وسیعی از فعالیت‌ها به‌نظر می‌رسد مسائل زندگی هرگز خارج از کنترل نیست، دیگران به‌دلیل کیفیت‌های مثبت به سراغ او می‌آیند، فقدان علایم.
۹۰-۸۱ فقدان علایم یا علایم جزئی (مانند اضطراب خفیف قبل از امتحان)، عملکرد خوب از تمامی زمینه‌ها، علاقه‌مند و درگیر طیف وسیعی از فعالیت‌ها، از نظر اجتماعی مؤثر، کلاً راضی از زندگی، مسائل و نگرانی‌های او بالاتر از سطح زندگی روزمره نیست (مانند اوقات تلخی گاه‌به‌گاه یک عضو خانواده)
۸۰-۷۱ اگر علایمی وجود دارد، گذرا است و به‌صورت واکنش‌های قابل انتظار در مقابل عوارض روانی – اجتماعی استرس‌زا هستند (مثلاً اشکال در تمرکز پس از جر و بحث خانوادگی)، تخریب در عملکرد اجتماعی، شغلی یا تحصیلی اگر موجود باشد جزئی است (مانند عقب‌ماندگی موقت در کار تحصیلی).
۷۰-۶۱ وجود علایم خفیف (مانند خلق افسرده و بی‌خوابی خفیف) یا کم و بیش اشکال در عملکرد اجتماعی، شغلی یا تحصیلی (مثلاً گهگاه ترک مدرسه یا دزدیدن شیء در داخل منزل) اما کلاً عملکرد نسبتاً خوبی دارد، و روابط بین فردی با معنی نیز برقرار کرده است.
۶۰-۵۱ علایم متوسط (مانند عواطف سطحی، تکلم حاشیه‌پردازانه، حملات پانیک گاه به گاه) یا اشکال متوسط در عملکرد اجتماعی شغلی یا تحصیلی (مانند: دوستان معدود، تعارض با همکاران یا همسالان)
۵۰-۴۱ علایم جدی (مانند افکار خودکشی، اداب وسواسی شدید، دزدی مکرر از فروشگاه‌ها) یا هرگونه اشکال جدی در عملکرد اجتماعی، شغلی یا تحصیلی (مانند نداشتن دوست، ناتوانی حفظ شغل)
۴۰-۳۱ تخریب نسبی در سنجش واقعیت و مکالمه (تکلم گهگاه غیرمنطقی، غیرعادی یا بی‌ربط است) یا احتمال عمده در چندین زمینه نظیر شغل یا مدرسه، روابط خانوادگی، قضاوت، تفکر یا خلق (مانند فرد افسرده‌ای که از دوستان کناره‌گیری می‌کند، به خانواده بی‌توجه است و قادر به‌کار نیست؛ کودکی که مکرراً بچه‌های کوچک‌تر را کتک می‌زند، در خانه نافرمانی می‌کند، در تحصیل عقب می‌ماند).
۳۰-۲۱ رفتار به شکلی قابل‌ملاحظه تحت‌تأثیر هذیان‌ها و توهمات است یا اختلال جدی در ارتباط یا قضاوت (مانند گاهی کلام کاملاً آشفته اس. رفتار آشکارا نامناسب است، اشتغال ذهنی یا خودکشی وجود دارد) یا ناتوانی برای عملکرد تقریباً در تمام زمینه‌ها (مثلاً تمام روز در بستر دراز می‌کشد، فاقد شغل، خانه یا دوست هست).
۲۰-۱۱ خطر نسبی برای خود و دیگران (اقدام به خودکشی بدون انتظار مرگ خشونت؛ هیجان‌زدگی بیمار مانیک) یا گاه از مراعات بهداشت شخصی اولیه هم ناتوان است (مثل دستمالی مدفوع) یا تخریب عمده در ارتباط (کاملاً بی‌ربط یا گنگ).
۱۰-۱ خطر دائم آسیب زدن به خود و دیگران (مثل خشونت مکرر) یا ناتوانی دائم در مراعات بهداشت اولیه یا اقدام به خودکشی یا انتظار آشکار مرگ.
۰ اطلاعات ناکافی
نمونه یک تشخیص DSM-IV می‌تواند به این‌صورت باشد:
محور I: اسکیزوفرنی نوع کاتاتونیک
محور II: اختلال شخصیت مرزی
محور III: فشار خون بالا
محور IV: مسئله روانی – اجتماعی – مرگ مادر
محور GAF :V فعلی= ۳۰ (رفتار تحت‌تأثیر دمانس)
تشخیص افتراقی و تشخیص چندمحوری با یکدیگر متفاوت می‌باشند. به هر حال این امکان وجود دارد که، آنها را با یکدیگر به‌وسیله ذکر اختلالات تشخیصی چندگانه افتراقی بر روی محورهای متناسب ترکیب نمود.

منبع: vista


Global Assessment of Functioning

Wikipedia

The Global Assessment of Functioning (GAF) is a numeric scale used by mental health clinicians and physicians to rate subjectively the social, occupational, and psychological functioning of an individual, e.g., how well one is meeting various problems-in-living. Scores range from 100 (extremely high functioning) to 1 (severely impaired).

The scale was included in DSM-IV, but replaced in DSM-5 with the WHODAS (WHO Disability Assessment Schedule), a survey or interview with detailed items. The WHODAS is supposed to be more detailed and objective than a single global impression. The main advantage of the GAF would be its brevity.

Scale

91 – 100 No symptoms. Superior functioning in a wide range of activities, life’s problems never seem to get out of hand, is sought out by others because of his or her many positive qualities. [Note that this range is not included in some versions of the GAF]
81 – 90 Absent or minimal symptoms (e.g., mild anxiety before an exam), good functioning in all areas, interested and involved in a wide range of activities, socially effective, generally satisfied with life, no more than everyday problems or concerns.
71 – 80 If symptoms are present, they are transient and expectable reactions to psychosocial stressors (e.g., difficulty concentrating after family argument); no more than slight impairment in social, occupational, or school functioning (e.g., temporarily falling behind in schoolwork).
61 – 70 Some mild symptoms (e.g., depressed mood and mild insomnia) or some difficulty in social, occupational, or school functioning (e.g., occasional truancy, or theft within the household), but generally functioning pretty well, has some meaningful interpersonal relationships.
51 – 60 Moderate symptoms (e.g., flat affect and circumlocutory speech, occasional panic attacks) or moderate difficulty in social, occupational, or school functioning (e.g., few friends, conflicts with peers or co-workers).
41 – 50 Serious symptoms (e.g., suicidal ideation, severe obsessional rituals, frequent shoplifting) or any serious impairment in social, occupational, or school functioning (e.g., no friends, unable to keep a job, cannot work).
31 – 40 Some impairment in reality testing or communication (e.g., speech is at times illogical, obscure, or irrelevant) or major impairment in several areas, such as work or school, family relations, judgment, thinking, or mood (e.g., depressed adult avoids friends, neglects family, and is unable to work; child frequently beats up younger children, is defiant at home, and is failing at school).
21 – 30 Behavior is considerably influenced by delusions or hallucinations or serious impairment, in communication or judgment (e.g., sometimes incoherent, acts grossly inappropriately, suicidal preoccupation) or inability to function in almost all areas (e.g., stays in bed all day, no job, home, or friends)
11 – 20 Some danger of hurting self or others (e.g., suicide attempts without clear expectation of death; frequently violent; manic excitement) or occasionally fails to maintain minimal personal hygiene (e.g., smears feces) or gross impairment in communication (e.g., largely incoherent or mute).
1 – 10 Persistent danger of severely hurting self or others (e.g., recurrent violence) or persistent inability to maintain minimal personal hygiene or serious suicidal act with clear expectation of death.
0 Inadequate information

دیدگاه های رفتاری

دیدگاه های رفتار انسان

دیدگاه های رفتاری

Behaviorism

• طبق دیدگاه های رفتاری، نابهنجاری در اثر تجربیات یادگیری غلط ایجاد می شود.
• طبق دیدگاه شناختی-رفتاری، نابهنجاری به علت فرایند های فکر ناسازگار ایجاد می شود که به رفتار نابهنجار یا کژکاری می انجامد.

رفتارگرایی تلاش جاه طلبانه ای برای پی بردن به قوانین عمومی یادگیری انسان و حیوان در آزمایشگاه و به کار بردن این قوانین در محیط جامعه است. بنابراین ،رفتارگرایی صرفاً یک الگو برای بررسی رفتار نابهنجار نیست. بلکه یک دیدگاه جهانی است.

1. اولین فرض رفتارگرایی، محیط گرایی است.

یعنی همه ارگانیزم ها، از جمله انسان، توسط محیط شکل می گیرند. ما از طریق تداعی های گذشته به آینده پی می بریم.

2. فرض دوم رفتار گرایی، آزمایشگری است .

یعنی از طریق آزمایش می توانیم دریابیم که کدام جنبه از محیط موجب رفتار ما شده و چگونه می توانیم آن را تغییر دهیم. اگر جلوی آن عامل مهم گرفته شود ، ویژگی موجود نا پدید خواهد شد. اگر آن عامل مهم به وضع اول بازگردانده شود، آن ویژگی هم دوباره ظاهر خواهد شد.
با روش آزمایشی می توانیم تعیین کنیم چه چیزی باعث می شود افراد فراموش کنند، مضطرب شوند، مبارزه کنند، و بعد می توانیم این قوانین عمومی را در موردهای فردی به کار بندیم.

این روش با روش بالینی که بر الگوی روان پویشی حاکم است مغایرت دارد. در الگوی بالینی، ابتدا باید مورد فردی شناخته شود و بعد قوانین عمومی نتیجه گیری شود. برای محیط گرا این حالت عکس است.

3. سومین فرض رفتار گرایی، خوش بینی به تغییر است.

اگر فرد محصول محیط است و اگر بتوان آن اجزای محیط را که شکل داده اند به وسیله آزمایشگری شناخت و آن اجزا را به شکل مناسب تغییر داد، او نیز تغییر خواهد کرد.

وقتی این موضوع در مورد مشکلات اجتماعی بکار برده شود. رفتار گرایی ادعا می کند که علت جرم، فقر و غیره، شرایط محیطی است و میتوان با توزیع ثروت آن را از بین برد.

• اسکینر در کتاب آرمانشهر خود، به خوبی تشریح می کند ساختارهای اجتماعی جامعه، اگر به نحوه نظام بندی ترتیب یافته باشند، محیط مناسبی برای زندگی بهنجار خواهد بود و از این طریق می توان از بروز نابهنجاری جلوگیری کرد.

4. فرض چهارم رفتار گرایی: ضد ذهن گرایی است

یعنی رویدادهای ذهنی، احساس ها و افکار، موضوعات معتبری برای تحقیق نیستند.

o این چند فرض رفتارگرایی مستقیما به روان شناسی نابهنجاری مربوط می شوند:

o اولا رفتار نابهنجار و بهنجار از تجربه های گذشته آموخته می شوند. آسیب شناسی روانی از عادت های اکتسابی تشکیل می شود که ناسازگار هستند.

o ثانیا، ما می توانیم از راه آزمایش دریابیم که کدام جنبه های محیط موجب رفتار نابهنجار می شوند.

o ثالثا، اگر ما این جنبه های محیط را تغییر دهیم، فرد عادت های قدیمی و ناسازگارانه اش را یادگیری زدایی خواهد کرد و عادت های جدید و سازگارانه را خواهند اموخت.

از پیشگامان و نظریه پردازان معروف این رویکرد می توان به پاولف، واتسون، و اسکینر اشاره نمود.

روان شناسی رفتاری: اصول و درمان ها

برای روان شناسان رفتاری، دو فرایند اساسی یادگیری وجود دارد. تمام رفتارها ، هم بهنجار و هم نا بهنجار، از این دو فرایند ناشی می شوند.

• این دو فرایند، شرطی سازی پاولفی یا کلاسیک،و شرطی سازی وسیله ای یا کنشگر اند.

1. شرطی سازی کلاسیک

• به عقیده رفتار گرایان، بسیاری از واکنش های خود کار و هیجانی ما از طریق شرطی سازی کلاسیک فراگیری می شوند که طی آن یک پاسخ بازتابی را با محرک نامربوط تداعی می کنیم.

شرطی شدن کلاسیک از جفت شدن مکرر محرکی خنثی (شرطی) با یک محرک ایجاد کننده پاسخ (محرک غیر شرطی) ناشی می شود که در نتیجه آن محرک خنثی نهایتا پاسخ مزبور را ایجاد می کند. فرایند شرطی شدن کلاسیک را در زیر مشاهده می کنید.

مثال: غذا و زنگ، برای سگ

فرایند شرطی شدن= غذا
پیش از شرطی شدن= ترشح بزاق
محرک غیر شرطی= جفت شدن صدای زنگ با غذا
محرک شرطی= صدای زنگ
پاسخ شرطی = ترشح بزاق

پدیده های اساسی پاولفی

پاولف در جریان شرطی سازی کلاسیک دو فرایند اساسی را کشف کرد :

• فراگیری(Acquisition)
• خاموشی (Extinction)

فراگیری عبارت است از یادگیری یک پاسخ بر اساس مجاورت محرک شرطی (CS) و محرک غیر شرطی(USC) بر حسب پاسخی که قرار است آموخته شود، معمولا فراگیری به ۳ تا ۱۵ همایندی نیاز دارد.

• خاموشی عبارت است از : از دست رفتن نیروی محرک شرطی (CS) برای تولید کردن پاسخی که قبلا فراگیری شده است. با ارائه محرک شرطی بدون اینکه محرک غیر شرطی به دنبال آن باشد، می توان خاموشی را ایجاد کرد. علاوه بر این، در رابطه با ویژگی های محرک شرطی، دو پدیده ی دیگر نیز وجود دارد:

o تعمیم محرک(Stimulus Generalization): عبارت است از گرایش وقوع یک پاسخ به محرک های مشابه با محرکی که به آن شرطی شده است.

o تفکیک(تمیز) (Discrimination): تفکیک عبارت است از فرایند تشخیص و بازشناسی تفاوت های محرک های مشابه و پاسخ به انها.

2. شرطی سازی پاولفی(کلاسیک) و آسیب شناسی روانی

بنابر دیدگاه رفتاری، نشانه اختلال خود اختلال است. به طور مثال، ترس فوبیک از گربه ها، اختلال است. هیچ حالت آسیب شناسی نهفته ای که نشانه ها را تولید کند وجود ندارد.
از نظر الگوی زیست پزشکی، آسیب نهفته ای چون «ویروس»، زیسته شیمی یافته، یا کژکاری اندام، موجب نشانه ها می شود.
از نظر دیدگاه روان پویشی، یک تعارض درون روانی، که معمولا ماهیت جنسی یا پرخاشگرانه دارد و از تثبیت های کودکی ناشی می شود، علت نشانه هاست.

درمان های پاولفی

دو نوع درمان پاولفی که مستلزم خاموشی هستند در مورد فوبی ها و اختلالات اضطرابی دیگر به کار برده شده اند:

o غرقه سازی
o حساسیت زدایی منظم

در غرقه سازی(Flooding) یا مواجه سازی(Exposure) ، بیمار فوبیک را برای چند ساعت متوالی در موقعیت فوبیک غرق می کنند (به صورت واقعی یا تجسمی).

حساسیت زدایی منظم(Systematic Desensitization) که توسط جوزپ ولپه ابداع شد، بر پایه قواعد شرطی سازی کلاسیک می باشد.

شرطی سازی کنشگر (عامل)(Operant Conditioning) تقریبا همزمان که پاولف روش عینی برای مطالعه بازتاب شرطی کشف کرده بود ، ادوارد ال، ثرندایک، شروع به مطالعه عینی این موضوع کرد که ما چگونه یاد می گیریم که: برای بدست آوردن چیزی که می خواهیم چه کاری باید انجام دهیم.

ثرندایک برای رسیدن و پاسخ به این موضوع قانون اثر خویش را تدوین کرد. قانون اثر ثرندایک عبارت از این است که پاداش فقط پاسخ های خاصی را تقویت می کند و ارگانیسم باید از این تجارب یاد بگیرد؛ قانون اثر لذت طلبی مربوط به گذشته.

• شرطی سازی کنشگر فرایند یادگیری است که به موجب آن، فرد از طریق تقویت رفتارهایی را فرا می گیرد.
• شرطی سازی کنشگر بر خلاف شرطی سازی کلاسیک، یادگیری رفتارهایی را شامل می شود که خودکار نیستند.
• بدین ترتیب، شرطی شدن عامل به یادگیری مبتنی بر آزمایش و خطا مربوط است.
• اصول شرطی سازی کنشگر را بی .اف.اسکینر ابداع کرد.
• تقویت اصل زیر بنایی مدل شرطی سازی کنشگر اسکینر است.
• تقویت کردن یعنی، «نیرومند ساختن» . تقویت به عنوان «نیرومند کننده» رفتار احتمال تکرار شدن رفتارها را افزایش می دهد.
• تقویت کننده هایی که یک نیاز زیستی (گرسنگی، تشنگی، میل جنسی) را برآورده می کنند، تقویت کننده های نخستین نامیده می شوند، زیرا ذاتا پاداش دهنده هستند.
• رفتار توسط تقویت کننده های ثانوی هم برانگیخته می شود.
• این نوع تقویت کننده ها، ارزش خود را از ارتباط با تقویت کننده های نخستین کسب می کنند.
• پول مثال خوبی از تقویت کننده ثانوی است.

مفاهیم شرطی سازی کنشگر

سه مفهوم اساسی اسکینر در تشریح قانون اثر عبارتند از:

• تقویت کننده(مثبت و منفی)،
• کنشگر،و
• محرک تمیزی.

• تقویت کننده مثبت، رویدادی است که احتمال وقوع پاسخی را که قبل از آن واقع می شود افزایش می دهد. در واقع ، تقویت کننده مثبت به رفتار پاداش می دهد.
• تقویت کننده منفی، رویدادی است که حذف آن احتمال وقوع دوباره ی پاسخی را که قبل از آن واقع می شود، افزایش می دهد.
• تنبیه کننده ها رویدادهایی هستند که حضورشان احتمال وقوع دوباره پاسخی را که قبل از آن واقع شده است ،کاهش می دهند.

انواع تقویت و تنبیه

تقویت مثبت +محرک خوشایند= افزایش احتمال رفتار مطلوب پس از رفتار مطلوب. مثال: نمره خوب در امتحان
تقویت منفی +توقف محرک نا خوشایند = افزایش احتمال رفتار مطلوب پس از رفتار مطلوب. مثال: پس از ارام شدن کودک به او اجازه بدهیم از اطاقش بیرون بیاید.
تنبیه مثبت +ارائه محرک نا خوشایند= کاهش احتمال رفتار نا مطلوب پس از رویداد رفتار نا مطلوب. مثال: نمره بد در امتحان
تنبیه منفی +توقف یا رفع محرک خوشایند= کاهش احتمال رفتار نا مطلوب پس از رویداد رفتار نا مطلوب. مثال: لغو فرصت تماشای تلویزیون برای کودک بد اخلاق

کنشگر، پاسخی است که تقویت مثبت احتمال وقوع ان را افزایش می دهد و تقویت منفی احتمال وقوع آن را کاهش می دهد.
محرک تمیزی علامتی است که می گوید تقویت زمانی داده شود که کنشگر صادر شود.

یادگیری اجتنابی

نظریه پردازان یادگیری معتقدند که انسان ها قادر به یادگیری دو نوع رابطه هستند:

1. رابطه پاولفی(کلاسیک): چه چیزی به چه چیزی می انجامد.

2. رابطه ی کنشگر: برای بدست آوردن چیزی که می خواهیم چه کاری باید انجام دهیم.

در فرایند درمانی یادگیری اجتنابی ترکیب نظریه شرطی سازی کلاسیک و کنشگر است که در درمان اختلال وسواسی-جبری از ان استفاده می شود.

رفتار درمانی

شیوه های روان درمانی

رفتار درمانی

• رفتار درمانی اصطلاحی است برای چند روش درمانی گوناگون که همگی بر نظریه یادگیری پایه گذاری شده اند.

• رفتار درمانگران بر این باورند که رفتارهای غیر انطباقی، رفتارهایی هستند که انسان برای کنار آمدن با فشار روانی آن ها را یاد می گیرد و می توان کمک فنونی پاسخ های مناسب را جایگزین کرد.

• در ابتدا رفتار درمانی بر مدار اصول شرطی سازی کلاسیک و عامل بود،  رفتار درمانگران سعی داشتند مشخص کنند که محرک های پیشایند کدامند و چه شرایط محیطی موجب تقویت و تداوم یک پاسخ می شود.
• به تازگی متوجه شدند که متغیرهای شناختی نیز بر رفتار اثر می گذارند. مثلا افکار شخص درباره موقعیت های اضطراب انگیز با انتظارات وی درباره پیامد های اعمال معین.

• هدف روانکاوی: بازسازی شخصیت است

• هدف رفتار درمانی: تغییر رفتارهای غیر انطباقی در موقعیت های معین است.

• روش های رفتار درمانگران

1. حساسیت زدایی منظم

• به آن شرطی سازی تقابلی می گویند.
• این روش در از بین بردن ترس ها یا هراس ها کاربرد دارد.
• در این روش اصل درمانی عبارت است از :
ضعیف کردن یک پاسخ غیر انطباقی به کمک نیرومند سازی یک پاسخ مخالف یا ناهمساز با آن.
در این روش شخص در یک حالت آرامیدگی عمیق قرار می گیرد و سلسله مراتبی از موقعیت های اضطراب زا را تجسم می کند.

2. جرات آموزی

• پاسخ دیگری که مخالفت اضطراب است پاسخ گرایشی یا جرات ورزی نام دارد .
• تمرین پاسخ های جرات ورزی، نخست با نقش بازی کردن در برابر درمانگر و سپس در موقعیت های واقعی زندگی می باشد که نه تنها اضطراب این افراد را کاهش می دهد بلکه به آنان کمک می کند که شیوه های موثرتری برای کنار آمدن با این موقعیت ها فراگیرند.

3. تقویت منظم

• در چارچوب اصول شرطی سازی عامل روش موثری برای تغییر رفتار است.ب
• رای سخن گفتن کودک خموش و یا ایجاد یک رفتار در بیمار اسکیزفرونی از شیوه اسکینر برای شکل دهی رفتار استفاده می شود.
• یعنی پاسخ های نزدیک به رفتار مورد نظر تقویت می شود و درمانگر رفته رفته پاسخ های نزدیک و نزدیک تر به رفتار مورد نظرش را تقویت می کند تا آنکه خود آن رفتار روی دهد.

4. سرمشق دهی

• برای از بین بردن ترس از مار تدوین شد.
• سرمشق دهی به صورت موثری برای غلبه بر انواع ترس ها یا رفتارهای اجتنابی و آموزش پاسخ های تازه ی انطباق یافته تر ،به کار رفته است.
• سرمشق دهی غالبا با نقش بازی کردن همراه می شود که طی آن درمانگر به شخص کمک می دهد تا رفتارهای انطباق یافته تری را تمرین کند.

5. خود گردانی

• خود گردانی عبارت است از بازبینی یا مشاهده رفتار خود و تغییر رفتار غیر انطباقی با استفاده از شیوه های گوناگون مثل تقویت خویشتن، تنبیه خویشتن، کنترل شرایط محرک، پرورش پاسخ های ناهمساز

• تقویت خویشتن:عبارت است از پاداش فوری دادن به خویش به خاطر دست یافتن به یک هدف.

• تنبیه خویشتن:عبارت است از تدارک یک پیامد کارامد آزارانده به خاطر دست نیافتن به یک هدف.

نظریه شناختی

دیدگاه های رفتار انسان

نظریه شناختی

Cognitive

• طبق دیدگاه های رفتاری، نابهنجاری در اثر تجربیات یادگیری غلط ایجاد می شود
• طبق دیدگاه شناختی، نابهنجاری به علت فرایند های فکر ناسازگار ایجاد می شود که به رفتار نابهنجار یا کژکار می انجامد.
• گاهی دیدگاه شناختی-رفتاری را صرفا«شناختی» می خوانند
• اما اغلب افرادی که در این حوزه فعالیت دارند. «شناختی – رفتاری» را ترجیح می دهند.

• مکتب شناختی پیامد جدید و واکنشی به رفتار گرایی است.
• در دیدگاه رفتاری این فرض نهفته وجود دارد که پیوند بین محیط و رفتار، مستقیم است.
• اما در دیدگاه شناختی، دیدگاه رفتار گرایی مورد چالش قرار گرفته است.
• چالش بویژه توسط روان شناسان شناختی که معتقدند افکار ،انتظارها و آنچه فرد بدان توجه می کند، بر نحوه ی رفتار او تأثیر می گذارد.
• رفتار گرایان، وقتی که تحت فشار قرار می گیرند، قبول می کنند که زندگی ذهنی وجود دارد.
• اما آنها قبول ندارند که این شناخت ها نقش اصلی را در رفتار ایفا می کنند.
• بلکه آنها فرایندهای شناختی را نادیده می گیرند و آنها را پدیده های همایند می خوانند.
• پدیده ی همایند، فرایندی است که در عین حال که اصلی نیست، فرایند زیر بنایی را که اصلی است را منعکس می کند.

فرض های شناختی

• روانشناسان شناختی، بر خلاف رفتار گرایان، معتقدند که رویدادهای ذهنی صرفا پدیده های همایند نیستند،
• فرایندهای شناختی بر رفتار تأثیر دارند.
• این روان شناسان معتقدند که فرایند های شناختی یا ذهن آشفته موجب اختلالات روانی می شوند
• با تغییر دادن این شناخت ها، اختلال را می توان تسکین داد و حتی آن را درمان کرد.
• از مهم ترین نظریه پردازان حوزه شناختی روان شناسی می توان به آرون بک و آلبرت الیس اشاره کرد.
• بک و آلیس بر نقش فرایند تفکر آشفته در ایجاد رفتار ناسازگارانه تأکید دارند.
• به عقیده بک، ویژگی فراگیر تعدادی از اختلال های روانی، وجود افکار خود آیند یا خودکار است:
• افکار خود آیند عقاید بسیار محکمی هستند که فرد حتی نمی داند آنها به احساس های نا خشنودی و دلسردی منجر می شوند.
• افکار خودکار به صورت خود انگیخته پدیدار می شوند و نادیده گرفتن آنها دشوار است.
• بک افکار خود آیند را با «بایدها» هورنای مقایسه کرد که باعث می شوند فرد سعی کند به اهداف غیر واقع بینانه ی کمال دست یابد.
• افکار خود آیند حاصل نگرش های معیوب هستند؛ یعنی قواعد یا ارزش های شخصی که افراد به آنها اعتقاد دارند و در سازگاری مناسب اختلال ایجاد می کنند.

• آلیس در مدلA-B-C خود،ارتباط فرایندهای شناختی و هیجانی را شرح داد
• او اعلام می دارد که افراد با نحوه ای که درباره ی تجربیات فکر می کنند، می توانند خود را خوشبخت یا بدبخت کنند.

در این مدل:

o A به تجربه فعال ساز (Activating Experience) یا ناملایمات.
o B به عقاید (Beliefs) و
o C به پیامد ها (Consequences) اشاره دارد.

• این عقاید است که در افراد مبتلا به اختلال های روانی معمولا معیوب یا غیر منطقی هستند .
• آلیس آنها را عقاید غیر منطقی (Irrational Beliefs) نامید؛
• عقایدی درباره ی خود و دنیا که نامعقول، افراطی و غیر منطقی هستند.

درمان شناختی

• دیدگاه زیر بنایی الگوی شناختی این است که رویداد ها ذهنی-یعنی، انتظارها، اعتقادها ، خاطرات و … می توانند علت رفتار باشند.
• اگر این رویداد های ذهنی تغییر کنند، تغییر رفتار در پی آن خواهد بود.
• درمانگر شناختی با این اعتقاد ، علت یا سبب شناسی اختلالات روانی را در رویدادهای ذهنی آشفته جستجو می کند.
• برای مثال ، اگر کسی افسرده باشد، درمانگر شناختی، علت افسردگی او را در اعتقادات یا افکار او می جوید.
• شاید او معتقد باشد که کنترلی بر رویدادهای زندگی اش ندارد.
• مدل شناختی بر نقش محوری شناخت در هیجان و پردازش طرحواره ای به عنوان عامل تعیین کننده ی پردازش اطلاعات تأکید می کند.
• تأکید عمده درمان های شناختی این است که اگر فکر تغییر کند، رفتار نیز تغییر می کند.

شناخت درمانی

شیوه های روان درمانی

شناخت درمانی

Cognitive Behavioral Therapy

رفتار درمانی شناختی که به اختصار CBT نیز یاد می‌شود، یک رویکرد روان‌درمانی است، که احساسات ناکارآمد و رفتارها، فرایندها و مضامین شناختی ناسازگارانه را، از طریق شماری از روش‌های سیستماتیک، صریح و هدف‌مدار نشانه می‌گیرد.

نام این روش اشاره به رفتار درمانی، شناخت درمانی، و به ترکیبی درمانی از این دو بر اساس اصول پایه و پژوهش‌های رفتاری و شناختی دارد. بسیاری از این درمان‌گران با مشکلاتی از قبیل اضطراب و افسردگی بر اساس مجموعه‌ای از روش‌های شناختی و رفتاری مقابله می‌کنند.

این روش اذعان دارد که ممکن است رفتارهایی باشند که از طریق تفکر عقلانی قابل کنترل نباشند. رفتار درمانی شناختی با «تمرکز بر حل مسئله» عهده‌دار حل مشکلات به خصوصی می‌شود، و در این رویکرد درمانگر با «عمل گرایی» تلاش می‌کند با کمک به مراجع در انتخاب استراتژی خاصی برای مواجهه با مشکل به او کمک کند.

 

یکی از متدوال ترین و موثرترین درمان ها در روانشناسی، شناخت درمانی یا شناخت-رفتار درمانی است. در این نوع از درمان فرض بر آن می رود که این نحوه برداشت افراد از حوادث و افکار افراد هست که باعث بروز برخی از بیماری های روان-تنی یا روانی میشود.

این نوع از درمان، به بهبود کامل :

– افسردگی در سطوح غیر حاد (در درمان افسردگی های حاد ضمن شناخت – رفتار درمانی از دارو نیز بهره برده می شود).

– اضطراب ،

– انواع مختلف فوبیا یا هراس ( هراس از جمع- هراس از ارتفاع- هراس از محیط بار و …)،

– وسواس ،

– پارانوئید ،

– بدبینی ،

– عزت نفس پایین و انواع مختلف بیماری ها می پردازد.

اگر بخواهیم مثال ملموسی از چگونگی تاثیر افکار بر روان بزنیم ، می توانیم مثالی که همه ما با آن آشنایی داریم را بیان کنیم . نحوه برداشتی که از نتیجه منفی یک امتحان داریم، باعث اضطراب و استرس می شود، در این نوع از درمان به اصلاح خطاهای شناختی پرداخته می شود. خطاهای شناختی ۱۰ و جدیداً ۱۶ عدد هستند، مانند:

       تعمیم ناروا ( تو هیچ کاری رو درست انجام نمی دهی)،

        فیلتر ذهنی و عدم توجه به نکات مثبت – توجه به امر منفی ،
        پیش بینی ناروا ( حتما در امتحان رد می شوم )،
        ذهن خوانی ( اگر مردم لباس مرا ببینند در ذهن خود مرا مسخره می کنند ،
        عبارت های باید دار (تو باید ساعت ۹ خانه باشی – من باید این کار را بتوانم انجام بدهم)،
        کمال گرایی (اگر نتوانم این کار را انجام بدهم نمی توانم برچسب موفق را به خودم بچسبانم )،
        بر چسب زدن ( من احمقم ، تو گیجی ، منگ) و سایر خطاهای شناختی.

اصلاح خطاهای شناختی با جایگزین کردن فکر مناسب صورت می پذیرد . به طور مثال جایگزین خطای شناختی کمال گرایی : اگر نتوانم این کار را درست انجام بدهم: مهم نیست من کارهای موفق آمیز دیگری هم داشته ام. اگر ۵ درصد ناموفق بوده ام: ۹۵ درصد موفقیت داشته ام. در اصطلاح به این روش تفکر در هاله خاکستری گفته می شود.

 

• شناخت درمانگرها، منشا اصلی رفتار های ناهنجار و مشکلات روانی را افکار و شناخت فرد می دانند.

• شناخت درمانگرها معتقدند با تغییر این افکار مسموم، میتوان رفتار و احساسات را تغییر داد.

• بازسازی شناختی: تعبیر الگوی فکری مسبب رفتار یا هیجان ناسازگارانه است و در شناخت درمانی نقش محوری دارد.

فرق شناخت درمانی و روان کاوی:

• تمرکز شناخت درمانگرها بیشتر روی نشانه های آشکار است تا افکار نا هشیار.
• بیشتر از روان کاوان به دنبال ساختار دادن به افکارند. در صورتی که روان کاوان بیشتر به دنبال پیدا کردن ریشه ها هستند.

 

• دو شکل اصلی شناخت درمانی:

۱-رفتار درمانی هیجانی

آلبرت الیس Albert Ellis:

معتقد بود انسان ها بر اثر باورهایشان دچار اختلال روانی می شوند و هدف روش او حذف باورهای خود مخرب است.

۲-شناخت درمانی

آرون تی بک Aaron T. Beck :

او برای درمان مشکلات روانی نوع متفاوتی از شناخت درمانی ابداع کرد. او معتقد بود که مشکلات روانی حاصل غیر منطقی فکر کردن درباره خودشان، دنیا و آینده است.

وجه مشترک رویکرد این دو: مردم باید شناخت های خود مخربشان را بشناسند.

شناخت‌درمانی، یک روش علمی برای درمان افسردگی و سایر اختلالات روانی بوده و مبتنی بر نظریه‌ای ساده است که می‌گوید:

 

این افکار و طرز تلقی شما از محیط پیرامون است که روحیه شما را شکل می‌دهد.

 

شناخت‌درمانی، برای درمان نشانه‌ها و رفتارهای غیرطبیعی مورد استفاده قرار می‌گیرد که به علت شیوه تفکر بیمار در مورد آن‌ها، باقی مانده‌اند. اعمالی که به باقی نگه‌داشتن یک اختلال در یک دوره طولانی کمک می‌کند، در اکثر موارد باعث رفع موقت پریشانی و ناراحتی بیمار شده و این یکی از دلایلی است که باعث می‌شود این طرق ناسازگار  تفکر و رفتار غالبا به سختی تغییر یابند.

 

در شناخت‌درمانی، درمان‌گر سعی می‌کند یک یا چند طریق تفکر مختل را که مشخص کننده اختلال است تغییر دهد، مثلا ترس‌های غیرمنطقی بیمار فوبیک یا افکار بدبینانه و بی‌دلیل یک بیمار افسرده.

 

هدف از شناخت درمانی، تغییر دادن مستقیم این طرز تفکرها به امید پدید آمدن بعدی سایر تغییرات است.

 

همچنین، شناخت‌درمانی بر این نظریه مبتنی است که، رفتار ثانوی، وابسته به نحوه تفکر افراد در مورد خودشان و نقششان در دنیاست و رفتارهای غیرانطباقی می‌تواند ناشی از دگرگونی‌های شناختی یا اشتباهات تفکر باشد و شناخت‌درمانی، این دگرگونی‌های شناختی و رفتارهای خودشکنانه ناشی از آن‌ها را اصلاح می‌نماید.

 

در شناخت‌درمانی، درمان کوتاه‌مدت است و معمولا در ۵ تا ۱۲جلسه و در ضمن ۱۲ هفته انجام می‌شود و بدین صورت بیمار از دگرگونی‌های شناختی خود آگاه می‌شود.

 

برای آگاهی از دگرگونی‌های شناختی و تغییر طرز تفکر بیمار، دو مرحله طی می‌شود:

 

گام نخست، شناسایی افکار غیرمنطقی است که برخی از این افکار توسط بیماران توصیف می‌شود. لکن معمولا از وجود آن‌ها بی‌خبرند. افکار غیرمنطقی را می‌توان با مصاحبه دقیق، درخواست از بیمار برای تهیه یادداشت روزانه و افکار تجربه شده خود مشخص نمود.

 

در گام دوم، سعی می‌شود که عقاید غیرمنطقی تغییر داده شود. این کار به دو طریق کلامی (verbal) با راهنمایی از جانب درمان‌گر در طی جلسات درمانی و رفتاری (behavioral) به وسیله خود بیمار در فعالیت‌های روزانه انجام می‌شود.

 

  شناخت‌درمانی، بر نقش نظام‌های اعتقادی و تفکر، در رفتار و احساس تاکید دارد.

 

کانون شناخت‌درمانی، شناخت عقاید تحریف شده و تغییر تفکر ناسازگارانه به کمک برخی فنون است که شامل فنون رفتاری و عاطفی نیز می‌شود. در جریان این نوع درمان به افکاری که انسان‌ها از آن بی‌خبرند و نظام‌های اعتقادی یا طرحواره‌های شناختی (cognitive schema) توجه می‌شود.

 

طرحواره‌های شناختی، متشکل از طرز فکر افراد در مورد نیازها و عقاید و مفروضاتشان درباره مردم، رویدادها و محیط است.

 

به طور کلی دو نوع طرحواره شناختی وجود دارد:

 

مثبت(سازگارانه) و منفی(ناسازگارانه). طرحواره‌ای که در یک وضعیت سازگارانه است، در وضعیت دیگر می‌تواند ناسازگارانه باشد.

 

 

اهداف درمان  

  هدف اصلی در شناخت‌درمانی، حذف سوگیری‌ها یا تحریف‌های فکری است تا انسان‌ها بهتر کار کنند. در شناخت‌درمانی به شیوه پردازش اطلاعات مراجعان که احساسات و رفتارهای ناسازگارانه آنان را حفظ می‌کند، توجه می‌شود. شناخت‌درمان‌گرها تحریف‌های شناختی مراجعان را زیر سوال می‌برند، می‌آزمایند و مورد بحث قرار می‌دهند؛ تا  احساسات، رفتارها و تفکر مثبت‌تری در بیماران خود ایجاد کنند.

 

آن‌ها هدف‌هایی را برمی‌گزینند که مشخص و ارجح باشند و با مراجعان خود  همکاری می‌کنند. این هدف‌ها مولفه‌های عاطفی، رفتاری و شناختی دارند. هر چه هدف‌ها مشخص‌تر و دقیق‌تر باشند، انتخاب روش‌های تغییر  نظام‌های اعتقادی و احساسات و رفتار‌های مراجعان آسان‌تر می‌شود.

 

 شناخت‌درمانی در واقع عبارتست از؛ حل منظم و ساختمند مساله که محدودیت زمانی دارد و به ندرت بیش از ۳۰ جلسه طول می‌کشد.

 

برای هر جلسه‌ای دستور کاری تهیه می‌شود، برخلاف شکل آزاد روان‌کاوی یا درمان مراجع‌محور. آرون بک نیز مانند کارل راجرز، معتقد است درمان‌گر باید انسان گرم و خالصی باشد و با مراجع همدلی کند. اما برخلاف راجرز این موارد را شرط کافی درمان نمی‌داند. البته برای رابطه درمانی اهمیت خاصی قایل است، چون آن را منبع یادگیری می‌داند. همچنین درمان‌گر شناختی، باید الگوی اموری باشد که می‌خواهد آموزش دهد. اگر اهل قضاوت و پند و موعظه باشد، فقط به تقویت افکار ابتدایی و قضاوتی مراجع کمک کرده است.

 

هدف نهایی شناخت‌درمانی، تشخیص شناخت‌های مخرب، نحوه ایجاد افسردگی توسط آن‌ها و آموزش راه و رسم اصلاح آن است. بک، بیشتر به نحوه تفکر مراجع علاقه‌مند است تا افکار وی.

 

 

اصول درمان شناختی

 

درمان شناختی شامل چهار مرحله زیر است:

 

1. شناسایی تفکرات ناسازگار Maladaptive Thinking که با درخواست از بیماران جهت تهیه یک گزارش روزانه از افکاری انجام می‌شود که پیش از بروز نشانه‌ها یا رفتار غیرطبیعی و یا پس از آن‌ها اتفاق می‌افتند. این افکار باید حتی‌الامکان به محض وقوع ثبت گردند.

 

2. تفکرات ناسازگار با تصحیح سوء تفاهم‌ها از طریق ارایه اطلاعات دقیق و خاطرنشان کردن راه‌های منطقی استدلال به چالش خوانده می‌شوند.

 

3. شیوه‌های جایگزین تفکر کردن توسط بیمار مورد تمرین قرار می‌گیرند.

 

4. این توضیحات جایگزین در آزمایش‌های رفتاری مورد آزمون قرار می‌گیرند.  تا وقتی که تفکرات ناسازگار اصلاح شوند، از شیوه توجه برگردانی Distraction (پرت کردن حواس) استفاده می‌شود که به ترتیب زیر انجام می‌گیرد:

 

·        تغییر کانون توجه از افکار ناسازگار به سمت یک شی خارجی (به عنوان مثال بیماران ممکن است، ماشین‌های آبی در خیابان را بشمارند و یا به یک شی در اتاق خود خیره شوند).

 

·        انجام تمرین‌های ذهنی مانند محاسبات ریاضی که نیاز به تمرکز کامل دارند.

 

 

رویکرد شناختی در فعالیت‌های بالینی روزمره

 

  هر چند درمان‌های شناختی، روش‌های پیچیده‌ای بوده و نیاز به آموزش ویژه‌ای دارند، ولی چندین جنبه از رویکرد شناختی در فعالیت بالینی روزمره سودمند می‌باشند. این امر به ویژه زمانی اهمیت دارد که از بیماران خواسته شود تا گزارش‌های روزانه‌ای در این موارد تهیه کنند:

 

1  )    آگاهی از تفکرات بیمار، قبل و در ضمن بروز نشانه‌ها

 

2  )    رفتارهای غیرطبیعی و تلاش برای کنترل این رفتارها

 

3  )    ارزیابی پیشرفت درمان.

 

 

نظریه شناخت‌درمانی

 

  شناخت‌درمان‌گرها همراه با مراجعان، الگوهای فکری و رفتارهایی را که مانع تحقق اهداف مراجعان می‌شوند، تغییر می‌دهند. در این بین، برقراری یک رابطه درمانی توام با دلسوزی ضروری است. در شناخت‌درمانی توجه زیادی به جزییات و نقش تفکر در تغییرات رفتاری و عاطفی می‌شود.

شناخت‌درمان‌گرها در تعیین هدف‌ها به عقاید غلطی توجه می‌کنند که جلوی تحقق هدف‌های مراجعان را می‌گیرند.

این نکته در روش‌های سنجش شناخت‌درمانی متجلی است. مراجعان در هنگام سنجش باید شناخت‌ها، احساسات و رفتارهای خود را زیر نظر بگیرند و ثبت نمایند. ویژگی شناخت‌درمانی در این است که درمان‌گر و مراجع با استفاده از چارچوبی که امکان بازخورد و بحث در مورد پیشرفت مراجع را می‌دهد، رابطه توام با همکاری برقرار می‌کنند.

 

  امروزه، شناخت‌درمانی در زمره یکی از مرسوم‌ترین شیوه‌های درمانی در سطح جهان قرار گرفته است. پژوهش‌های گسترده‌ای به کمک موسسه ملی سلامت فکر (National Institute of Mental Health) در دانشگاه‌ها و مراکز درمانی سرتاسر آمریکا صورت گرفته، ثابت کرده است که شناخت‌درمانی به همان اندازه و سرعت استفاده داروهای ضدافسردگی، به درمان افسردگی کمک می‌کند.

 

شناخت‌درمانی نه تنها تاثیر فوری دارد و افسردگی را به سرعت برطرف می‌کند، بلکه با کاستن از فشارهای عصبی و ایجاد امیدواری به آینده فرد را در موقعیتی قرار می‌دهد تا باقی‌‌مانده سال‌های عمر خود را بهتر بگذراند.    

 

  یکی از اصول مهم شناخت‌درمانی قضیه‌ای به ظاهر مهمل است و آن این‌که نقطه ضعف‌های شما می‌تواند به نقاط قوت شما تبدیل گردد. نواقص شما می‌تواند، اگر آن‌ها را بپذیرید و بر آن‌ها گردن نهید، تبدیل به بزرگترین سرمایه‌های شما شود. به عبارت دیگر این نواقص و اشکالات است که به ما فرصت توجه و مراقبت می‌دهد. به همین دلیل است که گفته می‌شود اشکالات و نواقص ما می‌تواند منبع قدرت و قوت باشد.

دیدگاه انسان گرایی

دیدگاه های نظری رفتار انسان

دیدگاه انسان گرایی و وجود گرایی

• محور دیدگاه انسان گرایی این عقیده است که انگیزش انسان بر پایه گرایش فطری به تلاش برای به کمال رسیدن و یافتن معنی در زندگی قرار دارد.
• طبق نظریه های شخصیت انسان گرا، افراد توسط نیاز به شناختن خودشان و دنیا و به دست آوردن غنای بیشتر از تجربیاتشان، به وسیله تحقیق بخشیدن به استعداد بی نظیر شان، برانگیخته می شوند.
• فعالیت نظریه پردازان انسان گرا قویا تحت تأثیر روانشناسی وجودی و پدیدار شناسی قرار داشته است.
• روان شناسی وجودی، موضعی نظری است که بر اهمیت درک کامل هر لحظه از زمان به صورتی که روی می دهد، تأکید می ورزد.
• طبق نظر روان شناسی وجودی، افرادی که با دنیای پیرامونشان هماهنگ هستند و هر لحظه زندگی را تا حد امکان به طور کامل تجربه می کنند، از لحاظ روانی سالم هستند.

• اختلال های روانی زمانی ایجاد می شوند که افراد قادر به تجربه کردن این نوع زندگی «در حال حاضر» نباشند.
• این نقص اساسی در ماهیت انسان نیست که اختلال های روانی را ایجاد می کند، بلکه انسان ها به این علت آشفته می شوند که باید طبق قید و بندهایی که جامعه مدرن برای آزاد سازی انسان تعیین کرده است ، زندگی کنند.
• از نظریه پردازان و پیشگامان معروف وجود گرایی می توان به ژان پل سارتر، رولومی، فرانکل، سورن کی یر کگارد، نیچه، مارتین هاید گر، لودویک، بیزوانگر، مدارد باس و یالوم اشاره کرد.

• وجود گرایان بر مولفه های زیر بعنوان مهم ترین مشغله های انسان امروزی تاکید دارند:

۱-آزادی انتخاب و اضطراب ناشی از درک مسئولیت

۲-هویت و معنای زندگی

۳-تنهایی و انزوا

۴-مرگ

• استثنایی بودن یکی از راه هایی است که برخی افراد به وسیله آن از خود در برابر ترس از مرگ محافظت می کنند.
• انسان گرایی به عنوان «نیروی سوم» یا «موج سوم» با هدف مبارزه با روان کاوی و رفتار گرایی شکل گرفت.
• دو تن از سردمداران این مکتب، آبراهام مازلو و کارل راجرز هستند.

نظریه فرد مدار راجرز- Person-Centered Theory

نظریه فرد مدار راجرز بر:

• بی نظیر بودن هر فرد،
• اهمیت اجازه دادن به هر فرد برای تحقق بخشیدن به حداکثر استعدادش و
• نیاز فرد به روبه رو شدن صادفانه با واقعیت تجربیاتش در زندگی، تأکید دارد.

• راجرز برای به کار بردن نظریه فرد مدار در زمینه درمان، از اصطلاح درمانجو محور ( Client – Centered) استفاده کرد، تا عقیده خود را به اینکه افراد ذاتاً خوب هستند و استعداد پیشرفت شخصی در خود فرد، نه در درمانگر یا فنون درمانی قرار دارد، منعکس نماید.
• ویژگی اصلی نظریه راجرز، این عقیده است که خود انگاره فرد متعادل و سازگار باید با تجربیات او همخوانی داشته باشد. راجرز انسان را به صورتی در نظر داشت که مرتباً در حال تحول و جنبش است.

نظریه خود شکوفایی مازلو- Self-Actualization

• آبراهام مازلو در ارتباط با نظر راجرز در خصوص فرد کامل، نظریه ای را به وجود آورد که بر مفهوم خود شکوفایی تمرکز دارد؛  یعنی ،تحقق کامل استعداد فرد برای رشد روانی.

• نظریه مازلو به خاطر ساختار هرمی شکل آن شهرت دارد. او آن را سلسله مراتب نیازها نامید.  این سلسله مراتب، ترتیبی را که نیازهای انسان باید برآورده شوند، نشان می دهد.
• فرض اساسی این سلسله مراتب این است:

o برای اینکه افراد به خود شکوفایی برسند. باید نیازهای اساسی تر «جسمانی و روانی» خود را ارضا کرده باشند.

مازلو نیز مانند راجرز، اختلال روانی را بر حسب میزان انحراف از ایده آل تعریف کرد

درمان

طبق رویکرد «درمانجو مدار» راجرز،  درمان باید به جای تمرکز بر دیدگاه های از پیش تعیین شده متخصص بالینی، بر نیازهای درمانجو تمرکز داشته باشد.
• وظیفه درمانگر این است که به درمانجویان کمک کند تا به خوب بودن فطری شان پی ببرند و  هر درمانجو خودآگاهی بیشتری کسب کند.
• توجه مثبت نامشروط به درمانجویان از طرف درمانگر در فرایند درمان در نظریه راجرز مورد تأکید واقع شده است.

دیدگاه انسان گرایی برروی تجربیات زمان حال و ارزش وجودی كل انسان، خلاق بودن، آزاد بودن، و همچنین توانا بودن انسان برای حل مشكل خود تاكید می كند .

دیدگاه انسان گرایی از دو دیدگاه فلسفی ریشه می گیرد :

 اول روان شناسی وجودی ،كه رویكردی است برای درك تجـربه های جدیدتر مشخص، وضعیتهای وجودی او و نیاز به تمرین آزادی در یك جهان پر هرج ومرج.

 دوم رویكرد پدیدار شناختی است كه بر تجربه های خصوصی افراد تاكید می كند . به عبارت دیگر هر فردی دارای دنیای مخصوص خود است و واقعیت برای هرفرد چیزی جزء همین دیدگاه مخصوص او نیست.

 

شناخت انسان سالم و به دست دادن ملاکی منطقی و علمی در این باره، دغدغه دیرپای انسان بوده است.

از این رو طبیعی است که تاریخ اندیشه بشری از تئوریها، آرزوها، توهمات و اسطوره هایی در این زمینه پر باشد. چنانکه ادیان الهی و مکتبهای فکری، فیلسوفان، عارفان و پیشوای ان دینی و اجتماعی، هر کدام به گونه ای، این مسأله را در نظر داشته و درباره آنها سخن گفته اند.

 روان شناسان، با تمام گونه گونی مکتبها و جامعه شناسان، با تفاوت دیدگاه هاشان دراین باره به پژوهش و نگارش پرداخته اند. به همین دلیل حتی اشاره ای کوتاه به همه دیدگاه ها نیازمند نگاشتن کتاب یا کتابهایی حجیم است، از این رو در این جا نمی توان انتظار تفصیل یا پردازش به همه نظریه ها را داشت و ناگزیر باید به گزینش و انتخاب رو آورد.

 

  • تعریف سلامتی و شخصیت سالم

سازمان جهانی بهداشت W . H . O که هدف خود را (حصول عالی ترین سطح ممکن بهداشت برای همه مردم) تعیین کرده است، در باره بهداشت و سلامتی، در اساسنامه خود این گونه آورده است:

«حالت رفاه کامل جسمانی، روانی و اجتماعی و نه صرفاً فقدان بیماری یا علیلی.»

 

این تعریف با آن که نشان می دهد منظور از سلامتی فقط بیمار نبودن نیست، و در عین حال که سمت وسوی تلاش برای سلامتی را مشخص می کند، خود هیچ چیزی درباره این که چگونه می تواند چنان رفاهی را، در تمام زمینه ها به دست آورد ارائه نمی کند و آن را به عهده پژوهشگران گذاشته است، که البته پژوهشگران و محققان نیز در هر دو میدان، یعنی بهداشت جسم و بهداشت روان گامهای جدی برداشته اند.

 

  • تفاوت انسان سالم با انسان آرمانی

این نکته شایان توجه است که بین انسان سالم و انسان آرمانی یا انسان کامل (به اصطلاح عارفان) تفاوت است، هنگامی که درباره انسان کامل (کامل در اصطلاح عرفان) سخن می گوییم، سخن از انسانی است که به عالی ترین درجه انسانیت رسیده است، تمام نیروهای معنوی بالقوه او به (فعلیت) رسیده اند، اما آن گاه که از انسان سالم سخن می گوییم، صحبت از کسی است که در مسیر درست زندگی قرار گرفته است. فرق نمی کند در کجای کار باشد، در آغاز یا میانه راه و یا به قله رسیده باشد.

 بنابراین می توان گفت (انسان سالم) تعریفی عام تر دارد، زیرا هر انسان کاملی، انسان سالم نیز هست، اما شاید بسیاری از افراد سالم در راه کمال باشند و با کمال مطلوب فاصله داشته باشند. به هر حال، صاحبنظران در تعریف سلامت جسمی معتقدند که سلامت جسمی این است که شخصی در مسیر رشد طبیعی قرار گرفته باشد، نیازهای ضروری آن تأمین شود، قسمتی از آن به دلیل اختلال از انجام کار خویش باز نماند و سبب اختلال در تمام سازمان بدن نشود، و از همه مهم تر این که احساس درد و رنج و نقص در اعضای بدن وجود نداشته باشد.

 اگر سلامتی روانی را هم با همین دیدگاه تعریف کنیم باید بگوییم:

سلامتی روانی این است که شخص در مسیر رشد طبیعی روانی قرار گرفته و موانع رشد روانی از سر راه او برداشته شده باشد، تمام نیازهای ضروری روانی او تأمین شده باشد و از همه مهم تر این که احساس ناخوشایند نقص، درد و افسردگی روانی او را (زیر فشار) قرار ندهد.

 بنابراین سلامت، یعنی قرار داشتن در مسیر رشد و بهره وری صحیح، به فعلیت رسیدن استعدادها، بدون نقص و درد و رنج فرساینده، و انسان سالم، کسی است که از نظر جسمی و روانی در مسیر رشد و بهره وری از استعدادها و توانهای خویش قرار گرفته باشد و موانع رشد روانی و جسمی، نقص، درد، ناراحتی شدید و افسردگی او را رنج ندهد.

 

این سلامتی چگونه به دست می آید؟

این پرسش که تاکنون هزاران طبیب، روان پزشک و روان شناس در باره آن اندیشیده اند و البته پزشکان در زمینه بیماریهای جسم و روشهای درمان به نقطه نظرهای همگون و هماهنگ دست یافته اند، در حالی که روان کاوان و روان شناسان در زمینه شناخت علل بیماریهای روان و راههای درمان آن، اختلاف بیشتری دارند و این نشأت یافته از پیچیدگی ماهیت روان آدمی است، ولی با این حال تلاشهای صورت گرفته بی فرجام نبوده است.

  • مکتب های روان شناسی انسان گرا

 

روان شناسی دارای مکتب ها، گرایشها و شاخه های بسیاری است، ولی پیش از اشاره به تفاوت های مکتب های روان شناسی لازم است تأکید کنیم که هر کدام از این گرایشها و مکتبها برای خود فلسفه و جهان بینی خاصی درباره انسان دارند.

به قول کارل راجرز «هر جریان در روان شناسی، فلسفه ضمنی خاص خود را درباره انسان دارد.»

 

 از لحاظ فلسفی، روان شناسی به دو گروه عمده تقسیم می شود:

 

۱) نمایانگر سنت تجربی: ساخت گرایی ـ رفتارگرایی

 

۲) نماینده سنت دکارتی آرمان گرا: کنش گرایی، روان شناسی های گشتالت و هورمیک.

 

آلپورت در تقسیم بندی فلسفی و ریشه های دورتر مکاتب روان می نویسد:

اجداد ساخت گرایی و رفتارگرایی، هابز، لاک، هارتلی، جیمز، استوارت میل، بین، ماخ و اثبات گرایی منطقی، و در علوم طبیعی هلمهولتز بوده اند و اجداد کنش گرایی، روان شناسی های گشتالت و هورمیک: لایب نیتز، کانت، برنتاند، هوسرل و ویندلباند می باشند.

 

مکتب روان کاوی دارای عناصری از هر دو سنت است، و قدرت نسبی آنها نیز بر طبق نظامهای روان کاوی متغیر است.

مفهوم یا تصور ذهنی از انسان رابطه نزدیکی با زیربنای فلسفی مکتب دارد.

این مفهوم به طرز خاصی از طریق موضوع مکتب، رابطه بدن و ذهن را آشکار می سازد.

تا حد زیادی نارضایتی از تصور انسان که بطور تلویحی در روان شناسی معاصر مطرح است موجب شده که در دو دهه اخیر جهت گیری های جدیدی همچون جهت گیری انسان گرا و پدیدار شناختی ـ اصالت وجودی، به طور ناگهانی پدید آید.

 

با این که هیچ کدام از مکتبهای روان شناختی بدون پایه فلسفی نیست، ولی برخی تلاش کرده اند روان شناسی را نیز مانند فیزیک و دیگر علوم طبیعی دانشی کاملاً تجربی قلمداد کنند و از همان روشها در تحقیقهای روان شناسی بهره ببرند.

 

روان شناسانی که در آغاز به جای مطالعه سلامت روان به بررسی بیماری روانی پرداختند، تا مدتها مطالعه استعداد بالقوه آدمی را برای کمال نادیده گرفتند، اما در سالهای اخیر، شمار روزافزونی از روان شناسان به قابلیت کمال و دگرگونی در شخصیت آدمی روی آورده اند.

 

«روان شناسان کمال» که بیش تر آنها خود را «روان شناسان انسان گرا» می دانند، با دیدی نو به ماهیت انسان می نگرند.

انسانی که آنها می بینند با آنچه که رفتارگرایی و روان کاوی، یعنی شکل های سنتی روان شناسی ترسیم می کنند، متفاوت است.

 

روان شناسان کمال با دیده انتقادی به این سنتها می نگرند، چرا که معتقدند نگرش رفتارگرایی و روان کاوی به ماهیت انسان محدود است، و اعتلایی را که آدمی می تواند بدان دست یابد، نادیده می انگارد.

 

این منتقدان مدعی اند که رفتارگرایی، آدمی را چون ماشین می بیند، یعنی نظام پیچیده ای که با شیوه های قانونمند رفتار می کند.

انسان به منزله ارگانیسمی منظم، ترتیب یافته و برنامه ریزی شده، با خود انگیختگی و سرزندگی و خلاقیت و چون دماپای (ترموستات) تصویر شده است.

 

روان کاوی نیز تنها جنبه بیمار یا درمانده و ناتوان طبیعت آدمی را عرضه داشته است، زیرا کانون توجهش رفتار روان نژند و روان پریش است.

فروید و پیروان تعالیم وی نیز اختلالات عاطفی و نه شخصیت سالم، یعنی بدترین و نه بهترین وجه طبیعت انسان را مورد بررسی قرار دادند.

 

نه روان کاوی و نه رفتارگرایی از استعداد بالقوه آدمی برای کمال، و آرزوی او برای بهتر شدن از آنچه هست، بحثی نکرده اند.

در واقع، این نگرش ها تصویر بدبینانه ای از طبیعت انسان به دست می دهند.

رفتارگرایان، آدمی را پاسخگوی کنش پذیر محرکهای بیرونی، و روان کاوان، او را دستخوش نیروهای زیست شناختی و کشمکش های دوره کودکی می پندارند.

 

 

اما آدمی از نظر روان شناسان کمال، بسی بیش از اینهاست.

حامیان جنبش استعداد بشری سطح مطلوب کمال و رشد شخصیت را فراسوی بهنجاری می دانند و چنین استدلال می کنند که تلاش برای حصول سطح پیشرفته کمال، برای تحقق بخشیدن یا از قوه به فعل رساندن تمامی استعدادهای بالقوه آدمی ضروری است. به سخن دیگر رهایی از بیماری عاطفی، یا نداشتن رفتار روان پریشانه برای این که شخصیتی را سالم بدانیم، کافی نیست.

نداشتن بیماری عاطفی تنها نخستین گام ضروری به سوی رشد و کمال است، و انسان پس از این گام، راهی دراز در پیش دارد.

 

یکی از مهم ترین و برجسته ترین سخنگویان روان شناسی انسان گرایی و یا به تعبیر خود او (نیروی سوم) میان دو نیروی دیگر، یعنی مکتب رفتارگرایی و مکتب تحلیل روانی، آبراهام هارولد مزلو (Abraham Harold Maslow) است. و دیگری دکتر ویکتور فرانکل، البته طرفدران این مکتب بسیارند.

 

 نفوذ پیشینیان بر روان شناسی انسان گرایی

 

در نخستین سالهای دهه 1960 جنبشی در روان شناسی امریکا بوجود آمد که به عنوان روانشناسی انسان گرایی یا نیروی سوم شناخته شده است. این جنبش قصد آن نداشت که مانند بعضی از دیدگاههای نو فرویدی‌ها یا نو رفتارگرایان شکل تجدید نظر شده یا انطباق یافته‌ای از مکتبهای فکری موجود باشد. بر عکس چنانچه از اصطلاح نیروی سوم استنباط می‌شود، روانشناسی انسان گرایی می‌خواست جای دو نیروی عمده روانشناسی یعنی رفتارگرایی و روانکاوی را بگیرد.

 

پیش بینی اندیشه‌های روان شناسان انسان گرا را مانند همه جنبشها می‌توان در آثار روانشناسان پیشین یافت.

« فرنتز برنتانو » اظهار داشته بود که روان شناسی باید هشیاری را به عنوان یک کیفیت یکپارچه مطالعه کند.

« اوزالد کولپه » هم به روشنی نشان داد که تجربه‌های هشیار چندان ساده و ابتدائی هم نیستند.

« ویلیام جیمز » در مورد تمرکز بر هوشیاری و توجه به کلیت فرد پافشاری کرد.

روانشناسان گشتالت بر تجربه هشیار به عنوان زمینه درست و مفیدی برای مطالعه روان شناسی اصرار داشتند.

در پیشینه روانکاوی نیز تعدادی از پایه‌های مواضع انسان گرایانه وجود دارند. آدلر ، هورنای ، اریکسون و آلپورت با دیدگاه فروید مبنی بر اینکه افراد زیر نفوذ نیروهای ناهشیار قرار دارند، مخالف بودند. آنها بر این باور بودند که ما در درجه نخست موجوداتی هشیاریم و دارای اختیار و اراده آزاد هستیم.

 

 

ظهور روان شناسی انسان گرایی

 

همانند دیگر جنبشها در روانشناسی نوین به نظر می‌رسد که روح زمان موجب می‌شود که اندیشه‌های پیشایند به یک جنبش واقعی تبدیل شود. روانشناسی انسان گرایی ظاهرا بازتابی از ندای ناآرامی و نارضایتی جوانان سالهای دهه 1960 علیه جنبشهای ماشین گرایی و ماده گرایی فرهنگ معاصر غرب بود.

جنبش روانشناسی انسان گرایی به وسیله تاسیس مجله روان شناسی انسان گرایی، در سال 1961 ، انجمن روان شناسی انسان گرایی امریکا در سال 1962 و شعبه روانشناسی انسان گرایی انجمن روان شناسی امریکا در سال 1971 قوام یافت، اما برخلاف تمامی سمبلها و خصائص یک مکتب فکری ، روانشناسی انسان گرا عمدا یک مکتب نشد. این قضاوت خود روانشناسان انسان گراست که با گذشت سه دهه از آغاز جنبش در گردهمایی سال 1985 که برای بحث درباره ماهیت این رشته تشکیل شده بود، بیان داشتند.

 

  • روان شناسان انسان گرا

 

دکتر ویکتور فرانکل

چنانکه گفته شد، یکی از چهره های سرشناس روان شناسی انسان گرا، دکتر ویکتور فرانکل می باشد.

او متولد ســال ۱۹۰۵ در وین و دارای دکترای پزشکی و روان پزشکی و بنیان گذار مکتب یا روش معنی درمانی (Logotherapy) و از طرفداران نیروی سوم یا مکتب انسان گرایی می باشد.

 

تأکید عمده فرانکل بر اراده معطوف به معنی (to Meaning Will) می باشد.

 

او با آن دسته از موضعهای روان شناسی و روان پزشکی که وضعیت انسان را حاصل غرایز زیستی یا کشمکش های دوره کودکی یا هر نیروی دیگری می دانند به شدت مخالف است.

 تصویر فرانکل از طبیعت انسان خوشبینانه است. به نظر او ما انسانها آدمکهای ماشینی کوک شده ای نیستیم تا تنها پاسخهایی را که به ما آموخته اند بازگوییم [مثل نظریه رفتارگرایان] یا محصول تغییرناپذیر روشی که آداب تخلیه را به ما آموخته اند، یا سایر تجربه های دوران کودکی نیستیم [که روان کاوی فرویدی مدعی آن است].

 گذشته بازدارنده و محدود کننده ما نیست، از گذشته رها هستیم. بازیچه صرف عوامل اجتماعی و فرهنگی یا پیرو کور باورها و آداب و رسوم هم نیستیم، سرانجام، شرایط محیطی هر اندازه دشوار باشد و هر اندازه هم جسم ما را بیازارد، باز به طور کامل مسلط بر ما نیست و ما فاعل مختار هستیم.

 او معیار نهایی رشد و پرورش شخصیت سالم را در اراده معطوف به معنای زندگی و نیاز مداوم انسان به جست وجو می داند، اما نه جست وجو برای خویشتن، بلکه برای معنایی که به هستی ما منظوری ببخشد، که نتیجه آن (فرارفتن از خود) است. هر چه بیش تر بتوانیم از خود فرارویم ـ خود را در راه چیزی یا کسی ایثار کنیم ـ انسان تر می شویم، تنها از این راه می توان به راستی خود شد.

جست وجوی معنی، مسؤولیت شخص را به دنبال دارد، تا با احساس مسؤولیت و آزادانه با شرایط هستی خویش رویا رو شویم و در آن منظوری بیابیم، زندگی پیوسته ما را به مبارزه می طلبد، پاسخ ما نباید سخن و اندیشه، بلکه باید عمل باشد.

 او زندگی بدون معنی را، روان نژندی اندیشه زاد (Noogenic Neuroses) می خواند.

ویژگی این حالت نبودن معنی، هدف و منظور در زندگی و احساس تهی بودن است.

اینها به جای آن که در زندگی احساسی سرشار و پرتپش داشته باشند، در خلأ وجودی به سر می برند، وضعیتی که به اعتقاد فرانکل در عصر نوین متداول است، او در فرهنگهای بسیاری درجامعه های سرمایه داری و کمونیستی، شواهد خلأ وجودی میبیند، که به ویژه در ایالات متحده آمریکا به سرعت گسترش می یابد. و راه حل این مشکل، یافتن معنی زندگی است و گرنه به بیماری روانی محکوم خواهیم بود.

  او می نویسد: ظاهراً عده زیادی از ما (چرا) ی زندگی خود را از دست داده ایم. و به همین سبب تجربه (چگونه) ی وجودمان، هر چند سرشار از رفاه و وفور باشد، دشوارتر شده است.)

 بنابراین بیماری روانی نتیجه محتوم نداشتن معنی در زندگی و نیافتن معنای زندگی است.

 از نظر فرانکل سه راه معنی بخشیدن به زندگی متناظر با سه نظام بنیادی ارزش هاست:

سه نظام بنیادی ارزش ها از نظر فرانکل ۱) ارزش های خلاق ۲) ارزشهای تجربی ۳) ارزش های گرایشی هستند.

 

ارزش های خلاق و تجربی با تجربه های غنی شده سرشار و مثبت انسانی ـ غنای انسانی از راه آفرینش یا تجربه ـ سر و کار دارد.

اما در اوضاع و احوال منفی مثل مرگ و بیماری که نه زیبایی در آن به تجربه می آید و نه مجال آفرینندگی هست، چگونه می توان معنایی یافت؟

 در این جا پای ارزشهای گرایشی به میان می آید، در موقعیتهایی که دگرگون ساختن آنها یا دوری گزیدن از آنها در توان ما نیست، یعنی در شرایط تغییرناپذیر سرنوشت، تنها راه معقول پاسخگویی، پذیرفتن است. شیوه ای که سرنوشت خود را می پذیریم، شهامتی که در تحمل رنج خود و وقاری که در برابر مصیبت نشان می دهیم، آزمون و سنجش نهایی توفیق ما به عنوان یک انسان است.

 

معنی در زندگی شاید در لحظات خاصی وجود داشته باشد، نه در همه ساعات زندگی. همان گونه که کوه را با بلندی قله آن می سنجند، معنی دار بودن زندگی را هم باید با اوجهای آن، و نه فرودهایش سنجید.

به نظر فرانکل حتی لحظه اوج ارزش تجربی می تواند سراسر زندگی انسان را سرشار از معنی سازد.

 

 

  • انگیزش شخصیت سالم

 

در نظام فکری فرانکل تنها یک انگیزش بنیادی وجود دارد، (اراده معطوف به معنی) و آن چنان نیرومند است که می تواند همه انگیزشهای انسانی دیگر را تحت الشعاع قرار دهد.

 

اراده معطوف به معنی برای سلامت روان حیاتی است. در شرایط حاد در زندگی بی معنی، دلیلی برای ادامه زیستن نیست.

معنای زندگی برای هر کس یکتا و ویژه تفکر اوست، در افراد مختلف و از لحظه ای تا لحظه دیگر تفاوت پیدا می کند.

هر وضعیتی تنها یک پاسخ دارد.

 

  • معنی جویی و تنش

 

جست وجوی معنی می تواند وظیفه ای آشوبنده و مبارزه جویانه باشد و تنش درونی را افزایش دهد، نه کاهش.

این تنش شرط سلامت روانی است. اشخاص سالم همواره در تلاش رسیدن به هدفهایی هستند که به زندگی شان معنی می بخشد و پیوسته با هیجان یافتن مقاصدی تازه رویارو هستند. زندگی خالی از تنش و رو به ثبات، محکوم به روان نژندی اندیشه زاد است.

 

 

  • فرارفتن از خود

 

او انسان را دارای دو توانمندی منحصر به انسان می داند،

یعنی خود ـ تعالی و از خود رهیدن.

این دومی بیان کننده توان و ظرفیت فرد است برای رها یا آزاد ساختن خویش از خود (نفس). )

کسانی که در زندگی معنی می یابند به حالت (فرارفتن ازخود) می رسند که برای شخصیت سالم واپسین حالت هستی و رسیدن به بالاترین درجه مرحله زندگی به حساب می آید.

 

او درباره طبیعت انسان (از خود فرارونده) می نویسد:

 

انگیزش اصلی ما در زندگی، جست وجوی معنی نه برای خودمان، بلکه برای معناست، و این مستلزم «فراموش کردن» خویشتن است، انسان کامل بودن یعنی با کسی یا چیزی فراسوی خود پیوستن.

او «فرارَوی» را به توانایی چشم به دیدن همه چیز جز خودش تشبیه می کند، مگر این که چشم آب مروارید آورده و بیمار شده باشد، که در این صورت فقط خودش را می بیند.

 

  • اثر معکوس لذت جویی و تلاش برای تحقق خود

درباره لذت جویی و تحقق خود، او معتقد است هر چه بیش تر خوشبختی را هدف خویش قرار دهیم، کمتر دلیلی برای خوشبخت بودن احساس می کنیم… لذت و خوشبختی پیش می آیند و بر شادمانی زندگی می افزایند، اما هدف زندگی نیستند.

 نمی توان از پی خوشبختی رفت و آن را گرفت، زیرا خوشبختی ثمره طبیعی و خود انگیخته معنی جویی و دستیابی به هدفی بیرون ازخود است.

 هر چه مستقیم تر در راه تحقق خود بکوشیم، احتمال دستیابی به آن کمتر است.

 تحقق خود، با از خود فرا رفتن ناسازگار است.

 به نظر فرانکل، نظریات او با این نظریه مزلو که بهترین راه دستیابی به تحقق خود را، تعهد و غرقه شدن در کار یا چیزی فراسوی خود می داند سازگار است، مزلو هم معتقد است که آدمی در «تجربه های اوج» ازخود فرا می رود.

  ویژگی های شخصیت سالم

 فرانکل فهرست ویژگی های شخصیت سالم را به دست نمی دهد، ولی چنان که (شولتس) در (روان شناسی کمال، الگوهای شخصیت سالم) نظریه او را خلاصه کرده است، می توان فهرست آن ویژگی ها را چنین برشمرد:

 

۱) در انتخاب عمل آزادند.

۲) شخصاً مسؤول هدایت و زندگی و گرایشی هستند که برای سرنوشت خودشان برمی گزینند.

۳) معلول نیروهای خارج از خود نیستند.

۴) در زندگی، معنایی مناسب خود یافته اند.

۵) بر زندگی شان تسلط آگاهانه دارند.

۶) می توانند ارزشهای آفریننده و تجربی یا گرایشی را نمایان سازند.

۷) از توجه به خود فراتر رفته اند.

۸) به آینده می نگرند و به هدفها و وظایف آتی توجه می کنند.

۹) تعهد و غرقه شدن در کار (جنبه مهم کار، محتوای آن نیست، بلکه شیوه انجام آن است، و این به زندگی معنی می بخشد. از راه کار، معنی می جوییم و نه در آن.)

۱۰) ویژگی دیگر انسان های از خود فرا رونده توانایی ایثار عشق و نیز دریافت آن است. عشق هدف نهایی انسان است، مورد محبت قرار گرفتن و عاشق شدن .

 

به اعتقاد (فرانکل) سه عنصر، جوهر وجود انسان را تشکیل می دهد:

معنویت،

آزادی،

و مسؤولیت.

 

حصول و کاربرد معنویت، آزادی و مسؤولیت با خود ماست، بدون اینها، یافتن معنی و منظور زندگی میسر نیست.

 نتیجه نیافتن معنی زندگی چنانکه از پیش آوردیم، بیماری روانی است.

 

یکی از نقطه نظرهای مهم فرانکل، که می تواند سلامت و بیماری روانی از نظر او را به خوبی توضیح دهد، نظریه او درباره (ناخودآگاه) است:

«محتوای ناخودآگاه تا آنجا گسترده شده است که خود به دو نوع غریزه ناخودآگاه Instinctual Uncnious و معنویت ناخودآگاه Spiritual Unconscious افتراق پیدا کرده است.»

 

او در نقد روان کاوی فرویدی می گوید:

 

«می توان گفت که روان کاوی وجود انسان را نهاد زده ldified کرده است.

فروید با تنزل (خویش) به یک فرآورده صرف مغز پدیدارهمایند Epipnenomenon ، به خویش خیانت کرد و آن را به نهاد تحویل داد.

او همزمان با نادیده گرفتن بعد روانی در ناخودآگاه و غریزی دیدن آن، ناخودآگاه را بد نام کرد.»

آبراهام مازلو (مزلو)  در تاریخ روان شناسی انسان گرا

بدون تردید روان‌شناسی انسانگرا بیش‌از هر کس دیگری مدیون اندیشه‌های پدر معنوی خویش، آبراهام مزلو است.

مزلو که زاده بروکلین نیویورک بود دوران کودکی ناخوشایندی را سپری کرده بود. از یک‌سو پدر و مادر وی چندان در وضعیت روانی مناسبی به سر نمی‌بردند و به همین دلیل کمترین توجهی به مازلو کوچک نمی‌کردند و از سوی دیگر مازلو به دلیل اندام لاغر و بینی بزرگ همواره احساس حقارت می‌کرد.

در واقع آنچه که به عنوان زیر بنای نظام روان‌شناسی آدلر به حساب می‌آید یعنی عقده حقارت، مصداق عینی‌اش را می‌توان در خود مزلو یافت. او برای جبران احساس حقارت خویش به ادامه تحصیل پرداخت و رشته روان‌شناسی را برگزید.

 

در ابتدا مازلو یک رفتارگرای افراطی و پرحرارت بود، و به رویکرد مکانیستی و علوم طبیعی علاقه وافر داشت. معتقد بود که پاسخهای همه مسائل جهانی را می‌توان با رویکرد مکانیستی و علوم طبیعی پیدا کرد.

 اما این دلبستگی چندان دوام نیافت و حوادثی همچون جنگ جهانی دوم  و سپس یک رشته تجارب شخصی.

تولد نخستن فرزندش و برخورد کردن با سایر اندیشه‌ها درباره ماهیت انسان (فلسفه ، روانکاوی و روان شناسی گشتالت) وی را متقاعد کرد که رفتارگرایی بسیار محدودتر از آن است که بتواند پاسخگوی مسائل پایدار انسانی باشد و قادر به پاسخگویی مسائل بنیادین انسان نیست.

 در این میان وی تحت تأثیر اندیشه‌های آدلر، هورنای، کافکا، ورتایمر و روت بندکیت مردم‌شناس آمریکایی قرار گرفت و همین موجب رشد بذر اندیشه‌های روان‌شناسی انسانگرا در ذهن وی شد. احساس احترام او نسبت به ورتهایمر و مردم شناس امریکایی روت بندیکیت او را به سوی نخستین مطالعه‌اش در مورد اشخاص سالم از نظر روانی و خود شکوفا رهنمون شد. در دانشگاه برندیز در والتام ، ماساچوست، از 1951 تا 1969 بود که مازلو نظریه‌اش را تدوین کرد و پالایش داد و به صورت مجموعه‌ای کتاب منتشر ساخت. او از جنبش گروه حساسیت آموزی حمایت کرد و در سالهای دهه 1960 یکی از روان شناسان معروف شد. او در سال 1967 به ریاست انجمن روان شناسی امریکا انتخاب شد.

 

توجه به سلسله مراتب نیازهای انسان و ویژگیهای افراد خود شکوفا بخش عمده پژوهشهای او را تشکیل می‌دهد. ار مباحث مهم دیگر نظریه مازلو در انسان گرایی ویژگیهای شخصیت سالم ، اعتماد به نفس و رابطه آن با سلامت روانی ، فرانیازها یا انگیزه‌های متعالی ، تجارب اوج (حالت عرفان) ، حرمت زدایی ، آرمان شهر روانی ، وجدان را می‌توان نام برد.

 

خود شکوفایی

 مزلو برآن بود که رفتار انسان توسط سلسله مراتب نیازها برانگیخته می‌شود.

این نیازها معمولاً در قالب یک هرم ترسیم می‌شود که از قاعده تا رأس به این ترتیب شکل می‌گیرند؛

نیازهای فیزیولوژیکی، ایمنی، تعلق‌پذیری و محبت، احترام و خودشکوفایی.

از نگاه مزلو این نیازهای پنجگانه ذاتی هستند، ولی نحوه ارضای آنها اکتسابی است.

مسلماً حصول نیازهای رأس هرم مستلزم تحقق نیازهای پایین‌تر است. برای مثال فردی که نیازهای فیزیولوژیکی او ارضا نشده است، تمایلی به ارضای نیاز به احترام ندارد.

 

مزلو چند ویژگی اساسی برای نیازها در نظر گرفته است که عبارتند از:

۱) نیازهایی که در سطح پایین‌تر قرار دارند مانند نیازهای فیزیولوژی نسبت به نیاز‌های بالاترهمچون نیاز به خودشکوفایی مقدم بوده و از نیرومندی و قدرت بیشتری برخوردارند.

۲) نیازهای فیزیولوژیکی و ایمنی مربوط به دوران کودکی، نیازهای تعلق‌پذیری و احترام متعلق به دوران نوجوانی و نیاز به خود شکوفایی در میانسالی پدیدار می‌شود.

۳) عدم ارضای نیازهای پایین‌تر که نیازهای کمبود «Deficiency Needs» نامیده می‌شود، فرد را با بحران مواجه می‌کند در حالی که به تعویق انداختن ارضای نیازهای بالاتر، بحران به دنبال ندارد.

۴) هر چند ارضای نیازهای بالاتر برای بقا چندان ضروری نیست، اما ارضای آنها موجبات رشد و بالندگی فرد را فراهم می‌آورد و به همین دلیل به نیازهای رشد یا هستی «Growth or Being Needs» معروف هستند.

 

موج نارضایتی از نفوذ ماشین‌گرایی و ماده‌گرایی در سال‌های دهه ۱۹۶۰ را می‌توان در دانشجویان و ترک‌تحصیل کرده‌های آن زمان که به هیپی [Hippie] معروف بودند مشاهده کرد. این گروه بر تحقق قابلیت‌های خود تأکید می‌کردند و اصل لذت‌جویی و مغتنم شمردن زمان حال را مورد توجه قرار می‌دادند.

 

۵) ارضای نیازهای بالاتر مستلزم شرایط مناسب بیرونی (اجتماعی، اقتصادی و سیاسی) است.

 

۶) نکته قابل توجه این است که هر چند توجه به سلسله مراتب این نیازها ضروری است، ولی به آن معنا نیست که ظهور یک نیاز مستلزم تحقق صددرصدی و کامل نیاز قبلی باشد. به همین دلیل مزلو درصد نزولی ارضا را برای هر نیاز بیان کرده است.

 

در سلسله مراتب نیازهای مزلو خودشکوفایی «Self Actualization» در رأس هرم قرار دارد.

 

در واقع مزلو نخستین روان‌شناسی بود که مفهوم خودشکوفایی را مطرح کرد. فرانک برونو در کتاب فرهنگ توصیفی روان‌شناسی در این باب می‌نویسد:

«مزلو نشان داد که خودشکوفایی در سلسله مراتب انگیزه‌های انسانی مقام بالایی دارد؛ بالاتر از سائق‌های زیستی، کنجکاوی، نیاز به احساس امنیت و حتی نیاز به عشق».

 به عقیده مزلو غالب انگیزه‌های انسان نیازهای کمبود است و وجود آنها به دلیل کمبود است. البته گفته می‌شود خودشکوفایی نوعی نیاز هستی است؛ میل به ارضای نیروی مثبت در وجود.

  به گفته مزلو هر چند که خود شکوفایی، گرایش ذاتی فرض می‌شود، گرایشی ضعیف است مانند زمزمه‌ای در درون یا صدایی است آرام، از این رو بهتر است شخص نسبت به این زمزمه یا صدای آرام حساس باشد .

 کارل راجرز در تاریخ روان شناسی انسان گرا

 

یکی از چهره‌های معروف روان شناسی انسان گرا ، کارل راجرز است. در سال ۱۹۰۲ در یکی از حومه‌های شهر شیکاگو کودکی چشم به جهان گشود که بعدها به عنوان یکی از منادیان روان‌شناسی انسانگرا مطرح شد. راجرز هر چند در دوران کودکی، منزوی و تنها بود و سخت تحت سیطره عقاید والدینش قرار داشت با وجود این در دوران جوانی خویش اعتقادهای رادیکال والدینش را رها کرده و برآن شد که هر فرد باید به تناسب تفسیری که از رویدادها و جهان ارائه می‌کند، زندگی خویش را بنا کند.

  او در دوران تحصیل در دانشگاه به عنوان نماینده فدراسیون جهانی دانش آموزان مسیحی به چین سفر کرد و ظاهرا تحت تاثیر این تماس با فرهنگ شرقی ، دید جدیدی نسبت به انسان پیدا کرد. تحصیلات راجرز در رشته‌های تاریخ و روان شناسی بود. او پس از پایان تحصیلات خود در رشته تاریخ به عضویت پیروان یک انجمن دینی در نیویورک در آمد، اما در عین آشفتگی به این محیط روحانی متوجه شد که نمی‌تواند به آئین خاصی پایبند باشد و تصمیم گرفت کوششهای خود را در زمینه امور تربیتی و درمان متمرکز سازد. در نتیجه بخشی از عقاید وی در مورد ویژگیهای طبیعت انسان محصول تماسهایی است که او با مراجعان خود داشته است.

 کوششهایی که راجرز در تشکیل و رهبری گروههای کوچک معمول می‌داشت و نیز تلاشهای او در زمینه آموزش و پرورش ، همگی به صورتی او را در عقایدی که در مورد روان شناسی انسان بدست آورده بود، تائید و تقویت می‌کردند و بر غنای باورهای روان شناختی وی می‌افزودند. راجرز طرز تفکر خود را مرهون محیط فرهنگی خویش می‌دانست که بر سنتهای یهودی مسیحی متکی بود.

او با اعتمادی که به عقاید خویش داشت، آرزو می‌کرد گسترش جهانی پیدا کند و می‌کوشید نظریه‌های خود را برای افراد بیشتری توضیح دهد. تحقق خود ، توافق و عدم توافق ، انسان با کنش کامل ، توجه مثبت غیر مشروط ، درمان مبتنی بر مراجع محوری و … از مفاهیم نظریه انسان گرایانه راجرز هستند.

 آنچه موجب شهرت راجرز شد، رویکرد درمانی وی بود که درمان متمرکز بر شخص «Person Centered Therapy» نامیده می‌شود. فرانک برونو رویکرد درمانی راجرز را چنین تعریف می‌کند: «درمان متمرکز بر درمانجو (شخص) شیوه‌ای است در یاری دادن اشخاص مبتلا به مشکلات گوناگون که درمانگر در آن، فضایی مملو از پذیرش عاطفی ایجاد می‌کند. این فضا توانایی درمانجو را برای بیان و کشف خود تقویت می‌کند. کانون توجه درمانگر خود درمانجوست نه نشانه‌های بیماری او.

 هسته اصلی رویکرد درمانی راجرز غیر رهنمودی «Nondirective» بودن آن است.

 منظور از روان‌درمانی بی‌رهنمود «nondirective therapy» این است که فرد مراجعه کننده بدون راهنمایی یا با حداقل راهنمایی توسط درمانجو به تعمق در درون خویش بپردازد و مسیر خودشکوفایی خویش را جستجو کند. در چنین رویکردی داوری ارزشی نسبت به فرد مراجعه‌کننده از سوی درمانگر انجام نمی‌شود و تمام تلاش‌ها در جهت تقویت عزت نفس درمانجو انجام می‌شود. در واقع در نگاه راجرز مسوولیت درمان نه به عهده درمانگر بلکه به عهده خود مراجعه‌کننده است.

 از نظر راجـرز انـسان ذاتا ماهیتی مثبت دارد و مسیر حركت او در مجموع به سوی خـود شـكـوفـایی ، رشـد و اجتماعی شدن است . هر چند كه در نظریه فروید انسان از بنیاد غیر منطقی ، غیر اجتماعی و مخرب است ، اما به نظر گـاهی ممكن است انسان چنین باشد.ولی این زمانی اتفاق می افتد كه دچار نوروز است و مانند یك انسان شكوفا عمل نمی كند .

 

سنتزی برای دو فرا روایتِ روانکاوی و رفتارگرایی

 

با گذشت بیش از یک قرن از عمر روان‌شناسی نوین و ظهور مکاتب مختلف طی این سال‌ها، ۲ مکتب فکری عمده یعنی رفتارگرایی و روانکاوی همچنان در کانون توجه روان‌شناسان قرار دارند.

در این میان با ظهور روان‌شناسی انسانگرا «Humanistic Psychology» در دهه ۱۹۶۰ که از آن به روان‌شناسی بشردوستانه نیز تعبیر می‌شود «نیروی سوم» در روان‌شناسی نوین شکل گرفت.

این جنبش که در آمریکا پدید آمده بود، مدعی شد که می‌تواند جایگزین مناسبی برای ۲ مکتب قبلی باشد. آبراهام مزلو در مقام پدر معنوی روان‌شناسی انسانگرا به پیشرفت و گسترش آن بسیار کمک کرد.

 

جنبش روان‌شناسی انسانگرا بر تجربه هشیار، انگیزه‌های عالی انسان، آزادی اراده، خلاقیت فردی بیش‌ازپیش تأکید کرد. نگاهی به پیشینه روان‌شناسی انسانگرا حاکی از این مطلب است که زمینه‌های اصلی این جنبش سال‌ها پیش از آغاز رسمی آن مطرح شده است. برای مثال فرنز برنتانو که از منادیان روان‌شناسی گشتالت است معتقد بود که هشیاری در قالب یک «کیفیت یکپارچه» و نه به عنوان «محتوایی مولکولی» باید مورد بررسی روان‌شناسی قرار گیرد. از سوی دیگر رگه‌هایی از مواضع انسانگرایانه را می‌توان در اندیشه‌های آدلر، هورنای، اریکسون و آلپورت نیز مشاهده کرد، کسانی که با نظریه نفوذ نیروهای ناهشیار فروید بشدت مخالف و برجنبه‌های هشیار تاکید می‌کردند.

 

حال این سوال مطرح می‌شود که آیا همچون دیگر مکاتب روان‌شناسی که ظهورشان متناسب با روح زمان حاکم بود، ظهور انسانگرایی نیز معلول شرایط زمان خویش بود؟ بدون شک پاسخ مثبت است.

 

 

 

نقد رفتارگرایی و روانکاوی

 

منادیان روان‌شناسی انسانگرا در گام نخست، به نقد آموزه‌های ۲ مکتب مطرح زمان خویش یعنی رفتارگرایی و روانکاوی پرداختند و آموزه‌های این دو مکتب را مغایر با ارزش و جایگاه واقعی انسان دانستند. آنان رفتارگرایی را رویکردی سطحی و تصنعی می‌دانستند که ماهیت انسان را در حد یک موش آزمایشگاهی کاهش داده است که هیچ اراده و اختیاری برای آن متصور نیست. از سوی دیگر رویکرد جبرگرایانه روانکاوی فروید در کنار بی‌تفاوتی به جایگاه مهم هشیاری موجب شد که روانکاوی فروید نیز از سوی روان‌شناسان انسانگرا طرد شود.

 

در واقع هدف اصلی روان‌شناسی انسانگرا احیای جنبه‌های مغفول ماهیت انسان بود که تاکنون درصدرتوجه نبود. چنین هدفی در اندیشه‌های ۲ روان‌شناس مشهور آبراهام مزلو و کارل‌راجرز نمایان شد.

 

‌● کارل راجرز

 

در سال ۱۹۰۲ در یکی از حومه‌های شهر شیکاگو کودکی چشم به جهان گشود که بعدها به عنوان یکی از منادیان روان‌شناسی انسانگرا مطرح شد. راجرز هر چند در دوران کودکی، منزوی و تنها بود و سخت تحت سیطره عقاید والدینش قرار داشت با وجود این در دوران جوانی خویش اعتقادهای رادیکال والدینش را رها کرده و برآن شد که هر فرد باید به تناسب تفسیری که از رویدادها و جهان ارائه می‌کند، زندگی خویش را بنا کند.

 

محور اصلی نظام فکری انسانگرایی «Humanism» ارزش دادن به تمایلات و ارزش‌های انسانی است.

اصطلاح روان‌شناسی انسانگرا که نخستین بار توسط آلپورت در ۱۹۳۰ مطرح شد در دهه ۱۹۶۰ و ۱۹۷۰ شکوفا شد و به مخالفت با دو رویکرد روانکاوی و رفتارگرایی پرداخت.

روان‌شناسان انسانگرا، روانکاوی فروید را متهم می‌کردند که صرفاً بر جنبه آشفته طبیعت انسان متمرکز شده است. از سوی دیگر رفتارگرایان نیز به دلیل این‌که رفتار انسان‌ها را به رفتار موش‌های سفید بزرگ تقلیل و محدود می‌کردند و از جنبه‌های پیچیده رفتار غافل بودند مورد نقد روان‌شناسان انسانگرا قرار گرفتند.

با وجود تأثیر شگرف روان‌شناسی انسانگرا، هرگز عملاً این رویکرد در قالب یک مکتب روان‌شناسی معرفی نشد. دلایل متعددی برای چنین ناکامی می‌توان ذکر کرد. در این میان نبود پژوهش‌های دانشگاهی، عدم‌تربیت دانشجویان در مقاطع بالاتر برای ادامه سنت و رویکرد انسانگرایانه را می‌توان از جمله مهم‌ترین دلایل برشمرد.

براهویی

درمان به روش انسان گرایی

شیوه های روان درمانی

درمان های انسان گرا

انسان گرایی: در درمان های انسان گرا، بی همتا بودن هر فرد و گرایش طبیعی وی به سوی رشد و خود شکوفایی در مدار توجه است.

در این شیوه نه رفتار ادمی تغییر و تفسیر می شود (مثل روانکاوان) و نه کوشش برای تغییر رفتار انسان صورت می گیرد (مثل رفتار درمانگران)

هدف: امکاناتی را فراهم می آورند که شخص بتواند اندیشه ها و احساسات خود را بررسی کند و شخصا به راه حل هایی دست یابد.

یکی از متداول ترین درمان های انسان گرا ، درمانجو مداری است.

درمانجو مداری

• این شیوه توسط کارل راجرز مطرح شد.

• فرض : خود درمانجو بهترین متخصص درباره خود است و هر انسان می تواند راه حل هایی را برای مشکلات خود بیابد.

• کار درمانگر: تسهیل کننده است و به تعبیر و تفسیر نمی پردازد و اقدامات عملی خاصی را هم پیشنهاد نمی کند.

• کار درمانجو: مسئولیت یافتن راه حل مشکلات

ویژگی های یک درمانگر

1. همدلی: توانایی درک احساساتی است که درمانجو می کوشد ان ها را بیان کند و توانایی انتقال این نکته به درمانجو. یعنی درمانگر باید مشکلات را از چشم درمانجو ببیند.

2. محبت : پذیرفتن تمام و کمال درمانجو

3. صداقت: درمانگر روراست باشد و نقش بازی نکند.

4. توجه مثبت نامشروط

روانکاوی

شیوه های روان درمانی

روانکاوی

• روش درمانی مبتنی بر مفاهیم فرویدی، روانکاوی نام دارد.

• هدف روان کاوی این است که شخص را نسبت به تعارض های ناهشیار و مکانیسم های دفاعی که برای کنترل اضطراب به کار می برد آگاه کند.

• درمان روانکاوی اول به صورت متمرکز و دراز مدت در طول یک یا چند سال ، هر هفته چند بار و هر بار پنجاه دقیقه برگزار می شد

• ولی در حال حاضر دیدارها کمتر و معمولا یکبار در هفته برگزار می شود.

• رویکرد روان درمانی معاصر بر سیر تحول خود در بافت های اجتماعی موکد است.

دیدگاه ها ینز کوهات:

• او معتقد است روابط اولیه شخص با مظاهر دلبستگی بسیار مهم است .

• کوهات در درمان به اشخاص کمک می کند به دنبال بر قرار کردن رابطه خوب با دیگران باشند و چنین رابطه ای را شناسایی کنند.

• او بر تعامل همدلانه و آمیخته با درک درمانگر با اشخاص تاکید دارد.

شیوه ها:

تداعی آزاد:

• برای اینکه به تعارضه ای نا هشیار آنان دست پیدا کنند، از تداعی آزاد استفاده می کنند. یعنی درمانجو تشویق می شود که از قید و بند اندیشه ها و احساسات خود دست بردارد و هر آنچه را که به ذهنش می رسد بدون سانسور بیان کند.

• فروید بر این باور بود که کنترل هایی که شخص به طور نا هشیار بر تکانه های حساس دارد موجب وقفه فکری و مقاومت میشود.  بیان بدون سانسور راه تفسیر خود شناسی کاملتری را رهنمون میسازد.

تفسیر

• تفسیر به دو صورت انجام می شود.

۱- روانکاو درمانجو را متوجه مقاومت هایش می کند.

۲- روانکاو می کوشد پیش خود حدس بزند که چه چیزی در پس گفته های درمانجو نهفته است و سپس سعی می کند تداعی های بیشتری را در درمانجو برانگیزد.

انتقال:

• در روانکاوی نگرش های درمانجو نسبت به درمانگر، بخش مهمی از جریان درمان به شمار می آید.

• درمانجو دیر یا زود پاسخ های عاطفی نیرومندی نسبت به روانکاو پیدا می کند که این پاسخ ها گاه مثبت و گاه منفی است.

• این واکنش ها مناسبتی با آنچه که در نشست های درمانی روی می دهد ندارد.

• فروید بر این باور بود که انتقال نموداری است از بازمانده های واکنش های دوران کودکی نسبت به والدین.

تخلیه هیجانی:

• عبارت است از برون ریزی هیجان های فرونشانده که نام پالایش هم به این داده اند.
• تخلیه هیجانی نوعی پاکسازی هیجانی است.
• ابراز هیجان های شدید یا جان گرفتن مجدد تجربه های هیجانی دوران کودکی در محیط امن درمانی غالبا درمانجو را تسکین می دهد.

بینش:

• وقتی که انسان ریشه های تعارض خود را در می یابد می گوییم به بینش رسیده است.

حل و فصل:

• بیمار پا به پای پیشرفت درمان یک فرایند طولانی بازآموزی را می گذراند که حل و فصل نامیده می شود.
• با حل و فصل تعارضات شخصی، فرد توانایی کافی پیدا می کند که با تهدید ناشی از موقعیت تعارض آفرین اولیه روبه رو شود و بدون احساس اضطراب زیاد در برابر ان واکنش نشان دهد.

روانکاوی لاکانی

روانکاوی بالینی از دیدگاه ژاک لاکان

سخنرانی دکتر حسن مکارمی 1393 در مرکز سیاووشان

برای مطالعه نظرات تخصصی ژاک لاکان اینجا کلیک کنید.

یک روانکاو بالینی لاکانی چگونه کار می کند؟ برای پاسخ به این پرسش، می بایست ابتدا ژاک لاکان Lacan Jacques، روانپزشک و روانکاو فرانسوی را شناخت و به نظریه های او از راه بررسی نوشته ها، سمینارها و تجربیات بالینی، گروهی و آموزشی او تا حدودی دست یافت. در این راه نیازمندیم تا برداشتهای او را از ساختارگرایان نیمۀ دوم قرن بیستم مثل زیگموند فروید و فردیناند سوسور، و نیز مکتب روانپزشکی بی نظیر فرانسه بیشتر بشناسیم. و اینجاست که متوجه میشویم کار تا چه پایه دشوار است و نیازمند پیگیری.

این سومین بار است که من در برابر صاحبنظرانی که زحمت دنبال گرفت این سخنان را به خود تحمیل کرده اند، با این پرسش روبرو می شوم. دفعات قبل بسیار ساده تر بود. نخستین بار در انجمن فرهنگی اجتماعی در فرانسه میبایست به زبان فارسی با هم میهنانی که آشنایی زیادی به زمینه های نظری و عملی کارکردهای روانپژوهان، روانشناسان، رواندرمانها، روانپزشکان و روانکاوان نداشتند سخن بگویم. جایی که سخن گفت از روان، با سخن از آسیب روانی و سخن از جنون هم سطح است، بویژه که در ذهن همگان، معمولاً “جنون به همه مربوط است جز به من و اطرافیان من”. البته مخاطبین آن روز با پیشداوریهای ظریف و پنهانی که در فضای فرهنگی ما شناور است به من گوش دادند و من در آن فرصت امکان یافتم کمی آبروی روانشناختی را زنده کنم. دومین بار در دوران تدریس در دانشکدۀ پزشکی پاریس بود که به همین موضوع پرداختم، با این تفاوت که این بار حرفهایم به زبان فرانسه و برای دانشجویانی بود که به پایه های سکسوآنالیز یا روان کاوی در خدمت آسیبهای روابط جنسی تا حدودی آشنایی داشتند. اگرچه دراینجا نیز می بایست زیربناهای نظری و ظرافتهای مختلف روش لاکان با مکاتب دیگر روان کاوی، چون جلسات روان کاوی کوتاه مدت و متغیّر و یا نقش حضور و تعبیر روانکاو را روشن سازم. اما اینبار فقدان رابطۀ حضوری (اسکایپ)، فقدان پایه های مشترک دانسته ها و زبان و واژه ها، فقدان شناخت مشترک ما از یکدیگر بر دو مشکل پیشین می افزاید.

امروز، با توجه به زمان محدود و برای شروع آشنایی، نخست به میدان روانشناختی، و رابطۀ دال و مدلول میپردازم چرا که هر دو این میدانها هم پایه های اساسی کار روان کاوی بویژه مکتب روان کاوی لاکان است و هم چالش سخنرانی امروز.

سپس به عنوان یک روانکاو بالینی مکتب لاکان، از نسل دوم، به لاکان و مبانی نظری، بالینی و کاربردی او می پردازم و پایه های عملی روان کاوی او را می شکافم. همینجا باید بگویم که من شاگرد ژان فورتون هستم که او خود یکی از دوازده شاگرد نزدیک لاکان بود.

پیچیدگی های روانشناختی و حوزه های عملکرد آن: کاربردِ کلمۀ “روان” در زبان پارسی معادل “PSY”در زبانهای اروپایی را میتوان نعمت زبان پارسی دانست. این کلمه هم میتواند در قبال مفهوم “دستگاه روان” -یا ساختار عملکرد روان- مورد استفاده قرار گیرد و هم به عنوان پسوند و یا پیشوند برای کلیۀ مفاهیمی که به شکلی با روان سر و کار دارند، همچون روان کاوی، روانشناسی، روانپزشکی، رواندرمانی یا روانشناختی. چرا که این کلمه در عین حال چون اسم مصدر فعل “رفتن” هم هست، این رابطه را به شکلی در جاری بودن مفهوم “روان” میرساند. به شکلی که “روان” هم در ماست، هم با ماست و هم در جایی دیگر. این مکان در اسطوره های ایرانی به شکلی زمینی-آسمانی است و در فرضیه های نوین روان کاوی مکتب لاکان همان دیگر یا دیگری یا دیگران است.

اگرچه پیچیدگیهای روان آدمی، تنها مورد بحث علوم به مفهوم امروزی آن نیست، ولی میتوان آنچه را که به شکل رسمی در محدودۀ علوم و در دایرۀ روانشناختی تعریف شده است بر چهار گروه تقسیم کرد: روانپزشکی، روانشناسی، رواندرمانی و روانکاوی. این تقسیم بندی بطور موقت به ما امکان میدهد تا در این مختصر میدان عملکرد روانشناختی را بیشتر بشناسیم. شناخت آنچه را که به روان مربوط میشود، روانشناختی بنامیم با این فرض که میدان کارمان را به زندگی روزمره و منطقۀ لمس محدود کنیم. چه محدودۀ شناخت روان، از طرفی به شناخت کلیۀ دستاوردهای انسانی ـ از اختراع کلمه و خط تا عرصۀ اسطوره شناسی، هنر و ادبیات از دورترین زمانها تا به امروز باز میگردد. در این زمینه، فلسفه، عرفان، مذهب، باورهای مردمی، و حتی دعانویسی و جادو نیز جای میگیرند. از طرف دیگر، اگر بخواهیم چندان دور نرویم، دامنۀ روانشناختی تا زبان شناسی، انسان شناسی، جامعه شناسی و علوم شناخت نیز گسترده میشود. و چون روان بر تن استوار است، روانشناختی تا عصب شناسی هم پیش میرود، در واقع روان انسان در میانۀ چهار شاخص عمده گرفتار است: گذشتۀ آدمی، آدمی در جمع دیگران، بدن آدمی و ساختار عصبی آن. سعی میکنیم با تعریف این چهار مفهوم کاربرد عملی روانشناختی و ذکر چند مثال مطلب را روشنتر کنیم:

۱ – روانپزشکی، که به شکل تاریخی و در محدودۀ عملکرد پزشکی است و شاخه ای است در دنبالۀ پزشکی مغز و اعصاب. در روانپزشکی با تقسیم بندی بیماریها بر اساس تظاهرات خارجی آن بیماریها سر و کار داریم. هدف، تشخیص بیماری و درمان آنست. بیماریهای روانی در محدودۀ روانپزشکی میتوانند ریشه های خود را به شکلی، از بدن، از سلسله اعصاب یا عملکرد ناقص مغز به همراه بیاورند. بیماریهایی که ریشه در عوامل مادرزادی دارند یا مشکلاتی که پس از تولد ایجاد شده است؛ مثل ضایعه های مغزی، عدم کارکرد صحیح سیستم حافظه، سیستم تشخیص یا ساختار شناخت. در روانپزشکی امروزی برای درمان ناهنجاریها، به ریشه یابی مشکلت جسمی-عصبی پرداخته از روان درمانی تا تغییر محیط زیست، هنردرمانی و… استفاده می کنند ضمن این که به داروهای شیمیایی نیز جای ویژه ای در آرام کردن فضای ذهن بیمار میدهند. در اوایل قرن بیستم، هنوز بخشهای بیماریهای اعصاب و مغز و روان در بیمارستانها از هم جدا نشده بودند.

۲ -در روانشناسی، رفتار فرد مورد تحلیل است. رفتار فرد در خانواده، محیط آموزشی، محیط کار، با دوستان و آشنایان. لذا از این علم در هرجا که “رفتار فرد” نقش دارد، استفاده میشود، چون استخدام در مؤسسات، روابط عمومی، علوم آموزشی یا تنظیم رابطۀ فرد با دیگران در محیط اجتماعی. روانشناسی در حالتهای بالینی فرد را در مقابل آینه ای از رفتارش با جامعه و دیگران قرار میدهد. در بازسازی افرادی که یا به دلیل نقص مادرزاد یا حوادث و بیماریها دچار اختلالات رفتاری یا ذهنی هستند، روانشناسی نقش عمده ای دارد. از طرف دیگر، مطالعۀ مسايل اجتماعی بدون در نظر گرفتن رفتار فرد در مقابل اجتماع عملی نیست (روانشناسی اجتماعی)، روانشناسی، با کار گروهی، بر فعالسازی مجدد فعالیتهای ذهنی بیماران بسیار مؤثر است. فعالیت مهم دیگر روانشناسی در زمینۀ مسائل تحقیقی است که به علوم شناخت و علوم رفتاری وابسته است.

۳ -رواندرمانی با پشتوانۀ تجربه و با استفاده از گفتگو تلاش دارد که فرد را در مقابل ناهنجاریهای موضعی خود قرار داده و او را به سمت راه حلی قابل قبول هدایت کند. در پاره ای از مؤسسات (و هر گاه که ضروری است)، روانپزشکان برای برطرف کردن ناهنجاریهایی از قبیل اضطرابها، سرگردانی های موقت، پریشانی های موقت، از رواندرمانی سود میجویند.

۴ -روانکاوی، عملکرد جدیدی است با سابقۀ کمتر از صد سال. روانکاوی به گفتار فرد بر روی دیوان مطب روانکاو توجه دارد. روانکاو در رابطۀ فرد با ناخودآگاه او عمل میکند. حوزۀ عملکردش همچون قرار دادن آینه ای است در مقابل گفتار فرد تا از این طریق و در طولانی مدت (معمولً بین پنج تا ده سال) فرد از طریق بازگویی آنچه به ذهنش میرسد (تداعی آزاد)، بر شیوۀ کارکردِ ناخودآگاه خویش آگاهی یافته و در این میان به ریشۀ ناهنجاریهای احتمالی رفتار خود دست یابد. بسیاری از ناهنجاریها با شناختِ ریشۀ آنها “حل” میشوند. روان کاوی از طرف دیگر به شناخت قدرتهای درونی و خفتۀ فرد یاری میرساند. امروزه یکی از مهمترین موارد استفادۀ روانکاوی، در جوامع غربی رواج دارد. چون نوعی آماده سازی است برای حرکت فرد به سمت و سویی دیگر با شناخت عمیقتر از نقاط ضعف و قدرتِ خود، همچون ناخدائی که با افزودن قدرتِ دید خود، کشتی را در طوفانها بهتر هدایت میکند.

آموزش روانکاوی را بیشتر به آموزش استاد-شاگردی تعبیر میکنند. چه اگر روانکاو خود از مرحلۀ دراز کشیدن روی دیوان و اقدام به کاوش روان، یا ریشه کاوی “ناخودآگاه” خود نگذشته باشد، چگونه میتواند راهنمای فردی دیگر باشد. در روان کاوی با دو پدیده روبرو هستیم: میتوان براساس نظریه های روان کاوی، نوشته ها، گفتار و آثار هنری را کاوید و زاویۀ جدیدی در مقابل شیوۀ تحلیل و تعبیر هنر و ادبیات گشود. از این روست که امروزه روانکاوان در گروه های تحقیقی بسیاری از مؤسسات آموزشی، دانشگاه ها و مراکز تحقیقی حضور دارند.

نمادپردازی، سخن، واژه و رابطۀ دال و مدلول: پیام گفتاری یا شفاهی یا همین حروف، همین واژه ها و یا شکل دالی آنها، همیشه به مدلول تبدیل نمیشوند، مگر در قالب فرستنده و گیرنده و حامل. “من” نمی تواند به جز از “خود” بگوید. هر واقعیتی از صافی حقیقت این “من” میگذرد. در نگاه روانکاو؛ نگاهی که بر حضور “من” در درون فرد، اعتقاد دارد، پرسشهای بالا باز هم پیچیده تر میشود. آنچه که زمینه های ساختار روانی، محیط خانواده، مدرسه، کوچه و خیابان، هویت “من” را در چند سال نخستین زندگی، در درونِ فرد ساخته اند لایه ایست که حتی از دخالت و اراده و نظارت “من” خارج میشود. و این همانست که آنرا ضمیر ناخودآگاه مینامیم.

نقش واژه ها: یکی از مشکلات فرهنگ گفتاری و نوشتاری در محیط های بسته آنست که امکان جاافتادن رابطۀ دقیق دال و مدلول وجود ندارد. چرا که در گفت و شنید، نوشت و پاسخ دادن، و در محیطی زنده و جوشان و همیشگی است که ارتباط محکم شده و همه گیر میشود و در واقع میزان رفت و آمد واژه ها و بارهای معنایی آنها چنانست که زبان زنده میماند و معنی کلمات در افرادی که به آن زبان سخن میگویند به سمت هماهنگی و همگنی بیشتری میرود. هرچند میدانیم که هرگز مدلولها در اذهان آدمیان کاملاً یکی نخواهند شد. دالها و مدلولها در نظام اطلاعاتی هر فرد (به استثنای افرادی که گرفتار آسیبهای سنگین روان پریشی هستند) هماهنگ است. این پدیده به هر شهروندی امکان میدهد تا در رابطه با دیگر شهروندان از ضوابطی سود جوید که مورد قبول همگان است. ازهمین جاست که مرزهای آزادی هر شهروند تعریف قابل قبولی برای او و دیگران مییابد و امکان همزیستی میسر میشود. نظام اطلاعاتی درونی ما، شاید تنها موجود زندۀ غیر مادیست. اگر چه کارکرد و بقای آن بستگی به حیات ما دارد، ولی مستقل از ما به زندگی خود ادامه میدهد و تا آخرین لحظۀ حیاتمان نیز تغییر میکند؛ کم یا زیاد، آهسته یا تند، مداوم یا بتدریج. در نتیجه ارتباط نظامهای اطلاعاتی ما که از مجموعۀ دالها و مدلولهای هماهنگ و مرتبط تشکیل شده اند، در ارتباط با یکدیگر، فعال مانده و هماهنگ میشوند.

مرزهای دال و مدلول در نهاد نمادپردازی است. از همان زمان که ساده ترین واژه چون آب، در ذهن کودک تشنگی، در ذهن باغبان جوی آب، در ذهن دریانورد دریا و در ذهن پژوهشگر فرمول شیمیایی آنرا تداعی میکند؛ این پرسش که از کدام آب سخن می گوییم ضروری است. همچنان که هنگام صحبت از مفاهیمی نظیر دین و مثلاً هنگام صحبت از اسلام سؤالی چون از کدام اسلم سخن می گوییم نیز بُعد تازه ای می یابد. با تغییر نسل، با گسترش جهان فرهنگی و شناخت بیشتر انسان و پیرامونش، با افزایش محیط آرزوها و طرحهای ما، نیازها هم تغییر می کنند، دالهای تازه ای آفریده می شوند و در نتیجۀ آن حجم مدلولها نیز گسترش می یابند. دالها در فرهنگهای گوناگون ادغام میشوند. پیش از پیدایش آب نوشیدنی در لوله کشیهای شهری، دال آب، مدلول آب درون لوله ها رابه ذهن نمی آورد.

اگر زیگموند فروید، انسان را در حوزه های فراتر از “تن”، تا اعماق اسطوره شناسی، فرهنگ شفاهی و هموسپین–سپین مورد مطالعه قرار داد، ژاک لاکان، زبان، ساختار آن، واژه و به ویژه تصویر صوتی واژه (دال) را عنصر اساسی کار خود قرار داد و با کشف عمدۀ خود و رسیدن به این که “ناخودآگاه ساختاری چون زبان دارد” بگونه ای روان آدمی را در میدان انسان سخنگو، انسان آرزومند، انسان عامل و فاعل، مورد بازبینی قرار داد. آشنایی او با ساختارگرایان نیمۀ اول قرن بیستم، ابزار اولیه را در اختیارش گذاشت تا بهره گیری از توپولوژی (دانش مکان شناسی، علم مطالعۀ وضعیت همسایگی) و فرمول سازی منشعب از ریاضی مدرن را، چون ابزاری در خدمت آموزش و فراگیری، با کشفیات خود همراه سازد.

چند نمونه از رابطۀ دال و مدلول: جان کلم فرضیۀ روان کاوی معاصر در اینست: “همه چیز زبان است“. ساختار ناخودآگاه آدمی چون ساختار یک زبان است. (زبان مادری و رابطۀ طفل با مادر و شکل گیری ناخودآگاه در اولین سالهای زندگی). نشانه ها یا تصاویر صوتی مجموعه ای را میسازند که همانند یک “متن” ناخودآگاه ما را مینویسند. این “نشانه ها” از فردی به فردی منتقل میشوند، چنان که نمیتوان به درستی دانست چه کسی صاحب این نشانه هاست و اینچنین است که با “صرفه جویی در گفتار” و “چند پهلو سازی” و “خلاصه و ایجاز گویی” و استفاده از “بازی با کلمات و مفاهیم” و خلاصه آنچه که در عرصۀ ادبی به شعر و معماری کلمه معروف است و در عرصۀ زندگی روزمره به ضرب المثل و لطیفه و لغز و دشنام و غیره، عملاً مجموعه ای از “نشانه ها” در فضای جاری بین “فرد- فرد” ما زندگی میکنند که پایۀ فرهنگ امروز و اسطورۀ دیروزند.

ما در این راه دراز می آموزیم که گرفتار بازی “دال های” خویش نشویم، به خود امکان دهیم تا جهان ذهنی خویش را جدی بگیریم، و نیز خوابها و فانتاسم های خویش را، و باز هم جلوتر رفته و به هذیانها نیز حساس شویم، در واقعیت دیگران خود را گم کنیم، چون دیگر دیگری. این نامریی را در حبابی که تصویر جهانی مجازی به ما هدیه میکند بنگریم، در این “بالماسکه” بزرگ و شبکۀ تارهای نامرئی که افراد را به هم مرتبط میکند تا از آنها مجموعه های جدانشدنی دیگری بسازد، همچون مجموعۀ تصویرهای صوتی، واژه هایی هم اختراع شده تا توسط ما خالقان نمادها بکار گرفته شود، این نمادها سیال هستند و چنان با آزادی به اینطرف و آنطرف میروند که نمیتوان دانست کدام آنها از آن کیست. گویی ما این نمادها را به وجود می آوریم، آنها را به دیگری منتقل میکنیم، در آنها غوطه میخوریم، و سرانجام آنها را از خاطر میبریم تا در وقتی دیگر بکارشان گیریم. و در نهایت به آن حد و مرز معروف برسیم، به آن نقطۀ هستی که مجموعۀ این نمادهاست و بر خلاف تصور آنچنان هم ثابت نیست.

لاکان در اندیشۀ خود سه عنصر امر واقع، نماد و خیال را مبنای کار قرار می دهد، گویا که امر واقع تنها از راه حواس ما قابل درک است، نمادسازی که از ژست و حرکت شروع شده و با بکارگیری اشیاء و اختراع واژه و زبان کامل شده و همپای خیال که همان ادامۀ فانتاسم نخستین پس از تولد است، به ما امکان میدهد تا رسیدن پاسخ به نیازهای بدن، صبر و تحمل داشته باشیم. هر واژه از دوپارۀ جدا ناشدنی چون دو روی یک سکّه شکل میگیرد: تصویر صوتی یا صدائی که برای بیان واژه بکار میبریم (دال) و دیگری مفهوم و مرادی که در پشت این واژه پنهان است (مدلول). نمونۀ زیبا، واژۀ شیر است با سه مدلول؛ شیر آب و شیر شتر و گاو یا حیوانات دیگر و شیر جنگل.

من اما از چه جایگاهی سخن می گویم: بیگمان سدۀ بیستم میلادی را دو دریافت بزرگ روشن کرده است. نخست زیگموند فروید نشان میدهد که آدمی را “ناخودآگاهی” است که چون بیگانه ای در درون، رفتار و کارکردی جداگانه دارد. سپس اینشتین با شناخت و درک قانونمندی آزاد شدن انرژی در نهاد اتم، آدمی را به بمب اتم و استفاده های دیگری از این انرژی رساند. کشف اینشتین به آسانی به پهنۀ فناوری، علوم دانشگاهی و عرصۀ دانش همگانی راه یافت (چه بر پایۀ تجربۀ ساده و رابطه و منطق شناخته شدۀ علت و معلولی قرار داشت)، اما دریافت فروید تا همه گیر شدن و درست شناخته شدن، هنوز هم، پس از گذشت صد سال، راهی بسیار طولانی در پیش دارد. این نظریۀ مهم در جوامع بی شماری بدلیل مقاومت های مذهبی، سنتی، سیاسی، عقیدتی و ایدئولوژیکی، یا ناشناخته یا بدشناخته مانده است. بی گمان، شناخت دقیق و عمیق دریافتهای فروید و پیروان او چون ژاک لاکان، به کمک ترجمۀ آثار اینان توسط روانکاوان بالینی که از نزدیک با این مفاهیم سر و کار دارند و نیز تجربۀ بالینی (میان فرد و روانکاو و در رابطه با گفتار فرد)، از راههای اصلی شناساندن این نظریه در جوامعی چون ایران است. البته همین جا میخواهم ذکر کنم که ترجمۀ کتاب تلویزیون، مصاحبه ای از ژاک لاکان که برای اولین بار سال گذشته توسط انتشارات ابتکار نو در تهران، به صورت دو زبانه به فارسی و فرانسه، چاپ شد.

من نیمه ای از زندگیم را در ایران و نیمۀ دوم را در فرانسه گذرانده ام. در نیمۀ اول دو مراد علمی داشتم، اینشتین و فروید. در آن زمان فرصت شناخت فروید میسر نشد. نه ترجمه ها به راه بودند و نه محیط علمی همراه. به خاطر دارم در برنامه های رادیو ایران، برای نخستین بار با مفهوم ناخودآگاه آشنا شدم، با برنامۀ رادیویی دکتر ناصرالدین صاحب الزمانی که همیشه در آغاز بحث خود این شعر حافظ را می خواند: در اندرون من خسته دل ندانم کیست … که من خموشم و او در فغان و در غوغاست. در فرانسه، با دستیابی به دنیای معرفت روانشناختی، با ولع بسیار فروید را پی گرفتم. و اکنون میتوانم حاصل بیش از بیست سال آموخت و آشنایی با روان کاوی و با فروید و لاکان، و تجربیاتی ناشی از سالها کار مداوم در این زمینه را بیان کنم. من بعد از ده سال تجربۀ روان کاوی شخصی و طی کردن دوران عبور از فردی که روانکاوی میشود به روانکاو بالینی زیر نظر مستقیم یکی از شاگردان نزدیک لاکان، ده سال پذیرش مسئولیت آموزش انجمن روانکاوان منطقۀ لیموزن فرانسه، چندین سال آموزش و تجربه های گوناگون درانجمن بین المللی روانکاوان لاکانی و آموزش در جلسات معرفی و بررسی بیماران در بیمارستان “سنت آن” در پاریس، موفق شدم پایان نامۀ دانشگاهی ام را در مورد روانکاوی در خدمت سکسولوژی در دانشکدۀ پزشکی پاریس تدوین کنم. اکنون بعد از آموزش چندین روانکاو، برگزاری همایشها و سخنرانیهایی به زبانهای فارسی و فرانسه، و همکاری در تأسیس انجمن روان پژوهان فرانسه میتوانم نظراتم را به گونه ای که در زیر می آید خلاصه کنم:

ـ نخست آن که، روانکاوی بالینی عبور از یک بیابان است با راهنمایی یک روانکاو که دست فرد را میگیرد تا از مراحل گوناگون عبور کند، تا آنجا که فرد مستقل شود و به راهش ادامه دهد و بتواند آرامش و صلح درونی را به خود و نزدیکان و پیرامونیانش هدیه کند و یا حتی در مسند روانکاو بنشیند. در این رابطه روانکاو هر بار مجبور است که خود نیز همراه بیمار از بیابان بگذرد، و در این گذر است که هر بار روانکاو خودِ دیگری می یابد. چرا که هر فرد انسانی چون کوه یخیست که نیمۀ بزرگتر آن زیر آب است و تا غواص نباشی آن را نخواهی دید. هر فرد آدمی جواهریست یگانه، یکبار بدنیا می آید و در حجم فضا و مکان یکبار زندگی میکند. این حجم یگانه است و تجربۀ آن نیز.

ـ دیگر این که، روانکاو با دسترسی به غنای همراهی دیگران، با ورود به دنیای خواب و رؤیا و خیالات و زندگی هر روزۀ آنها، با شناخت سرخوردگی های آنان، به چگونگی شکلگیری و روابط این پدیده ها آنهم از درونِ درون، آنهم برای انسانهای گوناگون؛ جوان و پیر و زن و مرد و کوچک و بزرگ پی میبرد، و حجم حضور خود را در هستی گسترش میدهد. در مقابل، دیگران و حجم حضورشان در هستی نیز در حجم زندگی او وارد میشوند.

ـ به یُمن کشف فروید، میدانیم که هر آدمی در طول حیات خود از تولد به بعد کلیت پیدایش آدمی را تجربه می کند، روانکاو با همراهی صدها “دیگری”، این حجم را بارها و بارها میپیماید. حضور روانکاو بتدریج با حضور آدمی در هستی پیوند میخورد، دورنگری، ژرف اندیشی، مدارا و عشق را تجربه میکند و امکان آن را می یابد که بر حضور یگانۀ خود چون حضوری منحصر بفرد و در عین حال وجود همگانی خود چون عضوی از سیزده میلیارد آدمیزاد تاکنون بدنیا آمده پی ببرد و این امکان را می یابد که به گفتۀ فروید به مقام تصاعد، به بال برشدن فرهنگی برسد، چه خوشبختانه در زبان شیوای فارسی، فرهنگ، همان دانش بالارونده است.

ژاک لاکان کیست؟

ژاک لاکان (۱۹۰۱ ـ ۱۹۸۱) روانپزشک و روانکاو فرانسوی، بی گمان یکی از ادامه دهندگان برجستۀ راه زیگموند فروید است. خود او میگوید: “کسی است که فروید را خوانده است” . آثار لاکان بر مدارس روان کاوی در فرانسه و سپس در آمریکای لاتین بیشترین تأثیر را گذاشته است. او بر شکلگیری و کارکرد ناخودآگاه تاکید میورزد. در سال ۱۹۵۳ ژاک لاکان از انجمن روانکاوان پاریس جدا میشود و مدرسه ای به نام “مدرسۀ روانکاوی فرانسه” بنیان مینهد، این مدرسه سپس به “مدرسۀ فرویدی پاریس” تغییر نام میدهد. از آن تاریخ به بعد، بحث و مجادله میان پیروان لاکان و دیگر وابستگان فروید ادامه یافته است.

اساس اختلاف این دو اندیشه، هم پایه های نظری دارد و هم پایه های بالینی و اجرایی. ژاک لاکان، اهمیت دال و نماد آن را در ناخودآگاه برشمرد و بر حضور انسان سخنگو و هوشمند تأکید کرد. او فرمول “ناخودآگاه ساختاری چون زبان دارد” را مطرح میکند. لاکان ساختار ناخودآگاه را نیز چون زیگموند فروید بر همان سه پایۀ روان نژندی، روان پریشی و کژنهادی میگذارد.

در مراحل اجرایی روان کاوی تعداد و مدت جلسات در مدارس گوناگون میتواند متفاوت بنظر آید. پس از پرورش چندین نسل روانکاو بالینی، لاکان در سال ۱۹۸۰ مدرسۀ خود را منحل کرد. شاگردان او از آن تاریخ انجمنهای روانکاوان گوناگونی را در سطح فرانسه و جهان به وجود آورده اند. مجموعۀ آثار باارزش او شامل پایان نامۀ پزشکی، بیش از بیست و هفت سمینار، چندین کنفرانس و یک مصاحبه، و مجموعه ای از نوشته ها و مقالات چاپ شده در دو جلد زیر عنوان “نوشته ها” و “دگرنوشته ها” است. سمینارهای ژاک لاکان که همگی مکتوب شدۀ درسهای شفاهی او هستند، اکثراً تاکنون چاپ شده اند.

مخاطبین او روانکاوان هستند ولی آموزشهای او از این فراتر میرود. نمیبایست الزاماً روانکاو بود تا سخن لاکان را فهمید. امروزه اندیشه های او در رشته های گوناگون دانشگاهی یا فلسفه، زبانشناسی، نقد ادبی و هنری، زیباشناسی، معماری، حقوق در سطح جهان، تدریس میشود. در نیمۀ اول قرن بیستم، آشنایی او با ساختارگرایان ابزار نخستین را در اختیارش قرار میدهد تا بتواند از توپولوژی و بکارگیری فرمولهای ریاضی مدرن بمثابۀ اسباب و روش کاری در خدمت آموزش و کشفیاتش سود جوید. لاکان از یکسو بر کار تجربی و بالینی چون پزشک و روانپزشک تأکید دارد و از سویی بر ژرف نگری بر نوشته های فروید، ساختارگرایان و زبانشناسان تکیه می کند. در کارهای او رد پای نظریات و یافته های بالینی و تئوریک فروید به خوبی مشهود است. هنر او در بازبینی مدرن اندیشه های فروید است. فانتاسم، گفتار، نیاز، خواهش، واژه (دال و مدلول)، را با تعاریف مشخص و فرموله به هم مربوط ساخت. و چون زبان و گفتار و واژه و رابطۀ بین آنها با ناخودآگاه هر فرد را اصل قرار داد، لذا بازی با کلمات و ریشه های کلمات، ساختار زبان و نوشتار ابزار اصلی کار اوست. گذشته از محیط های دانشگاهی و آموزشی و رسیدگی به کار روان، در بیمارستانهای روانی و مؤسسات رواندرمانی، مجموعه ای از شبکه های انجمن ها نیز به آثار ژاک لاکان علاقمندند. مقایسۀ آثار ژاک لاکان و دیگر روانکاوان و به محک کشیدن این آثار در میدان کار بالینی نیز موضوع مورد مطالعۀ مؤسسات تحقیقی در سطح جهان است. نقد و بررسی آثار ادبی و هنری بر پایۀ اندیشه های ژاک لاکان، امروزه فراگیر شده است. اندیشه های ژاک لاکان زنده است. از شخصیت پیچیده، پرکار و ویژۀ او در داستانهای کوتاهی که شاگردانش از او در اینجا و آنجا نقل میکنند، پرده برداشته شده است. زبان نقالی گونه و تئوری پیچیده اش، این روانپزشک را چون نقاشی با سبکی انتزاعی مینمایاند.

تعقیب یافته های لاکان از راه خواندن کارهای او بر حسب تاریخ تولید آنها، شاید بتواند برای مورخ دستاوردهای آدمی مفید باشد ولی برای شیفتگان علوم انسانی و روانکاوان نمیتواند مثمر ثمری باشد. او در اوایل کارش از مفاهیم و واژه های رایج در مکتب روانپزشکی فرانسه در اوائل قرن بیستم استفاده میکرد. بعدها در اثر آشنایی با کارهای فروید و بویژه با روانکاوی شخصی خودش نزد یکی از شاگردان مستقیم فروید؛ رودلف لئوونشتاین، بتدریج اندیشه اش رنگ و بوی فروید میگیرد. آشنایی با فردیناند دو سوسور، زبانشناس سوئیسی، تحول عمده ای در اندیشه های لاکان ایجاد کرد: ناخودآگاه ساختاری چون زبان دارد، این بزرگ کلید درسهای اوست. ویژگی های درسهای لاکان را میتوان چنین برشمرد:

ـ لاکان موفق شد کشف فروید، ناخودآگاه را در دو مرحله بشناسد و بشناساند. چگونگی شکل گیری ناخودآگاه، ساختار آن و عناصر پایه ای این ساختار مثل امر واقع، امر نمادین و امر خیالی و سپس چگونگی کارکرد این ناخودآگاه و همزیستی آن در فرد یا بقول خود او سوژۀ تقسیم شده، سوژۀ مانع شده، سوژه در دو قسمت، سوژۀ دوگانه. سوژه در اینجا یعنی عامل، فعال یا فاعلی که دارای اراده است، هوشمند است و سخنگو. میلی پنهان، همیشگی و نیرومند که مبنای حرکت فرد است در تمامی دوران حیات، و ریشه در خواهش نخستین هر موجود زنده برای ادامۀ زندگی دارد.

ـ لاکان آموزشهای خود را در سه محور و همزمان به پیش برد تا بتواند روشنی و وضوح بیشتری به کارش بدهد. چرا که عمیقاً دریافته بود که واژه ها، به دلیل حضور خاصیت دال و مدلول، نمایندگانی صادق برای انتقال پیام نیستند. به همین دلیل عمده آموزشهای خود را بطور شفاهی و در قالب بیست و هفت سمینار سالانه مطرح کرد تا حضوری مستقیم و شفاهی داشته باشد، با تمامی فوائد و مشکلات آن، با اشتباهات سهوی، جایگزینی، ایجاز و تجانس و صناعات گفتاری و گاه شعری. باشد که مخاطب او از نزدیکترین راه به خود لاکان دست یابد. و بدین منظور، در سه محور همزمان، *توضیحات نظری، فرمولهای ریاضی مدرن و *دانش توپولوژی؛ مکان شناسی، و ترکیب این دو با سومین وسیله، یعنی *تجزیه و تحلیل زندگی افراد، چون هملت و دیگرانی که پیش از این مورد بررسی فروید قرار گرفته بودند. لاکان، حتی در پایان نامۀ روانپزشکی خود به بررسی وضع روانی “خانم اِمه” پرداخت.

ـ انتخاب این سه ابزار برای بیان آموزشها برای لاکان بسیار دردسر آفرید و کار توضیح و توزیع آموزشهایش را سهل و ممتنع کرد. گروهی تلاش کردند که همۀ آموخته های او را به عرصۀ فرمولهای ریاضی و توپولوژی ببرند و تلاش کنند تا مدلسازی او را کامل کنند و با این انتخاب از دامنۀ کار بالینی، پژوهشی و تجربی فاصله گرفتند. گروهی نیز از آموزشهای او تنها زوایای بالینی و کاربردی آن را انتخاب کردند از جمله در کشورهای انگلیسی زبان. در دانشگاههای آلمان بیشتر جنبۀ فلسفی کار او مورد توجه قرار گرفت، در آمریکا عمدتاً در نقدهای هنری، ادبی، سینمایی، در فرانسه در همه زمینه ها بویژه در حقوق و معماری و سینما (فیلمنامه نویسی)، و در آمریکای لاتین در مدیریت مؤسسات درمانی مورد استفاده قرار گرفت.

انتقال اساسی آموزشهای لاکان در زمینه های بالینی، بطور مستقیم در مراحل روانکاوی افرادی که توسط او روانکاوی شدند و در مدرسۀ او حضور یافتند صورت گرفت. این روانکاوان، تا امروز به همین روش آموخته های خود را منتقل می کنند. من هم خود را از این روانکاوان بالینی نسل دوم میدانم. حاصل تداوم کار این مدارس، وجود دهها انجمن روانکاوان لاکانی در دنیاست.

ـ لاکان بارها تکرار می کند که روانکاو باید پیش از همه به دیوانگی خودش برسد، یعنی مراحل روان کاوی را چون فرد مورد روان کاوی بر روی دیوان و بطور کامل طی کند، و این نخستین مرحله در مسیر پیچیده و مشکل دستیابی به این مقام است. سپس آموزش آغاز میگردد که ابتدا در گروههایی ست که به آنها “چهارگانه” میگویند. این گروهها تحت نظر این مدارس و روانکاوان قدیمی، به کار ادامه میدهند. در مدارسی متشکل از روانکاوان، آنهم با کاری طولانی و از طریق رسیدن به خودیافته ها، چون فرمایش حافظ بزرگوار: مشکل خویش بر پیر مغان بردم دوش … کو به تأئید نظر حل معما میکرد.

برای لاکان، مراحل شکل گیری ناخودآگاه در چند سال نخست زندگی فرد بر مبنای پیدایش تدریجی سه امر واقع، امر نمادین، امر خیالی، بر مبنای رابطۀ فرد و آنچه او را به حضورش در هستی، به زنده ماندن، میل به زندگی که تبلور آن در ابزاری که آن را ابزار مولد خواهش مینامد، استوار است. با رابطۀ منطقی علت و معلولی سوژه خواهان یک وسیله میشود.

میل به ادامۀ زندگی که پایه و استخوان اصلی تمایلات دیگر اوست. رابطۀ این سوژه و اُبژه است که طفل را به شناخت خود، آگاه میسازد. و پیچیدگی از همینجا آغاز میشود. رابطۀ طفل نوزاد با نخستین اُبژه ای که در نخستین مرحله جایگزین مفهوم میل و خواهش میشود، چرا که در اینجا رابطۀ سوژه و ابژه، همان رابطۀ فاعل و مفعول، بوجود می آید. لاکان نام این اُبژه را مولدِ خواهش می نامد، اُبژه ای که از یکسو رابطه ای با واقعیت دارد و در مرکز امر واقع، امر نمادین و امر خیالی قرار میگیرد. امر واقع یا همان بدن یا پنج حسی که ما را با دنیای خارج مربوط می سازد. واقعیتی که از امر واقع –بدن- عبور میکند و به طفل امکان میدهد تا امر نمادین و امر خیالی را دوباره اختراع و کشف کند. واسطۀ این واقعیت را، لاکان، در نگاه، دهان و پستان مادر، و یا صدا و مدفوع طفل می انگارد، به عبارتی ورودی ها و خروجی هایی که مستقیماً به ادامۀ حیات مربوطند. برای روشن تر شدن این قسمت، نموداری را که از نظر من کتاب سمینار اضطراب لاکان را خلاصه میکند در اینجا می آورم.

دریافت مبانی اندیشۀ لاکان نیازمند درک این مفاهیم است: شکل گیری ناخودآگاه و کارکرد آن در روانکاوی بالینی و روانکاوی کاربردی، اهمیت دال و مدلول در ساختار زبان و ساختار ناخودآگاه، سه مقولۀ به هم وابستۀ امر واقع، امر نمادین و امر خیالی، چهار گفتمان، دیگریِ بزرگ، اُبژه مولد خواهش، نام پدری، سه ساختار ناخودآگاه، روان نژندی، روان پریشی و کژنهادی. اینهاست پایه های عملی روان کاوی ژاک لاکان. در همینجا میتوان نشان داد که مراحل عملی روانکاوی لاکان نیز پیمودن مسیر وارونۀ همین روند در پیدایش و شکل گیری ناخودآگاه است. بگونه ای که سوژۀ دوگانه، سوژۀ مانع شده، سوژۀ تقسیم شده این مسیر را بگونه ای مارپیچ میپیماید تا به اُبژۀ مولد خواهش خود دست یابد.

بگونه ای بسیار خلاصه و گذرا میتوان مراحل روانکاوی بالینی را اینچنین خلاصه کرد: نخست مرحلۀ انتخاب روانکاو، مراجعۀ فرد به او و پیدایش وابستگی انتقال احساس بین فرد و روانکاو، همچون سوژه ای که در موقعیت ویژه ای قرار گرفته است که “همه چیز” را میداند. نه تنها آنچه را که سوژۀ مراجعه کننده از خود میداند، بلکه آنچه را نیز که سوژه نمیداند، روانکاو میداند. در اینجا روانکاو نقش دیگریِ بزرگ، نقش مادر را بازی میکند، آنچه را که اگر بگوید، که اگر به سخن بیاید، راز پنهان آشکار میشود. در اینجاست که تقاضا، یعنی درخواست سوژه از روانکاو نقش اصلی را بازی می کند. و مقدمات رابطۀ طفل و مادر، یا حالت یگانگی، درهم فرورفتگی، که زیربنای حالت انتقال احساسات یا من-همانی است، ایجاد میشود. از اینجاست که ناخودآگاه خود را میگشاید، اعتماد میکند و باز میشود. در این حالت همانگونه که در نمودار هم آمده است، طلب و درخواست سوژه، نقش اساسی را دارد، و بدون اراده و خواست او و حرکت به سوی روانکاو رابطۀ لازم ایجاد نمی شود. یکی از دلیل اصلی کارکرد پیگیر روانکاوی همین رابطه است که به عنوان نمونه در کودکان یا در روابط اداری و اجباری و محیطهای وابسته به نظامهای بسته ایجاد نمیشود. شاید بتوان گفت که شش ماه نخست به ایجاد جدی این رابطه میگذرد. در این مدت قراردادی بین سوژه و روانکاو یا بگونه ای نمادین بین، دیوان و صندلی بسته می شود که محیط آرام یا حالت خوابیدۀ سوژه بر روی دیوان؛ همان فضاییست که فروید پس از امتحان روشهای گوناگون، سرانجام آن را بکار برد و لاکان نیز هم. بهتر است که حضور شخص روانکاو، تا آنجا که ممکن است پوشیده باشد یا تماس جسمی و مشاهدۀ حضور روانکاو به حداقل برسد. سوژه در هفته دو یا سه بار در ساعت مقرر مراجعه میکند، این تکرار به گشوده شدن ناخودآگاه کمک فراوانی میکند. معمولاً، در چند جلسۀ نخست سوژه میتواند در روبروی روانکاو قرار گیرد، تا از یکطرف، مراحل و کارکرد و چگونگی کار را بفهمد، و از طرفی روانکاو مطمئن شود که سوژه آمادگی شروع جدی کار را دارد.

در اینجا میتوان به قرارداد اخلاقی میان سوژه و روانکاو اشاره کرد و آنرا شامل پنج جزء دانست: *رعایت دقیق حضور در جلسات دو یا سه جلسه در هفته در ساعات از پیش تعیین شده، بطوری که این حضور به اصل بدون تغییر در زندگی سوژه تبدیل شود. طول مدت جلسات بسته به نحوۀ کار و پیشرفت و نیز گفتار سوژه و این که آیا اساس مطلب گفته شده است یا نه، میتواند تغییر کند و در هر جلسه بستگی به تصمیم روانکاو دارد. *دوم آن که برای هر جلسه سوژه دستمزد روانکاو را میپردازد تا زیر دین او نباشد و از همینجا به احساس گناه و حضور آن در سوژه نوعی اخطار میشود. هزینۀ جلسات غیبت نیز پرداخت خواهد شد، حتی اگر این غیبت موجه باشد. بدینگونه، در مقابل خدمات روانکاو حق الزحمه پرداخت میشود و این مقدمۀ ایجاد رابطه ایست اجتماعی بر اساس داد و ستد، حضور من و دیگری در شرایط مساوی. سوژه بی آن که عمیقاً بداند چرا، معمولاً هنگامی که بیشترین امکان گشایش ناخودآگاه فراهم میشود، تمایل به غیبت دارد. *در سومین بخش این قرارداد اخلاقی، سوژه و روانکاو رابطۀ خود را به پرانتز دیوان و صندلی محدود میکنند، نه بیشتر و نه کمتر، به تماس جسمی در خارج از این پرانتز، بیان این رابطه در خارج از محور روان کاوی نیازی نیست. سخن گفت و تکرار آنچه که در جلسات روان کاوی میگذرد با دیگران، عملً زیانبار است. ناخودآگاه باز شده، اگر دیگری را، غیر از روانکاو نشانه بگیرد، سوژه بتدریج، سفرۀ دلش را همه جا باز میکند و این نمیتواند جز زیان میوه ای به بار بیاورد. *چهارمین بند، قرارداد مربوط به تداعی آزاد اندیشه و بیان بدون پروای آنچه که به ذهن میرسد در خلل جلسات روانکاویست. کاریست بسیار عادی و راحت، در زمانی که مقاومت سوژه شکسته شده باشد. ولی بسیار مشکل است اگر مقاومت ادامه داشته باشد. این مقاومت خود را به شیوه های گوناگون نشان میدهد. تهیۀ مطالب از قبل از جلسه، مثل نقل یک داستان، سکوت های متمادی، تکرارهای ناموجه، داستانهای ساختگی، نقل فیلمها و داستانهای دیگران، به هر صورت اشغال فضای جلسات با هرچه غیر از تداعی آزاد اندیشۀ فرد. اصل بیان بی پروا یا تداعی آزاد، همان اصلیست که بر اساس آن روانکاوی فروید بنیان گذاشته شده است. گفت از همه چیز و همه جا، گذشته و خاطرات، آرزوها و امیدها و فانتاسم ها، دردها و رنجها و لذتها، سرخوردگیها، نفرت ها و عشق ها، خواب های دیشب و کودکی و خوابهای تکراری و عادی و عجیب، و رابطۀ این همه با زندگی هر روزه، خواب و بیداری، کار و ارتباطات و گروه ها و همسایه ها و رفت و آمد…خلاصه آنچه که به ذهن میرسد آنچنان که در عمق تنهایی آدمی. *پنجمین و آخرین بند، مطرح کردن تصمیمات مهم زندگی بر روی دیوان است. چرا که در طی مراحل روانکاوی فرد میتواند تحت تاثیر شرایط تصمیماتی بگیرد که در عمل چندان به نفع او نباشد. با بررسی و موشکافی این تصمیمات بر روی دیوان نه تنها چگونگی بروز و پیدایش و نتیجه گیری این تصمیمات برای فرد روشن میشود بلکه از تعجیل بیهوده جلوگیری میشود. روانکاو دقت لازم را دارد که مسافرت درونی فرد در کویر خویشتن، در زندگی روزانۀ او کمترین اثر را بگذارد.

اگر فرد در شش ماهۀ نخست درمان در مرحلۀ انتقال بود و در فضای شرایط بالا قرار گرفت، میتوان گفت که وارد کار روانکاوی شده ایم. از خواب به خواب، از آرزو به فانتاسم، از فانتاسم به خاطره، از خاطره به وقایع روزمره، حجمی از گفته ها بیرون میریزد، در این مرحله مداومت، پیگیری خستگی ناپذیر، تکرار و تکرار، خسته نشدن نه از تکرار و نه از ادامه است که پیشروی را ممکن میسازد. همین تکرارها، فراموش کردنها، اشتباهات لپی، نوع تلفظ واژه ها، گریه ها و خنده هاست که به تولید جرقه هایی از آگاهی فرد نسبت با کارکرد روان خویش منجر میشود. وظیفۀ روانکاو در این مرحله، جدا از نگهداری و مدیریت دوران انتقال احساسات، هدایت فرد به سوی خلوص گفته ها و تداعی آزاد و بی پرده تر و بدون خودداری و دریغ است. روانکاو میتواند در رفتار و گفتارش نشان دهد که به هیچ عنوان نه قصد راهنمایی و ارائۀ درسهای اخلاق را دارد و نه نصیحت و هدایت و قضاوت سوژه را. چه هرگونه دخالت قضاوت گونه و نصیحت آمیز روانکاو، موجب تولید نوعی احساس خود مطلوب جلوه گری سوژه میشود و بتدریج سوژه رفتار و گفتار خود را بر اساس نظریات روانکاو تنظیم میکند و مراحل روانکاوی بیشتر به سوی نوعی بازیگری پیش میرود.

لاکان بر این باور است که در چند ماهۀ نخست، روانکاو میبایست چون مرده ای باشد که حضور دارد، همین، و به حداقل دخالت قانع باشد. خساست در گفتار و کردار، استفاده از اشاره ها میتواند سوژه را به نقطۀ شروع درک برساند. و این هنر روانکاو است در آنچه بر آن نام تعبیر مینهیم. سوق سوژه به سمت درک در فرصت مناسب نه دیرتر و نه زودتر از زمان مناسب، با گوش دادن طولانی روانکاو به دالهای سوژه و ورود به میدان این دالها، بگونه ای طبیعی صورت می گیرد. لاکان پیشنهاد می کند که روانکاو برای هر سوژه فرضیۀ ساختاری را تشخیص دهد و سعی کند در طول مراحل روانکاوی فرضیۀ خود را تثبیت یا تعویض کند. روانکاو در این مرحله چون باستانشناسی که صدها تن خاک را بیرون میریزد تا به شیئی که در دل خاک پنهان است دست یابد، به سوژه امکان میدهد که با بیرون ریخت واژه ها بتدریج به اُبژۀ مولد خواهش نزدیک شود.

روانکاو گاه در لحظات بحرانی و مشکل میتواند به سوژه دلداری دهد و او را تحسین و تشویق کند. همانطور که فروید خود میگوید، درمان ما از طریق عشق است، این عشق است که به حالت انتقال احساس در سوژه ایجاد میشود. پس از این مرحله، بهتر است که این انتقال احساس به سوی سوژه باز گردد، سوژه نیازمند آنست که به مرحلۀ خودشیفتگی برسد و از آن عبور کند تا بتواند به عشق دیگری برسد، و در دنیای شهروندی، در سلسلۀ نسلها و انسانها وارد شود: دیگری منی است در موقعیت دیگر.

سوژه فرامیگیرد که با گوش خود حرف بزند و با دهانش بشنود. سکوت و گوش دادن طولانی مدت روانکاو، اشارات گاه با گاه او، در سوژه نیز این تمرکز و حساسیت به دیگران و خود را تولید می کند. سهم خود و دیگری را در رابطه با واقعیت و عبور از حقیقت وجودی هر فرد برای دستیابی به این واقعیتِ بازیافته را میشناسد. به هویت عمیق و درونی خویش اِشراف می یابد. نه خود را برتر میپندارد و نه پایینتر. و از اینجاست که آن صافی حقیقت درونی که حول هویت فرد شکل گرفته است بر او ظاهر میشود. و مناسب است که آنرا با محک حقیقتهای دیگران بشکافد. اینجاست که درمی یابد که واقعیتی که از امر واقع او حاصل شده است، از صافی حقیقت-هویت او گذشته و چندان هم یکتا و ابدی و غیرقابل شک نیست. و اینجاست که لاکان میگوید که دیگریِ بزرگی برای دیگریِ بزرگ هر سوژه وجود ندارد.

در مرحله نهایی، آغاز استقلل سوژه فرا میرسد. در ادامۀ روانکاوی سوژه میخواهد و میتواند و حق است که به مبانی نظری بپردازد، تا تجربۀ شخصی عبور از بیابان را با مبانی نظری پیوند دهد. گاهگاه روانکاو میتواند سوژه را به سمت ابزار آموزشی چون کتاب، فیلم، سخنرانی و همایشها هدایت کرده و گاه گفت و شنودی نیز در این مورد صورت گیرد. سوژه به هویت خویش نزدیک میشود، به سهم این هویت در رابطه با دیگری و جهان پیرامون پی میبرد. میتواند بر آسیبهای روانی خود نام بگذارد و آنها را متعادل کند. اگر سوژه متمایل بود میتواند مسیر شناخت و دانش عمیقتر را در پیش گیرد. معمولاً با ثبت نام در انجمنها و کار گروهی با دیگران و دروس دانشگاهی و گاه با تمایل به حرکت به سوی پذیرفت مسئولیت روانکاو در آینده کار ادامه می یابد. پس از پیگیری چندین ساله، سوژه می تواند در صندلی روانکاو جای بگیرد.

لاکان اعتقاد دارد که روانکاو برای شروع کار خود فقط لازم است از خودش و چند روانکاو دیگر اجازه بگیرد. این بیان دنبالۀ نظر فروید است که برای نخستین بار درهای آموزش روانکاوی را گشود و آنرا از تشریفات اداری و دانشگاهی آزاد کرد. روانکاوی بالینی نه برای درمان است و نه برای بهبودی، روانکاوی بالینی برای اِشراف است، که سوژه بتدریج به سمت فرهنگ، دانش بالارونده، تصاعد و تعالی ره میسپرد، نیازهای جسمی در مقابل نیازهای فرهنگی در درجۀ پایینتری قرار میگیرند. خود سوژه پیشتر و بهتر از همه متوجه میشود که دچار تغییر شده است.

در پایان، می خواهم اضافه کنم که هنوز پرسشهای فراوانی بی پاسخ مانده اند، که نیازمند گفت و شنودهای بیشتری هستند:

– آیا روان کاوی برای هر سوژه با هر ساختاری در هر فرهنگ و هر زمان و مکانی امکانپذیر است؟

– چه کسی روانکاو است؟

– تفاوتهای بنیانی مکتبهای روان کاوی بالینی کدامند؟

– حوزه های روان کاوی کاربردی کدامند و دامنۀ آنها تا کجا پیش میرود؟

– مرزهای روانکاوی و روانکاوی لاکانی از دیگر شناختهای حوزۀ روانشناختی کدامند؟

– آیا روانکاوی با زبانی غیر از زبان مادری ممکن است؟

– آیا با استفاده از فناوری مدرن میتوان روانکاوی را به میدان غیرحضوری کشاند؟

– چگونه میتوان به انتهای روانکاوی رسید و آن را فهمید؟

– رابطۀ نظریۀ روان کاوی و اعتقادات و مذهب فرد و جامعه چیست؟

عنوان سخنرانی : یک روانکاو مکتب لاکان چگونه کار میکند ، روانکاوی از دید گاه لاکان-

دکتر حسن مکارمی؛ روانکاو بالینی، پژوهشگر در دانشگاه سوربن، پاریس؛ نایب رئیس انجمن روان پژوهان و مسئول آموزش انجمن روانکاوان منطقه لیموزن در فرانسه. تاکنون در پنجاه همایش در مورد روانکاوی و روانکاوی کاربردی شرکت داشته و بیش از ده جلد کتاب به زبانهای فرانسه و فارسی منتشر کرده است.

درمان مبتنی بر تعهد و پذیرش

درمان مبتنی بر تعهد و پذیرش 

Acceptance and Commitment Therapy – ACT

مبدع مدل ACT استیون هیز Steven C. Hayes  ، متولد  ۱۹۴۸ ، و استاد   University of Nevada است.

ارتباط بین زبان و شناخت یا مغز در ACT باید فهمیده شود…استعاره یا تشبیه Metaphor ، در ACT اهمیت دارد و کسی که ارتباط بین زبان و ذهن را بفهمد، درمانِ شناختی را فهمیده.

هیچ میدانی چرا چون موج، در گریز از خویشتن، پیوسته میکاهم؟ زان که بر این پرده تاریک، این خاموشی نزدیک، آنچه میخواهم نمیبینم، وآنچه میبینم نمیخواهم «از شفیعی کدکنی»

 تفاوت بین دنیای ایده آل با دنیای واقعی در واقع شعر بالاست.

تغییرات تاریخی روش های درمان

   I            موج اول یا نسل اول : رفتار درمانی کلاسیک : شرطی سازی ، تقویت، تنبیه، تعمیم، پاسخ، محرک، حساس سازی، خاموشی، خوگیری، اجتناب.

 II            موج دوم یا نسل دوم : رفتار درمانی شناختی : فکر، مفروضه، خطای شناختی، طرح واره.

III            موج سوم یا نسل سوم : یکی از ایرادهای جدی که به نسل اول و دوم میگرفتند : وزنه تغییر در نسل اول و دوم زیاد است، یعنی همه چیز را میخواهند تغییر بدهند. اینها میگفتند خیلی از اوقات نمیشه، برخی چیزها رو نمیشه تغییر داد، و باید آنها را پذیرفت.  اما پذیرش، متاسفانه معناهای تسلیم و منفعل بودن را به ذهن تداعی میکند.

چرا افراد دچار مشکل می شوند ؟

تشریح مفهومی چند واژه:

1        مفهوم ادغام یا فیوژن Fusion را مطرح کردند. یعنی اینها میگن فکر مهم نیست، جدی گرفتن فکر و یا پاسخ به فکر مهم است. یعنی فرد افکاری که به ذهنش میاد اونها رو جدی میگیره و به همین دلیل یکی از تکنیکهای مهمشون مسخره کردن ذهن است. ولی نسل دوم فقط به اومدن فکر توجه کردند و یا ساخت طرح واره توجه کردند. ضد مفهوم Fusion  پخش شدگی Diffusion است.

2        مفهوم Reactive یعنی ما به محض اینکه کوچکترین ناکامی برامون پیش میاد ، واکنش نشون می دهیم. اینها میگن ما به افکارمون واکنش نشان می دهیم. در حالیکه نسلهای قبلی میگفتن ما به محرک واکنش نشان می دهیم. ضد Reactive  میشود  Proactive .

3        مفهوم Mindless یعنی خواب یا بی توجهی: یعنی هر زمان که ما فکرمون از لحظه حال کنده بشه ما این حالت رو داریم. یعنی عدم وجود توجه به زمان حال، یعنی حضور ذهن نداریم. و وقتی ما یک کاری رو یاد گرفتیم، دیگه توجه از روی اون کار برداشته میشه. تئوریسین های Mindless  میگن یک کار – یک ذهن… علت اینکه مشکلات روانشناختی در زنان دو برابر است، چون زنان این توانایی رو دارند که همزمان چند تا کار رو انجام بدهند. مفهوم ضدش Mindfullness است. یعنی ذهن آگاهی، توجه آگاهی، هشیاری.

4        مفهوم چهارم کنترل Control  است: مثلاً میخوای افکاری که به ذهنت می آید را کنترل کنی. کنترل زمانی بد است که: i  -غیر ممکن است  ii .  کنترل به سایر تواناییهامون ضربه میزنه. تغییر همسر..تغییر دنیا….تغییر گذشته…تغییر افکاری که به ذهن می آید)… .Let Go مفهومی ضد مفهوم کنترل است.

5        مفهوم بعدی قضاوت Judgement است : یعنی ذهن مسلط شده به قضاوت، بخاطر تربیت و تکامل؛ یعنی به ما یاد دادند مدام قضاوت کنیم و زمانی که ما در مورد چیزهایی که در کنترلمون نیست، قضاوت میکنیم، حالمون بد میشه. مثل قضاوت درباره ترافیک یا رفتار پدر . مفهوم ضدش Observe یا مشاهده کردن است. یعنی محیط را توصیف کن… کسانی سفرنامه مینویسند که قدرت مشاهدشون ضعیف است.

o       تمرکز نسل اول روی اعمال ، تمرکز نسل دوم روی افکار ، و تمرکز نسل سوم روی هیجان است.

o       درمان نسل سوم به معنی فرار نیست.

o       گفته میشه کسی که حاضر نیست چند ثانیه به ناموس مردم نگاه کنه، ساعتها به ناموس مردم فکر میکنه. برای اینکه به هیجان تسلط پیدا کنید، یعنی هیجان شما رو وادار به کارهای خود آسیب رسان نکنه، باید آن هیجان را تجربه کنه که این تجربه در چند سطح است : i  بدنی : به همین دلیل در درمان موج سوم روی بدن تمرکز میکنند. ii  تنفس. iii حواس پنجگانه. iv توجه.

o       بعضی ها فکر میکنن شادکامی یعنی عدم وجود هیجانهای منفی، که این تصور اشتباه است و امکان پذیر نیست.  هیجان در بدن متجلی میشه…ذهن از جسم بر میخیزه. ذهن باید مثل پلوپز تفلونی باشه که فکر بهش نچسبه.

مبانی نظری ACT

   دو نوع زبان داریم :

i          زبان عمومی : همون حرف زدن و نوشتن و رقص..هرچیزی که برای ما نشانه ایجاد کنه زبان است.

ii         زبان خصوصی : فکر ، تصویر، خیالپردازی، تصویر سازی، نگرانی، نشخوار فکری، برنامه ریزی، پیش بینی

   ذهن مجموعه ای است از فرایند های شناختی متعامل، که به نوعی همان زبان خصوصی است. برخی اوقات این تعامل به نفع، و برخی اوقات به ضررشون تموم میشه، که در آدمهای بیمار براشون ضرر ایجاد میکنه.  مراجع میخواد همیشه این فرایندها جوری با هم تعامل نشون بدهند که به نفعش تموم بشه که به آن کنترل میگویند.    ویگوتسکی به جنبه مثبت زبان درونی اشاره کرده و برخی به جنبه منفی آن.

نظریه لوریا و ویگوتسکی

o       تا وقتی که کودک زبان (به معنی کلام ) را باز نکرده است ، جهان کودک کاملاً حسی و بیولوژیکال است و بعد از آن جهان کودک ذهنی و عینی خواهد شد … کودک با یادگیری کلمه یک انقلابی در تفکرش ایجاد میشه و در سه مرحله زبان را یاد میگیره :i   دیگران رفتار ما رو با صدای بلند کنترل میکنند. ii   از سن یک و نیم تا دو سالگی به بعد کودک شروع میکنه با خودش حرف میزنه که پیاژه میگه گفتار خودمحورانه است، ولی ویگوتسکی میگه کودک با خودش حرف میزنه چون داره رفتارشو کنترل میکنه.

o       همین حرف زدن با خود، خیلی از اوقات ما را دچار مشکل میکند… زبان، رفتار و هیجان یا سایر فعالیتهای شناختی رو بهش نظم میده

o       مشکل انسان این است که اگر از محرکهای آزاردهنده خودشو دور کنه ، نماد آنها در ذهن باقی میمونه مثل خاطرات ، نشخوراهای فکری، برنامه ریزی فکری برای ارتباط با اون مشکل،

o       زبان ما رو شرطی میکنه، مثل گفتن آبلیمو که باعث ترشح بزاق دهان میشود. شما وقتی با یک نفر همانند سازی کنید، اتوماتیک کارهای اون فرد را تقلید میکنید. اگر مثلاً تفکر زشت بودن روی حس و احساس و رفتار من تاثیر بزاره، یعنی من با فکرم همانند سازی کردم…. همانندسازی با فکر یعنی فیوژن یا جدی گرفتن فکر.

o       اما دیدگاه تونلی دیدگاه یکسونگرانه است.

o       در هسته اساسی ACT : معتقدند انسان سالم انعطاف پذیری روانشناختی داره، یعنی هم در سطح شناخت، هم در هیجان.

عوامل موثر روی انعطاف ناپذیری روانشناختی

1        تسلط گذشته یا آینده بر ذهن – زندگی سخته و در ذات خودش هیچ ارزشی نداره، مگر اینکه شما براش ارزشی بیافرینید.  یعنی تماس فرد با زمان حال قطع شده است. ضدش میشه: توجه، آگاهی، ذهن کارش تولید فکر است.

2        درآمیختگی با فکر یا فیوژن  Fusion   – یعنی ما فکر ها رو جدی میگیریم… ما فرمولی برای خوشبختی نداریم  ولی یک فرمولی برای بدبختی داریم : i  همیشه دنبال علت بگردین – اگر علت یابی شما رو به مزیتی میرسونه اشکالی نداره. ii   فکر رو جدی بگیرین.-.دلیلی که ما به مراجع میگیم بنویسه چون از فکرش فاصله میگیره  Distance .

3        اجتناب تجربی –  وقتی دعوا تموم شد تازه تجارب درونی و خصوصی یعنی افکار، احساسهای عاطفی و بدنی، درگیر شدن فیزیولوژیک ) شروع میشه. در اجتناب تجربی فرد میخواد به هر نحوی شده این تجربه ها رو از خودش دور کنه.

o       هدف ACT این است که ما به افراد یاد بدیم که: درد هیجانی Pain رو به رنج Suffering تبدیل نکنند ،درد کوتاه مدت است ولی رنج طولانیه.

 کسی که خیلی زیاد نگران از دست دادن یارش بصورتی پاتولوژیک است، دلیلش این است که این آدم ارزشهای زندگیشو تماماً گذاشته بر مبنای رابطه با یارش. تمام تخم مرغهاشو گذاشته تو یک سبد. مشکل این است که ما همیشه فکر را با واقعیت یکی میگیریم.

4        عدم شفاف بودن ارزشها-  اینها میگن زندگی از طریق ارزشها ارزشمند میشه. منظور از ارزشها خوب و بد نیست. ارزشها یعنی چیزی که به زندگی ما جهت میدهد.. بخشی از ارزشها ارزشهای معنوی است مثل کمک به همنوع. هر زمان برای بدست آوردن چیزی تلاش میکنیم و بهش نرسیم و رنج ببریم، اون هدف است و ارزش نیست. خوشبختی را نباید هدف گذاشت،  بلکه یک ارزش است. درد ما رو وادار به حرکت میکنه و رنج از حرکت باز میداره. ارزش یک فرایند است. ذهن رو باید یک موجود در نظر بگیریم. افراد دو نوعند :  افراد فرایند محور و  افراد نتیجه محور.   هدف خوب است ولی هدف را نباید مقدم بر ارزش دانست.

5        عمل ناموثر و نامتعهدانه.   عملی که از ارزشها نشات میگیره و به زندگی ما معنا می دهد.   سه هدف هستند که اگر اینها رو در ACT دنبال کنید یعنی شکست درمان: ۱- اهداف عاطفی : من نباید هیچوقت عصبانی بشم، من نباید هیچوقت افسرده باشم. ۲-  اهدافِ انسانِ مرده : من باید همیشه راحت و شاد باشم. ۳- اهداف بینشی : من باید علت مشکلاتم رو پیدا کنم . در ACT نباید دنبال علت و ریشه بروید.

6        در تسلط خویشتن مفهومی.  ما دو نوع خویشتن داریم : i  خویشتن مشاهده نگر   Observing Self – گاهی اوقات ما عاملیم اما ناظر نیستیم ، ولی در حین اینکه عامل هستیم باید ناظر هم باشیم. یعنی افکاری که به ذهنتون می آید را مشاهده کنید ، بجای اینکه با این افکار درگیر بشید یا جدی بگیرید و یا فرار کنید و یا به گذشته یا آینده بروید. ii  خویشتن مفهومی یا تفکری   – Thinking Self – جامعه به ما یاد داده که فکر کنیم.

 دایکمن Arthur J. Deikman  چهار نوع «خود» را در ۱۹۸۰ مطرح کرد :

a)     خودِ هیجانی یا منِ عاطفی

b)     خودِ فکری یا منِ متفکر

c)     خودِ رفتاری یا منِ فعال

d)     خودِ مشاهده نگر  یا منِ نظاره گر

 بنابراین ما دارایِ یک “منِ متفکر” که مجموعه همه افکار در ذهن هستند  و یک ” منِ عاطفی” که شامل همه احساسات و تمنا های وجود فرد است  و یک “منِ فعال” که قابلیت انجام کارها را دارد، هستیم. اما از نظر روانشناسی تحلیلی، این کافی و بسنده نیست، بلکه یک جنبه بنیادی و اساسی دیگر نیز وجود دارد و آن ” من ِآگاه” است و روانکاوی ژرف و علم عصب شناسی هم نظرش این است که ” من آگاهم، پس هستم”.

از نظر دایکمن ، این “منِ آگاه” اهمیت ویژه ای دارد،  زیرا که تنها قلمروئی از وجود و هستی ما است که نمی تواند عینی و یا آبژکتیو بشود. به بیان دیگر هر چیز دیگری میتواند عینی بررسی شود و هر چیز دیگری محدود است، اما “منِ آگاه” هیچ حد و حصر و محدودیتی ندارد و هرگز نمیتواند عینی باشد و نامحدود است.

هر چند که “منِ آگاه” نه آغازی دارد و نه پایان، نه جایگاهی دارد و نه میتوان آن را دید، بلکه بی شکل و بی فرم است، اما بطور غیر قابل انکاری، این “منِ آگاه”، در همه تجربه های ما حضور دارد و وقتی ما آگاهی را از همه موادی که ذکر شد، خالی کنیم، به قلمرو ئی وارد خواهیم شد که “آگاهی ناب ” در آنجا حضور می یابد، و این همان جائی است که عرفای همه سنت های دنیا به آنجا وارد شده اند.

مفروضه یا Assumptions آن چیزی است که ممکنه نشون داده نشه، اما روی رفتار ما اثر بگذاره… هر نظریه ای مبتنی بر یک سری مفروضه هست… هرزمان که تکنیک رو ازش سر در نیاوردین بدونید که مفروضه اون تکنیک رو نمیدانید… مفروضه یعنی آن چیزی که  فرد آن را فرض گرفته و بر اون اساس تئوریش رو بنا نهاده است.

مفروضه های مدل ACT

1- کار ذهن تولید فکر است، نمیشه کاری کرد که فرد در مورد اون خاطره فکر نکنه

2- واکنش به فکر مهمتر از خود فکر است. فکر ناخواسته به ذهن همه می آید اما اون درصدی که وسواس میگیرند، به اون فکر واکنش نشون می دهند. هر زمانی که شما بخواین فکری به سراغتون نیاد اتفاقا برعکس بیشتر می آید.

3- بیشتر مشکلات مراجعان به دلیلی شیوه ارتباط نامناسب با خودشون است. قبل از ارتباط موثر با دیگران باید ارتباط موثر با خودت را یاد بگیری. به خودت گوش بده.. همینطور که از حرف دیگران چشم پوشی میکنید، میتوانید کلام درونی خودتان را هم چشم پوشی کنید. مهارت های ارتباطی با دیگران را در مورد خودمون هم باید رعایت کنیم.

4- بیشتر اوقات زندگی انسانها در حالت خواب و بیداری Mindless بی توجهی میگذرد. هر زمان که آشفته شدید، بدونید که قبلش خواب بودین. زمانی که داریم کاری رو انجام میدهیم که ذهنمون باهامون نیست و از دست و پامون جداست. من دارم غذا میخورم ولی فکرم به آینده است.

5- پذیرش، برادر بزرگتر تغییر است، یعنی هرچیزی را که میخواهی تغییر بدهی باید اول بپذیریش.

6- راه حل خودش مشکل است.. مشکل یک چیز است و راه حل، خودش یک چیز دیگه است… انسانها تفاوت کیفی ندارند، بلکه تفاوت کمی دارند.

7- جهان یا زندگی پر از دردسر است. ذهن آگاهی را برای دردهای مزمن فیزیکی هم بکار میبرند. ذهن به خودی خود وجود نداره و ذهن در بستر گفتگو با خویشتن یا دیگران بوجود می آید. ذهن عینیت نداره موجودیت داره. بگذارید داده ها صحبت بکنن.

اهداف ACT

1- در ACT هدف اصلی ما اینست که زندگی به یک زندگی با معنا و ارزشمند تبدیل شود ، البته خود این ارزش توسط مراجع میبایست کشف شود نه توسط روانشناس بیان شود.

2- کاهش علائم هدف اصلی به شمار نمی آید.

چند نکته در درمان ACT

1- در درمان ACT ما وارد مقولات درست و غلط و باید ها و نبایدها نمیشویم و بحث را سراغ مقوله عملی بودن Workability میبریم.  یکی از تله هایی که مراجعان داخلش می افتند تله حق و ناحق

2- در ACT هیچگاه گفته نمیشود که افکار و احساسات را در همه شرایط بپذیرید. شما میتونید کنترل کنید به شرطی که امکان پذیر باشد و کنترل آسیبی به خودت و دیگران نزند.

3- نگاه مدل ACT به انسان تعمیرکاری است نه تعویض کاری…نگاه نسل اول و دوم تعویض کاری است.

4- مفهوم اصلی در ACT و معیار اصلی قضاوت، کاربرد پذیر بودن Workability کارا بودن است.

5- دستها و پاها مجری ذهن هستند، یعنی من اگر هزار تا فکر منفی به ذهنم بیاید و دست و پاهام حرکت نکنند، فکرهام کاری نمیتونند بکنند. Reactive یعنی فاصله بین ذهن و دست و پا خیلی کم است.

  بافتارگرایی کارکردی  Functional  Contextualism : شکل فکر و محتواش مهم نیست، عملکرد و کارکردش مهم است اون هم در ارتباط با زندگی ما… یعنی سوال اصلی این است که این فکر آیا منو به کاری وادار میکنه که به زندگی من ارزش بدهد و باعث آسایش من بشود؟ اگر جواب مثبت است پس فکر خوبی است اگر نه که نیست.  ACT به درد فهم مشکلات مراجع نمیخورد.   رابطه درمانی در ACT، توام با همدلی، درک و تایید و شفقت است.

مراحل سنجش

1- مشکلات فعلی و چگونگی شکل گیری مشکلات

2- شیوه های حل مشکل تا به حال (اجتناب های تجربی)

3- شناسایی افکار و احساسات مشکل آفرین

4- سنجش ارزش ها (چی براش مهمه).  فرض کنید همه مشکلهای شما حل شده باشه شما چه رفتارهای متفاوتی در پیش میگیرید ؟ جواب این سوال ارزشهای افراد را مشخص میکند. ارزش سلامتی یا ارزش شغلی ارزش خانوادگی.  یکی از تله هایی که افراد بخصوص افسرده ها در اون گیر میکنند، میگویند: که اول انگیزه پیدا کنم بعد انجام میدم. فعالیت گرم کردن انگیزه است.

5- سنجش وضعیت فعلی زندگی مراجع

o       شاید یکی از دلایل شکست CBT این است که ما از وضعیت فعلی زندگی مراجع اطلاعات نمیگیریم. روابط با خانواده و تامین هزینه و مابقی شرایط، همگی مهم هستند

o       روانکاوان میگویند نفع ثانویه، رفتاگرایان میگویند تقویت، و شناخت درمانیها میگویند، مزایا : مشکلات آدمها براشون نفع داره و الا اونها رو رها می کردند.

o       اگر بیماری برای آدمها نفع نداشت سالها قبل آن را رها میکردند.

o       برای درآوردن نفع ثانویه میبینیم این مشکل باعث میشه من یا دیگران در قبال مشکل چه کارهایی انجام میدهند و چه کارهایی انجام نمی دهند.

o       نفع ثانویه اگر در ACT نادیده گرفته شود بار مسوولیت تغییر مراجع همه اش بر دوش درمانگر خواهد افتاد.

6- توافق بر سر اهداف درمان-  با مراجع باید به توافق رسید که سه تا هدف رو در درمان نمیتونیم دنبال کنیم

i          اهداف هیجانی : میخوام همیشه شاد باشم، میخوام همه از من راضی باشم، میخوام مثل مردم عادی زندگی کنم… هروقت ما سعی میکنیم یک هیجانی را از خودمون دور کنیم مثل بازی یویو ظاهراً دور میشه ولی با شدت بیشتری بر میگردد. اینجا تفاوت بین درد و رنج را میشه توضیح داد. هر زمان که ما به دنبال یک هدف غیر قابل دستیابی باشیم اوضاع برعکس میشه مثل : آرامش همیشگی ..راضی کردن همه  مردم … انتقاد نشنیدن در محیط کار.. موفقیت دائم.. اضطراب نداشتن در هنگام ارائه سخنرانی برای امتحان. اهداف مراجعان معمولاً یوتوپیایی یعنی ناکجاآبادی است، یعنی بسیار ایده آل است. سوال میپرسی که مثلاً تا حالا چکار کردی که همیشه شاد باشی یا همه ازت راضی باشن.

ii         اهداف انسان مرده : هرگز اضطراب نداشته باشم..هیچوقت شکست نخورم..هرروزم بهتر از دیرزو باشه.

iii       اهداف بینشی : یعنی آدم میخواد علت مشکلاتشو پیدا کنه… خوبه که آدم متوجه علت باشه ولی تا حالا چقدر بهتون کمک کرده و ثانیاً راهکارهاتون چی بوده…. ترمز زدن ماشین خوبه ولی روی یخ نه… پس ریشه یابی و علت یابی خوبه ولی نه در همه شرایط..

تمثیل تفکر مراجع را منتقل میکند.

o       اگر مراجع روی این سه تا هدف اصرار داره و مدل درمانی شما رو قبول نمیکنه احتمال ادامه ACT خیلی سخت میشه.

o       لازم نیست شما به درمان ما اعتماد کنید میتونید امتحان کنید.

o       حواس پرتی کارکرد داره یعنی فرد با حواس پرتی داره از یک سری مشکلاتش فرار میکنه. هرچی تمرکز بیشتر بشه ترس بیشتر میشه..یادتون باشه وقتی میخوای ماشین با حداکثر سرعت جلو بره، نباید گاز رو تا آخر فشار دهیم.

o       سندرم زمین گیر شدن از طریق تحلیل کردن   Paralysis By Analysis : کسی که زیاد تحلیل کنه اوضاعش خرابه.

  یکی از راه های ساده آموزش مدل ACT به مراجع: چیا انسان را وارد وادی رنج میکنند؟: i جدی گرفتن افکار. ii  بی توجهی به ارزشها. iii  اعمال یا رفتار ناموثر. iv  گریز از هیجان ها.   مثلاً میگه دلم لک زده برای ده دقیقه آرامش.. یا مثلاً آدم وسواسی میگه  دوست دارم بتونم مثل قبل از وسواس فکر کنم

o       بجای موارد فوق باید موارد زیر کاشته شود :i  کاهش اثر افکار. ii  توجه به ارزشها. iii  اعمال موثر

o       تجربه هیجانها در بدن :هیجان را باید بتونیم با بدن نگهداریم و نباید ازش فرار کنیم و وایسیم ببینیم چی میشه.. مثلاً این فکر میاد به ذهنم که بچم تصادف کرده چون فکرو جدی میگیرم دچار هیجان بد میشم و رو به رفتاری می آورم که هیجانمو کم کنم. مثلاً زنگ میزنم و یا مدام به خودم دلداری میدم و یا صدقه میدهم که همه اینها رفتار ناموثر هستند زیرا مشکل حل نمیشه ولی فرد رو آروم میکنه. یعنی هدف فقط کاهش علائم نیست چون اگر حالت افسردگی از بین برود ولی زیربناش باشه دوباره میتونه برگرده.

یکی از دلائل فرار از هیجان این است که از هیجان می ترسیم.

در نسل سوم در مورد افکار وسواسی میگن : افکار وسواسی تون رو مشاهده کنید، نیازی نیست ازش فرار کنیم و یا سرکوبش کنیم. ادمایی که میخوان مشکلشون رو با فکر کردن حل کنند گرفتاری برای خودشون درست میکنند. انسان نامتعادل این است که بخاطر یک ارزش مابقی ارزشهای زندگی رو فدا بکنه.

مهارت های روانشناختی

1- ارزشهای زندگیتون را در چهار دسته (کار یا تحصیل۴۰ درصد ) و (۲۰درصد روابط) و (۳۰درصد رشد شخصی یا سلامتی) و (۱۰درصد لذت یا تفریح) بنویسید. درصدهای گفته شده مثال هستند و شرایط زندگی مثل کنکور میتونه درصدها رو عوض کنه

2- در طول هفته چند ساعت وقت میگذارید و چه کارهایی برای رسیدن به اون ارزشها میکنید؟ اگر کار موثری برای جواب سوال انجام میدهید میشه جزو ارزشهاتون ولی اگه براش کار موثری انجام نمیدهید میشه جزو اهدافتون. ذهن مارو وادار میکنه که مدام به چیزهایی که نمیرسیم فکر کنیم… هدف موثر که در واقع برایش کاری میکنیم ارزش است. فکر منطقی فکری است که باعث سلامتی و آرامش و رسیدن به هدف هم برای شما و هم برای دیگران میشود

ناامید سازی خلاقانه

o       تا زمانی که مراجع از راهکارهای قبلی ناامید نشود به راهکار جدید رو نخواهد آورد. یکی از دلایلی که درمان شکستهای عاطفی سخت است این است که طرف هنوز امید داره که رابطه شکل بگیره و همین کورسوی امید نمیزاره فرد وارد فرایند سوگ بشود. افراد زمانی برای روان درمانی مراجعه میکنند که دیگه راهکارهای قبلی جواب نداده است.

o       برای ناامیدی خلاق کردن آدمها سه تا کار مهم انجام میدهین.

o       سوال اول : تابحال چه کارهایی برای حل مشکل انجام دادین؟ مثلاً آدم افسرده : میخوابه..گریه کردن ..مهمونی نرفتن..انزواطلبی..نشخوار فکری..فکر به خودکشی..علت یابی … سرزنش و مقصریابی…مدام مثبت اندیشی کنه…فکر نکردن عمدی به احساس و افکار…تماشای تلویزیون… بحثای فلسفی…افکار وجودگرایانه… اینا برخی هاشون راهکارهای بدی نیست ولی مشکل افسرده ها رو حل نمیکنه… تفاوت اینها با تفاوت آدمهای عادی کیفی نیست کمیه.

o       سوال دوم : چقدر این روشها در حل مشکل به شما کمک کرده؟ مثلاً فرد افسرده میگه : میگه آرومم کرده مسکن بوده ولی درمان کامل نکرده

o       سوال سوم : این راهکارها خودش چه پیامدهایی برای شما داشته؟ مثلاً فرد افسرده میگه : درسم و روابط اجتماعی و کارم مشکل پیدا کرده است.

 خوب خود این سوالها یک سیکل معیوب را مشخص میکند که خود راهکارها در نهایت باز افسردگی را افزایش می دهد.  هدف گزینی در CBT یکی از گلوگاه هایی که بیماران نااهل باید پیاده شوند. هدف گزینی هسته گزینش در CBT است… پس مشخص میکند ادم نااهل نباید وارد فلان اداره و یا درمان شناختی رفتاری بشود. تفاوت سالم با بیمار در شدت و مدت و فراوانی نشانه هاست.

تکنیک های Diffusion ناهمجوشی یا جدی نگرفتن فکر

o       ما ذهنی داریم که فکر تولید میکنه و این افکار روی احساس و رفتار و تصمیم ما اثر میگذارند.. معمولاً مراجعان میخوان جلوی تولید فکر را بگیرند و یا از دست فکرا فرار کنند و یا فکراشونو از منفی به مثبت تبدیل کنند. ما در این درمان میخوایم کاری کنیم که تاثیر این افکار روی تصمیم و احساس و رفتار را تا حد امکان کاهش دهیم.

o       ذهن انسان در مقابل تغییر مقاوم است. خطای معلم رو مرتکب نشوید و فکر نکنید با یکبار گفتن مراجع باید یاد گرفته باشه.

الف- آگاهی از قضاوتهای منفی 

از صبح امروز تا الان چند تا قضاوت منفی که کردین را بنویسید؟ قضاوت منفی قضاوتی که خلق و یا احساس و یا رفتار ما رو تحت تاثیر قرار میدهد چند تا از قضاوتهاتون در مورد مسائلی بود که شما براش کاری نمیتونید بکنید ؟

ب- آگاهی از کارکرد قضاوتهای منفی-

۱-پیش بینی شرایط.

۲-برنامه ریزی.  اگر قضاوت شما حتی منفی این دو تا کارکرد یا ویژگی بالا رو داشته باشه این قضاوت، قضاوت خوبی است.

۳-اثبات برتری خود .

۴-شرم زدایی :ما با قضاوت منفی میتونیم شرم رو از خودمون دور کنیم – خود قضاوت منفی هیجان منفی رو میاره که کمتر از شرم درد داره.

۵-تحمل ناکامی : یکی دیگر از دلایل قضاوتهای منفی است.

ج- تماشای افکار

یک موضوع یا فردی که شما باهاش مسئله دارید را به ذهن بیارید و چند تا از قضاوتهای منفیتون رو درباره اون بنویسید. چشماتونو ببندین و تصور کنید در یک اتاقی نشستین که هیچ عامل حواسپرتی برای شما ایجاد نمیکند و این اتاق دو تا در داره ، افکاری که راجع به اون موضوع یاد داشت کردین همه از یک درب وارد شده و از جلوی چشمتون رد میشوند و از درب دیگر بیرون میروند و شما فقط تماشا کنید، حتی اگر فکری وایساد فقط آن را تماشا کنید و چند دقیقه ای ده تا پونزده دقیقه در این حالت مانده و بعد چشماتونو باز کنید… اگر تصویر از ذهنتون رفت دوباره آن را شکل بدهید.. در خانه هم میشه این تکنیک را انجام داد.

اون  فکرایی که وای میستن برای ما مهمتر است و به هر حال این فرایند یاد میدهد که ما بتوانیم از فکرامون فاصله بگیریم. این فکرا رو میشه اینطور تصور کرد که مثلاً از اتوبان رد میشویم و این فکرا روی بیلبوردهای تبلیغاتی نوشته شده است.  بعد میشه پرسید آخر این تمرین احساستون نسبت به اون آدمی که در موردش فکر میکردین چه تغییری کرد.

د- با صدای بلند گفتن افکار- من الان یک فکری دارم که (….فکرشو بلند میگه….) اینطوری فکرشو با خودش یکی نمیگیره

ه- به عهده گرفتن نقش گزارشگر تلویزیون : مثل گزارشگر فکراتونو گزارش کنید- اینجا تهران است و در همین زمان به خبری که به دست من رسید گوش دهید ظاهرا همسر من بیشعور است و مرا درک نمیکند- مثل گوینده اخبار وقتی ناراحت شدین مکان و زمان را عین گوینده اخبار بگویید

و- افکار را بصورت آواز بخوانید- این تکنیکها میخواد اعتبار و جدی گرفتن فکر رو در ما کم کنه. یک سری راه حل های دیگه از این تکنیک در اینباره در کتابهای دیگر وجود دارد

تکنیکهای تماس با زمان حال

۴ دسته تکنیک در این مورد موجود دارد :

i          بدن..

ii         حواس پنجگانه..

iii       نفس کشیدن..

iv      توجه.

1- توجه یا بیرونی است یا درونی…و یا گسترده است یا باریک

۴ نوع سبک توجه هم داریم  :

a.      بیرونی و باریک : زمانی که ما داریم دنبال آدرس یک فرد میگردیم

b.     بیرونی و گسترده : زمانی که رفتیم یک جای خوش آب و هوا و میخوایم از هوای اونجا لذت ببریم

c.      درونی و باریک : وقتی سر جلسه میخوام به جواب یک سوال فکر کنیم و یا فقط میخوایم به ضربان قلبمون توجه کنیم.

d.     درونی و گسترده : مثل خیالپردازی که به هه چی فکر میکنیم

 مشکل اینه که افراد نمیتونن بین اینها شیفت کنن و افسردگی یعنی قفل کردن روی یکی از این سبکهای توجهی آموزش کنترل توجه:

الف- توجه آگاهانه به نفس کشیدن . ما دو نوع تفس داریم ..i    تنفس سینه ای.  ii      تنفس دیافراگمی.  ما باید به مراجعان یاد بدهیم که دیافراگمی نفس بکشن چون وقتی سینه ای نفس بکشند. میزان تعادل اکسیژن و دی اکسید کربن به هم میریزه که در پزشکی بهش میگن آلکالوز…. از بینی دم و دهان بازدم. آه کشیدن یعنی تنفس دیافراگمی

ب- توجه آگاهانه به خوردن.   تکنیک خوردن کشمش ..لذتبخش ترین کار دنیا اگر همراه توجه آگاهانه نباشه، لذتبخش نخواهد بود. سعی کنید به تمام جزییات کارهای معمول زندگی توجه کنید.

ج- توجه آگاهانه به کارهای لذتبخش. اونی که از رانندگی لذت میبره، چون ششدانگ حواسش به همه چی جمع است ولی کسی که لذت نمیبره فقط میخواد بره برسه

د- توجه آگاهانه به کارهای سخت.  مثلاً اگر ترجمه کار سختی باشه براتون ، ولی به کارتون توجه کنید راحت تر انجامش میدهین.

تکنیکهای شفاف سازی ارزشها

1        اول به مراجع یاد میدهیم که ارزش با هدف متفاوت است..هدف نتیجه محور است و ارزش فرایند محور است.   سقراط میگه زندگی وارسی نشده ارزش زیستن نداره.

2        دوم میگیم ارزشها چند ویژگی دارند : ارزش مربوط به زمان حال است و هدف مربوط به آینده. ارزش نیاز به توجیه ندارد ولی هدفها نیاز دارند. کسی که به ارزشهاش اهمیت میده به خودش و دیگران آسیبی نمیزنه.  ارزشها انتخابیند ولی اهداف تحمیلیند و دیگران برای ما انتخاب میکنند

3        سوم :به فرد میگیم که اگر امسال آخرین تولدتون باشه (آخرین سال زندگیتون) و کسی قرار است در مورد شما حرف بزنه دوست دارین چه چیزهایی در مورد شما بگن و شما رو چطور توصیف کنه.   ارزشهای گفته شده به ارزشهای فرزندپروری و شغلی و ارتباطی اجتماعی (همسر فرندان خانواده و فامیل و دوست) و سلامتی تقسیم بندی شود و فرد ارزشهایش را در آن بنویسد. و به این ارزشها نمره صفر تا ده بدهد.   ما زمانی رنج میکشیم که یک چیزی برای ما ارزشه، از خاصیت ارزش بودنش کاسته شده، و به هدف تبدیل شده و متاسفانه ما به اون هدف نمیرسیم. مثلاً فردی ارزشش این بوده که بتونه در روزش آدم موثری باشه ولی تصادف کرده و قطع نخاع شده است. بعد متوجه میشه این اررزش نیست هدفه. او در پروسه درمان به این نتیجه رسید که یا باید بره بیسبال معلولین یا تو همون حوزه حس ارزشمندیشو ارضا کنه و او دومی رو انتخاب کرد و شد یک مدرس بیسبال در حالیکه هیچوقت بازی نکرده بود.

o       هر زمانی در راه رسیدن به موضوعی به مشکلی برخوردیم و دچار رنج شویم و دیگه نتونستیم براش کاری کنیم اون دیگه ارزش نیست بلکه هدف هست .

o       یکی از ویژگیهای مهم درمان شناختی رفتاری عینیت است، یعنی خوب بعد از اینکه به ارزشها نمرده داد باید بگه در طول هفته براش چه کارهایی میتونه بکنه.  خوب بعدش باید بگه این ارزش اولویت چندم زندگیش است چون اولویت های ششم یا هفتم به بعد ما کاری برای اولویتهامون انجام نمیدهیم… در طول هفته ارزشها باید تبدیل به عمل بشوند

o       تغییر دیگران و یا رسیدن به دیگران و یا جلوگیری از هر پیشامد منفی برای خودم و دیگران هدف است  از نوع هدف انسان مرده و ارزش نیست

o       سلامتی ارزش است. ولی اینکه بخوای به هیچ بیماری مبتلا نشه هدف است.

o       ارزشها، انعطاف ایجاد میکنند و هدف ، انعطاف ناپذیری و دگم بودن ایجاد میکنند.

o       ارزشها در ACT مثل قطب نما است و صرفاً مسیر حرکت فرد در زندگی را نشون میدهند

o       نداشتن ارزش یعنی فرد مسیر مشخصی برای حرکت در زندگیش نداره  بلکه بر اساس اهداف زندگی میکند. اهداف کمی هستند

o       ارزشها تمام نشدنی است

o       ارزشها کیفی هستند نه کمی

o       ارزشها دست نیافتنی هستند

منبع:  Ravanshenasinegaresh

دیدگاه اجتماعی – فرهنگی

دیدگاه های نظری رفتار انسان

دیدگاه اجتماعی-فرهنگی

• نظریه پردازانی که دیدگاه اجتماعی – فرهنگی دارند، بر نحوه ای که افراد تحت تأثیر دیگران، مؤسسات اجتماعی و نیروهای اجتماعی پیرامونشان قرار می گیرند، تأکید می ورزند.
• برخلاف دیدگاه های نظری، دیدگاه اجتماعی-فرهنگی، گرایش هایی را در بر می گیرد که ارتباط محکمی با هم ندارند.
• نظریه پردازان این دیدگاه، روی سبک یا چند عامل تأثیر گذار تمرکز می کنند، اما ویژگی مشترک آنها این است که علت اختلال های روانی را عوامل بیرون از افراد می دانند و روی همین عوامل تأکید می ورزند.

دیدگاه خانواده (خانواده محور)

• طرفداران دیدگاه خانواده، علت نا بهنجاری را آشفتگی های موجود در الگو های تعامل و روابطی که بین اعضای خانواده برقرار است، می دانند.
• گرچه در محدوده ی دیدگاه خانواده، نظریه های مجزایی وجود دارد، اما همه ی آن ها از نظر تأکید بر پویش های خانواده یعنی، تعامل اعضای خانواده،مشترک هستند.

• در محدوده دیدگاه خانواده، چهار رویکرد عمده وجود دارد: o بین نسلی، o ساختاری، o راهبردی و  o تجربه ای.

• رویکرد بین نسلی  بر تجربیات والدین در خانواده اصلی خودشان و تأثیر این تجربیات در تعامل آن ها با فرزندانشان تاکید می کند؛ والدینی که در کودکی خودشان، کژکاری خانوادگی را تجربه کرده اند، وقتی که فرزندانشان را بزرگ می کنند ، همین الگوی آشفته را تکرار خواهند کرد.

• رویکرد ساختاری؛ فرض می کند که در خانواده های بهنجار، والدین و فرزندان نقش های مجزایی دارند و بین نسل ها ، مرز هایی وجود دارد؛ مشکلات زمانی پیدا می شوند که اعضای خانواده خیلی نزدیک یا خیلی دور باشند.

• در رویکرد راهبردی روی حل کردن مشکلات خانواده تأکید می شود و در این راستا،روابط قدرت در خانواده مورد توجه خاص قرار می گیرد.

• در محدوده رویکرد تجربه ای، روی فرایندهای ناهشیار و هیجانی خانواده ها تأکید می کند؛ رفتار کژکار از اختلال در رشد شخصی حاصل می شود.

نظریه پردازان خانواده به شناخت و درمان افراد مبتلا به انواع اختلال ها، کمک شایانی کرده اند. به عنوان مثال در مورد اختلال های خوردن و اسکیزوفرنی معتقدند دخترها و زنان جوانی که به خودشان گرسنگی می دهند، میل به تأکید کردن به استقلال از والدین را ابراز می کنند.
اختلال های خوردن می توانند از آشفتگی های دیگری در خانواده ناشی شوند که روابط متعارض، دریغ کردن محبت توسط والدین، یا هرج و مرج های خانوادگی از آن جمله هستند.

همچنین در مورد اسکیزوفرنی این نظریه پردازان معتقدند که فرد مبتلا به اسکیزوفرنی در خانواده های که اعضای ان عیب جو، متخاصم و از لحاظ عاطفی با هم خیلی درگیر هستند به احتمال بیشتری دچار نشانه های این اختلال خواهند شد.

مسئله های تبعیض اجتماعی، تأثیرات اجتماعی و جامعه شناسی و رویدادهای تاریخی مسائلی هستند که در حیطه نظریه اجتماعی فرهنگی قرار دارند.

درمان

• خانواده درمانی:

o در جریان خانواده درمانی، اعضای خانواده تشویق می شوند که روی روش های جدید برقراری رابطه با یکدیگر و فکر کردن به مشکلاتشان را امتحان کند.
o خانواده درمانگران برای تسهیل ارتباط، معمولا از روش های استفاده می کنند که در روان درمانی فردی رایج نیستند.
o “گورمن” تفاوت های موجود بین درمانگرانی را که در خانواده یا زوج درمانی تخصص دارند با متخصصانی که به درمان فردی می پردازند، مشخص کرده است خانواده درمانگران و زوج درمانگران به جای تمرکز کردن بر مشکلات یا مسائل فرد به درمانجویان کمک می کنند هدف های درمان را با در نظر گرفتن الگوهای ارتباطی ای تعریف کنند که مشکل یا نشانه خاصی را نگه داشتند.  آن ها از رویکرد چرخه زندگی هم استفاده می کنند که طی آن نه تنها مسایل مربوط به رشد هر فرد، بلکه کل خانواده یا زوج را در نظر می گیرند.  علاوه بر این، خانواده درمانگران و زوج درمانگران، تداوم روابط در بین اعضای خانواده را شفا بخش تر از رابطه بین روان درمانگران و درمانجویان می دانند.

• گروه درمانی:

o خیلی از افراد آشفته، وقتی که تجربیات و سرگذشت های خود را با کسانی درمیان می گذارند که شبیه آن ها هستند، تغییر می کنند. ایروین یالوم، نظریه پردازان مشهور گروه درمانی و مؤلف کتاب های پرفروشی از جمله «هنر درمان» و «وقتی نیچه گریست» به چند عامل در تجربه ی گروهی اشاره می کند، که شفا بخش هستند.  از جمله این عوامل، احساس استثنایی نبودن مشکل از سوی بیمار، امید واری، کسب توصیه و اطلاعات با ارزش از سوی گروه، جبران تجربیات ناراحت کننده و نا خوشایند در گروه و پرورش مهارت های اجتماعی هستند.

o پژوهش هایی در مورد اثر بخشی گروه درمانی صورت پذیرفته مشخص کرده است که بیماران مبتلا به افسردگی های غیر روانپریش و مبتلایان به اختلال خوردن از این درمان سود خواهند برد.

• یادگیری اجتماعی و شناخت اجتماعی

o رفتار گرایی رادیکال از سوی تعداد زیادی از روانشناسان، از جمله تعدادی که خود را رفتار گرا می دانستند مورد انتقاد قرار گرفت.  آن ها انکار کلی فرایند های ذهنی یا شناختی را مورد سؤال قرار دادند و نهضت یا جنبش جدیدی را شکل دادند به نام رویکرد یادگیری اجتماعی یا رویکرد رفتاری-اجتماعی. (Social behaviorist). 

آلبرت بندورا یکی از مهم ترین آغاز گران این رویکرد است. رویکرد آلبرت بندورا در نظریه شناختی –اجتماعی خویش کمتر از رفتار گرایی واتسون و اسکینر افراطی است و تأثیر علاقه جدید به عوامل شناختی را منعکس و تقویت می کند.  اما رویکرد بندورا رفتار گرا باقی مانده است.

پژوهش های او بر مشاهده رفتار آزمودنی های انسانی در حال کنش متقابل تمرکز دارد. درون نگری را به کار نمی برد و بر نقش تقویت در کسب تغییر رفتارها تأکید می کند.

نظام بندورا، علاوه بر رفتاری بودن، شناختی نیز هست.  او تأثیر برنامه های تقویت بیرونی بر فرایندهای تفکر، نظیر اعتقادات، انتظارات و آموزش ها را مورد تأکید قرار می دهد.
از نظر بندورا، پاسخ های رفتاری، مثل ربات ها یا آدم ماشینی، به طور خودبخودی به وسیله محرک های بیرونی شروع نمی شوند.  در عوض، واکنش به محرک ها خودانگیخته است.
هنگامی که یک تقویت بیرونی رفتار را تغییر می دهد، به این دلیل است که فرد هشیارانه از آنچه که تقویت شده آگاه است و همان تقویت را برای دوباره رفتار کردن به همان صورت،پیش بینی می کند.  اگرچه بندورا با اسکینر در اینکه رفتار در نتیجه تقویت می تواند تغییر کند موافق است. اما وی معتقد است ، که ما مجبور نیستیم خودمان تقویت را تجربه کنیم، بلکه می توانیم از طریق تقویت جانشینی(vicarious reinforcement) ، یعنی با مشاهده رفتارهای سایر مردم و نتایج آن رفتارها ، یاد بگیریم.

فرایندهای شناختی در نظریه شناختی اجتماعی نقش قدرتمندی دارد و دیدگاه بندورا را از دیدگاه اسکینر متمایز می سازند.
از نظر بندورا این عملا برنامه فرایندهای شناختی در نظریه شناختی اجتماعی نقش قدرتمندی دارد و دیدگاه بندورا را از دیدگاه اسکینر متمایز می سازد.

از نظر بندورا، این عملا برنامه تقویت نیست که در تغییر رفتار آنقدر موثر است، بلکه علت تأثیر برنامه، طرز فکر درباره برنامه است. ما به جای اینکه از راه تجربه مستقیم یاد بگیریم، از راه الگو برداری یا سرمشق گیری (modeling) یا مشاهده سایر افراد و منطبق کردن الگوی رفتارمان بر الگوی رفتار آن ها یاد می گیریم.

به نظر اسکینر، هر کس تقویت کننده ها را کنترل می کند رفتارها را کنترل می کند.
به نظر بندورا با کنترل سرمشق ها از سوی جامعه و محیط، رفتار نیز تقویت می شود.

درمان وجودی

درمان وجودی
روان‌شناسی هستی‌گرایانه

Existential psychotherapy

• درمان وجودی و یا روان‌درمانی اگزیستانسیال نوعی روش فلسفی برای درمان است.

 

• روش درمان وجودی بر این باور عمل می‌کند که کشمکش درونی در درون یک فرد،
ناشی از مواجه شخص با مفروضات و باورهای مسلم وی از هستی است.

• این مفروضات و باورها، همان‌گونه که اروین یالوم ( Irvin David Yalom (born 1931 اشاره میکند، عبارت‌اند از:
o غیرقابل اجتناب بودن مرگ، inevitability of death
o آزادی و مسئولیت ناشی از آزادی ، freedom and its attendant responsibility
o انزوای وجودی existential isolation (که اشاره به پدیدارشناسی دارد)، Phenomenology
o بی‌معنایی meaninglessness و هیچ‌انگاری Nihilism (در مفهوم اگزیستانسیالیسمی). Existentialism
• این چهار فرض، که همچنین به عنوان «دلواپسی‌های غائی» ultimate concerns نیز به آن‌ها اشاره شده،
بدنهٔ «درمان وجودی» را تشکیل داده و چارچوبی را در فهم مشکل مراجع برای درمانگر
و در راستای بسط یک رویه درمانی ایجاد می‌کنند.
• در مکتب بریتانیایی درمان وجودی، این چهار مسلمات به عنوان تنش‌ها و تناقضات قابل پیش‌بینی
از چهار بعد وجود انسان، در عرصه‌ و بعدهای:
o فیزیکی، Physical dimension
o اجتماعی، Social dimension
o شخصی، Psychological dimension و
o معنوی Spiritual dimension در نظر گرفته شده است.

• درمان وجودی که با نام‌های روان‌شناسی (روان‌درمانی) اگزیستانسیال و یا هستی‌گرایانه نیز شناخته می‌شود،
رویکردی پویا یا پویه‌نگر است و بر دلواپسی‌هایی تمرکز می‌کند که در هستی انسان ریشه دارند.
• روان‌پویه‌شناسی هر فرد شامل نیروها، انگیزه‌ها و ترس‌های ناخودآگاه و خودآگاهی است که در درونش به کنش مشغول‌اند.
روان‌درمانی‌های پویه‌نگر، درمان‌هایی بر اساس مدلی پویای از کارکرد روانی هستند.
اکتشاف عمیق از چشم‌انداز درمانگر اگزیستانسیال، روبیدن و کنار زدن دلواپسی‌های روزمره و تفکر عمیق فرد دربارهٔ موقعیت است.

• اصطلاح معاصر وجودگرایی اغلب با فیلسوفان فرانسوی نظیر:
o ژان پل سارتر (1905 –1980) Jean-Paul Charles Aymard Sartre و
o گابریل مارسل ( Gabriel Honoré Marcel (1889 –1973
ارتباط دارد که این فلسفه را در دهه ۱۹۴۰ایجاد کردند.

• همچنین درمانگران وجودی از فعالیت فیلسوفانی چون :
o مارتین هایدگر،( Martin Heidegger (1889 –1976
o ادموند هوسرل( Edmund Gustav Albrecht Husserl (1859 –1938 ،
o امانوئل لویناس( Emmanuel Levinas (1906 –1995
o و مارتین بوبر (ו1878 –1965) Martin Buber
تأثیر پذیرفته‌اند.

• فیلسوفان اصلی روان درمانی وجودی دو فیلسوف نابغه قرن نوزدهم یعنی:
o سورن کی یرکگارد( Søren Aabye Kierkegaard (1813 –1855 و
o فردریچ نیچه( Friedrich Wilhelm Nietzsche (1844 –1900 هستند
که به انسانیت زدایی مکانیکی افراد در دنیای پیشرفته واکنش نشان دادند
و تأثیرات آنها را می‌توان در بین روانشناسان معروف سراسر دوره‌ها مشاهده کرد.

• لودویگ بینزوانگر Ludwig Binswanger 1881 –1966
اولین روانپزشک سوئیسی بود که روان درمانی را با وجود گرایی ترکیب نمود.
این کار قسمتی از جهت گیری روان درمانی وجودی گسترده‌تری بود که در اروپای مرکزی در پاسخ به نارضایتی از چارچوب‌های
نظری روانپزشکی و روان تحلیلگری به وجود آمد.
• روان درمانی وجودی در سال ۱۹۵۸ با انتشار کتاب «وجود : بعدی جدید در روانپزشکی و روانشناسی» Existence
اثررولو می( Rollo Reece May (1909 –1994 ، به ایالات متحده معرفی شد.
• اریک فروم،( Erich Seligmann Fromm (1900 –1980
کتاب‌های زیادی نوشت که موضوعات وجودی را مورد بررسی قرار می‌داد.
وی در کتاب «گریز از آزادی» Escape from Freedom بر روی گرایش انسان به سر سپردن به قدرت به عنوان
روشی برای دفاع علیه ترسهای وجودیِ ناشی از انتخاب آزاد، تمرکز کرد.
همچنین در کتاب «هنر عشق ورزیدن» The Art of Loving موضوعاتی را درباره تنهایی وجودی مطرح کرد.
• ویکتور فرانکل( Viktor Emil Frankl (1905 –1997 :
کتاب «انسان در جستجوی معنا» Man’s Search for Meaning را نوشت که رویکرد معنادرمانی را ترویج می‌کند
در آن بر اراده، آزادی، معنا و مسئولیت پذیری تأکید می‌شود.
• اولین کتاب جامع در روان درمانی وجودی در سال ۱۹۸۰ تحت عنوان «روان درمانی وجودی» Existential Psychotherapy
توسط ایروین یالوم( Irvin David Yalom (born 1931 نوشته شد.
در این کتاب و کتاب‌های بعدی یالوم Yalom تلاش کرد تا آنچه را یک درمانگر وجودی می‌بایست در جلسات درمانی انجام دهد،
با شرح و تفصیل بیان کند.
• همچنین یالوم Yalom در کتاب «خیره به خورشید» غلبه بر ترس از مرگ Staring at the Sun: Overcoming the Terror of Death
بر روی تجربه و درمان سطوح بالای اضطرابِ مرگ تمرکز می‌کند.

روان‌پویه‌شناسی وجودی

• دیدگاه اگزیستانسیال بر تعارض اساسی متفاوتی تاکید دارد:
o نه تعارض با غرایز سرکوب شده و
o نه تعارض با بالغین مهم درونی شده، بلکه
o تعارضی حاصل رویارویی فرد با مسلمات هستی.
منظور از مسلمات هستی دلواپسی‌های غایی مُسَلَم است، ویژگی‌های درونی قطعی و مسلمی که بخش گریز ناپذیری
از هستی انسان در جهان آفرینش هستند.
اگر عمیقاً به «موقعیت مان» هستی مان، مرزهایمان و امکاناتمان در جهان بیندیشیم،
اگر به خاکی قدم بگذاریم که شالودهٔ تمامی زمین هاست و همه چیز بر پایهٔ آن بنا شده،
قطعاً با مسلمات هستی روبرو می‌شویم.

دلواپسی‌های غایی:

• بیش تر الگوهای موجود در ناهنجاری‌های روانی، بر این فرض بنیان نهاده شده که ناهنجاری روانی،
حاصل به کارگیری شیوه‌ای ناکارآمد و ناموزون در مقابله با اضطراب است.
• الگوی اگزیستانسیال فرض را بر این می‌گذارد که اضطراب برخاسته از رویارویی فرد با دلواپسی‌های غایی هستی ست.
• اساس روان‌درمانی وجودی بر پایهٔ دلواپسی‌های غایی بنا شده‌است.
• این دلواپسی‌ها به چهار مقوله عمده تقسیم می‌شود: مرگ، آزادی، تنهایی، پوچی.
• هرکدام از این عناوین تارهایی از یک ریسمان بهم آویخته‌اند که مدل یک پارچهٔ اگزیستانسیال را بوجود می‌آورند.

نیهیلیسم
هیچ‌انگاری، نیست‌انگاری Nihilism

• هیچ‌انگاری، نیست‌انگاری یا نیهیلیسم به هر نوع دیدگاه فلسفی گفته می‌شود که وجود یک بنیان عینی
(ابژکتیو) برای نظام ارزشی بشر را رد می‌کند.
• این اندیشه معمولاً در ارتباط نزدیک با بدبینی عمیق و شک‌گرایی رادیکال است.
• شاید بتوان گرگیاس حکیم یونانی قرن پنجم پیش از میلاد( Gorgias (485 –380 BC
را نخستین اندیشمند نیهیلیست دانست
• فردریش ویلهلم نیچه فیلسوف آلمانی قرن نوزدهم( Friedrich Wilhelm Nietzsche (1844 –1900
بیش از هر کسی به شرح باورهای نیهلیستی پرداخت.
• نیچه نیهیلیسم را به عنوان یک پدیده شایع در فرهنگ غربی شناسایی کرد و معتقد بود که پیامدهای نابودگر آن در نهایت تمامی احکام اخلاقی،
مذهبی و متافیزیکی را به تباهی خواهد کشاند و بزرگترین بحران تاریخ بشر را رقم خواهد زد.
• در قرن بیستم بسیاری از هنرمندان، منتقدان و فیلسوفان تم‌های نیهیلیستی همچون ناتوانی معرفت‌شناسی،
تخریب ارزش‌ها و بی‌معنایی دنیا را در آثار خود مطرح کرده‌اند.
در میانه‌های قرن بیستم جنبش اگزیستانسیالیسم تلاش کرد انگاره‌های نیهلیستی را به گونه‌ای ترویج کند که جنبهٔ مخرب آن از میان برود.

اگزیستانسیالیسم یا هستی‌گرایی Existentialism

• اگزیستانسیالیسم یا هستی‌گرایی اصطلاحیست که به کارهای فیلسوفان مشخصی از اواخر سدهٔ نوزدهم و اوایل سدهٔ بیستم اعمال می‌شود
که با وجود تفاوت‌های مکتبی عمیق در این باور مشترک اند که اندیشیدن فلسفی با موضوع انسان آغاز می‌شود نه صرفاً اندیشیدن موضوعی.
• در هستی‌گرایی نقطه آغاز فرد به وسیله آنچه «نگرش به هستی» یا احساس عدم تعلق و گم گشتگی در مواجه با دنیای
به ظاهر بی‌معنی و پوچ خوانده می‌شود مشخص می‌شود.
• طبق باور اگزیستانسیالیست‌ها، زندگی بی‌معناست مگر اینکه خود شخص به آن معنا دهد؛
• این بدین معناست که ما خود را در زندگی می یابیم، آنگاه تصمیم میگیریم که به آن معنا یا ماهیت دهیم
• همان طور که سارتر( Jean-Paul Charles Aymard Sartre (1905 –1980 گفت:
o ما محکومیم به آزادی
o یعنی انتخابی نداریم جز اینکه انتخاب کنیم.
o و بار مسئولیت انتخابمان را به دوش کشیم

• بعضی مواقع اگزیستانسیالیسم با پوچ‌گرایی اشتباه گرفته میشود در حالی که با آن متفاوت است،
• پوچ‌گرایان عقیده دارند که زندگی هیچ هدف و معنایی ندارد
• در حالی که اگزیستانسیالیست‌ها بر این باورند که انسان باید خود معنا و‌ هدف زندگی اش را بسازد.

روانشناسی عمق

روانشناسی عمق

Depth Psychology

از لحاظ تاریخی، روانشناسی عمق، توسط یوگین بلولر Eugen Bleuler  ابداع شد.

روانشناسی عمق اشاره به یک رویکرد روانکاوی  psychoanalytic در درمان و پژوهش ناخودآگاه unconscious انسان دارد. 

این واژه به سرعت در سالهای اولیه پیشنهاد توسط زیگموند فروید، Sigmund Freud پذیرفته شد (1914).

علت پذیرش ،پوشش یک توپوگرافی  ذهن از نظر سیستم های مختلف رواندرمانی بود.

روانشناسی عمق اشاره به توسعه مداوم نظریه ها و روش های درمانی گسترده ای است. روش های که توسط پیشگامانی چون: پیر جانت،    Pierre Janet  و ویلیام جیمز William James  و کارل یونگ Carl Jung و فروید، Freud   به بررسی رابطه بین خودآگاه و ناخودآگاه پرداخته اند.

این موارد شامل هر دو مورد روانکاوی psychoanalysis و روانشناسی یونگی Jungian یا Analytical psychology می باشد .

روانشناسی عمق بیان می کند که  روان انسان  فرایندی است که تا حدودی خودآگاهانه conscious ، تا حدودی ناخودآگاهانه unconscious و تا حدودی نیمه خودآگاهانه semi-conscious است.

در عمل، روانشناسی عمق به دنبال کشف زمینه و انگیزه های اساسی در اختلالات مختلف روانی است.

روانشناسی عمق باور دارد که با آشکار نمودن این انگیزه ها، ذاتا شفا و درمان امکان پذیر است.

روانشناسی عمق به دنبال لایه های عمیق زیرین فرآیندهای رفتاری و شناختی است.

کارهای اولیه بر روی روانشناسی عمق و توسعه  نظریه ها و روش های درمانی آن توسط زیگموند فروید Sigmund Freud، کارل یونگ Carl Jung  ، آلفرد آدلر Alfred Adler و  اتو رنک  Otto Rank ، به سه دیدگاه اصلی در دوران مدرن منجر شده است:

۱  –  دیدگاه روانکاوی: توسط ملانی کلاین Melanie Klein و دونالد وینیکات Donald Winnicott (و دیگران)؛ تئوری رابطه اشیاء Object relations theory ؛ و فرویدیسمنوین Neo-Freudianism

۲  –  دیدگاه آدلری: روانشناسی فردی آدلر Individual psychology

۳ –   دیدگاه یونگی:  شامل روانشناسی تحلیلی یونگ  Analytical psychology ؛ و روانشناسی نمونه اولیه جیمز هیلمن  James Hillman’s Archetypal psychology .

روان‌شناسی تحلیلی

روان‌شناسی تحلیلی

Analytical psychology

• روان‌شناسی تحلیلی اصطلاحی در روانشناسی است که توسط کارل گوستاو یونگ Carl Jung
برای متمایز ساختن نظریات و روش درمان‌گری خود از روان‌کاوی فروید  Sigmund Freud و روان‌شناسی فردی آدلر  Alfred Adler به کار برده شد.

• فروید در مقاله توضیحات، کاربردها و راهکارها ۱۹۳۳، در مورد این تمایزسازی‌ها می‌گوید:
“این تقریباً ویژگی جهان‌شمول این «جنبش‌های جدایی طلبانه» است که هر یک جزیی از گنجینه موضوعات
روانکاوی را بر می‌دارد و خود را بر اساس این قاپیدن مستقل می‌کند.

• بنا بر تعریف‌های روان‌شناسانه، روان‌شناسی تحلیلی شیوه‌ای از مطالعه و تفسیر روان و اختلال‌های آن بر اساس
ارزش‌های فلسفی و نمادها و تصاویر ازلی و سائق یا نظریه رانه Drive theory خودکامرواسازی است که کارل یونگ آن را پایه‌گذاری کرده‌است.

خودآگاه و ناخودآگاه

• روان‌شناسی تحلیلی با ساختار و پویایی روان یا Psyche سروکار دارد.
• روان به خودآگاه یا Consciousness یا ذهن هشیار و ناخودآگاه یا ذهن ناهشیار یا Unconscious mind تقسیم می‌شود
• ناخودآگاه در خدمت ترمیم نقش خودآگاه است.
• هرگاه نقش خودآگاه بیش از حد یک ‌جانبه باشد، ضد ناخودآگاه آن به طور خود مختار پدیدار می‌شود، تا تعادل آن را حفظ کند.
• ناخودآگاه این کار را در درون با رویاها و تصاویر قدرتمند انجام می‌دهد.
• بسیاری اوقات جزء ناخودآگاه می‌تواند برونی شود و آشکار گردد، که در این صورت فرافکنی Psychological projection نام می‌گیرد.
• این کار می‌تواند شامل پاسخ عاطفی شدید نسبت به شخص دیگر یا موقعیتی خاص باشد.

• یونگ بر آن است که هم خودآگاه و هم ناخودآگاه دربردارندهٔ یک عنصر شخصی و یک عنصر جمعی است.

o خودآگاهی شخصی متشکل از احساس آگاهانه و بی‌واسطه محرک‌های بیرونی و درونی
و نیز اثر به‌ جامانده از محرک ‌های پیشین که قابل بازگشت به خودآگاه بلافصل انسان است.

o خودآگاهی جمعی همان جهان‌بینی یا روح زمانه‌است که از باورها و سوگیری‌ها و ایستارها
و اصول هر جامعه یا گروه مشخص تشکیل می‌شود.

o ناخودآگاه شخصی personal unconscious دربرگیرندهٔ عناصر زیر است:
o تجارب شخصی فراموش‌شده یا سرکوب‌شده
o آثار به‌جامانده از محرک‌های بیرونی و درونی
o آمیزه‌ای از اندیشه‌ها که خواه به دلیل ضعف و ناروشنی بیش از حد یا به دلیل سرکوب‌شدن هرگز به خودآگاه نرسیده‌اند.

o ناخودآگاه جمعی collective unconscious از غرایز و اشکال موروثی ادراک یا اندریافت تشکیل می‌شود که هرگز فرد به آنها آگاهی نداشته
و در طول زندگی او به دست نیامده‌اند، بلکه وجه مشخص گروه کامل از افراد، خانواده، ملت و یا همهٔ نوع بشر می‌باشد.

منش‌ها و سنخ‌های روانی

• تعیین جهت نیروی روانی بخشی کلیدی از کار تحلیل‌گر روانی است.
• یونگ برای کمک به این تحلیل مجموعه‌ای از سنخ‌های روانی را عرضه نمود.
• نیروی روانی را می‌توان در دو منش اساسی تقسیم‌بندی کرد:

• برون‌گرا: نگرش برون‌گرا از بیرون برانگیخته می‌شود و با عوامل بیرونی و عینی هدایت می‌شود.
• درون‌گرا: نگرش درون‌گرا از درون برانگیخته می‌شود و با عوامل درونی و ذهنی هدایت می‌شود.

• برون‌گراها و درون‌گراها در روابط متقابل‌شان سوءتفاهم و نسبت به یکدیگر عدم احترام دارند.

• همچنین برای روان چهار کنش نیز فرض می‌شود که به دو زوج متضاد تقسیم می‌شود:

o انگیزش حسی، Feeling
o تفکر، Thinking
o احساس، Sensation
o بصیرت، شم، Intuition

o انگیزش زوج متضاد بصیرت است
o تفکر زوج متضاد احساس است.

o جهت‌گیری آگاهانه در فرد در جهت یکی از این چهار مورد است
o به دلیل اصل ترمیم ناخودآگاه، ضد هر مورد خودآگاه در ناخودآگاه خواهد بود
o دو مورد باقی‌مانده به منزلهٔ کنش‌های نیمه‌آگاه و کمکی به کنش برتر کمک می‌کند.
o یونگ دو منش درون‌گرا و برون‌گرا را با چهار کنش ترکیب نمود و هشت سنخ روانی ایجاد کرد.
o تعیین سنخ، تحلیل‌گر را قادر می‌سازد تا از جهان‌بینی فرد و سیستم ارزشی او درک بهتری بیابد.

صورت مثالی

• سنخ‌های روانی بخشی از تحرکات وسیع‌تر نیروی روانی است که شامل چهار صورت مثالی می‌شود.
• این صورت‌ها به شکل جفت‌هایی عمل می‌کنند که یکی از آنها خودآگاه بوده و توسط جفت ناخوداگاه ترمیم می‌شود:

خود و سایه

• خود سالم عناصر خودآگاه و ناخودآگاه را سازمان می‌کند و متعادل می‌سازد.

o یک خود ضعیف، فرد را در تاریکی و در معرض خطر غرق‌شدن در باتلاق تصورات آشفته و ناخودآگاه قرار می‌دهد.
o یونگ در کتاب (انسان در راه کشف روح خود) می‌گوید: (خود)… با (من) متفاوت است.
o (خود) تمامیّت روانی ماست و از خود آگاهی و اقیانوس بی کران روح نشأت می‌گیرد.

• سایه معمولاً اشاره به یکی‌ از ۲ مورد زیر دارد:
۱) قسمتی‌ ناخود آگاه از شخصیت فرد که نفس خوداگاه آن‌ را جزئی از خود نمیپندارد.
به دلیل اینکه شخص معمولاً قسمت‌های کمتر خواستنی خود را رد می‌کند یا نسبت به آنها بی‌ اطلاع است،
سایه معمولاً منفی‌ است،
۲) کّل ناخوداگاه، یا به عبارت دیگر، تمام چیزهایی‌ که شخص نسبت به آنها خوداگاهی کامل ندارد.
با تمام این وجود، گاهی جنبه‌های مثبت هم در سایه شخص پنهان میشوند.

صورتک و روان‌انگاره

• صورتک قسمتی از خودآگاه است که از طرف خود با جهان خارج سخن می‌گوید.
o صورتک یا ماسک (persona) با طبقهٔ اجتماعی، شغل، فرهنگ و ملیت شکل می‌گیرد.
o انسان در موقعیت‌های مختلف از صورتک‌های گوناگون استفاده می‌کند،
o اما یک صورتک عمومی را می‌پذیرد که متعلق به سنخ کنشی برتر اوست.

• جنبهٔ ناخودآگاه صورتک روان‌انگاره است.
o یونگ از نام‌های نر و ماده، یعنی روان‌مردانه (animus) روان‌زنانه (anima) استفاده کرد.
o روان‌انگاره همیشه با جنسیت متضاد با فرد نشان داده می‌شود.
o روان‌انگاره یک سنخ باستانی است که می‌تواند تمام ناخودآگاه را بنماید.
o این پدیده ارثی و بی‌زمان است
o اما با تجربهٔ واقعی فرد از جنس مقابل به خصوص پدر و مادر تغییراتی می‌کند.
o روان‌انگاره‌ها در رویاها، افسانه‌ها و تخیلات ظاهر می‌شوند،
o اما در عین حال فرافکنی هم می‌شوند و تصویر تحریف شده‌ای از افراد جنس مقابل ایجاد می‌نمایند.

معنا درمانی یا لوگوتراپی

معنا درمانی یا لوگوتراپی

Logotherapy

• خاستگاه لغوی معنادرمانی یا لوگوتراپی به واژه یونانی لوگوس Logos باز می‌گردد.  لوگوس به معنای واژه یا کلمهِ ارادهٔ پروردگار یا معناست.  اما رساترین معادل آن معنا می‌باشد (logo=meaning).  بر این اساس معنادرمانی عبارت است از: «درمان یا شفابخشی از رهگذرِ معنا» یا «روان درمانیِ متمرکز بر معنا».

• لوگوتراپی تلاش برای جستن معنایی در زندگی، و اولین نیروی محرکه و انگیزه هر فرد است.
• معنا درمانی را نوعی روان درمانی در قالب اصطلاح های معنوی می دانند.  در واقع معنا درمانی معنای وجود را تحت عنوان جستجوی انسان برای چیزی به نام معنا بررسی می کند.

 معنا درمانی را یک نظام فلسفی-روان شناختی می دانند که به افراد کمک می کند تا به رغم سوگ و ناامیدی بر از دست رفته ها تمرکز نکنند، بلکه در جستجوی معنا باشند.

 در نتیجه، زندگی از نگاه معنا درمانی تحت هر شرایطی معنی دار است. انسان دارای اراده آزاد است و افراد با اراده ای معطوف به معنا انگیخته می شوند.

سه اصل اساسی مختلف در روانشناسی

1. سورن کی‌یرکگور: معتقد به ارادهِ معنا    Kierkegaard 1813 – 1855- Will to Meaning     .

2. آدلر: معتقد به دکترین نیچه مبنی بر ارادهِ قدرت.    Nietzschean doctrine of Will to Power – 1870 – 1937 Adler     

3. فروید: معتقد به اصل لذت.    Freud 1856 –1939 : Will to Pleasure

 

اصول اولیۀ معنادرمانی

• اصول اولیۀ معنادرمانی به شکل زیر تعریف می شوند:

1. زندگی تحت هر شرایطی واجد معنا است. حتی مصیبت بارترین نوع آن.

2. محرک اصلی ما در زندگی، میل و نیت ما برای پیدا کردن معنی آن است.

3. ما این آزادی را داریم که معنی آنچه انجام میدهیم و آنچه تجربه میکنیم،  و یا حداقل آنچه که در جایگاه خودمان در یک موقعیت رنج آور و تغییرناپذیر با آن روبرو می شویم، بیابیم.

4. لوگوتراپی نوعی فلسفه ی زندگی است که بر احترامی عمیق به شأن و منزلت هر فرد، قطع نظر از نژاد، رنگ، مذهب و عقیده مبتنی است. این نوع درمان فرض می کند که زندگی معنایی بی قید و شرط دارد و معنا را هرکس، در هر کجا و در هر زمانی می تواند بیابد و کشف کند.

5. انسان تحت هر شرایطی، از آزادی یافتن معنا بهره مند است.  آزادی انتخاب یکی از ابعاد هستی انسان است.  غریزه، توارث یا اوضاع و احوال محیط، چیزی را برای ما تعیین نمی کنند. اگر بخواهیم سلامت روان داشته باشیم، آزادی انتخاب رفتار خود را داریم و آزادی به معنای رهایی از سه چیز است:

o غریزه ها….. Instincts
o خوی ها و عادت ها….. Temperament and Habits
o اوضاع محیط ….. Environment

بنابراین اصل لوگوتراپی تلاش برای جستن معنا در زندگی، و اولین نیروی محرکه و انگیزه هر فرد است.

• ویکتور فرانکل Viktor Emil Frankl 1905 –1997 :   احساس پوچی Feelings of Futility و خلأ وجودی Existential Vacuum ، پدیده ی گسترش یافته قرن بیستم است.

علت آن:

1 – نخست اینکه بشر پس از تکامل ، و جدایی از حیوانات پست تر، سائقه ها و غرایزی که رفتار حیوانی او را جهت می بخشید و هدایت می کرد و ضمناً حافظ او نیز بود را از دست داد و انسان مجبور شد که فعالانه به انتخاب آنچه انجام می دهد بپردازد.

2 – در تحولات اخیر انسان متحمل ضایعه ی دیگری نیز شده است و آن اینکه دیگر آداب و سنن و ارزشهای قالبی رفتار او را هدایت نمی کند.

 آنچه که انسان معاصر را تهدید می کند، بی معنایی آشکار زندگی اش است و یا بر اساس آنچه که نامگذاری شده، معنای وجودی است که در درون می باشد. نگاه کنید به درمان وجودی، روان‌شناسی هستی‌گرایانه و Existential therapy

 

آروین یالوم  Irvin David Yalom :   معنا از کارهای پر معنا سرچشمه می گیرد.  در زندگی، معنا محصول تعهد و درگیر شدن است .  یکی از تلاشهای معمول بسیار جدی برای حل مسأله تنهایی وجودی ، یکی شدن و تعهد به دیگری است . یعنی فرد خود را در دیگری مستحیل یا دگرگون، مبدل، و مستهلک می کند .

• ما موجوداتی هستیم در جستجوی معنا و راههای زیادی برای یافتن معنا وجود دارد:

o از طریق کار،….. By creating a work or accomplishing some task
o از طریق عشق،….. By experiencing something fully or loving somebody
o از طریق رنج کشیدن،….. By the attitude that one adopts toward unavoidable suffering
o از طریق اینکه کاری برای دیگری انجام دهیم،…..By identifying the unique roles that only they can fulfill

یکی از راههایی که به زندگی انسان معنا می بخشد، عشق است . 

یکی از دلایل بنیادی افراد برای ازدواج در جوامع امروزی ، ازدواج از روی عشق است.

• امروزه مردم بیش از هر زمان دیگر، شیوه ها و وسایل گوناگون زندگی کردن را در اختیار دارند، اما معنایی برای آن که چگونه زندگی کنند را در اختیار ندارند.

• بقا برای چه چیزی باید باشد؟ این سؤال انسان های این قرن است.  تکنولوژی ما را از نیاز به استفاده از مهارتهای بقا محروم ساخته و جامعه در واقع به همه نیازها پاسخ می دهد و آنها را برآورده میسازد بجز یکی،« نیاز به معنی زندگی».  بشر تنها با رفاه زندگی نمی کند، مهمترین مسأله اینست که با احساس بی معنایی در زندگی مقابله شود. چرا که در نسل جوان بیش از دیگران زوال و بیهودگی سنت ها ظاهر می شود.

 این مطلب بیانگر از بین رفتن سنت ها و عامل مهمی در بروز خلأ وجودی است.  انسان برخلاف حیوانات، غریزه هایش او را وادار به انجام کاری نمی کند و بر خلاف انسانهای قدیمی، سنتها و ارزشهای سنتی راهنمای عمل وی نیست، در نتیجه نمی داند چه می خواهد بکند.

 گاهی کاری را که دیگران انجام می دهند تقلید می کند یا هرکاری را که دیگران از وی می خواهند، انجام می دهد.  از طرف دیگر، انسانهایی نیز هستند که در شرایط متضاد حتی در شرایط خیلی بد، خوشنود به نظر می رسند. دلیل چیست؟

o در زندگی یک نفر، عشق وجود دارد که او را به فرزندانش یا هرکس یا هرچیز مورد علاقه وی پیوند می دهد.
o در زندگی دیگری، استعدادی که بتواند آن را بکار بگیرد،
o در زندگی دیگری شاید تنها خاطراتی که ارزش حفظ کردن دارد، او را به خود مشغول می سازد.

 یافتن رشته های ظریف یک زندگی فروپاشیده به شکل یک تصویر استوار از معنا و مسئولیت، هدف و موضوع مبارزه طلبی معنادرمانی (لوگوتراپی) است.

در دیدگاه فرانکل زندگی جاده پرپیچ و خمی است، پشت هر پیچ داستانی قرار دارد. 

داستانی نیمه نوشته که اگر چه برخی از قسمت های آن بر ما تحمیل می شود،

اما در نهایت این ما هستیم که با زاویه دید خود به این قسمت ها شکل می دهیم، 

و دیگر قسمت های آن را می سازیم.

o همه ما در زندگی گرفتار شرایطی می شویم که خود به وجود آورنده آن نبودیم، بیماری، مرگ یک عزیز یا …  درست است که در به وجود آمدن آنها آزاد نبودیم  اما قادریم در مقابل مصیبت، خود تصمیم بگیریم که تسلیم شویم یا در مقابل آن قد علم کنیم.  انسان زیر سلطه شرایطی که با آن روبرو می شود قرار ندارد، بلکه این شرایط است که مطیع عزم اوست.

o در هر مصیبتی معنایی نهفته است،  اگر بپذیریم که جهانی که ما در آن زندگی می کنیم، جهان مفاهیم و نشانه هاست،  هر رویدادی پیامی است برای انسان هوشیار، تا آن را خوب ببیند و پیام نهفته اش را درک کند. اگر افراد میدان دید خود را وسعت دهند، تا معنا و ارزش نهفته شده در آن مصیبت را ببینند ، آن گاه قادر خواهند بود شجاعانه آن را بپذیرند و با آن مبارزه کنند و وقتی به پذیرش برسند، می توانند به وظایف و مسئولیت های خود رسیدگی کنند.

 انسان باید دریابد غم ها و مرگ است که واقعیت بودن و زندگی را توجیه می کند .

آنها وجود انسان را شکوفا می سازند و او را به تعالی می رساند.

پس باید اینها را از دریچه دیگری نگاه کرد.

• فرانکل به «غیربیمارها» اطمینان می دهد که: ناامیدی بیماری نبوده و نوعی موفقیت محسوب می شود. این موضوع علامت عمق فکری فرد است و به هیچ وجه به سطحی بودن وی مربوط نمی شود، بلکه همین نقطه آغاز برای یافتن معناست.

 این همان نقطه ای است که هر جامعه به آن نیاز دارد. افراد در اجتماع نیاز دارند برای زندگی خود معنایی پیدا کنند، اگر نتوانند این معنا را پیدا کنند دچار خلاء وجودی می شوند که منشاء اغلب ملالت ها و بی حوصلگی هاست که روزگار ما به شدت از این خلاء رنج می کشد و ما آن را به شکل افسردگی ها و وابستگی به داروهای روانگردان (مخدر و آرامبخش) و خشم می بینیم.

o افراد یک اجتماع برای امرار معاش، گذران زندگی یا طی مسیر عمر فعالیت های مختلفی را انجام می دهند اگر این فعالیتها هدفمند نباشند، بعد از مدتی حتی در اوج موفقیت دچار سرخوردگی و افول می شوند. این بی انگیزگی و سرخوردگی ناشی از فعالیت اشتباه نیست ، بلکه از نبودن هدفی مشخص که در راستای معنایی کلی و نگاه عمیق به زیستن است، ناشی می شود.

• فرانکل از رهگذر تجربیات خود در برخورد با حوادث مرگبار زندگی، در صدد است این حس را در روان فرد ایجاد کند که: او «مسئول زندگی» خویش است و در توصیف تجربه اش می گوید:

در متن گرفتاری ها، سختی ها و زندان ها، کوشیدم تا دلیلی برای خود و این مرگ تدریجی بیابم. در این تلاش بر ضد نومیدی و مرگ، ناگهان دیدم روانم گویی غلاف اندوه را شکافته است. دریافتم که روانم از این دنیا و زندگانی بی معنا اوج گرفت.

 در واقع او در پی برجسته کردن بعد انسانی و شخصیتی انسان بوده است.  آنچه انسان را از سایر موجودات ممتاز می گرداند، همین داشتن معنا در زندگی است.  مَثل معنا برای انسان مَثل آهن رباست برای آهن.  معنا در زندگی مثل آهن رباست و وضع روانی آدمی همچون ذرات آهن.  وقتی در زندگی فرد، معنایی وجود نداشته باشد، هر بخشی از وجود او پراکنده و گریزان است و حلقه اتصال دهنده این زنجیره ها با آمدن معنا پیوند می خورد و نابسامانی های زندگی از نبود معنا ریشه می گیرد.

o درک و برداشت فرانکل از خلاء وجودی به تجارب او در اردوگاه های مرگ نازی باز می گردد.  وقتی چیزهایی که به زندگی شخصی معنا می داد، مثل کار، خانواده و حتی لذت های ناچیز زندگی، از اسیر و زندانی گرفته شود، به نظر می رسد که آینده تباهی خواهد داشت.

o فرانکل می گوید: زندانی ای که ایمان به آینده را از دست دهد، آینده اش محکوم به تباهی است و انسان تنها با چشم امید داشتن به آینده است که می تواند زنده بماند.

پیدایش معنا درمانی

• لوگوتراپی یا معنا درمانی ( بعنوان یک روش و درمان ) به این دلیل بوجود آمده که نیازهای جوامع کنونی بشری ایجاب می نمود.
  بشر امروزه که از میزان اعتقادات و ارزشهای معنوی کافی برخوردار نیست و دلیل رنجها و ناملایمات زندگی خویش را نمی داند، دچار نوعی غمگینی، بی انگیزه ای در زندگی شده است. بیشتر ناراحتی ها و بیماری های قرن کنونی به دلیل عدم وجود انگیزه و معنا دهی صحیح به زندگی و فعالیت های انسان و پذیرفتن مسوولیت زندگی فردی می باشد

• فرانکل از طریق تحلیل و توضیح مفهوم رنج به تجربه معنادرمانی خود می پردازد.  لوگوتراپی یا معنادرمانی به انسان کمک می کند تا معنای درد و رنج هایش را بیابد و شرایط سخت را به آرامش و راحتی تبدیل کند.

 معناجویی زمانی پا به عرصه می گذارد که فرد در مقابل حوادث و مشکلات غیرقابل پیش بینی قرار می گیرد و مستأصل و گیج می ماند که چه کند و گاه چاره ای جز پذیرفتن مشکل خود نمی یابد.

 ترسیم دقیقی از احساسات و عواطف فرد،  پذیرفتن احساسات و خندیدن به مشکلات زندگی،  توجه بیشتر به حکمت ها و معانی رنج های فردی فعالیت هرچه بیشتر فرد در جهت عشق و ایثار برای دیگران، به انسانها آرامش می دهد و ضمن دادن معنای لازم به حوادث و وقایع زندگی، از انسان موجودی فعال و مبارز و خلاق و اثرگذار می سازد.

• بدون شک در دنیای امروز ما که پر از فراز و نشیب های متفاوت است، ما به این معنا احتیاج داریم.  هر یک از ما باید معنایی برای زندگی خود پیدا کنیم.  معنای زندگی هر کس خاص و ویژه خود اوست، زیرا برداشت هر کس از زندگی متفاوت است.  شخصیت هر فرد مجموعه ای است از استعدادهای بالقوه ای که در وجودش قرار دارد، آنچه از کودکی در نحوه تربیت و تعلیم او در خانواده آموخته، و آنچه جامعه به او می دهد، مجموعه ای است از باورها، نگرش ها و باید و نبایدهایی که هنجارهای یک جامعه است.

 پس هر فرد متناسب با آنچه که از گذشته به همراه دارد معنایی خاص خود، برای زندگی متصور می شود.

• معنا جویی حقیقتی انکار ناپذیر در زندگی انسان است و ماهیت اصلی بشریت همین حقیقت است که الهام بخش وجود انسان می گردد.  این معنا دارای نیروی شفابخشی است که می تواند به زندگی جهت دهد و فرد را برای رسیدن به هدفش یاری کند. اگر چه انسان قادر به جبران گذشته نیست، اما با پیدا کردن راه آینده می تواند گذشته را آن گونه که دوست دارد جبران کند و راه خودشکوفایی استعدادهایش را پیدا کند.  گذشته هر فرد هر قدر هم با شکست و ناکامی توأم باشد، می تواند با نگاهی صحیح و عمیق راه موفقیت آینده را فراهم آورد. بسیاری اوقات کاستی ها همچون چراغ هشداری برای کسب موفقیت و تکامل در آینده عمل می کنند.

• معنا درمانی انسان را در بعد انسانی اش دنبال می کند.  معنا جویی از یک ارزش حیاتی برخوردار است و تحقیقات آماری این مسأله را ثابت نموده است.  امروزه از روش لوگوتراپی برای کمک به معنا دادن به زندگی: افراد افسرده، افرادی که قصد خودکشی دارند، افرادی که بیماری صعب العلاج دارند، افرادی که با سوگ و … مواجه می شوند، استفاده می شود.

o بسیاری از بیماری های دوران ما، به دلیل بی نتیجه ماندن جستجوی انسان در معنا است.
o رنج بردن وقتی معنایی چون گذشت و فداکاری پیدا می کند، دیگر آزار دهنده نیست.
o لوگوتراپی روشی است که کمتر به گذشته توجه دارد، و به درون نگری هم ارج چندانی نمی نهد.
o در عوض توجه بیشتری به آینده، وظیفه، مسئولیت و هدف و معنا دارد، که بیمار باید زندگی آتی خود را وقف آنها کند.

• حقیقت اساسی انسان بودن این است که انسان همواره متوجه شخص یا چیز دیگری غیر از خودش است؛

o معنایی که به تحقق بپیوندد،
o انسان دیگری که با آن روبه رو شود،
o آرمانی که بدان خدمت کند ،
o شخصی که به وی عشق بورزد.

• آدمی نه با صرف توجه به تحقق خویشتن،
o که با فراموش کردن خود،
o چشم پوشیدن از خود،
o وقف خود در توجه به غیر، است که به مقام تحقق معنای عمیق زندگی نایل خواهد آمد.

هدف معنا درمانی

• آموزه معنا درمانی این است که، این ما نیستیم که از زندگی می پرسیم چرا؟  بلکه این زندگی است که از ما می پرسد و معنای لحظه ها را از ما می خواهد؟

 در تعریف روان درمانی گفته شده که: روان درمانی استفاده نظام مند (سیستماتیک) از یک رابطه انسانی می باشد تا بوسیله آن تغییرات درازمدت در تفکر، احساس و رفتار فرد ایجاد گردد.

 همچنین طبق تعریف: روان درمانی، درمان مشکلاتی با ماهیت عاطفی است؛ برای نیل به اهداف زیر:

1. برطرف کردن، تغییر دادن یا متوقف کردن علایم،
2. مداخله در الگوهای نابهنجار (غیرنرمال) رفتار و تقویت رشد و تکامل جنبه های سالم و مثبت شخصیت.

 در یک جمع بندی می توان گفت که هدف معنا درمانی توانا ساختن افراد برای کشف معنای منحصر به فرد خودشان می باشد.  معنا درمانی می کوشد تا حدود اختیارها و آزادی های فرد را ترسیم کند.  معنا درمانی رفتاری اختیاری برای غلبه بر خلاء وجودی است و عبارت است از: کمک به افراد برای یافتن معنا در زندگی خود.

 معنا درمانی می کوشد تا به فرد کمک شود که در زندگی خود هدف و منظوری را جستجو کند، هدف و منظوری که متناسب وجود و هستی وی بوده برای او معنا داشته باشد.

 معنا درمانی کمک می کند تا فرد به عالی ترین فعالیت حیاتی ممکن دسترسی پیدا کند.

 معنا درمانی بر توانا ساختن بیماران برای غلبه بر مثلث غم انگیز زندگی یعنی «درد»، «گناه» و «رنج» تمرکز می کند.

 اگر چه فرانکل مدلهای درمانی خود را به شکل منظمی ارائه نداده است، اما در نحوه رویارویی با فرد مبتلا به خلاء وجودی، سعی در افزایش آگاهی وجودی فرد داشته، و بینش وی را نسبت به محدودیت زندگی و اهمیت مسؤولیت پذیری از طریق فنون اختصاصی خود ارتقاء می دهد.

• لوگوتراپی انسان را بیش از هر چیز بر مبنای مسئولیتش تعریف می کند.  اما انسان پاسخگوی کیست؟
  لوگوتراپی نمی تواند به این پرسش پاسخ دهد.  افراد خود باید پاسخ ها را بیابند.  لوگوتراپی تنها می تواند آگاهی فرد را نسبت به مسئولیتش ارتقا بخشد و این مسئولیت شامل پاسخگویی به تفسیر زندگی نیز هست.  لوگوتراپی را می توان آموزش مسئولیت دانست. تأکید لوگوتراپی بر مسئولیت است و آگاهی روزافزون بیمار را نسبت به مسئولیت خودش بر می انگیزد.

 لوگوتراپی به فرد هدف نمی دهد.  اگر چنین کند دیگر لوگوتراپی نیست.

o مسئولیت، پذیرش این نکته است که زندگی ما نتیجه انتخاب هایی است که در گذشته کرده ایم و آینده هم با تصمیماتی شکل می گیرد که امروز گرفته ایم. در واقع انسان با خلق معنا ثابت می کند که ارزش و توانایی تحمل رنج هایش را دارد و قادر است در مقابل تقدیرش بایستد و آن را به سمت و سوی درستی هدایت کند.

سرنوشت را باید از سر نوشت!

 بنابراین فرد باید سعی کند نگرش و دید خود را نسبت به اتفاقات و دردها تغییر دهد و باور کند که : این ذهن ماست که رویدادها و حوادث را ناگوار و غیر قابل تحمل می سازد و یا برعکس آنها را تنها مسیرهایی از زندگی بداند که باید از آنها گذر کند.  این در حالی است که اگر پذیرفتن اتفاقات برایش خالی از هر گونه معنایی باشد، فرد به راحتی تبدیل به آدمی منزوی، افسرده و منفعل می شود.  اما اگر همین فرد قادر باشد در اوج مشکلات معنایی برای رنج ها و دردهایش پیدا کند، آنگاه از این رنج و درد صدمه نمی بیند و پذیرش این حالت با افسردگی همراه نمیشود و حتی آرامش درونی را با خود برای فرد می آورد.

o معنا درمانی می کوشد تا حدود اختیارها و آزادی های فرد را ترسیم کند.
o هدف معنا درمانی توانا ساختن افراد برای کشف معنای منحصر بفرد خودشان می باشد.
o معنا درمانی می کوشد تا به فرد کمک شود که در زندگی خود هدف و منظوری را جستجو کند، هدف و منظوری که متناسب وجود و هستی وی بوده برای او معنا داشته باشد.

• معنا درمانی با چهار پیام به انسانها، در جهت معنایابی کمک می کند:

1. ما معنویت داریم:  این بعد، نوش داروی معنا درمانی است.  قدرت مبارزه جویی انسان در اینجا فعال شده و بر موقعیت های جاری زندگی غلبه می کند تا تغییر مطلوبی که شفا بخش و زندگی بخش است را ایجاد نماید.

2. ما منحصر به فردیم:  همیشه موقعیت ها و فرصت هایی هست که یکتایی خود را تجربه کنیم.  در روابط اجتماعی، در خلاقیت و امثال آن.  شاید کاری خلق کرده ایم که شاهکار نباشد ولی بالاخره ما آن را انجام داده ایم.

3. با خود متعالی کردن را تمرین می کنیم:  با قدم گذاشتن در جهت پیشرفت، تلاش به سوی هدف ارزشمند و تعامل با سایر انسان ها را آغاز می کنیم و با این روش معنای زندگی را تحقق می بخشیم.

4. ما می توانیم نگرش خود را تغییر دهیم:  هنگامی که با رنج بردن گریزناپذیر مواجه می شویم و قادر به تغییر دادن موقعیت نیستیم، قادریم زاویه دید خود را تغییر دهیم

معنایابی رنجها

• تعارضات و تنش در حد متعادل، عادی و نشانه سلامت است و حتی درد و رنج ممکن است سبب پیشرفت گردد.  فرانکل، گاهی از بیماران خود که از اضطراب ها و دردهای کوچک و بزرگ رنج می برند و شکوه می کنند می پرسد، «چرا خودکشی نمی کنید؟».

 او اغلب می تواند از پاسخ بیماران خط اصلی روان درمانی خویش را بیابد.  در زندگی هر کسی، چیزی وجود دارد.  در زندگی یک نفر عشق وجود دارد که او را به فرزندانش پیوند می دهد؛ در زندگی دیگری، استعدادی که بتواند آن را بکار گیرد؛  در زندگی سومی، شاید تنها خاطره های کشداری که ارزش حفظ کردن دارد.  یافتن این رشته های ظریف یک زندگی فرو پاشیده، به شکل یک عزت نفس استوار، از معنا و مسئولیت، هدف و موضوع مبارزه طلبی «لوگوتراپی» است.

 آدمی فقط تماشاگر هستی نیست، بلکه بازیگری در متن مجموعه حیات نیز هست.  و برخلاف همه جانداران نه فقط هست، بلکه فهمی دارد از آن که کیست، و مسئولیتی دارد برای آن که هست. انسان تنها موجود مختاری است که حقیقت «وجودی» او براساس مسئولیتش تفسیر و تعبیر می شود.

• نگرانی فرانکل احساس پوچی و بی معنایی و تهی بودن زندگی از لحظات سرشار و بهجت آور است.  لذا به نظر وی «احساس خلاء وجودی» مشکل اصلی بحران های روانی است و نشانه اصلی آن بی میلی است.  علت ایجاد و ظهور مشکلات روانی از دیدگاه لوگوتراپی، تعارض و کشمکش بین غرایز نیست، بلکه حاصل از برخورد ارزشهاست.  در این زمان تعارضات اخلاقی و ناکامی نقش اصلی دارند.  مانند آرزوی داشتن زندگی پرمعنا و سرخوردگی ناشی از نرسیدن به این آرزو.  لوگوتراپی به جای ریشه یابی علل ناهوشیار مسائل، ( بطور صادقانه و خستگی ناپذیر) با مسائل روانی فرد برخورد می کند و ناتوانی فرد را در پیدا کردن معنا و مسئولیت زندگی خویش، بر اثر ناکامی در معناطلبی می داند.

• اگر رنج جزء لاینفکی از زندگی است پس باید معنایی در رنج نهفته باشد و اگر انسانی بتواند به رنج خود معنا دهد، آن رنج دیگر آزار دهنده نیست.   انسان ها، همواره درگیر موقعیت ها و مواجهات متعددند و با مسئولیت و تعهد خویش می توانند از پس این تراژدی ها برآیند و پیروز شوند.  اما همین تراژدی رنج، بستری است که فرد را پخته و آبدیده می کند.  به این جهت به این مکتب عنوان لوگوتراپی یا معنا درمانی داده شده است.

معنای زندگی

• آلبرت انیشتین بر این باور است که: انسانی که زندگی اش را بی معنا می بیند، نه تنها بیچاره است، بلکه دشوار بتوان گفت که شایسته زیستن است.

 به عقیده فرانکل جست و جوی معنا برای زندگی و پرسش درباره اینکه آیا چنین معنایی وجود دارد، حق ویژه انسان است، این جست و جو نشان از درستی و صمیمیت عقلی دارد.
  معناجویی حقیقتاً نیاز ویژه ای است که قابل تنزل به سطح دیگر نیازها نیست، و با درجه کم یا زیاد در همه انسان ها وجود دارد.  شخص به این وسیله خوی انسانیت را متجلی می سازد،
این برای انسان یک موفقیت انسانی است که درصدد یافتن معنای زندگی باشد، حتی سوال کردن در این مورد که آیا اصلاً معنایی در کار هست یا نه، یک موفقیت انسانی است.

مثلث روان بیمار از دیدگاه فرانکل

• فرانکل، «افسردگی»، «اعتیاد» و «پرخاشگری» را مثلث روان نژندی می نامد.  در مورد افسردگی باید گفت که این وضعیت اغلب به خودکشی منجر می شود، ریشه این پدیده، سرخوردگی و ناکامی وجودی است.  در بیشتر آمارهای به دست آمده علت خودکشی «بی معنایی زندگی است».

 علل رواج اعتیاد به مواد مخدر به جست و جوی تجربه معنا و کاهش فعالیت هدف دار بستگی دارد.  دغدغه معنای زندگی نزد مصرف کنندگان ماری جوانا به مراتب شدیدتر از دیگران است.  در اعتیاد به الکل نیز یافته های مشابهی به چشم می خورد، به طوری که از هر ۲۰ نفر الکلی، ۱۸ نفر زندگی را بی معنا و بی هدف می بینند.

 در مورد آخرین جنبه یعنی پرخاشگری، باید ذکر کرد که نه تنها نیروی جنسی، بلکه انرژی ویران ساز پرخاشگری نیز در خلا وجودی رشد می کند.  شواهد آماری نیز این فرضیه را تایید میکند که وقتی مردم اسیر این احساس تهی بودن و بی معنایی می شوند، احتمال پرخاشگری در آنان بیشتر می شود، چه به صورت خودکشی، چه تمایلات افراطی جنسی و یا پرخاشگری نسبت به افراد دیگر.  وقتی که احساس بی معنایی بر شخص غالب می شود، بسیار مستعد کشتن است.

• فرانکل بر این باور است که اگر دردهای دوران رنج قابل برطرف کردن باشند، باید آنها را به درستی درک کرد، یعنی آنها را به عنوان نتیجه ناکامی دید.  اگر قرار است سرخوردگی ها و ناکامی های انسان درک شود باید انگیزه های او را فهمید.

ناخودآگاه معنوی

• زمانی که معنا درمانی پا به عرصه معنویت ناخودآگاه می گذارد، با کشف ناخودآگاه معنوی، شناخت ناخودآگاه برجسته می شود.  در این ژرفناهای معنوی ناخودآگاه، انتخاب های وجودی بزرگی انجام می شود.  نتیجه آنکه، پاسخگو بودن انسان به سطح ناخودآگاه می رسد؛ بدین سان انسان، افزون بر پاسخگویی آگاهانه باید پاسخگوی ناخودآگاه نیز باشد.

 برای درک کامل این ادعا، به توضیح دو نوع ناخودآگاه می پردازیم.

 نه تنها ناخودآگاه غریزی (لذات و نهاد)، بلکه ناخودآگاه وجودی یا معنوی نیز وجود دارد.  پس، «محتوای ناخودآگاه» به «غریزه ناخودآگاه» و «معنویت ناخودآگاه» تمایز می یابد و تقسیم میشود.  فروید، تنها «غریزه ناخودآگاه» را می دید و از آن به صورت «نهاد» سخن می گفت؛ نزد فروید ناخودآگاه، نخست و پیش از هر چیز، مخزن غرایز سرکوب شده است، حال آن که، معنویت نیز می تواند ناخودآگاه باشد.  به نظر فرانکل، هستی انسان، هستی معنوی است.

• افراد باید از مسؤولیت حیاتی خود برای یافتن معنای زندگیشان از طریق هشیار سازی ضمیر ناخودآگاه معنوی خود اقدام کنند.  هشیار سازی ضمیر ناخودآگاه معنوی تنها یک مرحله ناپایدار در فرایند درمان است.  هدف از این درمان در ابتدا تبدیل پتانسیل ناهشیار به رفتار هوشیار، و سپس ایجاد راهی برای از بین بردن عادت ناهشیار است.

 تکیه بر هستی «معنوی»، «شخصی» و «وجودی» است که باعث یکپارچگی انسانیت می شود.  بدین سان، هسته معنوی و فقط هسته معنوی است که یگانگی و تمامیت انسان را تشکیل داده و تضمین می کند تمامیت در این بافت به معنای یکپارچگی جسمی، روانی و معنوی است.

 این تمامیت سه گانه انسان بودن انسان را کامل می کند. به هیچ روی نمی توان سخن گفتن از انسان را به عنوان صرفاً روان-تنی توجیه کرد. تن و روان می توانند وحدتی ایجاد کند، یعنی وحدت روانی-فیزیکی، اما این وحدت نماینده تمام انسانیت نیست. این تمامیت، بدون معنویت، که زمینه اساسی آن است، نمی تواند وجود داشته باشد. تا زمانی که فقط از تن و روان سخن بگوییم، تمامیت ما رخت بربسته است.

تنوع معنایی زندگی

• فرانکل معتقد بود که انسان برای رفع آزارهای روانی باید به رنج خود معنایی ببخشد.  اما کس دیگری نمی تواند این معنی را به زندگی انسان بدهد جز خود او، زیرا معنای زندگی در هر مقطع از زمان و در هر مکان متفاوت است، و اگر از کسی بپرسیم چگونه می توانیم به زندگی خود معنا دهیم؟ مانند این است که از یک شطرنج باز بپرسیم، بهترین حرکت در بازی شطرنج چیست؟

بدیهی است که هیچ دستور کلی وجود ندارد و این مسئولیت خود فرد است که بداند در هر لحظه و در هر رنج بخصوص چه معنایی به آن دهد.  معنا دادن به رنج ابداع تازه ای نیست و همه این تجربه را داشته ایم. به واقع فرانکل عرصه زندگی و زندگانی را فضایی عام و مطلق در نظر نمی گیرد و فراتر از تصور رایج، زندگی را در برگیرنده حوادث مکرر تعبیر نمی کند.

او لحظات زندگی را به مثابه مهره های شطرنج قلمداد می کند که آدمی در فرصت ها و موقعیت ها باید از آن ها استفاده کند.  لذا معنای زندگی از فردی به فرد دیگری و از آنی به آنی دیگر تغییر می کند.  بنابراین بهتر است که فرد معنای زندگی را به طور اعم در نظر نگیرد، بلکه با انتخاب و آگاهی در هر لحظه معین و معلوم برای خود معنایی برگزیند.

• واقعیت زندگی، حقیقتی شخصی و فردی است، و اصلاً معنای زندگی، امری شخصی است. از این رو هر شخص باید به دنبال یافتن معنایی برای زندگی خود باشد، و به دلیل همین شخصی بودن معنای زندگی است که پرسش های مربوط به آن را با عبارات گسترده و عام نمی توان طرح کرد و پاسخ داد.

هر فردی دارای وظیفه و رسالتی ویژه در زندگی است که تنها خود وی می تواند آن را تحقق بخشد.  معناها نیز منحصر به فردند و همچون نسخه ها و دستورالعمل های پزشک می ماند که بر حسب فرد و مذاق افراد، متفاوت است و به رغم متفاوت بودن، پیوسته در حال تغییر و تحول اند، اما هرگز از بین رفتنی نخواهند بود.

 معنا درمانی می تواند به شما کمک کند تا از دردها هم لذت ببرید. می توان معنا درمانی را آموزش مسئولیت دانست که طی آن فرد باید مستقلاً به سوی دستیابی به معنای ذاتی وجود خویش برود.

 معنادرمانی، فرد را متوجه مسئولیت می کند چه مسئولیت نسبت به وجدان، چه جامعه و یا هر قدرت بالا و معنادرمانی جواب نمی گوید که شخص برای کدام معنای زندگی، حس مسئولیت داشته باشد.

• وقتی انسان هیچ چیز برای از دست دادن نداشته باشد چه می کند؟  نخستین چیزی که به نجات انسان می آید، کنجکاوی است که انسان را متوجه سرنوشت خود می کند.  پس از آن بکار بستن شگردهایی برای حفظ باقی مانده زندگی با آنکه شانس زنده ماندن ناچیز است.

o به قول نیچه Friedrich Nietzsche: کسی که در زندگی چرایی دارد، با هر چگونه ای خواهد ساخت. لذا اگر زندگی کردن رنج بردن است، ناگزیر به خاطر زنده ماندن باید معنایی برای رنج بردن یافت.

رنج و مرگ

• داستایوسکی Fyodor Dostoyevsky نویسنده بزرگ روسی معتقد بود که رنج کشیدن شایستگی خاص خود را می خواهد.  پس اگر زندگی دارای مفهومی باشد، رنج و مرگ هم باید معنایی داشته باشند.  رنج بخش لاینفک زندگی بشر است.  اگر چه به شکل سرنوشت و مرگ باشد.  زندگی بشر بدون رنج و مرگ کامل نخواهد بود.

• انسان باید دریابد غم و مرگ است که واقعیت بودن و زندگی را توجیه می کند و وجود انسان را شکوفا می سازد و او را به تعالی می رساند. پس باید به این موارد از دریچه دیگری نگاه کرد.

• اگر انسان تقدیر و رنج هایش را بپذیرد، به شیوه ای که عواقب آن را نیز به دوش بکشد، معنایی پررنگ تر به زندگی اش می دهد (رسیدن به آزادی معنوی،) پس بشر از فرصت ها برای رسیدن به ارزشهای اخلاقی که موقعیت و شرایط دشوار را در پیش او قرار می دهد، سود می جوید یا از آن روی بر می گرداند.   همین گزینش است که نشان می دهد او ارزش رنج هایش را دارد یا نه.  در این میان بازگشت به گذشته، باعث دور شدن از واقعیت می گردد.

گذرایی زندگی

• در گذشته، هیچ چیز گم نمی شود و همه چیز دست نخورده و پابرجاست.  آنچه واقعاً در زندگی از کف می رود، امکانات و توانایی هاست.  هرگاه این امکانات و توانایی ها شکوفاتر شوند، به واقعیت پیوسته و جزو گنجینه های جاوید بشری خواهند ماند.  پس گذرایی و انتقال زندگی از معنای آن نمی کاهد.

o انسان در هر لحظه در حال تصمیم است. تصمیمی برای بهتر شدن یا سقوط. تصمیم برای اینکه اثر ماندگار او در این زندگی چه باشد؟ زنده بودن الزاماً به معنی زندگی کردن نمی باشد.

 تعالی خویشتن بدان معناست که نه تنها فرد به دنبال معنایی برای تحقق بخشیدن خود است، بلکه به معنای یافتن انسان دیگری برای عشق ورزیدن نیز هست. انسان بودن به معنی ارتباط داشتن در جهت چیزی بجز «خودبودن» است.

وجدان

• وجدان یکی از مفاهیم عمده مورد استفاده ویکتور فرانکل است.  او وجدان را همچون نوعی معنویت ناخودآگاه می داند که از ناخودآگاه غریزی Instinctual Unconscious که فروید و دیگران بر آن تاکید می کردند، متفاوت است.

 وجدان فقط مؤلفه ای در میان سایر مؤلّفه ها نیست، بلکه هسته وجود ما و منبع یکپارچگی شخصی ماست. انسان بودن عبارت است از مسئول بودن، یعنی مسئولیت وجودی، و مسئول بودن در قبال وجود خودمان. وجدان امری شهودی و تا حد زیادی شخصی است.  وجدان به شخصی واقعی در حال، و وضعی واقعی اشاره دارد، و نمی توان آن را صرفاً «قوانین کلی» Universal Laws دانست به این معنی که تا زنده ایم باید زندگی کنیم. این وجدان است که از آنچه به زندگی معنا می دهد سر در می آورد.

• فرانکل همانند اریک فروم خاطر نشان می سازد که حیوانات غرایزی دارند که آنها را هدایت میکند.  در جوامع سنتی، ما سنتهای اجتماعی را جایگزین غرایز کرده ایم.  امروزه حتی آن را نیز نداریم.  بیشتر تلاشها برای یافتن هدایت در همرنگی با جماعت و پیروی از رسم و رسوم است؛ اما، اجتناب از مواجه با این واقعیت که ما اکنون «آزادیم» و مسئولیت انتخاب های خودمان را در زندگی و یافتن معنای خاص خودمان را داریم، به نحوی فزاینده دشوار می شود. اما «معنا را باید یافت و نمی تواند داده شود.»

o معنا به خنده می ماند، شما نمی توانید کسی را وادار به خندیدن کنید، بلکه باید برای او لطیفه ای تعریف کنید.

 همین امر در باب ایمان، امید و عشق نیز صادق است. آنها را نمی توان با اراده خود یا شخصی دیگر تحصیل کرد. معنا کشف کردنی است نه جعل کردنی.

• معنا واقعیت خود را دارد که مستقل از اذهان ماست.  معنا مثل یک تصویر حک شده است، یا مثل «چشم الکترونیکی» است که در آنجا نقطه ای برای دیدن وجود دارد، چیزی مخلوق خیال ما نیست.

 همیشه نمی توانیم این تصویر یا معنا را حاضر کنیم؛ اما در آنجا هست. معنا در وهله نخست پدیده ای ادراکی است.  سنت و ارزشهای سنتی، بی درنگ، از زندگی بسیاری از انسانها رخت برمی بندند. اما، هنگامی که با مشکلی مواجه می شویم، لزومی ندارد که امید خود را از دست بدهیم، چرا که معنا به ارزشهای اجتماعی بسته و منوط نیست.  بی گمان هر جامعه ای می کوشد تا معناداری را در آداب و رسوم خود خلاصه کند، اما معنا در نهایت برای هر فرد منحصر به فرد و خاص خود اوست.  آدمی باید مهیّای گوش دادن و متابعت از ده ها هزار فرمان و تقاضاهائی باشد که در پشتِ دهها هزار موقعیتی که زندگی فراروی او می نهد، پنهان است.  وظیفه هر فرد است که به شکوفایی و پرورش وجدان و یافتن و تحقّق معنای خاص و منحصر به فرد خود کمک کند.

احساس پوچی و خلاء وجودی

• یکی از استعاره های مورد توجه فرانکل، احساس پوچی Emptiness و خلاء وجودی Existential Vacuum است.   اگر معنا عبارت از چیزی است که مطلوب و دلخواه ماست، پس بی معنایی شکاف و خلائی در زندگی ما است.

 البته هرگاه که خلائی در زندگی باشد، چیزهایی برای پرکردن آن هجوم می آورند.  یکی از عیانترین علائم خلاء وجودی در جامعه امروز ملامت Reproach است.
  چگونه است که انسانها اغلب وقتی که بلاخره مجال پیدا می کنند تا آنچه را می خواهند انجام دهند، دست به کاری نمی یازند و در وضعیتی بحرانی گرفتار می آیند؛ برخی پایان هر هفته را به مستی می گذرانند؛ برخی هر بعد از ظهر خود را غرق در سرگرمی های منفعلانه می کنند. آن را «روان آزردگی روز تعطیل» Sunday Neurosis می نامند. از همین روی، می کوشیم تا خلأ وجودیمان را با «چیزی بی ارزش» که رضایتمان را حاصل می کند پر کنیم و امید هم می بندیم که این رضایتمندی در حدّ اعلای خود باشد؛

• ممکن است بکوشیم زندگی را از: o لذت و کام بردن، o خوردن بی ضرورت o انجام عمل جنسی عنان گسیخته o با «زندگی پر تجمل» پر کنیم،  ممکن است در پی قدرت برویم، خاصه قدرتی که دست آوردش، موفقیّت های مالی است.  احتمال دارد که زندگی را از خرافات و عمل به عرف و عادات پر کنیم.  ممکن است این خلأ را مملو از عصبانیّت، نفرت و کوشش برای از میان بردن آن چیزی کنیم که می پنداریم به ما صدمه می زند.  ممکن است که زندگی را با «دور باطلِ» vicious cycles بیمارگونه از قبیل وسواسِ فکری به آلودگی و پاکی، یا ترس ناشی از فکر مدام به موضوعی ترسناک پر کنیم.

 خصلت این دور باطل این است که هر آنچه شخص انجام دهد کافی نخواهد بود.  این دورهای باطل بیمارگونه بر چیزی استوار و مبتنی اند که به آن دلشوره Anticipatory Anxiety میگویند.
این دلشوره موجب وقوع اتفاقی می شود که شخص از آن بیم دارد.  اضطراب امتحان نمونه آشکار این امر است.  اگر بترسید که آزمونها را ضعیف بگذرانید، اضطراب مانع از این می شود که شما از پس آن آزمون در آیید. مفهوم شبیه دلشوره، قصد گزاف (مفرط) Hyper-Intention است.  کوشش بسیار نیز می تواند مانع موفقیّت شخص در چیزی شود.

 یکی از شایع ترین نمونه ها بی خوابی است. بسیاری از مردم هنگامی که نمی توانند بخوابند، تمام سعی خود را به کار می برند تا بخوابند؛ غافل از اینکه همین کوشش مفرط موجب بی خوابی بیشتر می شود. بدین سان این دور باطل تداوم می یابد. اگر بدون کوشش و نگرانی از اینکه نمی توانند بخوابند با اطمینان و آرامش خیال از اینکه به زودی به خواب خواهند رفت از بی خوابی حتمی نجات پیدا می کنند.

 شکل سوم تأمل گزاف (مفرط) Thinking Too Much که به معنای «اندیشه بیش از حد زیاد» است. گاهی اوقات شخص انتظار اتفاقی را دارد و همان نیز رخ خواهد داد صرفاً به این دلیل که این اتفاق به باور و نگرش و پیشگویی معطوف به مقصود او بسته است. در حالیکه در بین افرادی که امروزه در پی کمک روانشناختی هستند، تعداد کسانی که از موقعیت های مرزی اردوگاه های کار رنج می برند اندک اند، فرانکل احساس میکند مشکلاتی که معلول خلاء وجودی اند نه تنها شایع است، بلکه با شتاب نیز در سراسر جامعه شیوع می یابند.

o او این وضعیّت را بیماری فراگیر «احساس پوچی» Feeling of Futility می نامد و به آن به عنوان تجربه مغاک (گودال) Abyss هم اشاره می کند.  حتی افراط های اقتصادی و سیاسی دنیای امروز را می توان از تبعات احساس پوچی دانست.

تکنیک های معنا درمانی

• معنا درمانی چند تکنیک خاص دارد که روی آنها تأکید می شود:

I. تغییر نگرش…..  Dereflection یا Attitudinal Change یا Modification of Attitudes

o تا حدی شبیه روش شناختی است که طرز تفکر مراجع به چالش کشیده می شود.
o فرانکل بر این باور است که بسیاری از مشکلات ریشه در تأکیدی بیش از حدّ بر خود دارند.
o با تغییر توجّه و معطوف کردن آن از خود به دیگران مشکلات از میان می‎روند.

o برای مثال، اگر شما مشکلاتی در عمل جنسی دارید، سعی کنید شریک جنسی‎تان را، بی‎آنکه به دنبال ارضای خود باشید، ارضا کنید. به این ترتیب نگرانی‎هایی که افراد درباره نعوظ و ارگاسم دارند ناپدید می‎شود و ارضا حاصل می‎گردد. یا تلاش نکنید که اصلاً کسی را ارضا کنید.
o بسیاری از درمان‌گران جنسی می‎گویند که زوج چیزی جز «ناز و نوازش کردن» انجام ندهند واز ارگاسم «به هر قیمتی» بپرهیزند. این زوج‎ها غالباً درمی‎یابند که به سختی می‎توانند آن شب را دوام آورند پیش از آنکه آنچه قبل‎تر با آن مشکل داشته بودند، اتّفاق بیافتد.

o فرانکل سخت عقیده دارد که در جهان امروز تأکیدی بیش از حدّ بر خودنگری است. از فروید به بعد، ما تشویق شده‎ایم که برای بیرون کشیدن ژرف‎ترین انگیزش‎هایمان به واکاوی خود بپردازیم. او این گرایش را «روان‌نژندی وسواسی جمعی» collective obsessive neurosis می‎نامد.

o با توجه و تمرکز بر خود بدین نحو، از یافتن معنا دور می‎شویم. به خاطر همه منافعی که این فنون به ارمغان آورده‎اند، فرانکل تأکید دارد مشکلاتی که مردم با آنها مواجه‎اند، مآلاً معلول نیاز آنها به معناست.
o از این رو، اگرچه این فنون و نیز فنون دیگر آغاز بسیار خوبی برای درمان هستند، اما به هیچ‎وجه هدف محسوب نمی‎شوند. شاید مهم‎ترین وظیفه درمان‌گر یاری رساندن به مراجعه کننده باشد در کشف دوباره دینداری نهانی که، بنا به اعتقاد فرانکل، در همه ما وجود دارد.

o اما این امر را نمی‌توان به اكراه انجام داد. دینداری حقیقی باید در زمان خودش شکوفا گردد و هرگز کسی را نمی‎توان وادار به آن کرد

o درمان‌گر باید به بیمار اجازه دهد تا معنای خودش را کشف کند. وجود انسان، دست‎کم تا آن زمان که با روان‎نژندی تحریف و دستکاری نشده، همواره متوجّه چیز یا کسی غیر از خود است ـ
خواه آن چیز معنایی باشد که باید متحقّق ساخت، خواه انسان دیگری باشد که باید با او عاشقانه مواجه شد

o فرانکل این امر را خودفراروی self-transcendence می‎نامد، که با نظریه تحقق خود self-actualization، آنگونه که آبراهام مزلو به کار می‎برد، در تقابل است.

o تحقّق خود و حتی شادمانی و لذت، اثرات جنبی خود فراروی و کشف معناست. فرانکل این نقل قول را از آلبرت شوایتزر می‎آورد: در میان شما تنها کسانی به معنای واقعی شاداند، که طریق خدمت کردن را جسته و یافته‎اند

II. قصد متناقض یا قصد ناهمسو…. Paradoxical Intention

o در این تکنیک به مراجع پیشنهاد می شود سعی کند از همان کاری که می ترسد همان را انجام دهد یعنی فراخوانی عمدی عامل مزاحم.

o در شکستن دور باطل روان‌نژاندانه ناشی از دلشوره و قصد‌گزاف به کار می‎رود.
o در قصد ناهمسو، شخص قصد خود چیزی را می‎کند که از آن بیم دارد.
o فرانکل، به مرد جوانی که هرگاه در موقعیت‎های اجتماعی قرار داشت به شدّت عرق می‎کرد، گفت که بخواه که عرق کنی: من قبلاً فقط یک لیتر عرق می‎کردم اما اکنون می‎خواهم دست‌کم ۱۰ لیتر عرق بریزم

o این یکی از آموزش‎های او بود. البته هنگامی که وی درصدد انجام آن برآمد، نمی‎توانست چنین کند. پوچی این کار دور باطل را شکست.

o فرانکل به ما می‎گوید توانایی‎ای که انسان‎ها برای اتخاذ موضعی عینی به زندگی خودشان یا بیرون آمدن از خودشان دارند، مبنایی برای شوخ طبعی است. و همان‎طور که وی در اردوگاه‎ها متذکر می‎شد، شوخ طبعی یکی دیگر از سلاح‎های نفس در جنگ برای حفظ خویشتن است

o مثال دیگر مربوط به مشکلات خواب است. فرانکل می‎گوید که اگر شما از مشکل بی‎خوابی رنج می‎برید، کوششی برای به خواب رفتن نکنید و اینرو و آنرو نشوید، بلکه برخیزید و تا آنجا که می‎توانید سعی کنید بیدار بمانید. پس از مدّتی می‎بینید که به تختخواب می‎خیزید.

III. اندیشه زدایی….. Self Distancing

o وظیفه ی مشاور تشویق مراجع به تفکر در مورد چیز دیگری غیر از مشکل است.

IV. تکنیک جواب….. Socratic Dialogue & Questioning

V. لوگو تراپی….. Logotherapy:

o در این تکنیک یک جلسه ی گروه درمانی تشکیل می شود و از افراد خواسته می شود خود را در موقعیتی خاص تجسم کنند و احساس خود را بیان نمایند
o سپس هدایت می شوند که در این موقعیت راه حلی برای مشکل خود بیابند و دیگران هم کمک می کنند و هم نظاره گر هستند.

VI. استفاده از معانی ماوراء الطبیعه Metaphysics

o با توجه به دیدگاه و زمینه ی اعتقادی سعی می شود به فرد کمک گردد برای رنج و ناراحتی خود معنایی بیابد .
o معنا درمانگر علاقه مند است بداند مراجع چگونه نگرشش را به دنیا می سازد .
o اما در ابتدا با استفاده از فن گوش کردن، به هم فهمی مراجع می پردازد .
o بعد از گوش کردن ، بعد مهم دیگر این است که از مراجع پرسیده شود این موضوع برای شما چه مفهومی دارد و چرا مهم است؟

• معنا یا هدف در زندگی ارتباط مستقیم با عوامل روانشناختی شامل :
o رضایت از زندگی،
o احساس خوب روانشناختی ،
o حمایت اجتماعی و
o دلایل زندگی کردن، دارد .

فرا طبیعت باوری و طبیعت گرایی :

• نظریه های جدیدی که به معنای زندگی می پردازد تحت دو عنوان:
o طبیعت گرایایی Naturalism
o فرا طبیعی Supernaturalism از معنای زندگی است .

o فرا طبیعت باوری ، نظریه است که می گوید زندگی یک فرد تنها در صورتی معنا دار است که او ربط و و نسبت خاصی با قلمروی صرفاً معنوی داشته باشد و اگر خدا و روحی وجود نداشته باشد یا بر فرض وجود، شخص قادر به ارتباط درست با آنها نباشد درآن صورت زندگی فرد فاقد معناست.

o اما نظریه طبیعت گرایی این را که معنای زندگی در صورت وجود یک نظام معنوی ممکن است را نفی می کنند .
o طبیعت گرایان ممکن است بپذیرند که خدا یا روح می تواند به زندگی معنا دهد .
o آنها فقط ضروری بودن چنین شرایطی را برای معنا داری زندگی انکار می کنند .
o برای یک طبیعت گرا، زندگی با معنا می تواند از شیوه های بودن و عمل کردن در این جهان مطابق با آنچه علم می گوید، حاصل آید.

معنای زندگی از دیدگاه طبیعت گرایان

الف) شخصی گرایی Humanistic naturalism

o نظریه شخصی گرایی می گوید آنچه به زندگی انسان معنا می بخشد وابسته به شخص است (که لزومی ندارد جوهری معنوی باشد).
o بطور دقیقتر، نظریه این مسئله را که آیا زندگی معنا دار است را تابع این مسأله می داند که آیا زندگی و اجزای آن متعلق به این یا آن میل هستند .
o شخصی گرایان در وهله اول درباره اینکه کدام توانایی های ذهنی، زندگی را معنا دار می کند، اختلاف دارند .
o برخی معتقدند که احساسات اساسی اند بطوریکه معنای زندگی عبارتست از رضایت داشتن از گزینش ها یا مجذوب کارهای خود شدن .
o برخی اعتقاد دارند معنای زندگی تابع تمایلات است . مثلاً تمایل به چیزی و بدست آوردن آن یا به دست آوردن چیزی که شخص آنرا ترجیح می دهد.
o برخی دیگر هم معتقدند قبول غایات و تلاش برای تحقق آنها برای معنا داری زندگی اساسی اند.
o کسانی هم می گویند جنبه های معنادار زندگی مربوط به باورهاست . مثلا بدست آوردن چیزی که شخص آن را مهم می شمارد . “زندگی آدمی در صورتی از معنا بهره مند است که او چیزی را دوست داشته باشد“

ب) عین گرایی Objectivism

o نظریه ی عین گرایی، امکان این را که یک موقعیت رنجزا می تواند از نظر ذهنی ، لذت بخش باشد یا اینکه انتخابگری انسان بتواند به زندگی معنا دهد را رد می کند .
o نظریه پردازان عین گرا معتقدند که به برخی از جنبه های زندگی طبیعی می توان معنا داد اما نه فقط برای داشتن هرگونه رویکرد ایجابی ذهنی .
o عینی‌گرایی به معنای قبول این نکته است که ارائه بیان یا بازنمایی عینی از جهان خارجی فیزیکی و اجتماعی کاری است ممکن، و دریافت‌های انسانی از امور هرچه باشد، تفاوتی در آن امور ایجاد نمی‌کند.
o جهانی عینی مستقل از ذهن، دانایی، و خودآگاهی انسان وجود دارد که قانون‌های خودش را دارد، و انسان باید آن قانون‌ها را بشناسد.
o این آرمان همه علوم است که باید به سوی‌اش حرکت کنند.

دانشنامه روانشناسی مردمی

گشتالت درمانی

گشتالت درمانی
Gestalt Therapy
Gestaltism

فردریك پرلز

( Friedrich (Frederick) Salomon Perls (1893 –1970

 گشتالت درمانی یكی از روشهای مشاوره است كه پرلز و همسرش لورا آن را ارائه دادند.
(Laura Perls (Lore Posner; 1905–1990
پرلز بعد از اخذ درجه دكترای طب با سمت دستیار درمؤسسات روانكاوی درمقام روانكاو كار می كرد.
او از طریق تماسهای خود با دیگر صاحبنظران مجمع علمی و حرفه ای آلمان در سالهای دهه بیست
و سی قرن بیستم میلادی موفق شد مقدمات گشتالت درمانی (Gestalt Therapy) را تدوین كند.

تعریف گشتالت درمانی:

آنچه بنام گشتالت درمانی معروف شده است چیز تازه ای نیست،
بلكه سازماندهی جدیدی است از افكاری كه از قدیم الایام در زمینه های مختلف وجود داشته است.

• به نظرمی رسد پرلز در تدوین نظریات خود از سه حوزه فكری خاص و مستقل تأثیر پذیرفته است:
o مكتب اصالت وجود،
o پدیدارشناسی اروپایی
o روانشناسی گشتالت.

درمكتب اصالت وجود، بر تجارب زمان حال فرد تأكید می شود ؛
در روانشناسی گشتالت بر ادراك و كلی­نگری تأكید می شود
در پدیدارشناسی بر ادراك فرد از واقعیت تأكید می شود.

در حالی كه در گشتالت درمانی ضمن توجه به اهمیت تجربه،
ادراك فرد از هستی خود در زمان حال بر ارگانیزم به عنوان یك كل،
همچنین چگونگی ارتباط ارگانیزم با محیط و چگونگی كسب تجربه ازجانب فرد تأكید می شود

• به عبارت دیگر تأكید پرلز بر ادراك وكل نگری و چگونگی واكنش فرد در مقابل پدیده ها تأثیری است
كه پرلز از مكاتب اصالت وجود، پدیدارشناسی و روانشناسی گشتالت گرفته است.

در روانشناسی اصالت وجود تأكید برآن است كه فرد در زمان حال چه تجربه ای دارد،
درحالی كه درگشتالت درمانی ضمن پذیرش اهمیت تجربه، تأكید بر آن است كه فرد در زمان حال، هستی اش
را چگونه درك می كند. تأكید بر ارگانیزم به مثابه یك كل و همین طور تأكید بر ارتباط ارگانیزم با محیط و فرایند
تجربه فرد از مفاهیم اساسی تفكر گشتالتی و مكتب اصالت وجود است.

• روانشناسی گشتالت كه به منزله نظریه ای درزمینه ادراك به وجود آمد،
بر روابط متقابل میان شكل شیء و زمینه آن و فرایندهای ادراكی تأكید داشت
و واكنشی بود نسبت به شیوهای اجزا نگرانه ای كه سعی می كردند ادراك و فرایندهای ذهنی را از راه
تجزیه آنها به اجزا و یا به محتویات ذهنی مطالعه كنند.

• از آغازگران نهضت روانشناسی گشتالت می توان از :
o ورتایمر ( Max Wertheimer (1880 –1943
o كافكا ( Kurt Koffka (1886 –1941
o ولفگانگ کهلر ( Wolfgang Köhler (1887 –1967
نام برد.

• گشتالت درمانی بر افكار و احساسات و برداشت فرد از دنیا در زمان حال تمركز دارد و به گذشته فرد توجهی ندارد.
در این روش بیش از این كه به گفتگوهای انتزاعی در مورد وقایع و موقعیتهای مختلف توجه شود،
بر ایجاد زمینه برای تجربه مستقیم تأكید می شود.
• در گشتالت درمانی، درمانگر به مراجع كمك می كند كه رفتارهای اجتنابی را به سطح آگاهی بیاورد،
تا بدین وسیله حالت تعادل در فرد ایجاد شود،
زیرا هنگامی كه فرد از امیال، تحریكات و عواطف ناخواسته خود مطلع شود می تواند با محیط تعادل مناسبتری داشته باشد.

• توجه به زمان و مكان موجود (حال) و ایجاد حداكثر آگاهی، اساس گشتالت درمانی است.
فرد پس از كسب آگاهی قادر خواهد بود به كمك اصول گشتالت رابطه بین مشكل و زمینه را وسعت بخشد
و موقعیتهای ناتمام را تشخیص داده و درصدد اصلاح آن برآید.

• منظور از موقعیتهای ناتمام نیازهای ارضا نشده ای است كه معمولا ً فشار روانی زیادی برفرد وارد می كنند
و رفتار او را تحت تأثیرقرار می دهند.

• درگشتالت درمانی به مسائلی نظیر اینكه فرد چگونه بدان حالت درآمده است،
یا دلیل انجام كارهایش چه بوده، یا فردا چه خواهد كرد و چه پیش خواهد آمد توجهی نمی شود.

• گشتالت درمانی به تمركزدرمانی نیز معروف است.

• گشتالت یعنی كل سازمان یافته
• هدف گشتالت درمانی كمك به افراد است تا بصورت كل در آیند.
از اجزاء از هم گسیخته به خود هماهنگ و وحدت یافته برسند.
این وحدت به فرد كمك می كند كه از وابستگی به دیگران در آید و به كفایت شخصی برسد.
از حمایت دیگران به حمایت شخصی و درونی كه توام با استقلال است برسد.

• چنین شخصی دیگر به همسر ،
o مدارج علمی ،
o عناوین شغلی ،
o سپرده بانكی ،
o حامیان بیرونی
وابسته نخواهد بود .

• به نظر پرلز وقتی فرد دچار اختلال و اشكال می شود كه افكار و احساسات خویش را قبول نداشته و آنها را از خود نداند.
در این صورت قدرت و توانائی فرد كم می شود و وحدت و هماهنگی خود را از دست می دهد .

• هسته اصلی گشتالت درمانی آگاهی است، كه در اثر رابطه متقابل فرد و محیط توسعه می یابد و هماهنگ می شود .

• وظیفه درمانگر در گشتالت درمانی :
وظیفه درمانگر این است كه به مراجع كمك كند تا بر موانعی كه جلوی آگاهی او را گرفته غلبه كند .

• در روان درمانی، درمانگر علاوه بر تاكید روی محتوای گفتاری مراجع،
به حركات و سكنات و رفتار غیر كلامی وی نیز توجه دارد .

• در گشتالت درمانی روان درمانگر مراجع را در وضعیت تعارضی قرار می دهد
تا مراجع خود راه حل خاص خود را بیابد و استعداد های خاص خود را رشد دهد.
حالا و اینجا از جمله موضوعاتی است كه در گشتالت درمانی دارای اهمیت خاصی است
باید در حال و اینجا زندگی كرد و شامل آن چیزی میشود كه ما از آن آگاه هستیم .

• پرلز گشتالت را گرایش مشترك نوع بشر بسوی تمامیت و كامل كردن خویش كمال گرائی می خواند
و هر چه گشتالت یعنی كمال گرائی را منع كند به وضعیت ناتمامی می انجامد كه زیان آور است و باعث ناسازگاری است .
• یكی از راههایی كه فرد می تواند به اجزاء از هم پاشیده خویش آگاهی یابد،
تكنیك صندلی خالی است ( Empty chair )
مراجع فرد یا شیء یا عضو مورد نظر را در صندلی روبرو تصور می كند
و با این چیز خیالی صحبت می كند و آن چیزی را كه در ذهن دارد با او در میان می گذارد .

• تكنیك هایی كه در گشتالت درمانی بكار گرفته می شود :

1- افزایش آگاهی :
به فرد كمك میشود آنچه را در این زمان احساس می كند بیان كند.
2- بكار بردن ضمیر شخصی من :
بخاطر اینكه تجربیات خویش را جدای از خود احساس كند .
3- جملات خبری بجای جملات سئوالی:
كه خود را بیان كند.
4- بكار بردن لغت نمی خواهم بجای لغت نمی دانم
برای پذیرفتن مسئولیت و غالب آمدن بر ترس خویش .
5- پرسش از چگونگی و چه خبر
بجای چرائی رفتار بخاطر تجربه و حس كردن رفتار خویش .
6- تشریك مساعی كردن در پیش بینی و اظهار نظر ها
بصورت بیان كردن نظرات خود با جملات ؛به نظر من ، فكر می كنم …
7- گذشته را به حال آوردن
برای دریافتن وضعیت فعلی رفتار.
8- بیان تنفر ها و قدردانی ها .
9- تاكید درمانگر به رفتار ظاهری مراجع .

در فرآیند مشاوره ای گشتالتی انتظار می رود كه:

1. آگاهی مراجع نسبت به خود افزایش یابد،
كه این آگاهی از طریق تماس با محیط،
احساس نیروهای متضاد،
توجه و تمركزكردن حواس بر یك موضوع،
بالابردن احساس بدنی،
گوش دادن به توصیفهای كلامی و
… حاصل می شود.

2. مراجع بتدریج مسئولیت تجارب خود را بر عهده بگیرد و دیگران را مسئول تفكرات، احساسات و اعمال خود نداند.
3. مهارتها و ارزشهای مورد نیاز به منظور پاسخگویی به نیازهای خود را بدون تعدی به حقوق دیگران رشد دهد.
4. نسبت به احساسات خود آگاهی كسب كند.
5. پس از پذیرش مسئولیت اعمال خود پیامدهای آنها را نیز بپذیرد و برای هر یك از رفتارهایش اعلام قبول مسئولیت كند.
6. تلاش كند به جای حمایتهای بیرونی به حمایتهای درونی متكی باشد.
7. بتواند از دیگران كمك بخواهد و به دیگران نیز یاری رساند.

• در رویكرد گشتالت درمانی، خودشناسی تنها از طریق درون نگری حاصل نمی شود
بلكه در عمل به دست می آید.
توجه به یك موضوع، تشخیص وجوه تمایز و تشابه موضوع های مختلف،
به تجربه درآوردن عواطف،
توصیف كلامی،
بررسی رفتارهای نادرست و…
به رشد آگاهی می انجامد كه همان آگاهی ازخود است.

• كل فرآیند روان درمانی مركب از سه فرآیند جزئی تر است.

o یكی خود فرآیند درمان است كه همان رابطه مراجع و درمانگر می باشد؛
o دیگری فرآیند درون بیمار است، كه به وسیله علامت و نشانه های مرضی نشان داده می شود
o سومی فرآیند درون درمانگر است كه به فرآیند مرضی بیمار پاسخ می دهد.

فرآیند درمان یا رابطه مراجع و درمانگر تنها فرآیندی است كه نمی تواند وجود نداشته باشد ،
بنابراین از اهمیت فوق العاده ای برخوردار است.

• اگرچه درمانگر در فرآیند مشاوره:
o به راهنمایی مراجع،
o ارائه تجربه و مشاهده می پردازد،
o ولی فعالیت اصلی مشاوره بعهده مراجع است.
وظیفه درمانگر ایجاد فضایی مناسب است كه شیوه ای جدید «بودن» را به مراجع بشناساند.
درمانگر گشتالتی باید توجه زیادی به حركات بدنی مراجع داشته باشد،
زیرا نشانه های غیركلامی اطلاعات بسیاری را در زمینه احساسات مراجع ابراز می دارد.
صدا، حركات، ژستها و سایر نشانه ها بیانگر احساسات واقعی مراجع هستند.
علاوه بر این در مشاوره گشتالتی بر رابطه بین الگوهای زبانی و شخصیت نیز تأكید بسیار می شود.
الگوهای زبانی مراجع اغلب بیانگر احساسات، تفكرات و نگرش های او هستند.
درواقع یك مشاور خوب در سخنان بی معنای مراجع دقت نمی كند، بلكه به شكل ظاهری كلمات مراجع می نگرد.

• مشاور در جریان درمان كاملاً فعال است و با قدرت و اعتماد به نفس عمل می كند،
ولی ازقدرت به منظور رضای خاطر خویش استفاده نمی كند
روی این اصل اشخاص محتاط، محافظه كار و كسانی كه ترجیح می دهند رفتارشان فقط مبتنی بر انعكاس مطلبی باشد
كه مراجع اظهار داشته است، و همینطور افرادی كه به تجربیات خودشان آگاه نیستند، نمی توانند به شیوه گشتالتی انجام وظیفه كنند.
در گشتالت درمانی از تشخیص و بر چسب زدن استفاده نمی شود،
زیرا تشخیص فرار از مشاركت در فرآیند فعال ارتباط مشاور و مراجع محسوب می شود.

• مشاور گشتالتی همه آن چیزهایی را كه درشخص جریان دارد دقیقاً مورد توجه قرار می دهد،
یعنی هر آنچه را كه مراجع فكر می كند، احساس می كند، انجام می دهد، بخاطر می آورد
و یا با اعضای حسی خود دریافت می كند و تمام اینها را به منزله داده های رفتاری درنظر می گیرد
تا بتواند به رویدادهای تجربی برحسب واژه ای كاربردی اشاره بكند و اصولی رابرای تغییر آنها پیشنهاد كند.

• درگشتالت درمانی مشاور از واژه «چرا» احتراز می كند
به این دلیل كه فقط موجب دلیل تراشی می شود و به فهم و درك مشكل اصلی نمی انجامد،
در صورتی كه استفاده از واژه «چگونه» موجب شناسایی رفتار و تمام وقایع جریان درمان می شود.
سئوالاتی ازقبیل «اكنون چگونه نشسته ای؟» و «اكنون چگونه حرف می زنی؟» و
«داری با دست راستت چه می كنی؟» و یا «اكنون صدایت چگونه است؟» به مراجع كمك می كند كه:

آن چیزی بشود كه هست، نه آنكه چیزی بشود كه نیست، ولی آرزو دارد باشد.

• مشاور گشتالتی درصدد ایجاد آرامش خاطر، حس آزادی، انعطاف پذیری در ارتباط با دیگران،
كمك گرفتن ازنیروهای درونی برای حل مشكلات و خلاقیت در مراجع است.
• فردی كه به عنوان مراجع به مشاور مراجعه می كند، درصدد تعالی بخشیدن ارزشهای خود است
و به بهبود كیفیت ارتباطی خود با دیگران می اندیشد.
بدین منظور مراجع باید رفتارها و اعمالی را كه در صدد تغییر آن است مشخص كند،
سپس با كمك مشاور به آزمودن تجارب مختلف بپردازد و نسبت به نادرستی رفتار خود، آگاهی كسب كند.
در طی فرآیند مشاوره، مراجع باید بتواند توجه خود را از حمایت های محیطی به سوی حمایت های شخصی معطوف دارد
و زمینه بلوغ فكری را برای خود مهیا سازد.
تعامل با محیط، آزمایش تجربه و آگاهی از اصول مهم گشتالت درمانی هستند.

• به نظر پرلز در برخورد با مراجع باید تلاش كرد تا فهمید او از چه چیز اجتناب می ورزد.
پس موقعیتی فراهم كرد كه مراجع بتواند احساسات و عواطف خود را تجربه كند و از اجتناب بپرهیزد.
مراجع باید به آنچه در زمان حال تجربه می كند و چگونگی وقوع اجتناب درتجارب اینجا و اكنون آگاهی یابد.
بنابراین درمانگر باید مراجع را وادار كند كه ازحالت تنگنا و معذوریت بگذرد، یعنی كاملاً با آن درگیر شود
به طوری كه بتواند استعدادهای بالقوه خودش را رشد و توسعه دهد،
این كار از طریق فراهم آوردن موقعیتهایی كه مراجع ازطریق آن بتواند حالت تنگنا را تجربه كند.
سپس از طریق ناكام كردن او انجام می گیرد،
یعنی بعد از فراهم آوردن موقعیت ها بیمار را ناكام می كنیم تا با سدها و موانع خودش و با شیوه اجتناب خویش رو در رو قرار گیرد.

• سه مرحله در فرآیند مشاوره مشخص شده است:

1. مرحله اكتشاف:
مراجع بینش واقع گرایانه و جدید در باره خود و موقعیت خود كسب می كند.

2. مرحله انطباق:
این مرحله مستلزم شناخت مراجع نسبت به قدرت انتخاب خود است.
مراجع رفتارهای جدیدی را درمحیط حمایتی نشان می دهد و سپس این رفتارها را به تمام موقعیتهای دیگر گسترش می دهد،
در ابتدا انتخاب مناسب ازجانب مراجع ممكن است ناشیانه صورت گیرد،
ولی حمایت مشاور به تدریج مهارتهای لازم را در انطباق با مسائل و مشكلات در موقعیتهای مختلف كسب می كند.
در فرآیند مشاوره، مشاور در یك سیستم حمایتی، مراجع را به عمل و كسب تجربه با شیوهای جایگزینی ومناسب تشویق می كند.

3. مرحله جذب:
این مرحله مستلزم این است كه مراجع چگونگی تأثیر گذاری برمحیط را یاد بگیرد.
در این صورت مراجع احساس می كند ظرفیت و توانایی مواجه شدن بامسائل ومشكلات زندگی را دارد.
در این مرحله مراجع یاد می گیرد كه چگونه شانس دریافت آنچه را كه از محیط نیاز دارد به حداكثر برساند.

• در فرآیند مشاوره، تمرین و تجربه از اهمیت بسیاری برخوردارند.
تمرین عبارت است از به كارگیری تكنیك هایی كه مراجع را برای مواجه با هیجانات خاص نظیر خشم آماده می سازد.
تجربه نیز بر اثر تعامل بین مشاور و مراجع ایجاد می شود.
تجربه و یادگیری اساس یادگیری تجربی هستند.

• جلسات درمان به عنوان مجموعه ای از تجارب است كه راه را برای یادگیری تجربی مراجع باز می كنند.
• در گشتالت درمانی تجربه پیش از این كه به عنوان یك تكنیك درنظر گرفته شود، جزء لاینكف فرآیند درمان است.

• علی رغم این كه یادگیری زمینه را برای ایجاد تجربه مهیا می كند،
تجربه فرآیندی مشترك است كه مشاركت فعال مراجع را می طلبد.
تجربه شیوه ای است برای از سر خارج كردن تعارض های درونی مراجع و كمك به او برای به كارگیری این تجارب در محیط زندگی خود.
تجربه مراجع را تشویق می كند كه داوطلبانه و مبتكرانه از توانایی ها و امكانات خود در جلسات درمان استفاده كند.

تجربه های مشاوره گشتالتی اشكال گوناگونی دارد:

o تصور موقعیتی تهدید كننده،
o گفتگو بین مراجع و فردی كه برای او از اهمیت برخوردار است،
o بیان خاطرات و وقایع دردناك زندگی،
o تجسم كردن تجربه های خاص زمان حال،
o ایفای نقش،
o تمركز روی ژست ها،حالات بدنی و سایرعلائم غیركلامی كه بیانگر حالات درونی هستند
o گفتگو بین جنبه های متعارض درون فرد.
o درخلال این تجربه ها مراجع احساسات همراه با تعارض ها را تجربه می كند (پولستر).

• برای اینكه در فرآیند مشاوره تجارب گشتالتی مفید واقع شوند باید موارد زیر رعایت شوند:

1.مشاور می بایست در مورد زمان و ملاك پایان درمان شناخت كافی داشته باشد.
2.برای اینكه مراجع از تجارب ایجاد شده بیشترین سود را ببرد، مشاور باید دقت كافی در انتخاب زمان ایجاد تجربه داشته باشد.
3.ماهیت تجربه به مشكلات فرد و آنچه فرد تجربه می كند بستگی دارد.
4.هنگامی كه مشاور به فرهنگ مراجع توجه كافی كند و به آن احترام بگذارد، تجارب ایجاد شده درجلسات مشاوره بیشترین كارآیی دارند.
5.برای ایجاد تجربه نقش فعال مراجع برای خود اكتشافی ضروری است.
6.انعطاف پذیری مشاور در استفاده از تكنیكها و توجه به چگونگی پاسخهای مراجع در فرآیند مشاوره از اهمیت بسزایی برخوردار است.
7. تأمل مشاور در فرآیند مشاوره، موجب درك بیشتر مراجع از تجارب ایجاد شده می شود.
8.مشاور باید تكالیف مراجع را به گونه ای انتخاب كند كه احتمال موفقیت او در انجام آن وجود داشته باشد.
9.مشاور باید تجاربی را كه برای جلسات مشاوره و خارج از آن مناسبند شناسایی و تفكیك كند.

• علی رغم اینكه پرلز اعتقاد چندانی به تكنیك نداشت، تكنیكها می توانند ابزار سودمندی برای كمك به مراجع
دركسب آگاهی های عمیق تر تجربه تعارضهای درونی، حل ناهماهنگی ها و دوگانگی ها و تکمیل نیازهای ناتمام باشند.

• توصیف برخی از تكنیك ها:

1. تمرین گفتگو:
مراجع بخشهایی از شخصیت خود را كه متعارض اند و تجربه شده اند، انتخاب و بین آنها گفتگو برقرار می كند.
این بخشهای شخصیت شامل جزء حاكم شخصیت (فراخود یا الزامها) درمقابل جزء مطیع و پیرو آن (جزء مقاوم منفعل)،
حالت تهاجمی درمقابل حالت منفعل، شخصیت خوب درمقابل شخصیت رذل،
مذكر در مقابل مونث و یك سلسله دو قطبیهای دیگر می شود.
از مراجع خواسته می شود كه بین هر یك از دو قطبیهای موجود گفتگویی برقرار كند تا سرانجام به آگاهی بهتری دست یابد.

2. دور چرخیدن:
از مراجع خواسته می شود تا اگر چنانچه گفته یا احساسی دارد، درصورت تمایل دور بچرخد و آن را به افراد دیگر جلسه بگوید.
این تكنیك ممكن است اعمالی مثل لمس كردن، دلجویی و نوازش،مشاهده و متوحش كردن را نیز دربر داشته باشد.

3. موضوع ناتمام:
كه در اینجا هر موقع كه مراجع كار یا موضوع ناتمامی داشته باشد از او خواسته می شود به پایان برساند و تمام كند.

4. مسئولیت پذیری:
از مراجع خواسته می شود مسئولیت رفتارهای خود را بپذیرد و آن را با صدای بلند ابراز دارد،
و به دنبال هر بیانی درباره خودش واحساساتش عبارت
«… ومن مسئولیت آن رامی پذیرم» را بیاورد.
مثلاً بگوید «من آگاهم كه پایم را حركت می دهم و من مسئولیت آن رامی پذیرم»
یا «من آگاهم كه نسبت به دوستم احساس تنفر می كنم و من مسئولیت آن را می پذیرم».

5. راز داری:
مراجع یاد می گیرد رازی را پوشیده نگه دارد و تصور كند اگر دیگران آن را بفهمند چه واكنشی نشان می دهند.
دراین حالت كم كم دلبستگی او به این راز روشن خواهد شد و احساس گناه و شرمساری اوكشف خواهد شد.

6. فرا فكنی:
وقتی كه مراجع ادراكی را بیان می كند كه مؤید یك فرافكنی است،
مشاور از او می خواهد تا نقش مشخصی را كه دراین فرافكنی وجود دارد بازكند
و بدین ترتیب كشمكش خود را در این زمینه كشف كند.

7. وارونه سازی:
درآن از مراجع خواسته می شود نقش رفتاری متضاد با رفتار خود را ایفا كند
(مثلاً به جای آنكه منفعل باشد، با انرژی و مهاجم باشد)
تا بدان وسیله با جنبه های پنهان شخصیت خود تماس حاصل كند و آنها راتشخیص دهد.

8. تماس و عقب نشینی:
تمایل طبیعی به عقب نشینی امری شناخته شده و مورد قبول است و در درمان،مراجع مجازاست
كه به تناسب از عقب نشینی موقتی احساس امنیت كند.
تماس و عقب نشینی، هر دو در درمان معقول به نظر می رسند ومراجع و درمانگر مطابق یك طرح مناسب
و موزون به موقع از هر یك استفاده می كند، ولی استفاده مداوم پیوسته از هر یك از آنها به هیچ وجه توصیه نمی شود،
چرا كه تماس وعقب نشینی فقط درمواقع مناسب مورد قبول است.

9. مشاور سؤال می كند «آیا می توانی با این احساس خود به سر ببری؟»:
به هنگامی كه مراجع درحالت عاطفی شدید قرار دارد و احساس گیجی، یأس و ناكامی شدید می كند،
مشاور از او می خواهد تا موقتاً با احساس خودش بسازد ولی ادراكات و تصوراتش را بازگو كند،
مشاور به مراجع كمك می كندتا موفق شود تصور و ادراكاتش را از هم تمیز دهد.

10. تكرار:
در این طرح از مراجع خواسته می شود تا رفتار یا بیانی را چندین مرتبه تكرار كند
و حتی در برخی موارد رفتار را به رقصی تبدیل كند
و یا صدا را بلندتر و مؤكد تر كند تا بدین وسیله به احساس خودآگاهی بیشتری برسد.

• نتیجه اینكه گشتالت درمانی در زمینه افراد نابهنجار،
تربیت گروهای حرفه ای در زمینه آگاهی دركلاس درس،
و در مورد كودكان مضطرب و مراكز مراقبت كودك بكار گرفته می شود.
اطلاعات حاصل از راه خواندن نظریه وتكنیك های گشتالت عملاً سودمند نخواهد بود،
و این اطلاعات باید توأم با تجربه و كارورز و نظارت دقیق باشد.
استفاده ازگشتالت درمانی در موارد گروهی امری عادی است
ولی اغلب به صورت مشاوره فردی در وضعیت گروهی اجرا می شود.

گروه درمانی

شیوه های روان درمانی

گروه درمانی

• فرصتی را فراهم می کند تا شخص نگران نگرش ها و رفتار خود را در ضمن تعامل با افراد دیگری که دارای مشکلات و اختلالاتی مثل خود وی هستند، وارسی کند.

۱-گروه رویارویی:

افرادی که از سلامت روانی برخوردارند ممکن است در این گروه ها نکته هایی درباره ی خود بیاموزند

اما این گروه ها به کسانی که دچار اختلال های هیجانی هستند چندان کمکی نمی کنند.

۲-خانواده درمانی:

نوع خاصی از گروه درمانی است که به کمک آن ، زن و شوهر ها یا پدر – مادرها و فرزندان

می توانند راه و روش های کارآمد تری برای ارتباط با یکدیگر بیاموزند.

۳-خانواده و زوج درمانی:

تاکید این رویکرد: علت نشانه های نابهنجاری از خانواده و زوج ها نشات می گیرد

پر مصرف ترین فنون خانواده درمانی:

۱-تایید
۲-چهارچوب بندی دوباره
۳-تغییر ساختاری
۴-مثلث زدایی

پیش فرض اساسی خانواده درمانی:

مشکل ایجاد شده در یک بیمار خاص ناشی از یک شکل کلی تر او در خانواده است.

درمان زیستی – دارویی

شیوه های روان درمانی

درمان های زیستی – دارویی

• کاربرد دارو، شوک برقی تشنج اور و شیوه های جراحی از جمله درمان های زیستی برای مداوای رفتار نابهنجار محسوب می شوند.

• در درمان با شوک برقی تشنج اور(ECT) از مغز بیمار یک جریان برق ضعیف گذرانده می شود تا در او یک حمله ی تشنجی شبیه به تشنج صرعی ایجاد شود.
بر اثر حمله تشنجی، مقدار زیادی از چند انتقال دهنده ی عصبی آزاد می شود که نورا اپی نفرین و سروتونین از این جمله است که در افسردگی نقش دارند.

• در جراحی روانی بخش های معینی از مغز را از راه بریدن رشته های عصبی با پرتو افکنی از بین می برند.
در اغلب موارد رشته هایی را از بین می برند که قطعه های پیشانی مغز را به دستگاه کناری (لیمبیک) یا برخی بخش های هیپوتالاموس ارتباط می دهند.
اعتقاد بر این است که هم دستگاه کناری و هم هیپوتالاموس نقش های پر اهمیتی در هیجان ها دارند.
این شیوه در مورد بیمارانی که به شدت افسرده اند یا در معرض خود کشی اند یا از دردهای تخفیف ناپذیر رنج می برند می تواند اثر بخش باشد.

• دارو درمانی: در بین تدابیر درمانی زیستی، کاربرد داروها برای تغییر خلق و رفتار بیماران از همه موفق تر بوده است.

1. داروهای ضد اضطراب:

• دیازپام(والیوم)، مپروبامات، کلردیازپوکسید به آرام بخش ها شهرت دارند.
• تنش را کم کرده و موجب خواب آلودگی می شوند .
• داروها مانند الکل و باربیتورات ها کار دستگاه عصبی مرکزی را کند می کنند.
• داروهای ضد اضطراب همراه با حساسیت زدایی منظم در درمان هراس به کار می رود.

2. داروهای ضد روانپریشی:

• این داروها نشانه های بیماری اسکیزوفرنی را از بین می برند.
• از قبیل : کلرپرومازین، فلوفنازین و دیکانوات، که هر دو از خانواده دارویی فنوتیازین ها و رزرپین و هالوپریدل است.
• ظاهرا این دارو ها نوعی بی اعتنایی نسبت به محرک های برونی به وجود می اورد زیرا افراد مبتلا به اسکیزوفرنی نمی توانند به محرک های نا مربوط بی توجه باشند.
• به نظر می رسد داروهای ضد روانپریش از میزان درون داده های حسی دستگاه شبکه ای می کاهد و در نتیجه اطلاعات به قشر مخ نمی رسد.
• این داروها به آن دسته از یاخته های عصبی که دوپامین را برای نقل و انتقال های عصبی به کار می برند و بیشتر در دستگاه شبکه ای، هیپوتالاموس و دستگاه کناری جای دارند اثر می گذارند.
• از انجا که ساختار مولکول های فنووتیازین شباهت هایی با مولکول های دو پایین دارند می توانند گیرنده های سیناپسی یافته های عصبی دوپامینی را اشغال و از شلیک آن یاخته ها جلوگیری کنند.

3. داروهای ضد افسردگی:

• این داروها به این طریق عمل می کنند که بر میزان دو دسته انتقال دهنده ی عصبی یعنی نورا اپی نفرین و سروتونین که بری بیماران افسرده با کمبود آن روبه رو می شوند می افزایند.

• دو دسته عمده از ضد افسردگی وجود دارد:

• بازدارنده های اکسید سازهای تک امینه (MAO) مثل نارویل و پارانات.
• راه را بر فعالیت های آنزیمی می بندند که نورا اپی نفرین و سروتونین را از بین می برند و از این راه میزان تراکم دو انتقال دهنده ی عصبی مزبور را در مغز افزایش می دهند.

• ضد افسردگی های سه حلقه ای مثل تفرانیل و الاویل:
• از جذب مجدد سروتونین و نورا اپی نفرین جلوگیری کرده و از این راه طول دوره ی فعالیت آن ها را بیشتر می کنند.
• جذب مجدد یعنی فرایندی که طی آن ، انتقال دهنده های عصبی ، جذب پایانه های عصبی رها سازنده ی خود می شوند.

• در درمان اختلالات دو قطبی،کربنات لیتیوم موثر است.

نوروفیدبک

بازخوران عصبى یا نوروفیدبک

Neurofeedback

• نوروفیدبک در اصل نوعی بیوفیدبک است که با استفاده از ثبت امواج الکتریکی مغز و دادن بازخورد به فرد تلاش می‌کند که نوعی خودتنظیمی را به آزمودنی آموزش دهد.

• بازخورد به طور معمول از راه صدا یا تصویر به فرد ارائه می‌شود و از این طریق فرد متوجه می‌شود که آیا تغییر مناسبی را در فعالیت امواج مغزی خود ایجاد کرده است یا خیر.

• در نوروفیدبک سنسورهایی که الکترود نامیده می‌شوند بر روی پوست سر بیمار قرارمی‌گیرند.

• این سنسورها فعالیت الکتریکی مغز فرد را ثبت و در غالب امواج مغزی (دراغلب موارد به شکل شبیه‌سازی شده در قالب یک بازی کامپیوتری یا فیلم ویدئویی) به اونشان می‌دهند.

• در این حالت پخش فیلم یا هدایت بازی کامپیوتری بدون استفاده از دست وتنها با امواج مغزی شخص انجام می‌شود.

• به این شکل فرد با دیدن پیشرفت یا توقف بازی و گرفتن پاداش یا از دست دادن امتیاز و یا تغییراتی که در صدا یا پخش فیلم به وجود می‌آید، پی به شرایط مطلوب یا نامطلوب امواج مغزی خود برده و سعی می‌کند تا با هدایت بازی یا فیلم، وضعیت تولید امواج مغزی خود را اصلاح کند

• مطالعات درباره نوروفیدیک تقریباً از دهه ششم قرن بیستم میلادی آغاز شده است و هنوز هم یکی از حیطه‌های فعال پژوهشی در علوم مغز می‌باشد.

کاربردهای درمانی

1. اختلال کم‌توجهی – بیش‌فعالی

2. استفاده از نوروفیدبک همچنین در بعضی انواع اختلالات اضطرابی، افسردگی و میگرن هم به کار رفته است.

شوك درمانى

شوك درمانى
درمان با ضربه الکتریکی تشنج‌آور

Electroconvulsive therapy
ECT
Electroshock therapy

• درمان با ضربهٔ الکتریکی تشنج آور یا ECT) یا شوک‌درمانی برقی درمان اختلالات روانی با استفاده از عبور جریان برق از مغز می‌باشد.

• در این نوع درمان، جریان برقی را با شدت متوسط، از طریق دو الکترودی که بر روی پوست سر نصب می‌شوند، عبور می‌دهند.

• این جریان الکتریکی که کم‌تر از یک ثانیه وصل می‌شود، موجب شلیک گسترده‌ای در یاخته‌های عصبی مغز می‌شود و حالتی شبیه به حمله‌های صرعی ایجاد می‌کند.

• پس از گذشت چند دقیقه و بازگشت هشیاری، بیمار نسبت به وقایعی که بلافاصله قبل از شوک اتفاق افتاده‌اند، یادزدودگی می‌کند و معمولاً یک ساعت بعد یا بیش تر، حالت گیجی دارد.

• ادامهٔ درمان به مدت سه تا پنج بار در هفته، بیمار را دچار گم‌گشتگی می‌کند، حالتی که معمولاً پس از قطع درمان به تدریج بهبود خواهد یافت.

• تشنج موجب تغییرات زیادی در دستگاه عصبی مرکزی و پیرامونی می‌شود.

• تشنج، دستگاه عصبی خودمختار را فعال می‌کند. با وجود گذشت نیم قرن از بهره‌گیری از ECT، هنوز اطلاعات کاملی از علت بهبود بیماران به واسطهٔ این نوع درمان در دست نداریم.

• در دهه‌های ۱۹۴۰ و ۱۹۵۰، ECT برای درمان تمام اختلال‌های روانی از جمله اسکیزوفرنی به کار برده می‌شد

• اما امروزه براساس پژوهش‌های گسترده، شوک درمانی عمدتاً برای بیماران افسردهٔ شدید که نسبت به داروهای ضد افسردگی پاسخ نمی‌دهند و دست به خودکشی می‌زنند، مورد استفاده قرار می‌گیرد.

درمان با حرکت چشم

حساسیت زدایی از طریق حرکت چشم و پردازش مجدد

Eye movement desensitization and reprocessing

• حساسیت زدایی از طریق حرکت چشم و پردازش مجدد یا ای ام دی آر یک شیوه رواندرمانی است که توسط روانشناس امریکایی فرانسین شپیرو در اواخر دهه هشتاد میلادی ابداع شد.

• ای ام دی آر یکی از شیوه‌های درمانی اختلال استرس پس از سانحه است.

• تجارب مطالعاتی نشان داده است که این روش در کمک به درمان بیمارانی که از مشکلات ناشی از تجربه‌های آسیب زا و خاطرات ناخوشایند، اختلال استرس پس از سانحه، سوگواری و دیگر مشکلات هیجانی رنج می‌برند موثر است

• کاربرد ای ام دی آر به ویژه برای بیمارانی است که در گذشته خود با اتفاقاتی درگیر شده‌اند که همچنان از یادآوری آنها رنج می‌برند و هنوز با خاطره آن‌ها کنار نیامده‌اند

در دهه ۸۰ میلادی، روانشناس امریکایی، فرانسین شپیرو، حین مطالعات خود درباره روش‌های درمانی به پدیده جالبی برخورد.

شپیرو مشاهده کرد زمانی که خود دچار استرس می‌شود چشم‌هایش ناخودآگاه به سرعت حرکت می‌کنند.

او سپس دریافت که اگر در هنگام اضظراب، کنترل حرکت چشم‌ها را به دست بگیرد و آنها را به گونه مشخصی حرکت دهد، به ناگاه از شدت اضطراب کاسته می‌شود.

از روی همین دریافت ایدهٔ ای ام دی آر شکل گرفت.

در این روش ابتدا روانشناس گذشته و احساسات بیمار را می‌کاود و مرتباً در حین مشاوره، بیمار برای چند ثانیه با چشمهایش حرکت دستهای رواشناس را دنبال می‌کند.

به طور کلی برای ای ام دی آر هشت مرحله ذکر شده است.

مرحلهٔ اول بررسی توانایی بیمار برای کنارآمدن با میزان آزردگی احتمالی که ممکن است در جریان پردازش اطلاعات ناکارامد ایجاد شود.

مرحلهٔ دوم ایجاد یک اتحاد درمانی. توضیح فرایند ای ام دی آر وآثارآن. توضیح و تشریح انتظارهای درمانی. آماده‌سازی بیمار.

مرحلهٔ سوم شناسایی موارد اضطراب زا شامل خاطره‌ها، تصویرها و نمادهای آنها. پرسیدن باور بیمار از حادثه و احساس جسمی مرتبط باآن، جایگزینی یک باور مثبت به جای این باور با استفاده از مقیاس هفت درجهای، قراردادن تصویر حادثه و باور منفی در کنار هم و درجه بندی سطح برآشفتگی بیمار روی مقیاس ده نمره‌ای میزان برآشفتگی.

مرحلهٔ چهارم تمرکز روی باور منفی درمانجو و به چپ و راست حرکت دادن سریع و همزمان انگشتان درمانگر در مقابل او. درخواست از بیمار برای تعقیب حرکت انگشتان، تکرار این کار تا اینکه سطح برآشفتگی بیمار به یک یا صفر کاهش پیدا کند.

مرحلهٔ پنجم بازسازی شناختی، قوت بخشیدن به باور مثبت بیمار جهت جایگزینی به جای باور منفی.

مرحلهٔ ششم درخواست از درمانجو جهت الحاق و نگهداری همزمان واقعهٔ هدف و شناخت وارهٔ مثبت و بررسی تنش عضلانی.

مرحله هفتم در خواست از بیمار برای بیان تصویر برآشفته کننده، افکار یا عواطف تجربه شده توسط بیمار در طول درمان. درخواست از درمانجو جهت یادداشت اتفاقات تجربه شده در فرایند درمان در قالب افکار، شرایط، رویاها، خاطرات و سایر مسائل دردفترچهٔ یادداشت.

مرحله هشتم ارزیابی هدف‌های قبلا پردازش شده.

تحریک مغناطیسی مغز، TMS و rTMS

تحریک مغناطیسی مغز، TMS و rTMS

 

تحریک مغناطیسی مغز یا بطور دقیق‌تر تحریک مغناطیسی مغز از راه جمجمه (Transcranial magnetic stimulation) که به‌اختصار به آن «TMS» می‌گویند، به یک روش تحریک مغناطیسی عصبی گفته می‌شود که بر روی نواحی کوچک و محدودی از مغز اعمال می‌شود.

در این روش، یک مولد میدان مغناطیسی یا «سیم‌پیچ» را در نزدیکی سر بیمار قرار می‌دهند. این سیم‌پیچ، از طریقِ القای الکترومغناطیسی، یک جریان الکتریکی خفیف در ناحیهٔ زیرین خود در مغز ایجاد می‌کند. سیم‌پیچ مذکور در عین‌حال به یک دستگاه ضربان‌ساز یا محرک متصل است که جریان برق را به آن هدایت می‌کند.

یکی از کاربردهای TMS، ارزیابی اتصالات مابین قشر حرکتی اولیه مغز و ماهیچه‌هاست تا میزان آسیب را در بیماری‌هایی نظیر سکته مغزی، ام‌اس، اسکلروز جانبی آمیوتروفیک، اختلالات حرکتی، بیماری نورون حرکتی و همچنین اختلالاتی که عصب چهره‌ای و سایر اعصاب مغزی و طناب نخاعی را درگیری می‌کنند، بررسی و اندازه بگیرند.

برخی شواهد علمی حاکی از آن است که این روش در درمان دردهای نوروپاتیک و اختلال افسردگی اساسی مقاوم‌ به ‌درمان هم مؤثر است. در سال ۲۰۱۵ میلادی، بررسی‌های بنیاد همیاری کوکران نشان داد که شواهد چندانی برای اثربخشی این روش در درمان اسکیزوفرنی وجود ندارد. یک بررسی علمی دیگر نشان داد که احتمال دارد در درمان «علائم منفی» اسکیزوفرنی، این روش مؤثر باشد.  تا سال ۲۰۱۴ میلادی، تمامی درمان‌های پیشنهادی برای بیمارهای دیگر، فاقد اثربخشی یا اثربخشی احتمالی اعلام شده‌است.

انطباق عوارض و ناراحتی‌های ایجادشده توسط TMS ، جهت افتراق و مقایسهٔ اثرات درمانی حقیقی با پلاسیبو، یکی از بزرگترین چالش‌هایی است که نتایج کارآزمایی بالینی را تحت‌تأثیر خود قرار داده‌است. بزرگترین خطر TMS ، احتمالِ نادر وقوعِ سنکوپ و کمتر از آن، حملات تشنج است.  سایر عوارض جانبی آن شامل احساس ناراحتی یا درد، نیمه‌شیداییِ گذرا (transient hypomania)، تغییرات گذرای شناختی، ناشنوایی گذرا و بروز جریان‌های القایی در وسایلِ پزشکی کارگذاری‌شده در بدن بیماران است.

اثرات درمانیِ این روش، بر روی بیماری پارکینسون، اسکلروز جانبی آمیوتروفیک، ام‌اس، اسکیزوفرنی، وزوز گوش، زبان‌پریشی‌ها و اختلالات حرکتی متعاقب سکته مغزی، سوءمصرف مواد، اعتیاد، اختلال استرسی پس از ضایعه روانی، اختلال اضطراب،اختلال ترس، اختلال وسواس فکری عملی، صرع، بیماری آلزایمر، اوتیسم،کما، زندگی نباتی و مرگ مغزی تحت مطالعه و بررسی بوده‌است.

تحریک مغناطیسی مغز انواع متفاوتی دارد که برخی از آنها عبارتند از: تحریک مغناطیسی مکرر مغزی با فرکانس بالا (HF-rTMS)، تحریک مغناطیسی مکرر مغزی با فرکانس پائین (LF-rTMS)، تحریک منفرد مغناطیسی مغز (Single pulse TMS) و تحریک دوتایی مغناطیسی مغز (Paired pulse TMS).

در دسامبر ۲۰۱۳ میلادی، سازمان غذا و دارو آمریکا (FDA) ، تحریک منفرد مغناطیسی مغز (Single pulse TMS) را برای درمان میگرن مورد تأیید قرار داد.  تحریک مغناطیسی مکرر مغزی با فرکانس بالا (HF-rTMS) در درمان دردهای نوروپاتیک که اصولاً درمان‌های اثربخش چندانی برایشان وجود ندارد سودمند بوده‌است .  سازمان غذا و دارو آمریکا (FDA)، در اکتبر ۲۰۰۸ میلادی، تحریک مغناطیسی مکرر مغزی (rTMS) را برای درمان افسردگی بالینی پذیرفت.

تحریک مغناطیسی مغز – rTMS

rTMS چیست؟

تحریک مغناطیسی مغز این اصطلاح مخفف شده عبارت “Transcranial Magnetic Stimulation” به معنای تحریک مغناطیسی فرا جمجمه ای می باشد و به روشی غیر تهاجمی جهت تحریک مغز اطلاق می شود که بر اساس القای الکترومغناطیسی توسط یک سیم پیچ عایق صورت می گیرد. این سیم پیج (Coil) روی اسکالپ (پوست سر) و در نقطه ای منطبق برناحیه ای از مغز که در ایجاد علایم روان پزشکی یا عصبی دخیل هستند قرار می گیرد. کویل، پالس های مغناطیسی کوتاه مدتی ایجاد می کند که از لحاظ نوع و قدرت مشابه دستگاه تصویربرداری MRI است. هر پالس مغناطیسی به سهولت و بدون درد، از پوست سر و استخوان و پرده های مغز گذشته و به نورون های عصبی می رسد و باعث فعالیت کوتاه مدت نورون های عصبی مربوطه می گردد. چنانچه پالس ها بصورت متوالی و به سرعت تجویز شدند تحت عنوان repetitive TMS یا rTMS نامیده شده که قادر به ایجاد تغییرات پایدارتری در فعالیت مغزی می باشد.

مکانیسم عملکرد rTMS چیست؟

طبق مطالعات متعددی که درمورد اختلالات روانپزشکی و در زمینه متابولیسم مناطق مغزی مربوطه انجام شده، این نکته مطرح شده است که افزایش یا کاهش متابولیسم مناطق خاصی از مغز منجر به ایجاد علایم روانپزشکی می گردد. به عنوان مثال افزایش فعالیت ناحیه پشتی جانبی پره فرونتال راست یا کاهش فعالیت ناحیه پشتی جانبی پره فرونتال چپ و یا عدم تقارن این دو ناحیه می تواند اختلال افسردگی اساسی ایجاد کند. بر این اساس با مهار یا تحریک مناطق مذکور می توان در تخفیف یا درمان اختلال مربوطه اقدام کرد.این عمل در rTMS با ایجاد میدان مغناطیسی و اعمال آن از روی پوست سر صورت می گیرد. فرکانس پالس ایجاد شده ( تعداد پالس در ثانیه) تعیین کننده خاصیت مهاری یا تحریکی بر روی نورن های مغزی است.

rTMS چه زمانی مورد استفاده قرار می گیرد؟

در بیماران افسرده ای که به یک دوره درمان دارویی یا روان درمانی پاسخ مناسبی نداده اند، rTMS می تواند به عنوان درمان کمکی یا جایگزین تجویز شود. این روش توسط اداره غذا و داروی آمریکا (FDA) در اکتبر 2008 جهت درمان بیماران افسردگی اساسی که در اپیزود فعلی بیماری حداقل به یک دوره درمان کافی با داروی ضد افسردگی پاسخ نداده اند یا قادر به تحمل دارو نیستند، مورد پذیرش قرار گرفته است.

اثر بخشی این روش در سایر اختلالات روانپزشکی مانند OCD ، اختلالات اضطرابی و توهمات شنوایی و علایم منفی بیماری اسکیزوفرنیا که به درمان دارویی مقاوم بوده اند، در مقالات مختلفی تأیید شده است ولی هنوز مورد تأیید FDA قرار نگرفته است.

حیطه اثر بخشی rTMS در سایر حوزه های نورولوژی هم در دست تحقیق و بررسی است مانند حوادث ایسکمیک عروق مغزی، بیماری پارکینسون و ….

فرآیند درمان با rTMS چگونه است؟

این روش درمانی در بیماران سرپایی و بستری قابل اجراست و بصورت جلسات درمانی متعدد تجویز می شود. در هر جلسه درمانی بیمار بر روی صندلی طراحی شده برای این امر (که بی شباهت با یونیت دندانپزشکی نیست) می نشیند. با توجه به ایجاد میدان مغناطیسی از بیمار خواسته می شود. که قبل شروع پروسه درمانی کلیه اشیاء حساس به مغناطیس (مانند کارت اعتباری و جواهرات ناحیه سر و گردن) را از خود دور کند. در صورت امکان به وی محافظ شنوایی (پدهای داخل گوش) داده می شود تا از صدای پالس ایجاد شده یا امواج مغناطیسی دچار آسیب احتمالی نگردد.

اپراتور سر بیمار را در وضعیت مناسبی قرار می دهد و اقدام به اندازه گیری پارامترهای خاصی بر روی جمجمه بیمار می نماید تا محل دقیق قرار گیری کویل دستگاه بر روی منطقه مورد نظر مغز مشخص شود. سپس شروع به تعیین آستانه حرکتی (Motor Threshold) بیمار نموده که عبارت است از حداقل قدرت مغناطیسی مورد نیاز جهت ایجاد انقباض در دست بیمار که از فردی به فرد دیگر فرق می کند. این عمل با تنظیم دستگاه جهت تولید تک پالس (Single Pulse) صورت می گیرد. تعیین آستانه حرکتیروانپزشک را قادر می سازد تا برنامه درمانی مختص هر فردرا طرح ریزی نماید تا بیمار میزان مناسبی از انرژی مغناطیسی را دریافت کند نه بیشتر از حد نیاز و نه کمتر از ایجاد اثرات درمانی.

پس از این اقدامات مجدداً کویل براساس اختلال روانپزشکی بیمار در محل مربوطه روی سر وی قرار می گیرد. در طی پروسه درمان، بیمار تنها صدای کلیک و ضربه مختصر ناشی از ایجاد پالس در ناحیه زیر کویل را احساس خواهد کرد.

در کل جلسه درمانی اپراتور حضور داشته و بیمار را پایش می کند و در صورت تمایل بیمار جلسه درمان را قطع می نماید. هر جلسه درمان 40-20 دقیقه طول می کشد و عموماً به میزان 5-3 روز در هفته تکرار می شود. کل دوره درمانی 6-4 هفته به طول می انجامد که بسته به نوع اختلال روانپزشکی ،شدت آن و میزان پاسخ درمانی بیمار متغییر است.

آیا روش های درمانی مشابه rTMS وجود دارد؟

روش rTMS در زیر مجموعه بزرگ تری تحت عنوان درمان های تحریکی مغز قرار می گیرد. در تمام این روش ها هدف از درمان تحت تأثیر قرار دادن فعالیت نورون های مغزی از طریق روشی غیردارویی است. از سایر روش ها می توان به ECT (تشنج درمانی)، VNS (تحریک عصب واگ)، DBS (تحریک عمقی مغز) و … اشاره کرد. که در این بین ECT رواج بیشتری دارد. ECT از 70 سال قبل در درمان روانپزشکی به کار می رود و اثر بخشی آن هم مورد تأیید قرار گرفته است. این روش از سایر روش های تحریک مغزی در دسترس تر است.

مزیت دیگری که بکارگیری دستگاه TMS در مقایسه با دارو درمانی دارد ، طول درمان است همانطوری که می دانید برای درمان بیماری افسردگی ماهها و سالها باید از دارو استفاده شود و اگر دارو قطع شود احتمال عود بیماری زیاد است و در بعضی مواقع لازم می شود که بیمار تا آخر عمر از دارو استفاده کند ولی در مورد روش درمان با دستگاه TMS پس از یک دوره درمان 20 – 15 جلسه ای که معمولا جلسات هر روز و هفته ای 5 الی 6 جلسه انجام می شود ، بیمار ظرف حداکثر 20 روز بهبودی پیدا می کند و حتی پس از بهبودی با صلاحدید پزشک معالج می توان بتدریج دارو های تجویزی را کم و حتی قطع کرد . پس ملاحظه می کنید که طول درمان توسط دستگاه TMS برای درمان بیماری افسردگی کمتر از دارو درمانی است .

1- روش غیر تهاجمی است که نیاز به بستری شدن در بیمارستان و انجام بیهوشی و اعمال جراحی و غیره ندارد.

2- کاملا بدون درد است .

3- به صورت موضعی اثر می کند و در قسمتهای سالم بدن و سایر اعضای بدن اثرات سوء و عوارض ندارد .

4- طول درمان کوتاهتر است و سریعتر از درمان های دارویی بهبودی حاصل می شود .

5- مقرون به صرفه است چون طول درمان کوتاهتر است .

6- کاملا بدون عارضه می باشد و عوارض شیمیایی داروها را ندارد.

7-ماندگاری اثر درمانی TMS خیلی بیشتر از دارو است چون در اغلب موارد پس از قطع دارو علائم بیماریی بر می گردد ولی در درمان TMS این حالت به ندرت اتفاق می افتد و برای اینکه درمان با TMS ماندگاری بیشتری داشته باشد لازم است که چند جلسه با فواصل زیاد به عنوان جلسات یادآوری انجام شود.

ابتدا بیمار توسط پزشک متخصص ویزیت شده و از ایشان شرح حال گرفته و از نظر بالینی بیماری ایشان تشخیص داده می شود. سپس پزشک متخصص بیمار را برای انجام تست نقشه برداری رنگی مغز (Q-EEG) و یا انجام تست مخصوص برای تعیین شدت بیماری افسردگی یعنی تست همیلتون معرفی می کند . نقشه برداری رنگی (Q-EEG) وسیله ای که توسط آن در بیماری افسردگی ناحیه ای از مغز که سلولهای آن در جریان بیماری فعالیت طبیعی ندارند مشخص می کنند و توسط تست همیلتون شدت و درجه بیماری افسردگی سنجیده می شود . سپس بسته به شدت بیماری ، تعداد جلسات ، نحوه درمان و پرتکل درمانی تعیین می شود که تعداد جلسات درمان معمولا بین 12 جلسه تا 20 جلسه می باشد مدت زمان درمان برای هر جلسه معمولا حدود نیم ساعت است که با توجه به شدت بیماری فرق می کند .

این جلسات هر روز و پشت سر هم و مداوم انجام می شود و پس از اتمام جلسات دوباره تست همیلتون انجام شده و میزان بهبودی با انجام دوباره تست ، بررسی می گردد و سپس توسط  پزشک متخصص ، برای بار دوم ویزیت می شود و در موقع ویزیت جلسات یاد آوردی که معمولا بین 5 الی 8 جلسه است به بیمار تجویز می گردد که این جلسات یاد آوری با فاصله زمانی زیادی انجام می شود و ممکن است حتی هر ماه یکبار باشد.

میزان پاسخ به درمان افسردگی با استفاده از TMS چقدر است؟

در حدود بیش از 90 درصد بیماران در این مرکز بهبودی کامل خود را بدست می آورند ولی میزان پاسخ به درمان را نمی توان 100 درصد تضمین کرد ؛ در تمام کتاب ها و مقالات نیز میزان جواب به درمان حدود 90 درصد نوشته شده که میزان بهبودی را با توجه به پاسخ بیمار به سوالات راجع به رضایتمندی از درمان و در ضمن با بررسی نتیجه درمان توسط تست همیلتون قبل ازشروع درمان و پس از خاتمه آن  می توان به خوبی بدست آورد.

از ویکی‌پدیا