اختلال‌های خُلقی

انواع اختلالات خُلقی

1- اختلال افسردگی اساسی یا ماژور
2- افسردگی مزمن
3- افسردگی مضاعف
4- اختلال دو قطبی
5- اختلال عاطفی فصلی
6- افسردگی سایکوتیک یا روانی
7- افسردگی پس از زایمان
8- اختلال ملال پیش از قاعدگی
9- افسردگی واکنشی موضعی
10- افسردگی غیرمعمول
11- افسردگی مالیخولیایی
12- افسردگی کاتاتونیک
13- شخصیت افسرده گون
14- افسردگی راجعه کوتاه مدت
15- افسردگی جزئی
16-  افسردگی نامعین

17- افسردگی پنهان

مشخصه‌ی اختلال افسُردگی ماژور، داشتن حالت افسُردگی شدید، از دست دادن امید و خوشنودی همراه با احساس بی‌ ارزشی، گناه، پوچی و بی ‌قراری یا عصبانیت می‌باشد. فرد ممکن است مشکلاتی مانند از دست دادن و یا افزایش اشتها، و مشکلاتی در رابطه با تمرکز، حافظه و تصمیم گیری را تجربه کند. زمینه‌های خودکشی نیز ممکن است در فرد دیده شود. تجربه‌ی این علائم با هم را دوره افسُردگی ماژور می نامند. حالتی از افسردگی، که با احساس شیدایی همراه نباشد بنام افسردگی تک قطبی شناخته می‌شود.

افسُردگی مزمن – علائم آن شبیه به علائم افسُردگی تک قطبی است، هرچند از شدت کمتری برخوردار بوده ولی دوام بیشتری دارد. این علائم عبارتند از تغییر در اشتها، الگوهای خواب تغییر یافته، خستگی، اعتماد به نفس پایین و اشکال در تمرکز.

افسُردگی مُضاعف -مشخصه‌ی آن داشتن خلق افسُرده است که به مدت حداقل دو سال همچنان ادامه دارد. مواردی از افسُردگی ماژور به طور متناوب مشاهده می‌شوند. افسُردگی دایمی مزمن بعلاوه دوره های افسُردگی اساسی.

اختلال دو قطبی – یک اختلال خلقی است که خود را به شکل متناوب دوره‌ های افسُردگی و شیدایی آشکار می‌سازد. تغییراتی در خلق و خوی فرد و تغییر رفتار میان حالت تحریک یا هیجان بیش از حد که به آن شیدایی گویند و حالتی از احساس ناامیدی بنام افسردگی دیده می‌شود. چنانچه علائم، ترکیبی از علائمی باشند که در حالات شیدایی و افسُردگی تجربه می‌شوند، این حالت را آمیخته یا مختلط گویند. اختلال دو قطبی نسبتاً کمتر رایج می‌باشد، اما همچنین گفته می‌شود که اغلب تشخیص داده نمی‌شود. در کودکان، آن را تحت عنوان اختلال دو قطبی زودرس می‌شناسند. در این کودکان، تغییرات در خلق و خوی و سایر علایم، بیشتر از بزرگسالان مبتلا به اختلال دوقطبی دیده می‌شود.
دوقطبی نوع 1: مشخصه‌ی آن، سابقه‌ای از دوره‌های شیدایی با یا بدون وجود دوره‌ افسُردگی است.
دو قطبی نوع 2 : به وسیله‌ دوره‌های متناوب شیدایی و افسُردگی قابل تشخیص است. افسُردگی ممکن است با دوره‌های شیدایی خفیف همراه باشد که در آن نشانه‌ های شیدایی خفیف ‌تر می‌باشند؛ بدین معنی که قابل مشاهده‌ هستند اما عملکرد فرد را مختل نمی‌سازند.

اختلال عاطفی فصلی – همانطور که از نام آن پیداست، توسط یک الگوی فصلی مشخص می‌شود که گفته می‌شود، افراد مبتلا علائمی از افسُردگی را در طول زمستان تجربه می‌کنند. این احساسات افسُرده ساز می‌توانند به عدم قرار گرفتن در معرض نور خورشید در زمستان نسبت داده شوند.

افسُردگی سایکوتیک یا روانی – مشخصه‌ی آن هذیان و توهم می‌باشد. هذیان اغلب با مضامینی از موضوعات یأس‌ آور یا افسرده کننده مشابه است.

افسُردگی پس از زایمان – این نوع افسُردگی را برخی زنان پس از بدنیا آوردن نوزاد تجربه می ‌کنند. معمولاً، علائم آن ظرف سه ماه از انجام زایمان دیده می‌شود و ممکن است به مدت سه ماه به طول انجامد.

اختلال ملال پیش از قاعدگی – شدیدتر از سندرم پیش از قاعدگی بوده که 3% تا 8% زنان را در طول سال‌ های باروری تحت تأثیر قرار می‌دهد. علائم این بیماری شامل، پایین بودن سطوح انرژی، خستگی، بی‌علاقگی به انجام فعالیت‌ های روزانه، احساس ناامیدی، اضطراب و تحریک‌ پذیری یا زودرنجی می‌باشد. مختل شدن الگوهای خوردن و خوابیدن نیز ممکن است دیده شود.

افسُردگی واکنشی موضعی – حالت افسُردگی موقت ناشی از حوادث و مصایب همچون مرگ عضوی از خانواده – طلاق – از دست دادن شغل

افسُردگی غیرمعمول – در این نوع افسُردگی، فرد به دلیل افزایش اشتها، خواب بیش از حد و سنگینی در اندام افزایش وزن می‌کند. او حساسیت فوق العاده‌ای به طرد شدن نشان داده و زندگی اجتماعی آشفته‌ ای را تجربه می‌نماید.

افسُردگی مالیخولیایی – مشخصه‌ ی آن از دست دادن احساس لذت در فعالیت‌ های روزانه زندگی، احساس گناه و غم از دست دادن می‌ باشد. کسانی که مبتلا به افسُردگی مالیخولیایی هستند، بشدت از وزنشان کاسته می‌شود. این علائم ممکن است در ساعات اولیه‌ی روز بدتر شوند .

افسُردگی کاتاتونیک – یک اختلال افسُردگی ماژور شدید است که مشخصه‌ ی آن مختل شدن توانایی‌ های حرکتی است. کسانی که تحت تأثیر افسُردگی کاتاتونیک قرار دارند، ممکن است حرکات عجیب و غریب بدن و یا دوره‌ هایی از عدم تحرک کامل را تجربه نمایند.

شخصیت افسُرده گون – اختلال شخصیتی با علایمی شبیه به افراد افسُرده.

افسُردگی راجعه کوتاه مدت – این نوع افسُردگی از نظر مدت زمان دوام آن متفاوت از افسُردگی ماژور است. دوره‌های افسُردگی در بیماران مبتلا به افسُردگی راجعه کوتاه مدت، تقریباً ماهی یک مرتبه اتفاق می‌افتد و به مدت دو یا سه روز دوام می‌آورد.

افسُردگی جزئی – چنانچه علائم به مدت حداقل دو هفته باقی بمانند، اما به معیار افسردگی ماژور نرسند، این عارضه را اختلال افسُردگی جزئی گویند.

اختلال افسُردگی نامعین – هنگامی که علائم دیده ‌شوند اما در هیچ یک از معیارهای تشخیصی اختلالات خاص یا معین گنجانده نشوند، به اختلال افسُردگی نامعین اشاره دارد.

– اختلال افسردگی اساسی یا ماژور

2- افسردگی مزمن

3- افسردگی مضاعف

4- اختلال عاطفی فصلی و افسردگی ادواری

5– افسردگی سایکوتیک یا روانی

6- افسردگی پس از زایمان

7- اختلال ملال پیش از قاعدگی

8- افسردگی واکنشی موضعی

9- افسردگی غیرمعمول

10- افسردگی مالیخولیایی

11- افسردگی کاتاتونیک

12- شخصیت افسرده گون یا افسرده خویی

13- افسردگی راجعه کوتاه مدت

14- افسردگی جزئی

15- اختلال افسردگی نامعین

16- افسردگی پنهان 

17- اختلال افسردگی ناشی از مواد و دارو

افسردگی خندان

افسردگیِ خندان، شاید شما هم دچارش باشید!

تشخیص علائم افسردگی به‌نظر ساده می‌رسد: *از دست دادن علاقه نسب به چیز‌هایی که زمانی خیلی دوست داشتید. *تمایل به خوردن همه چیز، آن‌هم زیاد. *یا اصلاً چیزی نخوردن و …

امّا مسئله این‌جاست که گاهی نمی‌توان متوجه علائم شد، نه به این دلیل که وجود ندارند، بلکه به این علت که مخفی‌اند. شاید تمام احساسات مربوط به افسردگی را حس کنید، امّا هم‌چنان با لبخندی رویِ لب‌ها به محلِ کارتان بروید و با رویِ خندان با دوستان و خانواده برخورد کنید. این حالت شما چیزی است که به آن افسردگی خندان می‌گویند. این عبارت، ضد و نقیض به‌نظر می‌رسد، امّا در واقع این‌طور نیست.

افسردگی خندان دقیقاً چیست؟

افرادی که دچار افسردگی خندان هستند معمولا علائم خود را پنهان می‌کنند. آن‌ها هر روز از خواب بیدار می‌شوند، لباس می‌پوشند و آماده‌ رفتن به محل کار می‌شوند، این اشخاص با دیگران جوری تعامل دارند که کاملاً متضاد با احساساتِ درون‌شان است.

افسردگی خندان، حالت مزمنی از اندوه است که می‌تواند شامل تغییرات خواب یا اشتها، احساسِ نااُمیدی یا خستگی، حملاتِ پانیک و از دست دادن علاقه نسبت به فعالیت‌هایی که قبلاً مورد علاقه بوده‌اند شود. پس می‌بینید که افسردگی خندان یک پدیده‌ کاملاً واقعی است که می‌تواند شما را دچار دردی جدی کند. چرا احتمالاً تا به حال چیزی در مورد افسردگی خندان نشنیده‌اید؟

اگر در لیست اختلالات روحی روانی جستجو کنید، شاید افسردگی خندان را پیدا نکنید، امّا کارشناسان به طور معمول این عبارت را برای افسردگی‌های خفیف تا متوسط به کار می‌برند، مخصوصاً زمانی که کسی برای درخواست کمک به آن‌ها مراجعه می‌کند و نمی‌داند مشکلش چیست.

روانشناسان می‌گویند باید از عباراتی استفاده کرد که مردم بتوانند با آن ارتباط برقرار کنند و افسردگی را پدیده‌ای دور از ذهن ندانند و همین تشویق‌شان می‌کند تا در صورت نیاز به کمک اقدام کنند.

خیلی از افراد نمی‌دانند چیزی که تجربه‌اش می‌کنند می‌تواند افسردگی باشد. معرفی عبارت «افسردگی خندان» کمک زیادی به رفع این باور نادرست می‌کند که، فرد افسرده فقط کسی است که تمام روز در رختخواب می‌ماند و حوصله‌ انجام هیچ کاری را ندارد.

هرچند برخی از افرادی که افسردگی دارند از رختخواب بیرون نمی‌آیند، امّا خیلی‌های دیگر می‌توانند کارشان را انجام دهند، از خانواده‌ خود مراقبت کنند و حتی لبخند بزنند، بخندند و یا حسِّ شوخ‌طبعیِ خود را حفظ کنند. این طرز فکر که «باید» خوب و سرحال باشید، چون در چارچوب کلیشه‌ای بیماری روانی قرار نمی‌گیرید، در بلند مدت می‌تواند به سلامت جسم و روح‌تان لطمه بزند.

از کجا بدانید افسردگی خندان دارید؟

این سوال، یک جواب ندارد، امّا علائم و نشانه‌هایِ زیادی وجود دارند که باید به آن‌ها توجه کنید. اگر در پایان هر روزتان احساس می‌کنید کاملاً انرژی‌تان تحلیل رفته و علتش را هم نمی‌دانید، پس یعنی مُدام در حال کلنجار‌های هیجانی و مبارزه با افسردگی‌تان هستید.

علائم فیزیکی افسردگی خندان

صبح‌ها برای بیدار شدن از خواب و بیرون آمدن از رختخواب، مرتب و آراسته شدن و رفتن به محل کار خیلی باید تلاش کنید. وقتی هم که به محل کارتان می‌رسید می‌توانید نقش یک آدمِ شاد را بازی کنید، امّا از درون احساسِ تُهی‌بودن و فاصله‌داشتن با دیگران می‌کنید.

روزِ کاری‌تان را می‌توانید به خوبی طی کنید، با موفقیت به انجامِ مسئولیت‌های‌تان بپردازید و امور را پیش ببرید، امّا برای حفظ تمرکزتان می‌جنگید. وقتی بالاخره به خانه برمی‌گردید، آن‌قدر خسته و فرسوده‌اید که حوصله‌ رسیدگی به مسئولیت‌هایِ خانوادگی و حتّی رسیدگی به خورد و خوراک خودتان را هم ندارید و قبل از شام به رختخواب‌تان می‌خزید.

برای مراقب از خودتان هیچ کاری نمی‌کنید. آن‌قدر انرژی برای ظاهرسازی‌تان صرف می‌کنید که هیچ توانی برای ورزش کردن، دُرست کردنِ غذا‌هایِ سالم و وقت صرف کردن با دوستان و تفریح باقی نمی‌ماند.

به طور پیوسته در یک سیکل معیوب از هیجانات منفی گرفتارید، بابت بی‌حس‌و‌حال بودن‌تان یا احساس گناه می‌کنید یا احساس شرمندگی، و یا وقتی که نمی‌توانید انرژی لازم برای انجام کاری را پیدا کنید، از دست خودتان خشمگین می‌شوید و خود را تنبل و به‌درد‌نخور می‌دانید، درگیر چیزی به نام افکار خودکُشی منفعل هستید، یعنی عملاً برنامه‌ای نمی‌چینید تا خودتان را از زندگی خلاص کنید. امّا از فکر این‌که ممکن است ناگهان بمیرید (مثلاً در یک تصادف اتومبیل)، ناراحت نمی‌شوید یا استرس نمی‌گیرید.

من فکر می‌کنم افسردگی خندان دارم، حالا چه باید بکنم؟

اول از همه سعی کنید هر گونه فکر و احساس سرزنش و شرمندگی و گناه مرتبط با افسردگی‌تان را کنار بگذارید. هیچ دلیلی وجود ندارد که از گفتن این‌که افسرده‌اید یا نیاز به کمک دارید خجالت بکشید.

سپس در اولین فرصت و هر‌چه‌سریع‌تر سراغ یک روان‌شناس بروید تا او علائم‌تان را ارزیابی کند. خیلی مهم است که تشخیص رسمی افسردگی داده شود و بدانید دچار کدام نوعش هستید تا راه‌کار درمانی مناسب انتخاب شود.

گام بعدی، انتخاب شیوه‌ درمانی است. خوش‌بختانه انتخاب‌های زیادی دارید: تغییراتی در سبک زندگی، دارودرمانی و …. ممکن است ترکیبی از چند روش مناسب شما باشد. تغییرات سبک زندگی شامل توجه و اهمیت بیشتر نسبت به تغذیه، خواب و ورزش می‌شود. دارودرمانی نیز معمولاً شامل مصرف دارو‌های مهار کننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین می‌شود. مانند پروزاک، زولوفت یا پاکسیل.

در کنار دارودرمانی می‌توانید رفتار درمانی‌شناختی را نیز در پیش بگیرید که به شما یاد داده می‌شود چگونه افکار و رفتار خود را کنترل کنید تا حال عمومی‌تان بهتر شود.

هر درمانی که انتخاب می‌کنید مهم است که هم کمک حرفه‌ای دریافت کنید و هم حمایت افراد خانواده و دوستان مورد اعتماد خود را داشته باشید. درمان افسردگی نیز مانند هر بیماری دیگری، به زمان نیاز دارید، امّا مطمئناً به‌مرور احساس خواهید کرد که حال‌تان بهتر می‌شود.

تمرین روزانه برای دوست داشتن خودتان و جا انداختن این طرز فکر که لزومی ندارد بهترین باشید، قدم بسیار مهمی برای رسیدن به «حال خوب» است.

اختلال تغيير ادوارى خلق و خوى

اختلال ” سیکلوتایمیک ”  یا  “خلق دوره ای “

Cyclothymia (Cyclothymic Disorder)

اين اختلال يك نوع تغيير وضع مزاجى و روانى از شادابى به غمگينى و بالعكس است. در اين بيمارى نادر، دامنه تغييرات خلق و خوي شخص به اندازه أفراد داراى اختلال دو قطبى نيست. فرد در خلال دوره هاى بالا و پايين خود متعادل و سالم بنظر ميرسد. البته در صورت عدم درمان، شخص ممكن است به بيماری خطرناك دوقطبى دچار گردد.

علايم اين اختلال به دو بخش شيدايی و افسردگى خفيف تقسيم ميگردد.

شيدايی خفيف شامل:

احساس خوشى زياد، خوش بينی مفرط، عزت نفس زياد، حرف زدن بيش از معمول، قضاوت ضعيف كه منجر به رفتار ريسكي و خطرناك ميشود، أفكار رقابتى، رفتار تندخويانه و آشفته، فعاليتهاى ورزشى بيش از حد، نياز و پشتكار افزايشى براى دستيابى به اميال جنسى و اجتماعى يا كارى، نياز كمتر به خواب، به آسانی توجه و تمركز از دست دادن و عدم توجه و تمركز است.

افسردگى خفيف شامل:

احساس غم و نااميدى و تهی بودن، پر اشك و گريان بودن، تندخويى، عدم علاقه به مشغولياتى كه كه قبلا لذت بخش بودند، تغيير وزن، احساس بی ارزشي و گناه، اشكالات خواب، بيقرارى، خستگى، عدم تمركز و احساس مرگ و خودكشى است.

طول این دوره در کودکان و نوجوانان حداقل یک سال است . این بیماران در طی این دو سال هیچ حمله ای از نوع افسردگی ماژور ، مانیا یا مختلط نداشته اند . همچنین طی این دوره 2 ساله بیمار هرگز بیش از 2 ماه فاقد علایم نبوده است . اینها به ویژه کسانی هستند که از مشکلاتی در زمینه زناشویی و روابط بین فردی شکایت دارند .

نسبت زن به مرد در اختلال سیکلوتایمیک حدود 3 به 2 است . در 75 – 50 درصد از کل این بیماران سن شروع 25 – 15 سالگی است .

 درمان : دارودرمانی – روان درمانی ( فردی ، گروهی و خانوادگی )

اختلال سیکلوتایمی به لحاظ علایم، شکل خفیفی از اختلال دوقطبی II است و مشخصه‏ اش وجود دوره‏ های هیپومانیا و دوره‏ های خفیف افسردگی است.

اختلال سیکلوتایمی  عبارت از «اختلالی مزمن و نوسان‏ دار» با دوره‏ های فراوانی از هیپومانیا و افسردگی است. اختلال مزبور با اختلال دوقطبی II تفاوت دارد؛ در اختلال دوقطبی II دوره‏ های افسردگی اساسی (و نه فرعی) همراه با دوره ‏های هیپومانیا وجود دارد. قرار دادن اختلال سیکلوتایمی در ردیف اختلالات خلقی هم حکم گنجاندن اختلال دیس‏تایمی در این طبقه را دارد؛ یعنی تلویحاً به معنای آن است که ارتباطی احتمالاً زیستی با اختلال دوقطبی I در کار است. در حالی که برخی روانپزشکان معتقدند که اختلال سیکلوتایمی هیچ مؤلفه زیستی ندارد و از روابط آشوبناک (chaotic) با ابژه در اوایل زندگی ناشی می‏ شود.

فهم امروز ما از اختلال سیکلوتایمی تا حدی بر مشاهدات «امیل کرپلین» و «کورت اشنایدر» مبتنی است که می‏گفتند یک تا دو سوم از بیماران دچار اختلالات خلقی علایمی از اختلال شخصیت دارند. «کرپلین» چهار نوع اختلال شخصیت ذکر کرده بود: افسرده (دلتنگ)، مانیک (شاد و بی‏پروا)، تحریک‏پذیر (انفجاری و متزلزل)، و دارای سیکلوتایمی. «کرپلین» می‏گفت شخصیت تحریک‏پذیر وجود همزمان دو شخصیت افسرده و مانیک است، ولی شخصیت دارای سیکلوتایمی، تناوب این دو است.

همه‏ گیر شناسی

بیماران دچار اختلال سیکلوتایمی سه تا پنج درصد از کل بیماران سرپایی روانپزشکی را تشکیل می‏دهند و اینها به ویژه کسانی هستند که از مشکلاتی در زمینه زناشویی و روابط بین‏ فردی شکایت دارند.

شیوع مادام العمر اختلال سیکلوتایمی در جمعیت عمومی حدود یک درصد تخمین زده می‏شود. اما این رقم احتمالاً کمتر از شیوع واقعی آن است، چون بیماران دچار اختلال سیکلوتایمی هم مثل بیماران دچار اختلال دوقطبی I ممکن است خبر نداشته باشند که از نظر روانپزشکی مشکل دارند. اختلال سیکلوتایمی هم مثل اختلال دیس‏تایمی خیلی از اوقات با اختلال شخصیت مرزی همزمان می‏شود. تخمین زده می‏شود که ده درصد از بیماران سرپایی مبتلا به اختلال شخصیت مرزی و بیست درصد از بیماران بستری مبتلا به این اختلال، همزمان به اختلال سیکلوتایمی هم مبتلا باشند. نسبت زن به مرد در اختلال سیکلوتایمی حدود سه به دو است، و در پنجاه تا هفتاد و پنج درصد از کل این بیماران، سن شروع اختلال پانزده تا بیست و پنج سالگی بوده است. در خانواده افراد مبتلا به اختلال سیکلوتایمی غالباً افرادی با اختلالات مرتبط با مواد وجود دارند.

سبب‏ شناسی

اینجا هم مثل اختلال دیس‏تایمی این اختلاف نظر وجود دارد که آیا اختلال سیکلوتایمی، ربطی اعم از زیستی یا روانی، به اختلالات خلقی دارد یا نه؟ برخی از پژوهشگران گمان می‏کنند که اختلال سیکلوتایمی با اختلال شخصیت مرزی ارتباط بیشتری داشته باشد تا با اختلالات خلقی. علی رغم این اختلاف نظرها اکثر داده‏ های زیستی و وراثتی به نفع نظریه‏ای است که اختلال سیکلوتایمی را یک اختلال صرفاً خلقی می‏داند.

عوامل زیستی: در خانواده حدود سی درصد از کل بیماران دچار اختلال سیکلوتایمی سابقه مثبتی از نظر اختلال دوقطبی I وجود دارد و این رقم به رقم مربوط به بیماران دچار خود اختلال دوقطبی I نزدیک است. گذشته از آن، در شجره‏نامه خانواده‏هایی که اختلال دوقطبی I در آنها وجود دارد، اغلب در فاصله نسل‏هایی دچار اختلال دوقطبی I نسل‏هایی مبتلا به اختلال سیکلوتایمی وجود دارد. از طرف دیگر شیوع اختلال سیکلوتایمی در منسوبان بیماران مبتلا به اختلال دوقطبی I بسیار بیشتر از شیوع این اختلال در منسوبان بیماران دچار سایر اختلالات روانی و نیز در منسوبان افراد سالم روانی است. این مشاهدات که حدود یک سو از بیماران مبتلا به اختلال سیکلوتایمی نهایتاً به اختلالات خلقی عمده دچار می‏شوند، اینکه این گونه بیماران حساسیت زیادی به داروهای ضد افسردگی دارند و دچار هیپومانیا ناشی از این داروها می‏شوند، و اینکه حدود شصت درصد از این گونه بیماران به لیتیوم پاسخ می‏دهند، همگی تأییدهای دیگری است بر این نظر که اختلال سیکلوتایمی را شکلی خفیف یا کمرنگ از اختلال دوقطبی II می‏داند.

عوامل روانی ـ اجتماعی: طبق اکثر نظریه‏های روانپویشی، اختلال سیکلوتایمی ریشه در آسیب‏ها و تثبیت‏هایی دارد که در حین مرحله دهانی رشد کودک پیدا می‏شود. «فروید» این فرضیه را ارائه داده بود که دوره‏ای بودن خلق، اقدامی است که ایگو می‏کند تا بر فرامن (سوپرایگوی) سختگیر و مجازاتگر فایق آید. توضیح روانپویشی هیپومانیا آن است که وقتی فرد افسرده‏ای از شرّ سد و بند فراخود بسیار سختگیر خود خلاص و در نتیجه از قید انتقاد از خود رها می‏شود و دیگر هیچ مهاری سر راهش وجود ندارد، هیپومانیا رخ می‏دهد. ساز و کار دفاعی عمده در هیپومانیا انکار است؛ با این مکانیسم بیمار از مواجهه با مشکلات بیرونی خود و احساس افسردگی درونیش پرهیز می‏کند.

مشخصه بیماران دچار اختلال سیکلوتایمی، ادوار متناوبی از افسردگی و هیپومانیا است. در روانکاوی معلوم شده که درون‏مایه زیربنایی خلق این گونه بیماران افسردگی است و دوره‏های سرخوشی یا هیپومانیا به دفاع در برابر این درون‏مایه پیدا می‏شود. هیپومانیا در بسیاری از اوقات به دنبال بروز یک فقدان عمیق در روابط بین‏فردی پیدا می‏شود. سرخوشی کاذبی که در چنین مواردی ایجاد می‏شود، راهی است که بیمار برای انکار احساس وابستگی به ابژه‏های محبوب برمی‏گزیند و همزمان با آن هر گونه پرخاشگری یا احساس تخریبی را که ممکن است در صورت فقدان فرد محبوب پیدا شود، کتمان می‏کند.

تشخیص و خصایص بالینی

گرچه بسیاری از بیماران به خاطر افسردگیشان به دنبال کمک روانپزشکی می‏روند، آنچه اغلب برایشان مشکل ‏زاست، آشوبی است که دوره‏های مانیا به بار می‏آورد. اگر بیمار علایمش به رفتارهای جامعه‏ستیزانه (sociopathic) شبیه باشد، تشخیص اختلال سیکلوتایمی را هم بالینگر باید در نظر داشته باشد. مشکلات زناشویی و بی‏ثباتی در روابط از شکایات شایع است. چون بیماران مبتلا به اختلال سیکلوتایمی وقتی در حالت مانیا یا مختلط به سر می‏برند، اغلب لاابالی و تحریک ‏پذیر می‏شوند. گزارش‏هایی موردی درباره افزایش بهره‏وری و خلاقیت به هنگام هیپومانیا بودن بیمار هم وجود دارد، اما اکثر بالینگران گزارش کرده‏اند که بیمارانشان در حین این دوره‏ ها از نظر کاری و تحصیلی، از هم پاشیده، نابسامان و غیر مؤثر می‏شوند.

طبق ملاک‏های تشخیصی DSM-IV-TR در مورد اختلال سیکلوتایمی لازم است بیمار در دو سال اول اختلال، هیچ وقت ملاک‏ های دوره افسردگی اساسی یا مانیا را نداشته باشد. همچنین لازم است علایم به مدت دو سال (یا در مورد کودکان و نوجوانان یک سال) به طور کم و بیش ثابتی وجود داشته باشد.

ملاک‏های تشخیصی  در مورد اختلال سیکلوتایمی

الف) وجود دوره‏های متعددی با علایم هیپومانیا و نیز دوره‏های متعددی با علایم افسردگی بدون آنکه واجد ملاک‏های دوره افسردگی اساسی باشند، به مدت حداقل دو سال. نکته: این مدت در کودکان و نوجوانان باید حداقل یک سال باشد.

ب) طی این دوره دو ساله (و در کودکان و نوجوانان، یک ساله) فرد هرگز بیش از دو ماه فارغ از علایم ذکر شده در ملاک الف نبوده باشد.

پ) طی دو سال اول اختلال هیچ دوره‏ای از نوع افسردگی اساسی، مانیا، یا مختلط وجود نداشته باشد.

نکته: پس از این دو سال اول (در کودکان و نوجوانان، یک سال اول) می‏شود که دوره‏ای از نوع مانیا یا مختلط سوار شده باشد (که در این صورت، هم تشخیص اختلال دوقطبی I مطرح می‏شود، هم تشخیص اختلال سیکلوتایمی) و یا اینکه دوره‏ای از نوع افسردگی اساسی اضافه شده باشد (که در این صورت، هم تشخیص اختلال دوقطبی II مطرح می‏شود، هم تشخیص اختلال سیکلوتایمی).

ت) علایم ذکر شده در ملاک الف را نتوان با اختلال اسکیزوافکتیو بهتر توجیه کرد و نیز این علایم بر اسکیزوفرنی، اختلال اسکیزوفرنی‏فرم، اختلال هذیانی، یا اختلال روانپریشی نامعین (NOS)، سوار نشده باشد.

ث) علایم مذکور اثر اثرات جسمی مستقیم یک ماده (مثلاً از مواد مورد سوء مصرف، یا از داروهای طبی) یا یک بیماری طبی عمومی (مثل پرکاری تیرویید) ناشی نشده باشد.

ج) علایم مذکور به لحاظ بالینی ایجاد رنج و عذابی چشمگیر کرده باشد، یا کارکردهای اجتماعی، شغلی، یا سایر کارکردهای مهم خود را به نحو قابل توجهی مختل ساخته باشد.

نشانه‏ها و علایم: علایم اختلال سیکلوتایمی همان علایمی است که در اختلال دوقطبی II هم دیده می‏شود، جز آنکه در مجموع شدتشان کمتر است. البته گاهی می‏شود که علایم این دو اختلال شدت یکسانی داشته باشد، اما مدت آن علایم شدید در اختلال سیکلوتایمی کمتر از مدتی است که در اختلال دوقطبی II دیده می‏شود. علامت عمده تقریباً نیمی از کل بیماران دچار اختلال سیکلوتایمی، افسردگی است؛ اینها بیش از همه وقتی به جستجوی کمک روانپزشکی برمی‏آیند که افسرده شده باشند. علایم برخی دیگر از بیماران مبتلا به اختلال سیکلوتایمی هم در درجه اول علایم هیپومانیا است و اینها کمتر از بیمارانی که عمدتاً افسرده‏اند، به مشاوره با روانپزشک می‏پردازند. تقریباً همه بیماران دچار اختلال سیکلوتایمی دوره‏هایی از علایم مختلط هم دارند که علامت واضح این دوره‏ها تحریک‏پذیری است.

اکثر بیماران مبتلا به اختلال سیکلوتایمی را که روانپزشکان دیده‏اند، در نتیجه این اختلال از موفقیت در عرصه‏های حرفه‏ای و اجتماعیشان بازمانده‏اند. اما تعداد کمی از این گونه بیماران هم بوده‏اند که به مدارج بالا دست یافته‏اند؛ اینها کسانی هستند که ساعت‏ها کار می‏کنند و نیازشان به خواب کم است. توانی که برخی افراد برای تسلط و کنترل موفقیت‏آمیز بر علایم این اختلال دارند، بستگی به عوامل متعدد فردی، اجتماعی، و فرهنگی دارد.

اکثر بیماران دچار اختلال سیکلوتایمی زندگی سختی دارند. چرخه‏های اختلال سیکلوتایمی اغلب خیلی کوتاه‏تر از ادوار اختلال دوقطبی I است. تغییرات خلق در این اختلال به شکل نامنظم و ناگهانی و حتی گاه در عرض چند ساعت صورت می‏گیرد. به خاطر غیر قابل پیش‏بینی بودن این تغییرات خلقی، بیمار با استرس زیادی مواجه است. بیماران اغلب احساس می‏کنند که خلقشان دست خودشان نیست. در دوره‏های مختلط که تحریک‏پذیرند، ممکن است بی‏دلیل با دوستان، خانواده، و همکارانشان مخالفت کنند.

مرد فروشنده ۲۹ ساله‏ای از سوی دوست دخترش که یک روان‏پرستار بود ارجاع شده بود. دوست دختر بیمار مشکوک به یک اختلال خلقی شده بود، اما بیمار نمی‏خواست احتمال خلقی بودن خود را بپذیرد. بیمار بنا به گفته‏های خودش از ۱۴ سالگی دچار چرخه‏های مکرر و متناوبی شده است که خودش آنها را «زمان‏های خوب» و «زمان‏های بد» می‏نامد. در طول دوره‏ های بد که معمولاً ۴ تا ۷ روز طول می‏کشد روزانه ۱۰ تا ۱۴ ساعت می‏خوابد، کم‏انرژی است و اعتماد به نفس و انگیزه پایینی دارد و خودش آن را زندگی گیاهی می‏نامید. اغلب این حالت به طور ناگهانی و به طور مشخص صبح هنگام برخاستن از خواب تغییر می‏کند و وارد یک دوره ۳ تا ۴ روزه اعتماد به نفس مفرط، افزایش آگاهی اجتماعی، بی‏بند و باری، و تیز شدن فکر می‏شود (به قول خودش: «مطالب مثل برق وارد ذهنم می‏شوند»). در چنین مواقعی وی برای تقویت این تجربه در مصرف الکل افراط می‏کند؛ علاوه بر این مصرف الکل به او کمک می‏کند بخوابد. گاهی دوره‏های خوب ۷ تا ۱۰ روز طول می‏کشند، اما این دوره‏ها به انفجارهای خصوصت و تحریک‏پذیری می‏انجامند که اغلب بروز این علایم پیش‏درآمد فرا رسیدن مجدد دوره‏ای دیگر از روزهای «بد» هستند. او اقرار می‏کند که بارها ماری‏جوانا استفاده کرده است و مدعی است مصرف ماری‏جوانا به وی کمک می‏کند خود را با امور جاری روزمره سازگار کند.

در مدرسه نمراتش بین B و C و D در نوسان بود و در مجموع او را دانش‏آموز باهوشی می‏دانستند که به علت انگیزه ناپایدار عملکرد متوسطی دارد. عملکرد او به عنوان فروشنده خودرو نیز غیر یکنواخت بود؛ به طوری که «روزهای خوبش» «روزهای بد» را خنثی می‏کرد؛ با این حال او حتی در طول «روزهای خوب» نیز گاهی با مشتری‏ها جر و بحث می‏کرد و موارد ظاهراً مطمئن فروش را از دست می‏داد. هر چند بیمار در بسیاری از محافل اجتماعی فردی خوش‏مشرب محسوب می‏شد، اما در مواقع بروز رفتارهای خصمانه و تحریک‏پذیر دوستانش را از خود بیزار می‏کرد. معمولاً در طول روزهای «بد» تعهدات اجتماعیش انباشته می‏شد و یک مرتبه در نخستین روز دوره‏های «خوب» همه آنها را انجام می‏داد.

سوء مصرف مواد: سوء مصرف الکل و سایر مواد در بیماران مبتلا به اختلال سیکلوتایمی شایع است؛ آنها به هنگام مانیا مواد را یا برای خوددرمانی به کار می‏برند (مانند الکل، بنزودیازپین‏ها، و ماری‏جوانا) یا برای دستیابی به تحریک باز هم بیشتر (مانند کوکایین، آمفتامین‏ها و توهم‏زاها). حدود پنج تا ده درصد از کل بیماران دچار اختلال سیکلوتایمی وابستگی به مواد هم دارند. در سابقه این گونه بیماران چندین تغییر مکان جغرافیایی، عضویت در فرقه‏های متعدد مذهبی، و تفنن‏طلبی (dilettantism) وجود دارد.

تشخیص افتراقی

هر گاه تشخیص اختلال سیکلوتایمی مطرح است، همه علل احتمالی افسردگی و مانیا، شامل علل طبی و مرتبط با مواد، نظیر تشنج و برخی مواد (کوکایین، آمفتامین، و استروییدها) را باید در نظر داشت. اختلالات شخصیت مرزی، ضد اجتماعی، نمایشی، و خودشیفته را هم باید در نظر گرفت. اختلال کم‏توجهی / بیش‏فعالی (ADHD) را به سختی می‏توان از اختلال سیکلوتایمی کودکان و نوجوانان افتراق داد. امتحان داروهای محرک در اکثر بیماران دچار اختلال کم ‏توجهی / بیش‏ فعالی به آنها کمک می‏کند و در اکثر بیماران دچار سیکلوتایمی باعث تشدید علایم می‏شود. طبقه تشخیصی اختلال دوقطبی II که در گفتار ۱/۱۵ بحث شده، مشخصه‏اش ترکیبی از دوره‏ های افسردگی اساسی با دوره‏های هیپومانیا است.

سیر و پیش‏ آگهی

مشخصه برخی از بیماران دچار اختلال سیکلوتایمی این است که در کودکی حساس، پرتحرک، یا بدخلق بوده‏اند. علایم واضح اختلال سیکلوتایمی اغلب به طور خزنده در بیست تا بیست و پنج سالگی شروع می‏شود. با بروز علایم در این سن، عملکرد تحصیلی بیمار و قدرتش در برقراری روابط دوستانه با همسن و سال‏هایش با مشکل روبه‏رو می‏شود. هر بیمار در برابر این اختلال واکنشی نشان می‏دهد، اما آنهایی که راهبردهای مدارا (coping) یا دفاع ‏های ایگوشان انطباقی است، پیامد بهتری خواهند داشت. بیماری حدود یک سوم از کل بیماران مبتلا به اختلال سیکلوتایمی به سمت یک اختلال خلقی عمده پیشرفت می‏کند که در اکثر اوقات اختلال دوقطبی II است.

درمان

درمان زیستی: داروهای تثبیت کننده خلق و داروهای ضد مانیا، خط اوّل درمان بیماران مبتلا به اختلال سیکلوتایمی است. داده‏های تجربی فقط از مطالعات انجام شده با لیتیوم به دست آمده است، اما سایر داروهای ضد مانیا مثل کاربامازپین و والپروات (depakene) نیز مؤثرند و در مورد آنها هم چنین نتایجی گزارش شده است. مقدار مصرف و غلظت پلاسمایی این داروها باید به همان میزانی باشد که در اختلال دوقطبی I به کار می‏رود. درمان بیماران افسرده دچار اختلال سیکلوتایمی با ضد افسردگی‏ها باید با احتیاط صورت گیرد، چون استعداد این گونه بیماران برای ابتلا به دوره‏های هیپومانیا یا مانیا بر اثر داروهای ضد افسردگی زیاد است. حدود چهل تا پنجاه درصد از کل بیماران دچار این اختلال که با ضد افسردگی‏ها درمان می‏شوند، چنین دوره‏ هایی پیدا می‏کنند.

درمان‏های روانی ـ اجتماعی: بهترین اقدام در روان‏درمانی بیمار مبتلا به اختلال سیکلوتایمی افزایش اطلاعات او در مورد بیماریش و کمک به او برای یافتن ساز و کارهایی است که بتواند با استفاده از آنها با تغییرات خلقیش مدارا کند. معمولاً لازم است درمانگر به بیمار کمک کند تا هر صدمه‏ای نظیر صدمات شغلی و خانوادگی را که طی دوره های هیپومانیک ‏اش دیده، جبران کند. از آنجا که اختلال سیکلوتایمی، اختلالی درازمدت است، اغلب درمان مادام العمر برای بیمار لازم است. با خانواده‏درمانی و گروه‏درمانی می‏توان برای بیمار و افرادی که با او سر و کار دارند حمایت، آموزش، و درمان فراهم کرد. روانپزشکی که روان‏درمانی این بیماران را بر عهده دارد می‏تواند میزان سیکلوتایمی آنها را ارزیابی کرده و با ایجاد یک نظام هشدار دهنده از بروز دوره‏ های تمام‏عیار مانیا جلوگیری کند.

منبع این قسمت: http://drhekmatclinic.com

اختلالات افسردگی

در DSM-5

اختلالات افسردگی شامل موارد زیر است:

1. اختلال بی­نظمی خلق اخلالگر،
2. اختلال افسردگی اساسی،
3. اختلال افسردگی مداوم (افسرده­ خویی)،
4. اختلال ملال پیش از قاعدگی،
5. اختلال افسردگی ناشی از مواد/دارو،
6. اختلال افسردگی ناشی از بیماری جسمانی دیگر،
7. اختلال افسردگی مشخص دیگر،
8. اختلال افسردگی نامشخص.

برخلاف DSM-IV، این فصل «اختلالات افسردگی» از فصل قطبی «دوقطبی و اختلالات مرتبط» مجزا شده است.

ویژگی مشترک تمام این اختلالات، وجود غم، پوچی، یا خلق تحریک ­پذیر، همراه با تغییرات جسمانی و شناختی است که به طور قابل­ ملاحظه­ ای بر توانایی عمل­کردن فرد تأثیر می­ گذارند.

آنچه بین آنها تفاوت دارد، موضوعات مدت، زمان­بندی، یا سبب­ شناختی فرض شده است.

برای رسیدگی به نگرانی­ ها درباره احتمال تشخیص اضافی اختلال دوقطبی و درمان آن در کودکان، تشخیص تازه­ ای بنام اختلال بی­نظمی خلق اخلالگر، که به جلوه بالینی کودکان مبتلا به دوره­ های تحریک ­پذیری مداوم و مکرر فقدان کنترل رفتاری شدید اشاره دارد، به اختلالات افسردگی برای کودکان تا ۱۲ سال، اضافه شده است. 

قرارداشتن آن در این فصل، منعکس ­کننده این یافته است که کودکان مبتلا به این الگوی نشانه، وقتی به نوجوانی و بزرگسالی می­رسند، به جای اختلالات دوقطبی، معمولاً به اختلالات افسردگی یک­ قطبی یا اختلالات اضطرابی دچار می­ شوند.

اختلال افسردگی اساسی، بیماری کلاسیک خلقی در این گروه اختلالات را نشان می­دهد.

اختلال افسردگی اساسی با دوره­ های مجزای حداقل ۲ هفته­ ای مشخص می­ شود (هرچند اغلب دوره ­ها خیلی طولانی­ تر هستند) که تغییرات واضح در عاطفه، شناخت، و کارکردهای عصبی­ و بهبودهای بین­ دوره­ای را شامل می­ شود.

تشخیص براساس دوره تکی امکان­ پذیر است، اما این اختلال در اکثر موارد، عود کننده است.

به تفکیک غمگینی عادی و سوگ از دوره افسردگی اساسی توجه خاصی شده است.

داغدیدگی می­ تواند عذاب زیادی ایجاد کند، اما معمولاً دوره افسردگی اساسی ایجاد نمی ­کند.

در صورتی که آنها با هم روی دهند، نشانه­ های افسردگی و اختلال کارکردی شدیدتر خواهد بود و پیش ­آگهی در مقایسه با داغدیدگی که اختلال افسردگی اساسی را به همراه ندارد، بدتر است. افسردگی مرتبط با داغدیدگی در افرادی که آسیب­ پذیری دیگری نسبت به اختلالات افسردگی دارند، روی ­می­ دهد، و درمان ضد افسردگی می­ تواند به بهبودی کمک کند.

نوع مزمن ­تر افسردگی، اختلال افسردگی مداوم (افسرده ­خویی) را می­ توان زمانی تشخیص داد که اختلال خلقی حداقل ۲ سال در بزرگسالان یا ۱ سال در کودکان ادامه یافته باشد.

این تشخیص، که در DSM-5 جدید است، هر دو طبقه تشخیصی افسردگی اساسی مزمن و افسرده­ خوبی DSM-IV را شامل میشود.

بعد از بازبینی علمی دقیق شواهد، اختلال ملایم پیش از قاعدگی از پیوست DSM-IV («مجموعه ملاک­ ها و محورهایی که برای تحقیق بیشتر فراهم شده­ اند») به بخش دوم DSM-5 منتقل شد. تقریبا ۲۰ سال پژوهش بیشتر درباره این اختلال، نوع خاص و پذیرای درمان اختلال افسردگی را تأیید کرده است که یک زمانی بعد از تخمک­ گذاری شروع می ­شود و ظرف چند روز قاعدگی برطرف می ­شود و تأثیر محسوسی بر عملکرد دارد.

تعداد زیادی از موادی که سوءمصرف می­ شوند، که برخی داروهای تجویزی هستند، و چند بیماری جسمانی، می­ توانند با پدیده­ های شبه ­افسردگی ارتباط داشته باشند. این واقعیت در تشخیص اختلال افسردگی ناشی از مواد/دارو و اختلال افسردگی ناشی از بیماری جسمانی دیگر، تأیید شده است.

1. اختلال بی­ نظمی خلق اخلالگر

ملاک­های تشخیصی

طغیان­ های خشم مکرر و شدید که به صورت کلامی (مثل غیظ ­های کلامی) و/ یا رفتاری آشکار می­ شوند (مثل پرخاشگری جسمانی به افراد یا اموال) که از نظر شدت یا مدت خیلی بی تناسب با موقعیت یا تحریک است. طغیان­ های خشم به طور متوسط، سه بار یا بیشتر در هفته روی می­ دهند.

خلق مابین طغیان ­های خشم در بخش عمده­ ای از روز، به طور مداوم تحریک ­پذیر، و برای دیگران (مثل والدین، معلمان، همسالان) قابل مشاهده است.
ملاک­های A-D به مدت ۱۲ ماه یا بیشتر وجود داشته ­اند. فرد در طول این مدت، دوره­ ای نداشته است که ۳ ماه پیاپی یا بیشتر بدون تمام نشانه­ ها در ملاک­های A-D ادامه یافته باشد.
ملاک­های A و D حداقل در دو یا سه موقعیت وجود دارند (یعنی، در خانه، در مدرسه، با همسالان) و حداقل در یکی از این موقعیت ­ها شدید هستند.
این تشخیص نباید برای اولین بار قبل از ۶ سالگی یا بعد از ۱۸ سالگی داده شود. بنابر سابقه یا مشاهده، سن به هنگام شروع ملاک­های A-E ، قبل از ۱۰ سالگی است.
هرگز دوره مجزایی وجود نداشته است که بیش از ۱ روز ادامه یافته باشد و در طول آن ملاک­ های کامل نشانه، به جز مدت، برای دوره مانیک یا هیپومانیک برآورده شده باشند.

توجه: خلق بالای متناسب با رشد، مثل خلقی که در زمینه رویدادی بسیار مثبت یا انتظار کشیدن آن روی می­ دهد، نباید به عنوان نشانه مانی یا هیپومانی درنظر گرفته شود.

این رفتارها منحصراً در طول دوره اختلال افسردگی اساسی روی نمی­ دهند و با بیماری جسمانی دیگر (مثل اختلال طیف اوتیسم، اختلال استرس پس از آسیب، اختلال اضراب جدایی، اختلال افسردگی اساسی مداوم (افسرده­ خویی) بهتر توجیه نمی­ شوند.

توجه: این اختلال نمی­ تواند همراه با اختلال لجبازی و نافرمانی، اختلال انفجاری متناوب، یا اختلال دوقطبی وجود داشته باشد، هرچند می­ تواند همراه با اختلالات دیگر، از جمله اختلال افسردگی اساسی، اختلال کاستی توجه/بیش­ فعالی، اختلال سلوک، و اختلالات مصرف مواد، وجود داشته باشد. در مورد افرادی که نشانه ­های آنها ملاک­ های اختلال بی­نظمی خلق و اختلال لجبازی و نافرمانی را برآورده می­ کنند، فقط باید تشخیص اختلال بی­ نظمی خلق اخلالگر داده شود. اگر فردی تا به حال دوره مانیک یا هیپومانیک را تجربه کرده باشد، تشخیص اختلال بی­نظمی خلق اخلالگر نباید برای او داده شود.

این نشانه­ ها ناشی از تأثیرات فیزیولوژیکی مواد یا بیماری جسمانی یا عصبی دیگر نیستند.

ویژگی­های تشخیصی

ویژگی اصلی اختلال بی­ نظمی خلق اخلالگر، تحریک­ پذیری مزمن، شدید و مداوم است. این تحریک ­پذیری شدید دو جلوه بالینی برجسته دارد، که اولین جلوه آن طغیان­ های خشم مکرر است. این طغیان­ ها معمولاً در پاسخ به ناکامی روی می­ دهند و می­ توانند کلامی یا رفتاری باشند (دومی به شکل پرخاشگری علیه اموال، خود یا دیگران است). آنها باید به طور مکرر (یعنی، به طور متوسط هفته ­ای سه بار یا بیشتر) (ملاکC) ظرف حداقل ۱ سال و دست­کم در دو موقعیت روی دهند ( ملاک­های E و F)، مثلاً در خانه و در مدرسه، و باید متناوب با رشد باشند (ملاک B). دومین جلوه تحریک ­پذیری شدید، از خلق مزمن که به طور مداوم تحریک ­پذیر است و مابین طغیان­های خشم شدید وجود دارد، تشکیل می­ شود. این خلق تحریک­ پذیر یا عصبانی باید شاخص کودک باشد، در بخش عمده ­ای از روز، تقریباً هر روز، وجود داشته باشد و برای دیگران در محیط کودک محسوس باشد(ملاک D).

جلوه بالینی اختلال بی ­نظمی خلق اخلالگر باید به دقت از جلوه بیماری­ های مرتبط دیگر، مخصوصاً اختلال دوقطبی کودک متمایز شود. در واقع، اختلال بی­ نظمی خلق اخلالگر برای پرداختن به نگرانی قابل ملاحظه در مورد طبقه­ بندی مناسب و درمان کودکان که تحریک­ پذیری مزمن و مداوم نشان می­ دهند در برابر کودکانی که اختلال دوقطبی کلاسیک (یعنی دوره ­ای) را آشکار می­ سازند، به DSM-5 افزوده شده است.

شماری از پژوهشگران، تحریک ­پذیری شدید، غیردوره­ای را به صورت شاخص اختلال دوقطبی در کودکان در نظر می­ گیرند، اما DSM-IV و DSM-5 ایجاب می­ کنند که کودکان و بزرگسالان باید دوره­ های مجزای مانی و هیپومانی داشته باشند تا برای تشخیص اختلال دوقطبی نوع I واجد شرایط باشند. در طول چند دهه آخر قرن بیستم، این نظر پژوهشگران که تحریک ­پذیری شدید، غیردوره ­ای، جلوه ­ای از مانی کودکی است، همزمان بود با افزایش ناگهانی میزان تشخیص اختلال دوقطبی که متخصصان بالینی برای بیماران کودک خود تعیین کردند. به نظر میرسد که این افزایش ناگهانی در شیوع ناشی از آن باشد که متخصصان بالینی، حداقل دوجلوه بالینی را در طبقه­ ای واحد ترکیب کردند. یعنی، هم جلوه های کلاسیک، دوره­ای مانی و هم جلوه­ های غیردوره­ای تحریک ­پذیری شدید، اختلال دوقطبی در کودکان نامیده شدند. در DSM-5، تشخیصی را در بر نداشت که برای کودکانی تعیین شده باشد و نشانه­ های شاخص آنها از تحریک­ پذیری بسیارشدید و غیردوره­ای تشکیل شده باشند، در حالی که DSM-5، با منظور کردن اختلال بی­ نظمی خلق اخلالگر، طبقه مجزایی را برای این­گونه جلوه­ ها تأمین می­ کند.

شکل­ گیری و روند

شروع اختلال بی­ نظمی خلق اخلالگر باید قبل از ۱۰ سالگی باشد، و این تشخیص نباید در مورد کودکانی که سن رشدی کمتر از ۶ سال دارند، داده شود. معلوم نیست که آیا این بیماری فقط به این صورت محدود شده به سن وجود دارد یا نه. چون نشانه­ های اختلال بی­ نظمی خلق اخلالگر احتمالاً با افزایش سن کودکان تغییر می­ کنند، استفاده از این تشخیص باید به گروه های سنی مشابه با گروه­ هایی محدود شود که اعتبار آن تعیین شده است ( ۷ تا ۱۸ ساله). تقریباً نیمی از کودکان مبتلا به تحریک­ پذیری شدید، مزمن، جلوه بالینی خواهند داشت که همچنان ملاک­های این اختلال را ۱ سال بعد برآورده می­کند. میزان تغییر از تحریک­پذیری شدید، غیردوره­ای، به اختلال دوقطبی، بسیار پایین است. در عوض، کودکان مبتلا به تحریک­پذیری مزمن، در بزرگسالی در معرض خطر ابتلا به اختلال­ های افسردگی یک­ قطبی و / یا اختلالات اضطرابی قرار دارند.

متغیرهای مربوط به سن نیز اختلال کلاسیک و اختلال بی­ نظمی خلق اخلالگر را متمایز می ­کنند. میزان اختلال دوقطبی عموماً قبل از نوجوانی خیلی پایین (۱٫/.>)، همراه با افزایش یکنواخت تا اوایل بزرگسالی است (میزان شیوع ۱ تا ۲ درصد). اختلال بی­ نظمی خلق اخلالگر قبل از نوجوانی شایع­تر از اختلال دوقطبی است و هنگامی که کودکان به بزرگسالی انتقال می یابند، نشانه­ های این اختلال عموماً کمتر شایع می ­شوند.

عوامل خطر و پیش ­آگهی

خلق و خویی:

کودکان مبتلا به تحریک­ پذیری مزمن معمولاً سوابق روان­پزشکی پیچیده ­ای دارند. در این کودکان، سابقه نسبتاً قابل ملاحظه تحریک­ پذیری مزمن شایع است، که معمولاً قبل از اینکه ملاک­ های کامل برای این نشانگان برآورده شده باشند، آشکار می­ شوند. این گونه جلوه­ های پیش­ تشخیصی، ممکن است برای تشخیص اختلال لجبازی و نافرمانی واجد شرایط باشند. خیلی از کودکان مبتلا به اختلال بی­ نظمی خلق اخلالگر، نشانه­ هایی دارند که ملاک­های اختلال کاستی توجه/بیش­ فعالی (ADHD) و اختلال اضطرابی را نیز برآورده می ­کنند، به طوری که چنین تشخیص ­هایی اغلب از همان سنین نسبتاً اولیه وجود دارند. در برخی کودکان، ملاک­های اختلال افسردگی اساسی نیز ممکن است برآورده شوند.

ژنتیکی و فیزیولوژیکی:

در رابطه با انباشت و وراثت خانوادگی، توصیه شده است کودکانی که تحریک ­پذیری مزمن، غیردوره ­ای را آشکار می­ سازند، می­ توانند براساس خطر خانوادگی خود، از کودکان مبتلا به اختلال دوقطبی متمایز شوند. با این حال، این دو گروه از نظر میزان خانوادگی اختلالات اضطرابی، اختلالات افسردگی یک­ قطبی، یا سوءمصرف مواد، تفاوت ندارند. کودکان مبتلا به اختلال بی­ نظمی خلق اخلالگر در مقایسه با کودکان مبتلا به اختلال دوقطبی یا بیماری­های روانی دیگر، شباهت­ ها و تفاوت­ هایی را در کمبودهای پردازش اطلاعات آشکار می­ سازند. برای مثال، کمبودها در نامیدن هیجان چهره، به علاوه تصمیم­گیری مشوش و کنترل شناختی، در کودکان مبتلا به اختلال دوقطبی و کودکانی که به طور مزمن تحریک­ پذیرند، و همین­طور در کودکان مبتلا به برخی از بیماری­های روان­پزشکی دیگر، وجود دارند. شواهدی نیز برای کژکاری ویژه اختلال وجود دارد، مثلاً در طول تکالیفی که آماده­ سازی توجه را در پاسخ به محرک­های هیجانی ارزیابی می­ کنند، که علایم منحصر به فرد کژکاری را در کودکان مبتلا به تحریک­ پذیری مزمن ثابت کرده ­اند.

موضوعات تشخیصی مرتبط با جنسیت:

کودکان مبتلا به ویژگی­ های اختلال بی­نظمی اخلالگر که به کلینیک ­ها ارجاع می­ شوند، عمدتاً پسر هستند. در بین نمونه­ های جامعه، به نظر می­ رسد که برتری پسرها تأیید شده است. این تفاوت در میزان شیوع بین پسرها و دخترها، اختلال بی­نظمی خلق اخلالگر را از اختلال دوقطبی که شیوع جنسیت برابر دارد، متمایز می ­کند.

خطر خودکشی:

به طور کلی، شواهدی که رفتار خودکشی­ گرا و پرخاشگری را ثابت می­ کنند، و همین طور پیامدهای کارکردی شدید دیگر، در اختلال بی­ نظمی خلق اخلالگر باید هنگام ارزیابی کودکان مبتلا به تحریک­پذیری مزمن، مورد توجه قرار گیرند.

پیامدهای کارکردی اختلال بی­ نظمی خلق اخلالگر:

تحریک­ پذیری شدید، مزمن، به صورتی که در اختلال بی­ نظمی خلق اخلالگر دیده می­ شود، با اختلال محسوس در روابط کودک با اعضای خانواده و همسالان و در عملکرد تحصیلی، ارتباط دارد. این کودکان به خاطر اینکه ناکامی را خیلی کم تحمل می­ کنند، عموماً مشکل پیشرفت در مدرسه دارند؛ آنها اغلب قادر نیستند در فعالیت ­هایی شرکت کنند که کودکان سالم معمولاً از آنها لذت می­ برند؛ زندگی خانوادگی آنها به خاطر طغی ان­ها و تحریک­ پذیری آنها، به شدت مختل است؛ و در شروع کردن روابط دوستی و ادامه دادن آن مشکل دارند. به طور کلی، سطوح کارکردی در کودکان مبتلا به اختلال دوقطبی و اختلال بی­نظمی خلق اخلالگر برابر است. هر دو بیماری، اختلال شدیدی را در زندگی افراد مبتلا و خانواده آنها ایجاد می­ کنند. در اختلال بی­ نظمی خلق اخلالگر و اختلال دوقطبی کردن، رفتار خطرناک، اندیشه ­پردازی خودکشی یا دست­زدن به خودکشی، پرخاشگری شدید، و بستری شدن روان­پزشکی شایع هستند.

تشخیص افتراقی

چون کودکان و نوجوانانی که به طور مزمن تحریک ­پذیر هستند معمولاً سوابق پیچیده­ ای دارند، تشخیص اختلال بی­نظمی خلق اخلالگر باید در حالی صورت گیرد که وجود یا عدم وجود بیماریهای متعدد دیگر در نظر گرفته شده باشد. با وجود نیاز به درنظرگرفتن چند مجموعه نشانگان دیگر، متمایز کردن اختلال بی ­نظمی خلق اخلالگر از اختلال دوقطبی و اختلال لجبازی و نافرمانی مستلزم ارزیابی خیلی دقیق است.

اختلالات دوقطبی.

ویژگی اصلی که اختلال بی­ نظمی خلق اخلالگر و اختلالات دوقطبی در کودکان را متمایز می­ کند، روند طولانی نشانه­ های اصلی است. در کودکان و بزرگسالان، اختلال دوقطبی نوع I و نوع II به صورت بیماری دوره ­ای همراه با دوره­ های مجزای آشفتگی خلق که می­ توانند از جلوه معمول کودک متمایز باشند، آشکار می­ شوند. آشفتگی خلق که در طول دوره مانیک روی می­ دهد آشکارا با خلق معمول کودک تفاوت دارد. علاوه بر این، در طول دوره مانیک، تغییر در خلق باید با شروع یا بدتر شدن نشانه­ های مرتبط شناختی، رفتاری، و جسمانی همراه باشد(مثل حواسپرتی، افزایش فعالیت هدف­گرا)، که به درجاتی وجود دارند که آشکارا با خط پایه معمول کودک متفاوت هستند. بنابراین، در مورد دوره مانیک، والدین (و بسته به سطح رشد، کودکان) باید بتوانند زمان خاصی را مشخص کنند که در طول آن مدت، خلق و رفتار کودک به طور محسوسی با حالت عادی تفاوت داشته است. در مقابل، تحریک ­پذیری اختلال بی­ نظمی خلق اخلالگر مداوم است و در طول چندماه وجود دارد؛ در حالی که تحریک­پذیری شدید ممکن است تا درجه معینی افزایش و کاهش داشته باشد، مشخصه کودک مبتلا به اختلال بی­نظمی خلق اخلالگر است. بنابراین، در حالی که اختلالات دوقطبی بیماری­های دوره ­ای هستند، اختلال بی­نظمی خلق اخلالگر چنین نیست. در واقع، تشخیص اختلال بی­نظمی خلق اخلالگر را نمی­توان برای کودکی تعیین کرد که یک­زمانی دوره تمام مدت هیپومانیک یا مانیک(تحریک­پذیر یا سرخوش) را تجربه کرده یا دوره مانیک یا هیپومانیک داشته که بیش از ۱ روز ادامه یافته است. ویژگی­ متمایز کننده دیگر بین اختلالات دوقطبی و اختلال بی ­نظمی خلق اخلالگر، وجود خلق بالا یا گشاده و بزرگ­منشی است. این نشانه­ ها ویژگی متداول مانی هستند و شاخص اختلال بی­ نظمی خلق اخلالگر نیستند.

اختلال لجبازی و نافرمانی.

در حالی که نشانه­ های اختلال لجبازی و نافرمانی معمولاً در کودکان مبتلا به اختلال بی­نظمی خلق اخلالگر روی می ­دهند، نشانه­ های خلقی اختلال بی­ نظمی خلق اخلالگر در کودکان مبتلا به اختلال لجبازی و نافرمانی نسبتاً نادر هستند. ویژگی­ های اصلی که تشخیص اختلال بی­ نظمی خلق اخلالگر را در کودکانی موجه می­ سازند که نشانه­ های آنها ملاک ­های اختلال لجبازی و نافرمانی را نیز برآورده می­ کنند، عبارتند از وجود طغیان­ های شدید و مکرر و اختلال مداوم در خلق مابین طغیان­ ها و علاوه بر این، تشخیص اختلال بی ­نظمی خلق اخلالگر مستلزم اختلال شدید در حداقل یک موقعیت (یعنی، خانه، مدرسه، یا در بین همسالان) و اختلال خفیف تا متوسط در موقعیت دوم است. به همین دلیل، در حالی که اغلب کودکانی که نشانه­ های آنها ملاکهای اختلال بی ­نظمی خلق اخلالگر را برآورده می ­کنند جلوه­ ای نیز دارند که ملاک­ های اختلال لجبازی و نافرمانی را برآورده می ­سازند، برعکس آن صدق نمی­ کند. یعنی، ملاک­های اختلال بی­نظمی خلق اخلالگر، فقط در نزدیک به ۱۵ درصد افراد مبتلا به اختلال لجبازی و نافرمانی، برآورده می­شوند. از این گذشته، حتی در کودکانی که ملاک­های هر دو اخلال برآورده شده­اند، فقط تشخیص اختلال بی­نظمی خلق اخلالگر باید داده شود. سرانجام اینکه، نشانه­ های خلق برجسته در اختلال بی­ نظمی خلق اخلالگر و خطر زیاد برای اختلالات افسردگی و اضطرابی در تحقیقات پیگیری، قرار دادن اختلال بی­نظمی خلق اخلالگر در بین اختلالات افسردگی در DSM-5 را توجیه می­کند. (اختلال لجبازی و نافرمانی در فصل «اختلالات اخلالگر، کنترل تکانه، و سلوک» منظور شده است). این بیانگر مولفه خلق برجسته ­تر در بین افراد مبتلا به اختلال بی­نظمی خلق اخلالگر در مقایسه با افراد مبتلا به اختلال لجبازی و نافرمانی است. با این حال، همچنین باید اشاره شود که به نظر می­رسد اختلال بی­نظمی خلق اخلالگر خطر زیادی را برای مشکلات رفتاری و همین­طور مشکلات خلقی به همراه داشته باشد.

اختلال کاستی توجه/بیش ­فعالی،

اختلال افسردگی اساسی، اختلال اضطرابی، و اختلال طیف اوتیسم.

بر خلاف کودکانی که مبتلا به اختلال دوقطبی یا اختلال لجبازی و نافرمانی تشخیص داده شده­ اند، کودکی که نشانه­ های او ملاک­های اختلال بی­نظمی خلق اخلالگر را برآورده می ­کنند، مورد تشخیص همزمان ADHD، اختلال افسردگی اساسی، و / یا اختلال اضطرابی افسردگی مداوم (افسرده­خویی) وجود دارد، به جای اختلال بی­نظمی خلق اخلالگر باید مورد یکی از این تشخیص ­ها قرار گیرد. کودکان مبتلا به اختلال بی­نظمی خلق اخلالگر ممکن است نشانه­ هایی داشته باشند که ملاک­های اختلال اضطرابی را نیز برآورده می ­کنند و می­توانند تحت هر دو تشخیص قرار بگیرند، اما کودکانی که تحریک ­پذیری آنها فقط در زمینه تشدید اختلال اضطرابی آشکار می­ شود، باید به جای اختلال بی­نظمی خلق اخلالگر، مورد تشخیص اختلال اضطرابی مرتبط قرار گیرند. علاوه بر این، کودکان مبتلا به اختلال طیف اوتیسم اغلب وقتی برای مثال، روال عادی آنها مختل می­ شود، طغیان ­های خشم نشان می­ دهند. در این مورد، طغیان­های خشم نسبت به اختلال طیف اوتیسم، جانبی محسوب خواهند شد، و کودک نباید مورد تشخیص اختلال بی­نظمی خلق اخلالگر قرار گیرد.

اختلال انفجاری متناوب.

کودکان مبتلا به نشانه­ هایی که از اختلال انفجاری متناوب حکایت دارند، خیلی شبیه به کودکان مبتلا به اختلال بی­نظمی اخلالگر، مواردی از طغیان­های شدید را نشان می­دهند. اما اختلال انفجاری متناوب برخلاف اختلال بی­نظمی خلق اخلالگر به اختلال مداوم در خلق مابین طغیان­ها، نیاز ندارد. علاوه بر این، اختلال انفجاری متناوب فقط به ۳ ماه نشانه­ های فعال نیاز دارد، در حالی که اختلال بی­نظمی خلق اخلالگر نیازمند ۱۲ ماه نشانه ­های فعال است. بنابراین، این دو تشخیص نباید در کودک واحدی داده شوند. در مورد کودکانی که طغیان و تحریک­پذیری مداوم دارند، فقط تشخیص اختلال بی­نظمی خلق اخلالگر باید داده شود.

همزمانی اختلالات

میزان همزمانی اختلالات در اختلال بی­نظمی خلق اخلالگر، بسیار بالاست. به ندرت می­توان افرادی را یافت که نشانه­ های آنها فقط ملاک­های اختلال بی­نظمی خلق اخلالگر را برآورده کنند. به نظر می­رسد که همزمانی بین اختلال بی­نظمی خلق اخلالگر و مجموعه نشانگان تعیین­ شده دیگر SDM، بالاتر از سایر بیماری­های روانی، کودکی باشد؛ قوی­ترین همپوشی، با اختلال لجبازی و نافرمانی است. نه تنها میزان کلی همزمانی اختلالات در اختلال بی­نظمی خلق اخلالگر بالاست، بلکه به نظر می­رسد که دامنه بیماری­های همزمان نیز خیلی متنوع باشد. این کودکان معمولاً با دامنه وسیعی از رفتار اخلالگر، و نشانه­ها و تشخیص­های خلقی، اضطرابی، و حتی طیف اوتیسم به کلینیک معرفی می­شوند. با این حال، کودکان مبتلا به اختلال بی­نظمی خلق اخلالگر نباید نشانه­ هایی داشته باشند که ملاک­های اختلال دوقطبی را برآورده کنند، که در این صورت، فقط باید تشخیص اختلال خلقی داده شود. اگر کودکان نشانه ­هایی داشته باشند که ملاک­های اختلال لجبازی و نافرمانی یا اختلال انفجاری ادواری و اختلال بی­نظمی خلق اخلالگر را برآورده کنند، در این صورت فقط تشخیص اختلال بی­نظمی خلق اخلالگر باید داده شود. همچنین، همانگونه که قبلاً اشاره شد، در صورتی که نشانه­ ها فقط در زمینه تحریک ­کننده اضطراب، در مواقعی که روال عادی کودک مبتلا به طیف اوتیسم یا اختلال وسواس فکری-عملی مختل شده باشد، یا در زمینه دوره افسردگی اساسی روی دهند، در این صورت تشخیص اختلال بی­نظمی خلق اخلالگر نباید داده شود.

2. اختلال افسردگی اساسی

ملاک­ های تشخیصی

پنج (یا تعداد بیشتری) از نشانه­ های زیر در طول مدت ۲ هفته وجود داشته­ اند و انحراف از عملکرد قبلی را نشان می­ دهند؛ حداقل یکی از نشانه ­ها یا (۱) خلق افسرده و یا (۲) فقدان علاقه یا لذت است.

توجه: نشانه­ هایی را که آشکارا ناشی از بیماری جسمانی دیگر هستند، منظور نکنید.

خلق افسرده در بخش عمده روز، تقریباً هر روز، به صورتی که توسط گزارش ذهنی (مثلاً احساس می­ کند غمگین، پوچ، یا ناامید است) یا مشاهده دیگران (مثلاً بیمناک به نظر می­رسد) به آن اشاره شده باشد. (توجه: در کودکان و نوجوانان می­تواند خلق تحریک ­پذیر باشد).

کاهش محسوس علاقه یا لذت در تمام، یا تقریباً تمام فعالیت­ ها در بخش عمده روز، تقریباً هر روز (که با گزارش ذهنی یا مشاده به آن اشاره شده باشد).

کاهش وزن قابل ملاحظه به هنگامی که رژیم گرفته نشده است یا افزایش وزن (مثلاً تغییر بیشتر از ۵ درصد وزن بدن در ماه)، یا کاهش یا افزایش اشتها تقریباً هر روز. (توجه: در کودکان، ناتوانی در کسب وزن مورد انتظار را در نظر بگیرید).

بی­خوابی یا پرخوابی تقریباً هر روز.
سراسیمگی یا کندی روانی-حرکتی تقریباً هر روز (قابل مشاهده توسط دیگران، نه صرفاً احساس ذهنی بی­قراری یا کند بودن).

خستگی یا فقدان انرژی تقریباً هر روز.

احساس بی ­ارزشی یا احساس گناه بیش از حد یا نامناسب (که ممکن است هذیانی باشد) تقریباً هر روز (نه فقط سرزنش کردن خود یا احساس گناه در مورد مریض بودن).

کاهش توانایی فکر یا تمرکز کردن، یا دودلی، تقریباً هر روز (خواه به وسیله ذهنی یا مشاهده دیگران).

افکار مکرر مرگ (نه فقط ترس از مردن)، اندیشه ­پردازی مکرر خودکشی بدون برنامه خاص، یا اقدام به خودکشی یا برنامه خاص برای دست­ زدن به خودکشی.

نشانه­ های ناراحتی یا اختلال قابل ملاحظه بالینی در عملکرد اجتماعی، شغلی یا زمینه­ های مهم دیگر عملکرد ایجاد می ­کنند.

این دوره ناشی از تأثیرات فیزیولوژیکی مواد یا بیماری جسمانی دیگر نیست.

توجه: ملاک­های A-C بیانگر دوره افسردگی اساسی هستند.

توجه: پاسخ­ ها به صدمه ­ای مهم (مثل داغدیدگی، ورشکستگی، صدمات ناشی از بلایای طبیعی، بیماری یا معلولیت جسمانی جدی) ممکن است احساس غمگینی شدید، تأمل کردن درباره صدمه، بی­خوابی، اشتهای کم، یا کاهش وزن را که در ملاک A ذکر شدند در برداشته باشند که امکان دارد شبیه دوره افسردگی باشند. گرچه این نشانه­ ها ممکن است قابل درک بوده یا متناسب با صدمه درنظر گرفته شده باشند، اما وجود دوره افسردگی اساسی علاوه بر پاسخ طبیعی به صدمه مهم نیز باید به دقت درنظر گرفته شود. این تصمیم لزوماً استفاده از قضاوت بالینی را براساس سابقه فرد و هنجارهای فرهنگی برای ابراز ناراحتی در زمینه صدمه، ایجاب می ­کند.

وقوع دوره افسردگی اساسی با اختلال اسکیزوافکتیو، اسکیزوفرنی، اختلال اسکیزوفرنیفرم، اختلال هذیانی، یا طیف اسکیزوفرنی مشخص یا نامشخص دیگر و اختلالات روان­پریشی دیگر بهتر توجیه نمی ­شوند.
هرگز دوره مانیک یا دوره هیپومانیک وجود نداشته است.

توجه: اگر تمام دوره­ های شبه ­مانیک یا شبه­ هیپومانیک ناشی از مواد یا ناشی از تأثیرات فیزیولوژیکی بیماری جسمانی دیگر باشند، این استثنا مورد ندارد.

*برای اینکه دوره­ای عودکننده محسوب شود، باید فاصله حداقل ۲ ماه متوالی بین دوره­ های مجزا وجود داشته باشد که در این مدت ملاک­ ها برای دوره افسردگی اساسی برآورده نشده باشند. تعریف شاخص­ ها در صفحات مشخص ­شده یافت می ­شوند.

**اگر ویژگی­ های روان­پریشی موجود باشند، شاخص «همراه با ویژگی­های روان­پریشی» را صرف­نظر از شدت دوره کدگذاری کنید.

هنگام ثبت کردن نام تشخیص، اصطلاحات باید به ترتیب زیر ثبت شوند: اختلال افسردگی اساسی، دوره تکی یا عودکننده، شاخص­ های شدت/روان­پریشی/بهبود و به دنبال آن، هر تعداد شاخص زیر بدون کدهایی که در مورد دوره کنونی به کار می­روند.

ویژگی­های تشخیصی

نشانه­ های ملاک برای اختلال افسردگی باید تقریباً هر روز وجود داشته باشند تا موجود محسوب شوند، به استثنای تغییر وزن و اندیشه ­پردازی خودکشی.

خلق افسرده باید در بخش عمده روز وجود داشته باشد، به علاوه باید تقریباً هر روز وجود داشته باشد.

اغلب بی­خوابی و خستگی موجود است، و ناتوانی در کاوش کردن نشانه­ های افسردگی همراه، به تشخیص نامناسب منجر خواهد شد.

امکان دارد در آغاز، غمگینی انکار شود، اما ممکن است از طریق مصاحبه فراخوانده یا از جلوه صورت و طرز رفتار استنباط شود.

در مورد افرادی که بر شکایت جسمانی تأکید می­ کنند، متخصصان بالینی باید معلوم کنند که آیا ناراحتی ناشی از این شکایت با نشانه­ های مخصوص افسردگی ارتباط دارد.

خستگی و اختلال خواب در شمار زیادی از موارد وجود دارند؛ اختلالات روانی­ حرکتی خیلی کمتر شایع هستند، اما از شدت کلی بیشتر خبر می­ دهند، همین­طور وجود احساس گناه هذیانی یا نزدیک به هذیانی.

ویژگی اصلی دوره افسردگی اساسی، دوره حداقل ۲ هفته ­ای است که در این مدت خلق افسرده یا فقدان علاقه و لذت در تقریباً تمام فعالیت­ ها وجود دارد(ملاک A).

در کودکان و نوجوانان، خلق به جای غمگین ممکن است تحریک­ پذیر باشد.

فرد باید حداقل چهار نشانه دیگر را نیز تجربه کند که از فهرستی به دست می­ آیند که تغییرات در اشتها یا وزن، خواب، و فعالیت­ روانی­ حرکتی؛ کاهش انرژی؛ احساس بی­ ارزشی یا گناه؛ مشکل فکر کردن، تمرکز کردن، یا تصمیم گرفتن؛ یا افکار مکرر مرگ یا اندیشه ­پردازی خودکشی یا برنامه ­ها یا اقدامات خودکشی را شامل می­ شوند.

برای اینکه نشان ه­ای دوره افسردگی اساسی به شمار رود، باید به تازگی وجود داشته باشد یا در مقایسه با حالت قبل از دوره فرد، آشکارا بدتر شده باشد.

این نشانه ­ها باید در بخش عمده روز، تقریبا هر روز، حداقل به مدت ۲ هفته پیاپی وجود داشته باشند. این دوره باید ناراحتی یا اختلال قابل ملاحظه بالینی در عملکرد اجتماعی، شغلی، یا زمینه­های مهم دیگر عملکرد به همراه داشته باشد. در برخی افراد مبتلا به دوره­ های خفیف­تر، ممکن است عملکرد طبیعی به نظر برسد، اما به تلاش بسیار زیاد نیاز داشته باشد.

خلق در دوره افسردگی اساسی اغلب توسط فرد به صورت افسرده، غمگین، ناامید، مأیوس، یا «بی­ حوصله» توصیف می­ شود (ملاک A1).

در برخی موارد، غمگینی ممکن است در ابتدا انکار شود، اما بعداً توسط مصاحبه فراخوانده شود (مثلاً با اشاره کردن به اینکه به نظر می­رسد فرد می­ خواهد گریه کند).

در برخی افرادی که از احساس «دلزدگی»، نداشتن هیچ احساسی، یا احساس مضطرب بودن، شکایت می ­کنند، وجودد خلق افسرده را می­ توان از جلوه صورت و طرز رفتار فرد استنباط کرد. برخی افراد به جای اینکه از احساس غمگینی خبر بدهند، بر شکایت­ های جسمانی تأکید می ­دهند (مثل دردهای جسمانی). برخی افراد از تحریک ­پذیری بیشتر خبر داده یا آن را نشان می­ دهند (مثل خشم مداوم، گرایش پاسخ دادن به رویدادها با طغیان­ های خشم یا سرزنش کردن دیگران، احساس اغراق­ آمیز ناکامی در مورد مسایل جزئی). در کودکان و نوجوانان، خلق تحریک ­پذیری یا بدخو می ­تواند به جای خلق غمگین یا محزون ایجاد شود. این جلوه باید از الگوی تحریک­ پذیری به هنگام ناکامی متمایز شود.

فقدان علاقه یا لذت تقریباً همیشه، حداقل تا اندازه­ای، وجود دارد. امکان دارد افراد بگویند کمتر احساس می­ کنند به سرگرمی­ ها علاقه دارند، «دیگر به چیزی اهمیتی نمی­ دهند»، یا از فعالیت­ هایی که قبلا لذت­ بخش محسوب می­شدند، هیچ لذتی نبرند (ملاک A2).

اعضای خانواده اغلب متوجه انزوای اجتماعی یا غفلت از سرگرمی ­های لذت­ بخش می­ شوند (مثل فردی که قبلاً عاشق گلف بوده، دیگر بازی نمی­ کند، کودکی که قبلاً از فوتبال لذت می برده، برای تمرین نکردن بهانه تراشی می­کند). در برخی افراد، کاهش قابل ملاحظه­ ای در مقایسه با سطح قبلی علاقه یا میل جنسی، وجود دارد.

تغییر اشتها می­ تواند کاهش یا افزایش را شامل شود. برخی افراد افسرده می­ گویند که مجبورند خودشان را وادار به خوردن کنند. دیگران ممکن است بیشتر بخورند و به غذاهای خاصی اشتیاق داشته باشند (مثل شیرینی­ جات یا کربوهیدرات­ های دیگر). در صورتی که تغییرات اشتها شدید باشد (در هر دو جهت)، ممکن است کاهش یا افزایش وزن قابل ملاحظه­ ای وجود داشته باشد. یا در کودکان، ناتوانی در افزایش وزن مورد انتظار ممکن است مورد توجه قرار گیرد (ملاک A3).

اختلال خواب ممکن است شکل مشکل به خواب رفتن یا خوابیدن بیش از حد به خود بگیرد (ملاک A4). در صورتی که بی­ خوابی وجود داشته باشد، معمولاً شکل بی­خوابی میانی (یعنی، بیدار شدن در طول شب و بعد مشکل به خواب) یا بی­خوابی پایانی (یعنی، بیدار شدن خیلی زود و ناتوانی در برگشتن به خواب) به خود می­ گیرد. بی­خوابی اولیه (یعنی، مشکل به خواب رفتن) نیز ممکن است روی دهد. افرادی که پرخوابی دارند ممکن است دوره­ های خواب طولانی هنگام شب یا افزایش خواب در طول روز را تجربه کنند. گاهی دلیل اینکه افراد در صدد درمان بر­می­ آیند، برای خواب آشفته است.

تغییرات روانی ­­حرکتی عبارتند از سراسیمگی (مثل ناتوانی در آرام نشستن، قدم زدن، محکم فشردن دست؛ پا کشیدن یا مالیدن پوست، لباس، یا چیزهای دیگر) یا کندی (مثل گفتار، تفکر، یا حرکات بدن آهسته؛ مکث ­های بیشتر قبل از پاسخ دادن؛ گفتاری که از نظر تن، آهنگ کلام، مقدار، یا تنوع محتوا، یا بی­صدایی کاهش یافته است) (ملاک A5). سراسیمگی یا کندی روانی حرکتی باید به قدر کافی شدید باشد که دیگران بتوانند آن را مشاهده کنند و صرفاً به صورت احساسات ذهنی وجود نداشته باشد.

کاهش انرژی و خستگی شایع هستند (ملاک A6). ممکن است فرد از خستگی مدائم بدون تقلای بدنی خبر بدهد. به نظر می­رسد که حتی جزئی­ ترین کارها به تلاش قابل ملاحظه ­ای نیاز دارند. کیفیت کارهایی که انجام می­ شوند ممکن است افت کرده باشند. برای مثال، ممکن است فرد شاکی باشد که شستن و لباس پوشیدن هنگام صبح، خسته­ کننده است و دو برابر بیشتر از معمول طول می ­کشد.

احساس بی ­ارزشی و گناه مرتبط با دوره افسردگی اساسی ممکن است ارزیابی­ های منفی غیرواقع­ بینانه اشتغال­­ های ذهنی ارزش یا گناه یا تأمل کردن درباره شکست­ های جزئی گذشته را شامل شوند (ملاک A7). چنین افرادی اغلب رویدادهای روزمره خنثی یا پیش­ پا افتاده را به عنوان دلیلی برای نقایص شخصی سوءتعبیر می­ کنند و احساس مسئولت اغراق­ امیزی در مورد وقایع ناگوار دارند. احساس بی ­ارزشی یا گناه ممکن است درجات هذیانی داشته باشد (مثل فردی که متقاعد شده شخصاً مسئول فقر جهانی است). سرزنش کردن خویش به خاطر مریض بودن و برای ناتوانی در برآورده کردن مسولیت­ های شغلی یا میان­ فردی در نتیجه افسردگی، بسیار متداول است و تا وقتی هذیانی نباشد، برای برآوردن این ملاک­ کفایت نمی­ کند.

افراد زیادی از توانایی معیوب در فکر کردن، تمیزکردن، یا تصمیم­ های حتی جزئی خبر می­دهند (ملاک A8). ممکن است به نظر برسد که به راحتی حواس­شان پرت می­ شود یا از مشکلات حافظه شکایت می ­کنند. آنهایی که به فعالیت­ هایی می­ پردازند که از لحاظ شناختی توان­ فرسا هستند، اغلب قادر به عمل کردن نیستند. در کودکان، افت پرشتاب در نمرات ممکن است تمرکز ضعیف را منعکس کند. در افراد سالخورده، مشکلات حافظه ممکن است شکایت اصلی باشد و امکان دارد با علایم اولیه زوال عقل («زوال عقل کاذب») اشتباه گرفته شود. در صورتی که دوره افسردگی اساسی با موفقیت درمان شده باشد، مشکلات حافظه اغلب کاملاً فروکش می­ کنند. با این حال، در برخی افراد، مخصوصاً افراد سالخورده، دوره افسردگی اساسی ممکن است گاهی جلوه اولیه زوال عقل برگشت­ ناپذیر باشد.

افکار مرگ، اندیشه ­پرداختی خودکشی، یا اقدامات خودکشی (ملاک A9) متداول هستند. اینها از میل منفعل بیدار نشدن به هنگام صبح یا اعتقاد به اینکه اگر فرد بمیرد دیگران راحت خواهند شد، تا افکار مرگ گذرا اما عودکننده دست زدن به خودکشی، تا برنامه خاص برای خودکشی گسترش دارند. افرادی که گرایش شدیدتری به خودکشی دارند ممکن است امور خود را سروسامان دهند (مثل به روز کردن وصیت ­نامه، پرداختن بدهی­ ها)، لوازم مورد نیاز را به دست آورند ( مثل طناب یا تفنگ)، و مکان و زمانی را برای به انجام رساندن خودکشی انتخاب کند. انگیزش خودکشی ممکن است میل به قطع امید کردن، در صورت مواجه شدن با موانع برطرف نشدنی و میل شدید خاتمه دادن به چیزی که حالت هیجانی بی­ پایان و بسیار مشقت­ بار تصور شده، ناتوانی در پیش ­بینی کردن هرگونه لذت در زندگی، یا آرزوی بار اضافی نبودن بر شانه دیگران را در بر داشته باشد. برطرف کردن چنین تفکری ممکن است از انکار برنامه­ های بیشتر برای خودکشی، اقدام پیش گیرانه معنی­ دارتری برای کاهش خطر خودکشی باشد.

ارزیابی نشانه­ های دوره افسردگی اساسی وقتی در مورد فردی انجام شود که بیماری جسمانی عمومی نیز دارد ( مثل سرطان، سکته، انفارکتوس میوکارد، دیابت، حاملگی) خیلی دشوار است. برخی از علایم و نشانه­ های ملاک دوره افسردگی اساسی شبیه آنهایی هستند که در بیماری­ های جسمانی عمومی دیده می­شوند (مثل کاهش وزن مربوط به دیابت درمان نشده؛ خستگی مربوط به سرطان؛ پرخوابی در اوایل حاملگی؛ بی­خوابی در اواخر یا پس از زایمان). چنین نشانه ­هایی تشخیص افسردگی اساسی محسوب می ­شوند به جز در مواقعی که آشکارا و کاملاً ناشی از بیماری جسمانی عمومی باشند. در این گونه موارد، نشانه ­های غیرنباتی ملالت، فقدان احساس لذت، یا افکار خودکشی باید با دقت ارزیابی شوند.

ویژگی­ های مرتبط که تشخیص را تأیید می­ کنند

اختلال افسردگی اساسی با مرگ و میر بالا ارتباط دارد، که خودکشی بیشتر آنها را توجیه می­کند؛ با این حال، این تنها علت نیست. برای مثال، افراد افسرده­ ای که در خانه­ های سالمندان پذیرش می­ شوند، به احتمال خیلی زیاد در سال اول می­ میرند. افراد غالباً گریان، تحریک­پ ذیر، در خود فرورفته هستند، نشخوار وسواسی، اضطراب، فوبی­ ها، نگرانی مفرط در مورد سلامت جسمانی دارند، و از درد شکایت می­ کنند (مثل سردرد، دردهای مفصل، شکم، یا دردهای دیگر). در کودکان، اضطراب جدایی می ­تواند روی دهد.

گرچه نوشته­ های زیادی وجود دارند مبنی بر اینکه همبسته­ های نورو آناتومیک، عصبی-درون­ ریز، و نورفیزیولوژیکی اختلال افسردگی اساسی را شرح می­ دهند، اما هیچ آزمون آزمایشگاهی نتایجی را به بار نیاورده است که به قدر کافی حساس و مشخص باشند که بتوان از آنها به عنوان ابزار تشخیصی برای این اختلال استفاده کرد. تا همین اواخر، بیش­ فعالی هیپوتالاموس-هیپوفیز- آدرنال، نابهنجاری مرتبط دوره ­های افسردگی اساسی بوده که به طور گسترده­ ای درباره آنها تحقیق شده بود و به نظر می­رسد که با مالیخولیا، ویژگی­ های روانپریشی، و خطر خودکشی نهایی، ارتباط دارد. تحقیقات مولکولی نیز پای عوامل پیرامونی را به میان کشیده­ اند، از جمله گونه­ های ژنتیکی در عوامل تغذیه نورونی و سیتوکین­های التهاب ­آور. علاوه بر این تحقیقات Fmri شواهدی را برای نابهنجاری­های کارکردی در سیستم­های عصبی خاص که به پردازش اطلاعات، پاداش­ خواهی، و تنظیم هیجان در بزرگسالان مبتلا به افسردگی کمک می ­کنند، در اختیار می­ گذارند.

شکل­ گیری و روند

اختلال افسردگی اساسی می ­تواند در هر سنی ظاهر شود، اما احتمال شروع هنگام بلوغ به طور محسوسی افزایش می­ یابد. در ایالات متحده، به نظر می­رسد وقوع آن در ۲۰ تا ۳۰ سالگی به اوج می­رسد، اما اولین شروع در اواخر عمر نادر است.

روند اختلال افسردگی اساسی کاملاً متغیر است، به طوری که برخی افراد به ندرت بهبود می­ یابند (دوره ۲ ماهه یا بیشتر بدون نشانه­ ها، یا فقط یک یا دو نشانه که بیشتر از درجه خفیف نباشد)، در حالی که دیگران چند سال را با تعداد کمی نشانه یا هیچ نشانه بین دوره­ های مجزا تجربه می ­کنند. متمایز کردن افرادی که در طول تشدید بیماری افسردگی مزمن برای درمان مراجعه می ­کنند از آنهایی که نشانه ­هایشان به تازگی ایجاد شده­ اند، اهمیت دارد. مزمن بودن نشانه ­های افسردگی احتمال اختلالات اساسی شخصیت، اضطراب، و مصرف مواد را به طور قابل ملاحظه ­ای افزایش می­دهد و احتمال اینکه درمان، برطرف شدن کامل نشانه را در پی داشته باشد، کاهش می­ دهد. بنابراین، مفید است که افرادی که نشانه ­های افسردگی دارند درخواست شود آخرین دوره حداقل ۲ ماهه­ ای را که در طول آن کاملاً بدون نشانه­ های افسردگی بودند، مشخص کنند.

بهبود در دو نفر از پنج نفری که به افسردگی اساسی مبتلا هستند معمولا ظرف ۳ ماه از شروع و در چهار نفر از پنج نفر، ظرف ۱ سال آغاز می ­شود. تازگی شروع، عامل تعیین­ کننده نیرومندی برای بهبود است و شماری از افرادی که فقط به مدت چندماه افسرده بوده­ اند می­ توانند انتظار داشته باشند که خود به خود بهبود یابند. ویژگی­ های مرتبط با میزان بهبود پایین ­تر، غیر از مدت دوره کنونی، عبارتند از ویژگی­ های روان­پریشی، اضطراب برجسته، اختلالات شخصیت، و شدت نشانه.

خطر عودکردن با گذشت زمان، وقتی مدت بهبود افزایش یابد، به تدریج کمتر می­ شود. در افرادی که دوره قبلی آنها شدید بوده، در افراد جوان­تر، و در افرادی که قبلاً دوره­ های متعدد را تجربه کرده­اند، خطر بالاتر است. دوام حتی نشانه­ های خفیف افسردگی در مدت بهبودی، پیش­بین قدرتمند عودکردن است. تعدادی از بیماری­ های دوقطبی با یک یا چند دوره افسردگی شروع می ­شوند، و شمار قابل ملاحظه ­ای از افرادی که در ابتدا به نظر می­رسد اختلال افسردگی اساسی دارند، یک زمانی معلوم می­­ شود که در عوض، اختلال دوقطبی دارند. این در افرادی بیشتر احتمال می­رود که بیماری آنها در نوجوانی شروع شده، آنهایی که ویژگی­ های روان­پریشی دارند، و آنهایی که سابقه خانوادگی بیماری دوقطبی دارند. وجود شاخص «همراه با ویژگی­های مختلط» نیز خطر تشخیص مانیک یا هیپومانیک را در آینده افزایش می­ دهد. اختلال افسردگی اساسی، مخصوصاً همراه با ویژگی­های روان­پریشی، می­ تواند به اسکیزوفرنی نیز تبدیل شود، تغییری که خیلی رایج­تر از برعکس آن است.

با وجود تفاوت­ها بین جنسیت­ ها در میزان شیوع اختلال افسردگی، به نظر می­رسد که تفاوت آشکاری در پدیدارشناسی، روند، یا پاسخ به درمان بسته به جنسیت، وجود ندارد. همچنین، تأثیرات آشکار سن کنونی بر روند یا پاسخ به درمان اختلال افسردگی اساسی وجود ندارد. با این حال، چند تفاوت در نشانه وجود دارد، نظیر اینکه احتمال پرخوابی و پرخوری در افراد جوان­تر بیشتر است، و نشانه­ های مالیخولیایی، مخصوصاً اختلالات روانی-حرکتی، در افراد مسن ­­تر شایع ترند. احتمال اقدامات خودکشی در میانسالی و اواخر زندگی کاهش می­­ یابد، هرچند که خطر خودکشی به انجام رسیده، کاهش نمی­ یابد. افسردگی­ هایی که در سنین پایین­ تر شروع می ­شوند بیشتر خانوادگی هستند و به احتمال بیشتری اختلالات شخصیت را شامل می­ شوند. روند اختلال افسردگی اساسی در افراد عموماً با افزایش سن تغییر نمی­ کند. به نظر می­رسد که متوسط زمان بهبود در طول دوره­ های طولانی، پایدار است، احتمال در یک دوره بودن، عموماً با گذشت زمان افزایش نمی­ یابد.

عوامل خطر و پیش ­آگهی

خلق و خویی.

روان ­رنجور خویی (حالت عاطفی منفی) عامل خطر ثابت­ شده ای برای شروع اختلال افسردگی اساسی است و به نظر می­رسد که سطوح بالای آن باعث می­شود افراد به احتمال بیشتری در پاسخ به رویدادهای زندگی استرس ­زا دچار دوره ­های افسردگی شوند.

محیطی.

تجربیات ناگوار کودکی، مخصوصاً در صورتی که تجربیات متعدد از انواع مختلف وجود داشته باشد، عوامل خطر نیرومندی را برای اختلال افسردگی اساسی تشکیل می­دهند. وقایع زندگی استرس­ زا به عنوان تسریع­ کننده دوره­ های افسردگی اساسی کاملا تأیید شده­ اند، اما به نظر نمی ­رسد که وجود یا عدم وجود وقایع زندگی ناگوار نزدیک به شروع دوره­ ها، رهنمود مفیدی را برای پیش ­آگهی یا انتخاب درمان تأمین کند.

ژنتیکی و فیزیولوژیکی.

اعضای خانواده درجه اول افراد مبتلا به اختلال افسردگی اساسی، دو تا چهار برابر بیشتر از کل جمعیت در معرض خطر اختلال افسردگی اساسی قرار دارند. به نظر می­ رسد که مخاطرات خویشاوندی برای شکل­ های شروع زودهنگام و عودکننده، بالاتر باشد. توارث­پذیری نزدیک به ۴۰درصد است و صفت شخصیت روان­ رنجور خویی، بخش قابل ملاحظه­ ای از این آمادگی ژنتیکی را توجیه می­کند.

تعدیل­ کننده ­های روند. اصولا تمام اختلالات اساسی غیرخلقی، خطر ابتلای فرد به افسردگی را افزایش می­دهند. دوره-های افسردگی اساسی که در برابر زمینه اختلال دیگری روی میدهند، اغلب دوره دیرعلاج ­تری را به دنبال دارند. اختلالات مصرف مواد، اضطرابی، و شخصیت مرزی از تمام اینها شایع­ترند، وجود نشانه­ های افسردگی ممکن است تشخیص آنها را مبهم کند و به تأخیر اندازد. با این حال، بهبود بالینی بادوام نشانه ­های افسردگی، ممکن است به درمان مناسب بیماری­های زیربنایی بستگی داشته باشد. بیماری­های جسمانی مزمن یا ناتوان­ کننده نیز خطر دوره­ های افسردگی اساسی را افزایش می­دهند. بیماری­های شایعی نظیر دیابت، چاقی مرضی، و بیماری­های قلبی-عروقی اغلب با دوره ­های افسردگی پیچیده می ­شوند، و احتمال اینکه این دوره­ ها مزمن شوند، بیشتر از دوره­ های افسردگی در افرادی است که از لحاظ جسمانی سالم هستند.

موضوعات تشخیصی مرتبط با فرهنگ

زمینه ­یابی ­های اختلال افسردگی اساسی در چند کشور مختلف، تفاوت هفت­ برابری را در میزان شیوع ۱۲ ماهه، اما ثبات بیشتری را در نسبت زن به مرد، میانگین سنی به هنگام شروع، و درجه ­ای که وجود این اختلال، احتمال سوءمصرف مواد همزمان را بالا می­برد، نشان داده­اند. در حالی که این یافته­ ها از تفاوت­ های فرهنگی قابل ملاحظه حکایت دارند، در ابراز اختلالات افسردگی اساسی، ارتباط­ های ساده بین فرهنگ­های خاص و احتمال نشانه ­های خاص را مجاز نمی ­دانند. بلکه، متخصصان بالینی باید آگاه باشند که در بیشتر کشورها، اکثر موارد افسردگی در محیط­ های مراقبت اولیه تشخیص داده نمی ­شوند، و در تعدادی از کشورها، نشانه­ های جسمانی به احتمال زیاد شکایت موجود را تشکیل می­دهند. از بین نشانه­ های ملاک A، بی­خوابی و فقدان انرژی بیشترین مواردی هستند که به طور هماهنگ گزارش شده­ اند.

موضوعات تشخیصی مرتبط با جنسیت

گرچه بیشتر یافته­ های تکرارپذیر در همه­ گیرشناسی اختلال افسردگی اساسی، شیوع بالاتر در زنان بوده­ اند، اما تفاوت­­های آشکاری بین جنسیت­ ها در نشانه ­ها، روند، پاسخ به درمان، یا پیامدهای کارکردی، وجود ندارد. در زنان، خطر اقدامات خودکشی، بالاتر، و خطر به انجام رساندن خودکشی، پایین­ تر است. این اختلاف در میزان خودکشی بر مبنای جنسیت، در آنهایی که به اختلالات افسردگی مبتلا هستند، بیشتر از کل جمعیت نیست.

خطرخودکشی

امکان رفتار خودکشی­گرا در تمام اوقات در طول دوره­ های افسردگی اساسی وجود دارد. باثبات­ ترین عامل خطر، سابقه گذشته اقدامات یا تهدیدهای خودکشی است، اما باید به خاطر داشت که اغلب خودکشی­ های به انجام رسیده، اقدامات ناموفق قبلی را نداشته­ اند. ویژگی­ های دیگری که با افزایش خطر به انجام رساندن خودکشی ارتباط دارند عبارتند از مرد بودن، مجرد بودن یا تنها زندگی کردن، و احساس برجسته ناامیدی. وجود اختلال شخصیت مرزی، خطر اقدامات خودکشی را در آینده به طور محسوسی افزایش می­دهد.

پیامدهای کارکردی اختلال افسردگی اساسی

تعدادی از پیامدهای کارکردی اختلال افسردگی اساسی از نشانه­ های فرد حاصل می­ شوند. اختلال می­ تواند خیلی خفیف باشد، به طوری که خیلی از کسانی که با فرد مبتلا تعامل می­کنند، از نشانه­ های افسردگی آگاه نشوند. اما اختلال می­ تواند در حد ناتوانی کامل نوسان­ داشته باشد، به طوری که فرد افسرده قادر نباشد به نیازهای اساسی مراقبت شخصی خود رسیدگی کند، خموش یا کاتاتونیک باشد. در بین افرادی که در محیط­ های پزشکی عمومی دیده می­ شوند، آنهایی که به اختلال افسردگی اساسی مبتلا هستند، عذاب و بیماری جسمانی بیشتر و کاهش بیشتری در عملکرد جسمانی، اجتماعی، و نقش دارند.

تشخیص افتراقی

دوره­ های مانیک همراه با خلق تحریک ­پذیر یا دوره ­های مختلط.

متمایز کردن دوره­ های افسردگی اساسی همراه با خلق تحریک ­پذیر برجسته از دوره ­های مانیک با خلق تحریک ­پذیر یا از دوره­ های مختلط، می­تواند دشوار باشد. این تمایز مستلزم ارزیابی بالینی دقیق وجود نشانه­ های مانیک است.

اختلال خلقی ناشی از بیماری جسمانی دیگر.

دوره افسردگی اساسی در صورتی تشخیص مناسب است که اختلال خلقی، براساس سابقه فرد، معاینه بدنی، و نتایج آزمایشگاه، پیامد پاتوفیزیولوژیکی بیماری جسمانی خاص قضاوت نشده باشد (مثل تصاب چندگانه، سکته، کم­کاری تیروئید).

اختلال افسردگی یا دوقطبی ناشی از مواد/دارو.

این اختلال به وسیله این واقعیت از اختلال افسردگی اساسی متمایز می­شود که به نظر برسد مواد (مثل سوءمصرف مواد مخدر، دارو، یا مواد سمی) از لحاظ سبب­ شناختی، با اختلال خلقی ارتباط دارند. برای مثال، خلق افسرده که فقط در زمینه ترک کوکائین روی می­دهد، اختلال افسردگی ناشی از کوکائین تشخیص داده خواهد شد.

اختلال کاستی توجه / بیش­ فعالی.

حواسپرتی و تحمل کم ناکامی می­توانند در هر دو اختلال کاستی توجه/بیش­ فعالی و دوره افسردگی اساسی روی دهند؛ اگر ملاک­ها برای هر دو برآورده شده باشند؛ اختلال کاستی توجه/بیش­ فعالی می­تواند علاوه بر اختلال خلقی تشخیص داده شود. با این حال، متخصص بالینی باید مراقب باشد که در کودکان مبتلا به اختلال کاستی توجه/ بیش ­فعالی که اختلال آنها در خلق با تحریک­ پذیری و نه غمگینی یا بی­ علاقگی، مشخص می­شود، تشخیص اضافی دوره افسردگی اساسی ندهد.

اختلال سازگاری همراه با خلق افسرده.

دوره افسردگی اساسی که در پاسخ به عوامل استرس­زای روانی-اجتماعی روی می­دهد، به وسیله این واقعیت از اختلال سازگاری همراه با خلق افسرده متمایز می­شود که ملاک­ های کامل برای دوره افسردگی اساسی، در اختلال سازگاری برآورده نمی­ شوند.

غمگینی.

سرانجام اینکه، دوره­ های غمگینی جنبه ­های ذاتی تجربه انسان هستند. این دوره ­ها نباید به عنوان دوره افسردگی اساسی تشخیص داده شوند، مگر اینکه ملاک ­های شدت (یعنی، پنج مورد از نه مورد نشانه)، مدت (یعنی، در بخش عمده روز، تقریباً هر روز به مدت حداقل ۲ هفته)، و ناراحتی یا اختلال قابل ملاحظه بالینی، برآورده شده باشند. تشخیص اختلال افسردگی مشخص دیگر می­تواند برای جلوه­ های خلق افسرده با اختلال قابل ملاحظه بالینی که ملاک ­های مدت یا شدت را برآورده نمی­ کنند، مناسب باشد.

همزمانی اختلالات

اختلالات دیگری که غالباً با اختلال افسردگی روی می­دهند عبارتند از اختلالات مرتبط با مواد، اختلال وحشت زدگی، اختلال وسواس فکری-عملی، بی­ اشتهایی عصبی، پرخوری عصبی، و اختلال شخصیت مرزی.

3. اختلال افسردگی مداوم (افسرده ­خویی)

ملاک­های تشخیصی

این اختلال بیانگر تحکیم اختلال افسردگی اساسی مزمن و اختلال افسرده خوبی است که در DSM-IV توصیف شده است.

خلق افسرده در بخش عمده روز، بیشتر روزها، به صورتی که با گزارش ذهنی یا مشاهده دیگران، به مدت حداقل ۲ سال مشخص می­شود.

توجه: در کودکان و نوجوانان، خلق می­تواند تحریک ­پذیر، و مدت باید حداقل ۱ سال باشد.

در حالی که فرد افسرده است، وجود دو (یا تعداد بیشتری) از موارد زیر:
کم­اشتهایی یا پرخوری.
بی­خوابی یا پرخوابی.
انرژی کم یا خستگی.
عزت نفس پایین.
تمرکز ضعیف یا مشکل تصمیم­ گیری.
احساسات ناامیدی.

در طول این دوره ۲ ساله اختلال (۱ سال برای کودکان یا نوجوانان)، فرد هرگز بیش از ۲ ماه در هر بار، بدون نشانه­ های ملاک A و B نبوده است.
ملاک­های اختلال افسردگی اساسی ممکن است به طور مداوم به مدت ۲ سال وجود داشته باشند.
هرگز دوره مانیک یا دوره هیپومانیک وجود نداشته و ملاک­ها هرگز برای اختلال ادواری­ خو برآورده نشده ­اند.
این اختلال با اختلال اسکیزوافکتیو مستمر، اسکیزوفرنی، اختلال هذیانی، یا طیف اسکیزوفرنی مشخص یا نامشخص دیگر یا اختلال روان­پریشی دیگر بهتر توجیه نمی­شود.
نشانه­ ها ناشی از تأثیرات فیزیولوژیکی مواد ( مثل سوءمصرف مواد مخدر، دارو) یا بیماری جسمانی دیگر (مثل کم­کاری تیروئید) نیستند.
نشانه­ ها ناراحتی یا اختلال قابل ملاحظه بالینی در عملکرد اجتماعی، شغلی، یا زمینه ­های مهم دیگر عملکرد ایجاد می­کنند.

توجه: چون ملاک­های دوره افسردگی اساسی چهار نشانه را شامل می­شوند که در فهرست نشانه مخصوص اختلال افسردگی مداوم (افسرده­ خویی) وجود ندارند، تعداد بسیار محدودی از افراد نشانه­ های افسردگی خواهند داشت که بیشتر از ۲ سال ادامه یافته باشند، اما ملاک­های اختلال افسردگی مداوم را برآورده نخواهند کرد. اگر ملاک­های کامل دوره افسردگی اساسی در مقطعی از دوره کنونی بیماری برآورده شده باشند، باید تشخیص اختلال افسردگی اساسی داده شود. در غیر این صورت، تشخیص اختلال افسردگی مشخص دیگر یا اختلال افسردگی نامشخص موجه است.

ویژگی­های تشخیصی

ویژگی اصلی اختلال افسردگی مداوم (افسرده خویی)، خلق افسرده است که در بخش عمده روز، بیشتر روزها، به مدت حداقل ۲ سال، یا ۱ سال برای کودکان و نوجوانان، روی می­ دهد (ملاکA). این اختلال بیانگرتحکیم اختلال افسردگی اساسی مزمن و اختلال افسرده­ خویی است که در DSM-IV توصیف شده ­اند. امکان دارد که افسردگی اساسی قبل از اختلال افسردگی مداوم واقع شود، و دوره­ های افسردگی اساسی ممکن است در طول دوره افسردگی مداوم روی دهند. در مورد افرادی که نشانه­ های آنها ملاک­ های اختلال افسردگی اساسی را به مدت ۲ سال برآورده می­ کنند، باید تشخیص اختلال افسردگی مداوم به علاوه اختلال افسردگی اساسی داده شود.

افراد مبتلا به اختلال افسردگی مداوم، خلق خود را به صورت غمگین یا «بی­ حوصله» توصیف می ­کنند. در طول دوره­ های خلق افسرده، حداقل دو نشانه از شش نشانه ملاک B وجود دارند. چون این نشانه­ ها بخشی از تجربه روزمره فرد شده ­اند، مخصوصاً در مورد شروع زودهنگام (مثلاً، «من همیشه به این صورت بوده ­ام»)، تا زمانی که فرد مستقیما ترغیب نشده باشد، ممکن است گزارش داده نشوند. در طول مدت ۲ ساله(۱ سال برای کودکان و نوجوانان)، هر یک از فواصل بدون نشانه، طولانی­­ تر از ۲ ماه نبوده است (ملاک C).

شکل­ گیری و روند

اختلال افسردگی مداوم اغلب شروع زودهنگام و پنهان (یعنی، در کودکی، نوجوانی، یا اوایل بزرگسالی) و بنا بر تعریف، روند مزمن دارد. در بین افراد مبتلا به هر دو اختلال افسردگی مداوم و اختلال شخصیت مرزی، هم­پراکنش (کوواریانس) ویژگی­ های همانند با گذشت زمان، از عملکرد مکانیزم مشترک حکایت داد. شروع زودهنگام (یعنی قبل از ۲۱ سالگی) به احتمال زیاد به اختلالات شخصیت و اختلالات مصرف مواد همزمان ارتباط دارد.

در صورتی که نشانه­ ها به سطح دوره افسردگی اساسی افزایش یابند، احتمالاً بعداً به سطح پایین ­تر برمی­گردند. با این حال، نشانه­ های افسردگی در زمینه اختلال افسردگی مداوم خیلی کمتر از دوره افسردگی اساسی احتمال دارد که ظرف مدت زمان معینی برطرف شوند.

عوامل خطر و پیش ­آگهی

خلق و خویی.

عوامل پیش­بین پیامد بلندمدت ضعیف ­تر عبارتند از سطوح بالاتر روان­ رنجور خویی (حالت عاطفی منفی)، شدت بیشتر نشانه، عملکرد کلی نامناسب ­تر، و وجود اختلالات اضطرابی یا اختلال سلوک.

محیطی.

عوامل خطر کودکی، از دست دادن یا جدایی والدین را شامل می­شوند.

ژنتیکی و فیزیولوژیکی.

بین اختلال افسرده ­خویی DSM-IV و اختلالات اساسی مزمن، تفاوت­های آشکاری در ایجاد، روند، یا سابقه خانوادگی بیماری وجود ندارد. بنابراین، یافته­ های پیشین مربوط به هر یک از این دو اختلال احتمالاً در مورد اختلال افسردگی مداوم کاربرد دارند. بنابراین، احتمال می­رود که افراد مبتلا به اختلال افسردگی مداوم، در مقایسه با افراد مبتلا به اختلال افسردگی اساسی، نسبت بالاتر خویشاوندان درجه اول مبتلا به اختلال افسردگی مداوم، و اختلالات افسردگی بیشتری در کل داشته باشند.

چند منطقه مغز (مثل قشر پیش­ پیشانی، شکنج کمربندی قدامی، بادامه، هیپوکامپ) در اختلال افسردگی مداوم به میان کشیده شده ­اند. نابهنجاری­های خواب­ نگاره چندبعدی احتمالی نیز وجود دارد.

پیامدهای کارکردی اختلال افسردگی مداوم

درجه­ ای که اختلال افسردگی مداوم بر عملکرد اجتماعی و شغلی تأثیر می گذارند احتمالاً خیلی تفاوت دارد، اما تأثیرات می­توانند زیاد یا زیادتر از تأثیرات اختلال افسردگی اساسی باشند.

تشخیص افتراقی

اختلال افسردگی اساسی.

اگر خلق افسرده به علاوه دو یا تعداد بیشتری نشانه که ملاک­های دوره افسردگی مداوم را برای مدت ۲ سال یا بیشتر برآورده می­کنند وجود داشته باشد، در این صورت تشخیص اختلال افسردگی مداوم داده می­شود. این تشخیص به مدت ۲ سال بستگی دارد، که آن را از دوره­ های افسردگی که ۲ سال ادامه نمی ­یابند، متمایز می­کند. اگر ملاک­های نشانه برای تشخیص دوره افسردگی اساسی در هر زمانی در طول این مدت کافی باشند، در این صورت باید تشخیص افسردگی اساسی مورد توجه قرار گیرد، اما به صورت تشخیص جداگانه کدگذاری نمی­شود، بلکه به صورت شاخص همراه با تشخیص اختلال افسردگی مداوم کدگذاری می­شود. اگر نشانه­ های فرد در حال حاضر ملاک­های کامل دوره افسردگی اساسی را برآورده کنند، در این صورت از شاخص «همراه با دوره­ های افسردگی اساسی متناوب، با دوره کنونی» استفاده می ­شود. اگر دوره افسردگی اساسی به مدت حداقل ۲ ساال ادامه یافته و موجود مانده باشد، در این صورت از شاخص «همراه با دوره افسردگی اساسی مداوم» استفاده می­شود. در صورتی که ملاک­های کامل دوره افسردگی اساسی در حال حاضر برآورده نشوند، ولی حداقل یک دوره قبلی افسردگی اساسی در زمینه حداقل ۲ سال نشانه­های افسردگی مداوم وجود داشته باشد، در این صورت از شاخص «همراه با دوره­ های افسردگی اساسی متناوب، بدون دوره کنونی» استفاده می­شود. اگر فرد در ۲ سال گذشته، دچار دوره افسردگی اساسی نشده باشد، در این صورت از شاخص «همراه با نشانگان افسرده­ خویی خالص» استفاده می­شود.

اختلالات روان­پریشی.

نشانه­های افسردگی ویژگی همراه اختلالات روان­پریشی مزمن هستند (مثل اختلال اسکیزوافکتیو، اسکیزوفرنی، اختلال هذیانی). در صورتی که نشانه­ ها فقط در طول دوره اختلال روان­ پریشی روی دهند (از جمله مراحل باقیمانده) در این صورت تشخیص جداگانه اختلال افسردگی مداوم داده نمی­شود.

افسردگی  دوقطبی و اختلال مرتبط ناشی از بیماری جسمانی دیگر.

اختلال افسردگی مداوم باید از افسردگی یا دوقطبی و اختلال مرتبط ناشی از بیماری جسمانی دیگر متمایز شود. اگر براساس سابقه، معاینه جسمانی، یا نتایج آزمایشگاه قضاوت شده باشد که اختلال خلقی ناشی از تأثیرات پاتوفیزیولوژیکی بیماری جسمانی مشخص، معمولاً مزمن، است (مثل تصلب چندگانه) در این صورت تشخیص عبارت است از افسردگی یا دوقطبی و اختلال مرتبط ناشی از بیماری جسمانی دیگر.

اگر قضاوت شده باشد که نشانه­ های افسردگی ناشی از تأثیرات فیزیولوژیکی بیماری جسمانی دیگر نیستند، در این صورت اختلال روانی اصلی (مثل اختلال افسردگی مداوم) ثبت می­شود، و بیماری جسمانی با عنوان بیماری جسمانی همراه (مثلا دیابت) ذکر می­شود.

اختلال افسردگی یا دوقطبی ناشی از مواد / دارو.

افسردگی یا دوقطبی و اختلال مرتبط ناشی از مواد/دارو زمانی از اختلال افسردگی مداوم متمایز می­شود که قضاوت شده باشد مواد (مثل سوءمصرف مواد مخدر، دارو، مواد سمی) ارتباط سبب­ شناختی با اختلال خلفی دارند.

اختلالات شخصیت.

اغلب شواهدی از اختلال همزمان شخصیت وجود دارد. در صورتی که جلوه بالینی فرد ملاک­های هر دو اختلال افسردگی مداوم و اختلال شخصیت را برآورده کند، هر دو تشخصی داده می شوند.

همزمانی اختلالات

در مقایسه با افراد مبتلا به اختلال افسردگی اساسی، آنهایی که به اختلال افسردگی مداوم مبتلا هستند بیشتر در معرض اختلالات روان­پزشکی همزمان، در کل، و اختلالات اضطرابی و اختلالات مصرف مواد، بخصوص، قرار دارند. اختلال افسردگی مداوم با شروع زودهنگام، با اختلالات شخصیت مجموعه ­ب و ج در DSM-IV ارتباط نیرومندی دارد.

4. اختلال ملال پیش از قاعدگی

ملاک­های تشخیصی

در اکثر چرخه­ های قاعدگی، حداقل پنج نشانه باید در هفته آخر قبل از شروع قاعدگی­ ها وجود داشته باشند، ظرف چند روز بعد از شروع قاعدگی ­ها رو به بهبود روند، و در هفته پس از قاعدگی­ ها، حداقل یا ناپدید شوند.
یکی (یا تعداد بیشتری) از نشانه­ های زیر باید وجود داشته باشد:
ناپایداری عاطفی محسوس (مثل نوسانات خلقی؛ احساس غمگینی یا دم به گریه ناگهانی، یا حساسیت بیشتر نسبت به فرد).
تحریک­ پذیری یا خشم محسوس یا افزایش تعارض­ های میان­فردی.
خلق افسرده محسوس، احساس ناامیدی، یا افکار محکوم کردن خود.
اضطراب، تنش محسوس، و / یا احساس برانگیخته یا کفری بدن.
یکی (یا تعداد بیشتری) از نشانه ­های زیر باید علاوه بر آن وجود داشته باشد تا وقتی با نشانه ­های ملاک B فوق ترکیب می­شوند، در مجموع به پنج نشانه برسد.
کاهش علاقه به فعالیت­های معمول (مثل کار، تحصیل، دوستان، سرگرمی­ ها).
مشکل ذهنی در تمرکز.
رخوت، خستگی­ پذیری راحت، یا فقدان انرژی محسوسی.
تغییر محسوس در اشتها؛ پرخوری؛ یا اشتیاق به غذایی خاص.
پرخوابی یا بی­ خوابی.
احساس از توان افتادن یا کنترل نداشتن.
نشانه ­های جسمانی نظیر التهاب یا ورم پستان، درد مفاصل یا عضله، احساس «بادکردگی» یا افزایش وزن.

توجه: نشانه­ ها در ملاک­های A-C باید برای اغلب چرخه­ های قاعدگی که در سال قبل روی داده ­اند، برآورده شده باشند.

نشانه­ ها با ناراحتی یا اختلال قابل ملاحظه بالینی در کار، تحصیل، فعالیت­های اجتماعی عادی، یا روابط با دیگران ارتباط دارند ( مثل اجتناب از فعالیت ­های اجتماعی؛ کاهش بارآوری و کارآمدی در کار، تحصیل، یا خانه).
این اختلالات صرفاً تشدید نشانه ­های اختلال دیگر. مانند اختلال افسردگی اساسی، اختلال وحشتزدگی، اختلال افسردگی مداوم (افسرده­ خویی)، یا اختلال شخصیت نیستند ( هرچند ممکن است با هر یک از این اختلالات روی دهند).
ملاک A باید توسط ارزیابی­ های روزانه آینده­ نگر در طول حداقل دو چرخه بیمارگونه تأیید شود.

(توجه: این تشخیص ممکن است به طور موقتی قبل از تأیید صورت گیرد).

نشانه ­ها ناشی از تأثیرات فیزیولوژیکی مواد (مثل سوءمصرف مواد مخدر، دارو، یا درمان دیگر) یا بیماری جسمانی دیگر نیستند (مثل پرکاری تیروئید).

اگر نشانه­ ها توسط ارزیابی­های روزانه آینده ­نگر حداقل دو چرخه بیمارگون تأیید نشده باشند، بعد از نام تشخیص، باید «موقتی» ذکر شود (یعنی، «اختلال ملال پیش از قاعدگی، موقتی»).

ویژگی­های تشخیصی

ویژگی­های اصلی اختلال ملال پیش از قاعدگی عبارتند از جلوه نشانه­ های ناپایداری خلق، تحریک ­پذیری، ملالت، و اضطراب که بارها در طول مرحله پیش از قاعدگی چرخه روی می­دهند و در حدود شروع قاعدگی یا مدت کوتاهی بعد از آن، بهبود می­یابند. این نشانه­ ها ممکن است با نشانه ­های رفتاری و جسمانی همراه باشند. نشانه ­ها باید در اغلب چرخه­ های قاعدگی در طول سال گذشته روی داده باشند و باید تأثیر ناگواری بر عملکرد شغلی یا اجتماعی داشته باشند. شدت و / یا بیانگری نشانه­های همراه ممکن است با ویژگی­های زمینه فرهنگی زن مبتلا، دیدگاه ­های خانواده، و عوامل اختصاصی­ تر مانند عقاید مذهبی، تحمل اجتملاعی، و مسایل نقش جنسیتی زن، ارتباط نزدیکی داشته باشند.

معمولاً نشانه­ ها نزدیک به زمان شروع قاعدگی ­ها به اوج می­ رسند. گرچه غیرعادی نیست که نشانه­ ها تا چند روز اول قاعدگی ­ها ادامه یابند، اما فرد باید در مرحله فولیکولی بعد از اینکه دوره قاعدگی شروع می­شود، دوره بدون نشانه داشته باشد. در حالی که نشانه­ های اصلی، نشانه­ های خلقی و اضطرابی را شامل م ی­شوند، نشانه­ های رفتاری نیز معمولاً روی می­دهند. با این حال، وجود نشانه­ های جسمانی و / یا رفتاری در غیاب نشانه­ های خلقی و / یا اضطرابی برای این تشخیص کافی نیست. نشانه­ ها از نظر شدت (اما نه مدت) شبیه نشانه­ های اختلال روانی دیگر، مانند دوره افسردگی اساسی یا اختلال اضطراب فراگیر هستند. برای تأیید تشخیص موقتی، ارزیابی­ های نشانه روزمره آینده ­نگر برای حداقل دو چرخه بیمارگون ضروری هستند.

ویژگی­ های مرتبط که تشخیص را تأیید می­کنند

هذیان­ها و توهمات در اواخر مرحله جسم زرد چرخه قاعدگی توصیف شده ­اند، اما نادر هستند. برخی مرحله شیوع پیش از قاعدگی را دوره خطر برای خودکشی دانسته­ اند.

شکل­گیری و روند

شروع اختلال ملال پیش از قاعدگی می­تواند در هر زمانی پس از نخستین قاعدگی روی دهد. وقوع موارد جدید ظرف ۴۰ ماه دوره پیگیری، ۵/۲ درصد است (۹۵ درصد فاصله اطمینان = ۷/۳ -۷/۱). بر طبق روایت، خیلی از افراد، وقتی به یائسگی می ­رسند، می­گویند که نشانه­ ها بدتر می­شوند. نشانه­ ها بعد از یائسگی متوقف می­شوند، هرچند جایگزین هورمون چرخه­ ای می­تواند نمایان شدن دوباره نشانه­ ها را راه ­اندازی کند.

عوامل خطر و پیش ­آگهی

محیطی.

عوامل محیطی مرتبط با جلوه اختلال ملال پیش از قاعدگی عبارتند از استرس، سابقه آسیب­ میان­ فردی، تغییرات فصلی، و جنبه­ های اجتماعی-فرهنگی رفتار جنسی زن در کل، و نقش جنسیتی زن به خصوص.

ژنتیکی و فیزیولوژیکی.

توارث­ پذیری اختلال ملال پیش از قاعدگی معلوم نیست. با این حال، برآوردهای توارث­ پذیری برای نشانه­ های پیش از قاعدگی بین ۳۰ تا ۸۰ درصد هستند، به طوری که برآورد شده باثبات­ ترین مولفه نشانه­ های پیش از قاعدگی، در حدود ۵۰ درصد توارث­پذیر است.

تعدیل کننده­ های روند. زنانی که داروهای خوراکی ضدبارداری مصرف می­کنند ممکن است از زنانی که چنین داروهایی را مصرف نمی­کنند، شکایت­ های پیش از قاعدگی کمتری داشته باشند.

موضوعات تشخیصی مرتبط با فرهنگ

اختلال ملال پیش از قاعدگی نشانگان فرهنگ­ بسته نیست و در افراد ایالات متحده، اروپا، هندوستان، و آسیا مشاهده شده است. معلوم نیست که آیا میزان­ ها براساس نژاد، تفاوت دارند یا نه. با این حال، فراوانی، شدت، و بیانگری نشانه­ ها و الگوهای کمک­ خواهی می­توانند به طور قابل ملاحظه­ ای تحت تأثیر عوامل فرهنگی قرار داشته باشند.

شاخص­ های تشخیصی

همان­گونه که قبلاً اشاره شد، تشخیص مناسب اختلال ملال پیش از قاعدگی به وسیله ۲ ماه ارزیابی نشانه آینده­ نگر تأیید شده است. چند مقیاس، از جمله ارزیابی روزانه شدت قاعدگی مشکلات و مقیاس­های تشابه دیداری برای نشانه­ های خلقی پیش از قاعدگی، اعتباریابی شده ­اند و عموماً در آزمایش­ های بالینی برای اختلال ملال پیش از قاعدگی مورد استفاده قرار می­ گیرند. مقیاس ارزیابی نشانگان تنش پیش از قاعدگی یک مدل خودسنجی و مشاهده­ گر دارد که هر دو اعتباریابی شده و برای اندازه­ گیری شدت بیماری در زنانی که اختلال ملال پیش از قاعدگی دارند وسیعاً مورد استفاده قرار گرفته­ اند.

پیامدهای کارکردی اختلال ملال پیش از قاعدگی

نشانه­ ها باید با ناراحتی قابل ملاحظه بالینی و / یا اختلال واضح و محسوس در توانایی عملکرد اجتماعی یا شغلی در هفته قبل از قاعدگی ارتباط داشته باشند. اختلال در عملکرد اجتماعی می­تواند با اختلاف زناشویی و مشکلاتی در رابطه با فرزندان، اعضای دیگر خانواده، یا دوستان آشکار شوند. مشکلات مزمن زناشویی یا شغلی نباید با کژکاری­هایی که فقط در ارتباط با اختلال ملال پیش از قاعدگی روی می­دهند، اشتباه گرفته شوند.

تشخیص افتراقی

نشانگان پیش از قاعدگی.

نشانگان پیش از قاعدگی از این نظر با اختلال ملال پیش از قاعدگی فرق دارد که حداقل پنج نشانه لازم نیست، و شرط نشانه­ های عاطفی برای افرادی که نشانگان پیش از قاعدگی دارند، وجود ندارد. این اختلال از اختلال ملال پیش از قاعدگی رایج­تر است، هرچند میزان شیوع برآورد شده نشانگان پیش از قاعدگی تفاوت دارد. در حالی که نشانگان پیش از قاعدگی از نظر ویژگی جلوه نشانه در مدت مرحله پیش از قاعدگی چرخه قاعدگی، به اختلال ملال پیش از قاعدگی شباهت دارد، اما به طور کلی شدت آن کمتر است. وجود نشانه ­های جسمانی و رفتاری در نشانگان پیش از قاعدگی، بدون نشانه­های عاطفی لازم، احتمالاً ملاک­های نشانگان پیش از قاعدگی و نه اختلال ملال پیش از قاعدگی را برآورده می­کند.

قاعدگی دردناک.

قاعدگی دردناک نشانگان قاعدگی­ های دردناک است، اما این از نشانگانی که با تغییرات عاطفی توصیف ­شده، متمایز شده است. از این گذشته، نشانه­ های قاعدگی دردناک با شروع قاعدگی­ ها آغاز می­شود، در حالی که نشانه­ های اختلال ملال پیش از قاعدگی، بنا بر تعریف، قبل از شروع قاعدگی­ ها آغاز می­شوند، حتی اگر تا چند روز اول قاعدگی­ ها به تأخیر افتند.

اختلال دوقطبی، اختلال افسردگی اساسی، و اختلال افسردگی مداوم (افسرده ­خویی).

شماری از زنان مبتلا به اختلال دوقطبی یا افسردگی اساسی یا اختلال افسردگی مداوم (خواه به صورت طبیعی روی دهد یا ناشی از مواد/دارو باشد) معتقدند که اختلال ملال پیش از قاعدگی دارند. اما وقتی نشانه­ ها را مشخص می­کنند، متوجه می­شوند که این نشانه­ ها از الگوی پیش از قاعدگی پیروی نمی­ کنند. زنان مبتلا به اختلال روانی دیگر ممکن است نشانه­ های مزمن یا نشانه­ های متناوبی را تجربه کنند که ارتباطی با مرحله چرخشی قاعدگی ندارند. اما چون شروع قاعدگی ­ها رویدادی به یادماندنی را تشکیل می­دهد، ممکن است بگویند نشانه­ ها فقط در مدت پیش از قاعدگی روی می­دهند یا نشانه ­ها قبل از شروع قاعدگی برتر می­شوند. این یکی از دلایلی است که ایجاب می­کند نشانه­ ها به وسیله ارزیابی­های روزانه آینده­ نگر تأیید شده باشند. فرایند تشخیص افتراقی، مخصوصاً اگر متخصص بالینی فقط بر نشانه ­های گذشته ­نگر اتکا کند، دشوارتر می­شود که علت آن همپوشی نشانه­ های اختلال ملال پیش از قاعدگی با تشخیص­ های دیگر است. این همپوشی نشانه ­ها بخصوص برای متمایز کردن اختلال ملال پیش از قاعدگی با تشخیص ­های دیگر است. این همپوشی نشانه­ ها بخصوص برای متمایز کردن اختلال ملال پیش از قاعدگی از دوره­ های افسردگی اساسی، اختلال افسردگی مداوم، اختلالات دوقطبی، و اختلال شخصیت مرزی، برجسته است. با این حال، میزان اختلالات شخصیت در افراد مبتلا به اختلال ملال پیش از قاعدگی بالاتر از افراد بدون این اختلال نیست.

استفاده از درمان­های هورمونی. برخی زنان مبتلا به نشانه­ های متوسط تا شدید پیش از قاعدگی ممکن است از درمان­های هورمونی، از جمله داروهای هورمونی ضدبارداری استفاده کنند. اگر این گونه نشانه­ ها بعد از شروع مصرف هورمون برون­زاد روی دهند، نشانه­ ها به جای بیماری اساسی اختلال ملال پیش از قاعدگی، می­توانند ناشی از مصرف هورمون باشند. اگر این زنان مصرف هورمون­ها را متوقف کنند و نشانه­ ها ناپدید شوند، این با اختلال افسردگی ناشی از مواد/دارو هماهنگ است.

همزمانی اختلالات

اختلال قبلی در افراد مبتلا به اختلال ملال پیش از قاعدگی که غالباً گزارش شده، دوره افسردگی اساسی است. دامنه وسیعی از اختلالات جسمانی (مثل میگرن، آسم، آلرژی­ها، اختلالات صرعی) یا اختلالات روانی دیگر (مثل اختلالات افسردگی و دوقطبی، اختلالات اضطرابی، پرخوری عصبی، اختالات مصرف مواد) ممکن است در مرحله پیش از قاعدگی بدتر شوند؛ با این حال، فقدان دوره بدن نشانه در طول فاصله پس از قاعدگی، تشخیص اختلال ملال پیش از قاعدگی بدتر شوند؛ با این حال، فقدان دوره بدون نشانه در طول فاصله پس از قاعدگی، تشخیص اختلال ملال پیش از قاعدگی را برطرف می­کند. بهتر است که این بیماری­ها، تشدید پیش از قاعدگی اختلال روانی یا جسمانی موجود در نظر گرفته شوند. گرچه در موقعیت­هایی که فرد فقط تشدید پیش از قاعدگی بیماری روانی یا جسمانی دیگر را تجربه می­کند، نباید تشخیص اختلال ملال پیش از قاعدگی داده شود، اما می­توان آن را علاوه بر تشخیص اختلال روانی یا جسمانی دیگر در نظر گرفت و این در صورتی است که فرد نشانه­ها و تغییراتی را در سطح عملکرد تجربه کند که مخصوص اختلال ملال پیش از قاعدگی بوده و به طور محسوسی با نشانه­ هایی که به عنوان بخشی از اختلال جاری تجربه شده­ اند، تفاوت داشته باشند.

5. اختلال افسردگی ناشی از مواد/دارو

ملاک­های تشخیصی

اختلال برجسته و مداوم در خلق که در تصویر بالینی غالب است و با خلق افسرده یا کاهش محسوس علاقه یا لذت در تمام، یا تقریبا تمام فعالیت­ ها مشخص می­شود.
شواهدی از سابقه، معاینه بدنی، یا نتایج آزمایشگاه برای هر دو (۱) و (۲) وجود دارد:
نشانه­ ها در ملاک A در طول یا مدت کوتاهی بعد از مسمویت با مواد یا ترک آن یا بعد از قرار گرفتن در معرض دارو ایجاد شده ­اند.
مواد/داروی درگیر توانایی ایجادکردن نشانه­ های ملاک A را دارد.
این اختلال با اختلال افسردگی که ناشی از مواد/دارو نیست بهتر توجیه نمی ­شود. چنین شواهدی از اختلال افسردگی مستقل می­ تواند شامل موارد زیر باشد:

نشانه­ ها قبل از شروع مصرف مواد/دارو واقع شده ­اند، نشانه­ ها برای مدت زمان قابل ملاحظه­ ای (مثلا در حدود ۱ ماه) بعد از توقف ترک حاد یا مسمومیت شدید، ادامه داشته ­اند؛ یا شواهد دیگر وجود دارد که از وجود اختلال افسردگی مستقل که ناشی از مواد / دارو نیست، خبر می­دهند (مثل سابقه دوره­ های عودکننده نامربوط به مواد/دارو).

این اختلال منحصراً در دوره دلیریوم روی نمی­دهد.
این اختلال ناراحتی یا اختلال قابل ملاحظه بالینی در عملکرد اجتماعی، شغلی یا زمینه ­های مهم دیگر عملکرد ایجاد می­کند.

ویژگی­ های تشخیصی

ویژگی­های تشخیصی اختلال افسردگی ناشی از مواد/دارو عبارتند از نشانه­ های اختلال افسردگی، مانند اختلال افسردگی اساسی، اما نشانه­ های افسردگی با خوردن، تزریق، یا استنشاق ماده ارتباط دارد( مثل سوء مصرف موادمخدر، مواد سمی، مواد روان­گردان، یا داروی دیگر) و نشانه ­های افسردگی تا بعد از مدت مورد انتظار تأثیرات فیزیولوژیکی، مسمومیت یا ترک، ادامه می­یابند. اختلال افسردگی مربوط، به صورتی که توسط سابقه بالینی، معاینه بدنی، یا نتایج آزمایشگاه ثابت می­شود، باید در طول مدت ۱ ماهه پس از مصرف ماده­ای که توانایی به وجود آوردن اختلال افسردگی را دارد، ایجاد شده باشد(ملاک B1). علاوه بر این، این تشخیص با اختلال افسردگی مستقل، بهتر توجیه نمی­شود. شواهد اختلال افسردگی مستقل عبارتند از اختلال افسردگی که قبل از شروع مصرف یا ترک ماده واقع شده است؛ اختلال افسردگی مستقل عبارتند از اختلال افسردگی که قبل از شروع مصرف یا ترک ماده واقع شده است؛ اختلال افسردگی مستقل حکایت دارند که ناشی از مواد /دارو نیست (ملاک C). در صورتی که نشانه­ ها منحصراً در طول دلیریوم روی دهند، این تشخیص نباید داده شود (ملاک D). اختلال افسردگی مرتبط با مصرف، مسمومیت، یا ترک مواد باید ناراحتی یا اختلال قابل ملاحظه بالینی در عملکرد اجتماعی، شغلی، یا زمینه ­های مهم دیگر عملکرد ایجاد کرده باشد تا برای این تشخیص واجد شرایط باشد (ملاک E). برخی داروها (مثل داروهای محرک، داروهای استروئید، L-dopa، آنتی بیوتیک­ها، داروهای دستگاه عصبی مرکزی، عامل پوستی، داروهای شیمی درمانی، عناصر ایمنی شناختی) می­توانند اختلالات خلقی افسردگی را ایجاد کنند. برای اینکه معلوم شود آیا این داروها واقعاً با ایجاد اختلال افسردگی ارتباط دارند یا اینکه آیا اختلال افسردگی عمدتاً در حالی که فرد تحت درمان قرار داشته، خود به خود اتفاق افتاده است، قضاوت بالینی ضرورت دارد. برای مثال، دوره افسردگی که ظرف چند هفته اول شروع alpha-methyldopa (عامل ضد فشار خون) در فردی ایجاد می­شود که سابقه اختلال افسردگی اساسی ندارد، تشخیص اختلال افسردگی ناشی از دارو را موجه می­سازد. در برخی موارد، بیماری قبلاً ایجادشده­ای (مثل اختلال افسردگی اساسی عودکننده) می­تواند در حالی که فرد به طور همزمان دارویی را مصرف می­کند که توانایی ایجاد کردن نشانه­های افسردگی را دارد(مثل L-dopa، داروهای ضد حاملگی خوراکی)، برگشت کند. در چنین مواردی، متخصص بالینی باید قضاوت کند که آیا این دارو در این موقعیت خاص، علیتی است یا نه.

اختلال افسردگی ناشی از مواد/ دارو با در نظرگرفتن شروع، روند، و عوامل دیگر مرتبط با مصرف مواد، از اختلال افسردگی اصلی متمایز می­شود. باید شواهدی از سابقه، معاینه بدنی، یا نتایج آزمایشگاه، مصرف، سوء مصرف، مسمومیت، یا ترک مواد قبل از شروع اختلال افسردگی، وجود داشته باشد. حالت ترک در برخی مواد می­تواند نسبتاً طولانی باشد، و بنابراین، نشانه­ های افسردگی شدید می­توانند مدت طولانی بعد از توقف مصرف ماده، ادامه یابند.

شکل­ گیری و روند

اختلال افسردگی مرتبط با مصرف مواد (یعنی، الکل، داروهای غیر مجاز، یا داروی تجویزی برای اختلال روانی یا بیماری جسمانی دیگر) باید در حالی شروع شود که فرد این مواد را مصرف می­کند یا در صورتی که نشانگان ترک مرتبط با مواد وجود داشته باشد، در مدت ترک. غالباً اختلال افسردگی ظرف چند هفته یا ۱ ماه اول مصرف مواد شروع می­شود. بعد از اینکه مواد ترک می ­شود، بسته به نیمه عمر مواد/دارو و وجود نشانگان ترک، نشانه­های افسردگی معمولاً ظرف چند روز یا چند هفته فروکش می­کنند. اگر نشانه­ها ۴ هفته بعد از مدت زمان مورد انتظار ترک مواد/داروی خاص ادامه یابند، علت­های دیگر برای نشانه­های خلقی افسردگی باید در نظر گرفته شود.

گرچه آزمایش­های کنترل شده آینده­نگر وجود دارند که ارتباط نشانه­های افسردگی را با مصرف دارو بررسی کنند، اما اغلب گزارش­ها از تحقیقات پس از عرضه به بازار، تحقیقات مشاهده­ای گذشته­نگر، یا گزارش­های موردی به دست آمده­اند که معلوم کردن شواهد علیتی را دشوار می­سازند. موادی که در اختلال افسردگی ناشی از دارو به میان کشیده شده­اند، با وجود شواهد گوناگون، عبارتند از ضدویروس (efavirenz)، عوامل قلبی-عروقی, ( clonidine, guanethidine, methldopd, reserpine) مشتقات اسید رتینوئیک(isotretinoin) retinoic acid، داروهای ضدافسردگی، داروهای ضدتشنج، داروهای ضدمیگرن (triptans)، داروهای ضدروان­پریشی، عوامل هورمونی(داروهای کورتیکو استروئید، داروهای ضد حاملگی، آگونیست­های آزادکننده هورمون گونادوتروپین، تاموکسفن(tamoxifen)، عوامل ترک سیگار (varenicline)، و عوامل ایمنی شناختی (interferon). با این حال، با ساخته شدن مواد جدید،مواد بالقوه دیگر همچنان در حال پیدایش هستند. سابقه این­گونه مصرف مواد می­تواند به افزایش اطمینان تشخیص کمک کند.

عوامل خطر و پیش ­آگهی

خلق و خویی.

عواملی که به نظر می­رسد خطر اختلال افسردگی ناشی از مواد/دارو را افزایش می­دهند با نوع خاص دارو یا گروه افرادی که به اختلالات مصرف الکل یا داروی اساسی مبتلا هستند، مربوط می­شوند. عوامل خطر که در تمام داروها مشترک هستند عبارتند از سابقه اختلال افسردگی اساسی، سابقه افسردگی ناشی از دارو، و عوامل استرس­زای روانی-اجتماعی.

محیطی.

عوامل خطری نیز وجود دارند که به نوع خاص دارو مربوط می­شوند (مثل افزایش برانگیختگی دستگاه ایمنی قبل از درمان برای هپاتیت C مرتبط با افسردگی ناشی از اینترفرون- آلفا (interferon-alfa-induced depression)؛ مقادیر بالا (بیشتر از ۸۰ میلی گرم در روز همردیف­های پردنیزون کورتیکواستروئیدها یا غلظت بالای پلاسمای افاویرنز، و محتوای بالای استروژن/پروژسترون در داروهای خوراکی ضد حاملگی).

تعدیل­ کننده­ های روند.

در جمعیت بزرگسال بیانگر ایالات متحده، در مقایسه با افراد مبتلا به اختلال افسردگی اساسی که اختلال مصرف مواد نداشتند، افراد مبتلا به اختلال افسردگی ناشی از مواد به احتمال بیشتری مرد، سیاهپوست بودند، حداکثر دیپلم دبیرستان داشتند، یا بیمه نداشتند، و درآمد خانوادگی کمتری داشتند. آنها همچنین به احتمال زیادتری از سابقه خانوادگی بیشتر اختلالات مصرف مواد و رفتار ضداجتماعی، سابقه ۱۲ ماهه بیشتر وقایع زندگی استرس­زا، و تعداد بیشتر ملاک­های اختلال افسردگی اساسی DSM-IV خبر دادند. آنها بیشتر احتمال داشت که از احساس بی­ارزشی، بی­خوابی/پرخوابی، و افکار مرگ و اقدامات خودکشی خبر دهند، اما کمتر احتمال داشت که از خلق افسرده و از دست دادن والد در اثر مرگ قبل از ۱۸ سالگی، خبر بدهند.

شاخص­های تشخیصی

تعیین مصرف موادگاهی می­تواند از طریق ارزیابی آزمایشگاهی مواد مشکوک در خون یا ادرار برای تأیید کردن تشخیص صورت گیرد.

خطر خودکشی

گرایش به خودکشی ناشی از دارو یا درمان بیانگر تغییر محسوس در افکار و رفتار در مقایسه با خط پایه فرد است، معمولاً از لحاظ زمانی با شروع مصرف مواد ارتباط دارد، و باید از اختلالات روانی اصلی زیربنایی متمایز شود.

در رابطه با گرایش به خودکشی ناشی از درمان مرتبط با داروهای ضدافسردگی، کمیته مشورتی اداره غذا و داروی (FDA) ایالات متحده، فراتحلیل­های ۹۹۸۳۹ شرکت­کننده را که در ۳۷۲ آزمایش بالینی تصادفی داروهای ضدافسردگی در آزمایش­هایی برای اختلالات روانی شرکت کرده بودند، بررسی کرد. این بررسی­ها نشان دادند که وقتی داده­ها در مورد تمام گروه­های سنی بزرگسال روی هم گذاشته شدند، افزایش خطر قابل درک رفتار یا افکار خودکشی­گرا وجود نداشت. اما در بررسی­هایی که از لحاظ سنی لایه­بندی شده بودند، خطر برای بیماران ۱۸ تا ۲۴ ساله بالا بود، البته نه قابل ملاحظه (نسبت احتمال ۱٫۵۵,۹۵۰/۰= فاصله اطمینان = ۰٫۹۱-۲٫۷۰). فراتحلیل­های FDA خطر واقعی خودکشی را در بیمارانی که داروهای ضدافسردگی تحقیقی مصرف می­کنند۰/۰۱ درصد نشان دادند. در نتیجه، خودکشی پدیده ناشی از درمان بسیار نادر است، اما پیامد خودکشی به قدر کافی جدی بود که در سال ۲۰۰۷ در مورد اهمیت نظارت دقیق بر افکار خودکشی ناشی از درمان در بیمارانی که داروهای ضدافسردگی مصرف می­کنند، هشدار داده است.

تشخیص افتراقی

مسمومیت و ترک مواد. نشانه­های افسردگی عموماً در مسمومیت با مواد و ترک مواد روی می­دهند، و تشخیص مسمومیت یا ترک خاص مواد معمولاً برای طبقه­بندی کردن جلوه نشانه کفایت می­کند. در صورتی که نشانه­های خلقی به قدر کافی شدید باشند که توجه بالینی مستقل را موجه سازند، تشخیص اختلال افسردگی ناشی از مواد باید به جای تشخیص مسمومیت با مواد یا ترک مواد داده شود. برای مثال، خلق ملول ویژگی مخصوص ترک کوکائین است. فقط در صورتی که اختلال خلقی به طور قابل توجهی شدیدتر یا طولانی از آن باشد که معمولاً هنگام ترک کوکائین وجود دارد، و به قدر کافی شدید باشد که کانون توجه و درمان مجزا قرار گیرد، باید به جای ترک کوکائین، تشخیص اختلال افسردگی ناشی از مواد/دارو داده شود.

اختلال افسردگی اصلی. اختلال افسردگی ناشی از مواد/دارو با این واقعیت از اختلال افسردگی اصلی متمایز می­شود که همان­گونه که قبلاً شرح داده شد، ( به بخش «شکل­گیری و روند» برای این اختلال مراجعه کنید) قضاوت شده باشد ماده­ای از لحاظ سبب­شناختی با نشانه­ها ارتباط دارد.

اختلال افسردگی ناشی از بیماری جسمانی دیگر. چون افراد مبتلا به بیماری­های جسمانی دیگر اغلب داروهایی را برای این بیماری­ها مصرف می­کنند، متخصص بالینی احتمال اینکه نشانه­های خلقی در اثر پیامدهای بیماری جسمانی و نه دارو ایجاد شده باشند را در نظر بگیرد، که در این صورت، اختلال افسردگی ناشی از بیماری­های جسمانی دیگر تشخیص داده می­شود. معمولاً سابقه، مبنایی را برای چنین قضاوتی تأمین می­کند. گاهی، برای تعیین کردن تجربی این موضوع که آیا دارو عامل علیتی است یا نه، تغییر در درمان برای بیماری جسمانی دیگر(مثل جایگزین کردن یا قطع دارو) ممکن است لازم باشد. اگر متخصص بالینی معلوم کرده باشد که اختلال ناشی از بیماری جسمانی دیگر و مصرف یا ترک مواد است، هر دو تشخیص داده میشوند (یعنی، اختلال افسردگی ناشی از بیماری جسمانی دیگر و اختلال افسردگی ناشی از مواد/دارو). در صورتی که شواهد کافی برای تعیین این موضوع وجود نداشته باشد که نشانه­های افسردگی با مصرف مواد (از جمله دارو) یا ترک آن یا با بیماری جسمانی دیگر ارتباط دارند یا اصلی هستند (یعنی، ناشی از مواد یا بیماری جسمانی دیگر نیستند)، در این صورت تشخیص اختلال افسردگی مشخص دیگر یا اختلال افسردگی نامشخص داده خواهد شد.

همزمانی اختلالات

افراد مبتلا به اختلال افسردگی ناشی از مواد/دارو در مقایسه با افراد مبتلا به اختلال افسردگی اساسی و اختلال بدون همزمان مصرف مواد، میزان بالاتر همزمانی با هریک از اختلالات DSM-IV دارند؛ به احتمال بیشتری اختلالات DSM-IV قماربازی بیمارگون و اختلالات شخصیت پارانوئید، نمایشی، و ضداجتماعی دارند؛ و کمتر احتمال دارد که اختلال افسردگی مداوم(افسرده­خویی) داشته باشند. افراد مبتلا به اختلال افسردگی ناشی از مواد/دارو در مقایسه با افراد مبتلا به اختلال افسردگی اساسی و اختلال مصرف مواد همزمان، به احتمال بیشتری اختلال مصرف الکل، یا هرگونه اختلال مصرف مواد دیگر، و اختلال شخصیت نمایشی دارند؛ با این حال، آنها کمتر احتمال دارد که اختلال افسردگی مداوم داشته باشند.

6. اختلال افسردگی ناشی از بیماری جسمانی دیگر

ملاک­های تشخیصی

دوره خلق افسرده برجسته و مداوم یا کاهش محسوس علاقه یا لذت در تمام، یا تقریباً تمام فعالیت­ها که در تصویر بالینی غالب است.
شواهدی از سابقه، معاینه بدنی، یا نتایج آزمایشگاه وجود دارد مبنی بر اینکه این اختلال پیامد پاتوفیزیولوژیکی مستقیم بیماری جسمانی دیگر است.
این اختلال با بیماری جسمانی دیگر( مثل اختلال سازگاری، همراه با خلق افسرده، که عامل استرس­زا در آن، بیماری جسمانی جدی است) بهتر توجیه نمی­شود.
این اختلال منحصراً در طول دوره دلیریوم روی نمی­دهد.
این اختلال ناراحتی یا اختلال قابل ملاحظه بالینی در عملکرد اجتماعی، شغلی یا زمینه­های مهم دیگر عملکرد ایجاد می­کند.

ویژگی­های تشخیصی

ویژگی اصلی اختلال افسردگی ناشی از بیماری جسمانی دیگر، دوره خلق افسرده برجسته و مداوم یا کاهش محسوس علاقه یا لذت در تمام، یا تقریباً تمام فعالیت­هاست که در تصویر بالینی غالب است (ملاک A) و تصور می­رود که با تأثیر فیزیولوژیکی مستقیم بیماری جسمانی دیگر ارتباط داشته باشد (ملاک B). متخصص بالینی برای اینکه معلوم کند آیا اختلال خلقی ناشی از بیماری جسمانی عمومی است، ابتدا باید وجود بیماری جسمانی عمومی را تعیین کند. به علاوه، متخصص بالینی از طریق مکانیزم فیزیولوژیکی، باید معلوم کند که اختلال خلقی از لحاظ سبب­شناختی با بیماری جسمانی عمومی ارتباط دارد. برای چنین قضاوتی، ارزیابی دقیق و جامع عوامل متعدد ضروری است. گرچه برای اینکه معلوم شود آیا رابطه بین اختلال خلقی و بیماری جسمانی عمومی، سبب­شناختی است یا نه، هیچ رهنمودخطاناپذیری وجود ندارد، اما ملاحظات چندی رهنمودهایی را در این زمنه تأمین می­کنند. یک ملاحظه وجود ارتباط زمانی بین شروع، تشدید، یا بهبود بیماری جسمانی عموی و اختلال خلقی است. ملاحظه دوم، وجود ویژگی­هایی است که در اختلالات خلقی اصلی نامتعارف هستند(مثل سن نامتعارف هنگام شروع یا دوره یا فقدان سابقه خانوادگی). شواهد به دست آمده از نوشته­ ها حکایت دارند که بین بیماری جسمانی عمومی مورد نظر و ایجاد نشانه­های خلقی می­تواند رابطه مستقیم وجود داشته باشد و این زمینه مفیدی را برای ارزیابی موقعیت خاص فراهم می­اورد.

ویژگی­های مرتبط که تشخیص را تأیید می­کنند

سبب­ شناسی (یعنی، رابطه علیتی با بیماری جسمانی دیگر براساس بهترین شواهد بالین) متغیر اصلی در اختلال افسردگی ناشی از بیماری جسمانی دیگر است. ثبت­کردن بیماری­های جسمانی که گفته شده می­توانن افسردگی اساسی را ایجاد کنند هرگز کامل نیست، و بهترین قضاوت متخصص بالینی، اساس این تشخیص است.

ارتباط­های آشکار، به علاوه همبسته­های نور و آناتومیک افسردگی با سکته، بیماری هانتینگتون، بیماری پارکینسون، و صدمه مغزی آسییب­زا وجود دارند. از جمله بیماری­های عصبی-درون­ریز که ارتباط بسیار نزدیکی با افسردگی دارند، بیماری کاشینگ و کم­کاری تیروئید است. بیماری­های دیگری نظیر تصلب چندگانه نیز وجود دارند که تصور می­رود با افسردگی ارتباط داشته باشند. با این حال، تأیید نوشته­ها برای رابطه علیتی در مورد برخی بیماری­ها، مثل بیماری پارکینسون و بیماری هانتینگتون بیشتر از بیماری­های دیگر است، که تشخیص افتراقی برای آنها می­تواند اختلال سازگاری، همراه با خلق افسرده باشد.

شکل­گیری و روند

بعد از سکته، به نظر می­رسد که شروع افسردگی بسیار حاد باشد، و ظرف ۱ یا چند روز پس از حادثه مغزی-عروقی در تعداد زیادی از مواردف روی می­دهد. با این حال، در برخی موارد، شروع افسردگی چند هفته تا چندماه بعد از حادثه مغزی-عروقی است. در بیشترین تعداد موارد، مدت دوره افسردگی اساسی بعد از سکته، به طور متوسط ۹ تا ۱۱ ماه بوده است. همچنین، در بیماری هانتینگتون، حالت افسردگی در دوره بیماری خیلی زود آشکار می­شود. در رابطه با بیماری پارکینسون و هانتینگتون، حالت افسردگی اغلب قبل از اختلالات حرکتی اساسی و اختلالات شناختی مرتبط با هر یک از این بیماری­ها واقع می­شود. این در مورد بیماری هانتینگتون ارزتر است که افسردگی اولین نشانه عصبی-روان­پزشکی محسوب شده است. شواهد مشاهده­ای وجود دارد مبنی بر اینکه وقتی زوال عقل بیماری هانتینگتون پیشرفت می­کند، افسردگی شایع است.

عوامل خطر و پیش ­آگهی

به نظر می­رسد که خطر شیوع حاد اختلال افسردگی اساسی پس از حادثه مغزی-عروقی(ظرف ۱ روز تا یک هفته از واقعه) همبستگی نیرومندی با محل ضایعه داشته باشد، به طوری که بیشترین خطر با سکته­های پیشانی چپ و کمترین خطر با ضایعات پیشانی راست در افرادی که ظرف چند روز پس از سکته مراجعه می­کنند، ارتباط دارد. در حالت­های افسردگی که ظرف ۲ تا ۶ ماه بعد از سکته روی می­دهند، ارتباط با مناطق پیشانی یا برتری جانبی مشاهده نشده است.

موضوعات تشخیصی مرتبط با جنسیت

تفاوت­های جنسیتی به آنهایی مربوط می­شوند که با بیماری جسمانی ارتباط دارند(برای مثال، لوپوس اریتماتو سیستمی در زنان شایع­تر است؛ سکته در مردان میانسال در مقایسه با زنان، قدری شایع­تر است).

شاخص­های تشخیصی

شاخص­های تشخیصی به آنهایی مربوط می­شوند که با بیماری جسمانی ارتباط دارند(مثلاً سطح استروئید در خون یا ادرار به تأیید بیماری کاشینگ کمک می­کند که می­تواند با مجموعه نشانگان مانیک یا افسردگی ارتبط داشته باشد).

خطر خودکشی

تحقیقات همه­گیر شناختی وجود ندارند که شواهدی را برای متمایز کردن خطر خودکشی از دوره افسردگی اساسی ناشی از بیماری جسمانی دیگر در مقایسه با خطر ناشی از دوره افسردگی اساسی در کل فراهم آورند. در ارتباط با دوره­های افسردگی اساسی مرتبط با بیماری جسمانی دیگر، گزارش­های موردی خودکشی وجود دارند. بین بیماری­های جسمانی جدی و خودکشی ارتباط آشکاری وجود دارد، مخصوصاً مدت کوتاهی بعد از تشخیص بیماری. بنابراین، عاقلانه است که فرض شود خطر خودکشی برای دوره­های افسردگی اساسی مرتبط با بیماری­های جسمانی کمتر از انواع دیگر دوره افسردگی اساسی نیست، و شاید حتی بیشتر هم باشد.

پیامدهای کارکردی اختلال افسردگی ناشی از بیماری جسمانی دیگر

پیامدهای کارکردی به آنهایی مربوط می­شوند که با بیماری جسمانی ارتباط دارند. در مجموع، تصور شده، اما ثابت نشده است که دوره افسردگی ناشی از بیماری کاشینگ در صورتی که بیماری کاشینگ مداوا یا متوقف شده باشد، عود نخواهد کرد. با این حال، این نیز توصیه شده، اما ثابت نشده است که مجموعه نشانگان خلقی، از جمله مانیک/هیپومانیک، ممکن است در برخی افراد مبتلا به صدمات مغزی ایستا و بیماری­های دیگر دستگاه عصبی مرکزی، دوره ای باشند(یعنی، عودکننده).

تشخیص افتراقی

اختلالات افسردگی که ناشی از بیماری جسمانی دیگر نیستند. معلوم کردن اینکه آیا بیماری جسمانی همراه با اختلال افسردگی این اختلال را ایجاد می­کند بستگی دارد به (الف) فقدان دوره (دوره­های) افسردگی قبل از شروع بیماری جسمانی، (ب) احتمال اینکه بیماری جسمانی مرتبط توان ایجاد کردن اختلال افسردگی را داشته باشد، و (ج) دوره نشانه­های افسردگی مدت کوتاهی بعد از شروع یا وخیم شدن بیماری جسمانی، مخصوصاً اگر نشانه­های افسردگی نزدیک به زمانی فروکش کنند که بیماری جسمانی به طور موثری درمان شده یا فروکش کرده باشد.

اختلالات افسردگی ناشی از دارو. هشدار مهم این است که برخی از بیماری­های جسمانی با داروها درمان می­شوند (مثل استروئیدها یا آلفا-اینترفرون) که می­توانند نشانه­های افسردگی یا مانیک را ایجاد کنند. در این موارد، قضاوت بالینی، براساس تمام شواهد موجود، بهترین راه برای مجزاکردن دوعامل سبب­شناختی است که خیلی احتمال دارند و/یا خیلی مهم هستند(یعنی، ارتباط با بیماری جسمانی در برابر نشانگان ناشی از مواد).

اختلالات سازگاری. متمایز کردن دوره افسردگی از اختلال سازگاری اهمیت دارد، زیرا شروع بیماری جسمانی به خودی خود عامل استرس­زای زندگی است که می­تواند اختلال سازگاری یا دوره افسردگی اساسی را پدید آورد. عناصر متمایزکننده عمده عبارتند از فراگیر بودن تصویر افسردگی و تعداد و کیفیت نشانه­های افسردگی که بیمار در معاینه وضعیت روانی، گزارش یا نشان می­دهد. تشخیص افتراقی بیماری­های جسمانی مرتبط مناسب است، اما عمدتاً از حیطه این کتاب راهنما خارج است.

همزمانی اختلالات

بیماری­های همزمان با اختلال افسردگی ناشی از بیماری جسمانی دیگر آنهایی هستند که با بیماری­های جسمانی مرتبط بوده و ارتباط سبب­شناختی دارند. اشاره شده است که دلیریوم می­تواند قبل یا همراه با نشانه­های افسردگی در افرادی روی دهد که به انواع بیماری­های جسمانی، نظیر بیماری کاشینگ مبتلا هستند. ارتباط نشانه­های اضطرابی، معمولاً نشانه­های اضطراب فراگیر، صرف­نظر از علت، در اختلالات افسردگی رایج است.

7. اختلال افسردگی مشخص دیگر

این طبقه در مورد جلوه­هایی به کار برده می­شود که در آنها نشانه­های مخصوص اختلال افسردگی که ناراحتی یا اختلال قابل ملاحظه بالینی در عملکرد اجتماعی، شغلی، یا زمینه­های مهم دیگر عملکرد ایجاد می­کنند غالب باشند، اما ملاک­های کامل را برای هیچ یک از اختلالات در طبقه تشخیصی اختلالات افسردگی برآورده نکنند. طبقه اختلال افسردگی مشخص دیگر در موقعیت­هایی به کار برده می­شود که متخصص بالینی تصمیم بگیرد دلیل خاص را برای اینکه جلوه، ملاک­های هیچ اختلال افسردگی مشخص را برآورده نمی­کند انتقال دهد. این با ثبت کردن « اختلال افسردگی مشخص دیگر» و به دنبال آن دلیل خاص انجام می­شود (مثل «دوره افسردگی کوتاه­ مدت»).

نمونه­ هایی از جلوه­هایی که می­توان با استفاده از عنوان «مشخص دیگر» تعیین کرد که به قرار زیر هستند:

افسردگی کوتاه مدت عودکننده. وجود همزمان خلق افسرده و حداقل چهار نشانه دیگر افسردگی به مدت ۲ تا ۱۳ روز حداقل ماهی یک بار (نامرتبط با چرخه قاعدگی) برای مدت ۱۲ ماه متوالی در فردی که جلوه بالینی او هرگز ملاک­های افسردگی دیگر یا اختلال دوقطبی را برآورده نکرده است و در حال حاضر ملاک­های فعال یا باقیمانده هیچ اختلال روان­پریشی را برآورده نمی­کند.
دوره افسردگی کوتاه مدت(۱۳-۴ روز). عاطفه افسرده و حداقل چهار نشانه از هشت نشانه دیگر برای دوره افسردگی اساسی که با ناراحتی یا اختلال قابل ملاحظه بالینی ارتباط دارند و بیش از ۴ روز، اما کمتر از ۱۴ روز در فردی ادامه دارند که جلوه بالینی او هرگز ملاک­های هیچ اختلال افسردگی دیگر یا اختلال دوقطبی را برآورده نکرده است، در حال حاضر ملاک­های فعال یا باقیمانده هیچ اختلال روان­پریشی، و ملاک­های افسردگی کوتاه­مدت عودکننده را برآورده نمی­کند.
دوره افسردگی با نشانه­های ناکافی. عاطفه افسرده و حداقل یکی از هشت نشانه دیگر دوره افسردگی اساسی که با ناراحتی یا اختلال قابل ملاحظه بالینی ارتباط دارد و به مدت حداقل ۲ هفته در فردی ادامه می­یابد که جلوه بالینی او هرگز ملاک­های هیچ اختلال افسردگی یا اختلال دوقطبی را برآورده نکرده است و در حال حاضر ملاک­های فعال یا باقیمانده هیچ اختلال روان­پریشی، و ملاک­های نشانه­های مختلط اختلال اضطرابی و افسردگی را برآورده نمی­کند.

8. اختلال افسردگی نامشخص

این طبقه در مورد جلوه­هایی به کار می­رود که در آنها نشانه­های مخصوص اختلال افسردگی ناراحتی یا اختلال قابل ملاحظه بالینی در عملکرد اجتماعی، شغلی؛ یا زمینه­های مهم دیگر عملکرد ایجاد می­کنند، ولی ملاک­های کامل را برای هیچ یک از اختلالات در طبقه تشخیصی اختلالات افسردگی برآورده نمی­کنند. طبقه اختلال افسردگی نامشخص در موقعیت­هایی به کار برده می­شود که متخصص بالینی تصمیم بگیرد دلیل اینکه ملاک­ها برای اختلال افسردگی مشخص برآورده نمی­شوند را ذکر نکند، و جلوه­هایی را منظور کند که برای آنها اطلاعات کافی جهت تشخیص دادن مشخص­تر وجود ندارد(مثلا در بخش اورژانس).

شاخص­هایی برای اختلالات افسردگی

مشخص کنید اگر:

همراه با ناراحتی اضطراب­ آور: ناراحتی اضطرابی به صورت وجود حداقل دو مورد از نشانه­ های زیر در طول اکثر روزهای دوره افسردگی اساسی یا اختلال افسردگی مداوم (افسرده­ خویی) تعریف شده است:

احساس کفری یا عصبی بودن.
احساس بی­قراری غیرعادی.
مشکل تمرکز کردن به خاطر نگرانی.
ترس از اینکه اتفاق هولناکی روی دهد.
احساس اینکه ممکن است فرد کنترل خودش را از دست بدهد.
توجه: ناراحتی اضطرابی به صورت ویژگی برجسته اختلال دوقطبی افسردگی اساسی در مراقبت اولیه و محیط­های تخصصی سلامت روان ذکر شده است. سطوح بالای اضطراب با خطر بالاتر خودکشی، مدت طولانی­تر بیماری، و احتمال بیشتر پاسخ ندادن به درمان، ارتباط داشته است. در نتیجه، از لحاظ بالینی مفید است که برای برنامه­ریزی درمان و نظارت کردن بر پاسخ به درمان، وجود و شدت سطوح پریشانی مضطرب به دقت مشخص شود.

همراه با ویژگی­های مختلط:

حداقل سه مورد از نشانه­های مانیک/هیپومانیک زیر تقریباً هر روز در طول اکثر روزهای دوره افسردگی اساسی وجود دارند:
خلق بالا، گشاده.
عزت نفس کاذب یا بزرگ­منشی.
پرحرف­تر از معمول یا تحت فشار برای ادامه دادن صحبت.
پرش افکار یا تجربه ذهنی که افکار شتابان هستند.
افزایش انرژی یا فعالیت هدفمند(خواه اجتماعی، در محل کار یا مدرسه، یا جنسی).
مشغولیت زیاد یا افراطی در فعالیت­هایی که توان بالایی برای پیامدهای ناراحت­کننده دارند (مثل پرداختن به ولخرجی در خرید مهارنشده، بی­احتیاطی جنسی، سرمایه­ گذاری­های احمقانه).
کاهش نیاز به خواب (با وجود خوابیدن کمتر از معمول، احساس استراحت می­کند؛ با بی­خوابی تفاوت دارد).
نشانه­ های مختلط توسط دیگران مشاهده هستند و انحراف از رفتار معمول فرد را نشان می­دهند.
در مورد افرادی که نشانه­های آنها ملاک­های کامل را برای مانی یا هیپومانی برآورده می­کنند، تشخیص باید اختلال دوقطبی نوع I یا نوع II باشد.
نشانه­های مختلط ناشی از تأثیرات فیزیولوژیکی مواد نیستند(مثل سوءمصرف مواد مخدر، دارو یا درمان دیگر).

توجه: معلوم شده که ویژگی­های مختلط مرتبط با دوره افسردگی اساسی، عامل خطر مهمی برای ایجاد اختلال دوقطبی نوع I و نوع II است. در نتیجه، اشاره کردن به وجود این شاخص برای برنامه­ریزی درمان و نظارت کردن بر پاسخ به درمان، از لحاظ بالنی مفید است.

همراه با ویژگی­های مالیخولیایی:

یکی از موارد زیر در طول شدیدترین دوره کنونی وجود دارد:
فقدان لذت در تمام، یا تقریباً تمام فعالیت­ها.
فقدان واکنش­پذیری به محرک­هایی که معمولاً لذت­بخش هستند (وقتی اتفاق خوبی روی می­دهد، به نظر نمی­رسد احساس کند خیلی بهتر است، حتی موقتی).
سه (یا تعداد بیشتر) موارد زیر:
ویژگی متمایز خلق افسرده که با اندوهگینی عمیق، ناامیدی، و /یا کج­خلقی یا به اصطلاح خلق پوچ مشخص می­شود.
افسردگی که معمولاً هنگام صبح بدتر می­شود.
بیدارشدن صبح زود (یعنی، حداقل ۲ ساعت قبل از بیدارشدن معمول).
سراسیمگی یا کندی روانی-حرکتی محسوس.
بی­ اشتهایی یا کاهش وزن قابل ملاحظه.
احساس گناه بیش از حد یا نامناسب.

توجه: شاخص «همراه با ویژگی­های مالیخولیایی» در صورتی به کار می­رود که این ویژگی­ها درشدیدترین مرحله دوره وجود داشته باشند. فقدان تقریباً کامل توانایی برای لذت، نه فقط کاهش، وجود دارد. رهنمود برای ارزیابی فقدان واکنش ­پذیری خلق این است که حتی وقایع بسیار مطلوب با مسرور شدن خلق ارتباط ندارند. خلق یا اصلاً مسرور نمی­شود، یا فقط تا اندازه­ای مسرور می­شود (مثلاً تا ۲۰ الی ۴۰ درصد هر بار فقط به مدت چند دقیقه). «ویژگی متمایز» خلق که مخصوص شاخص «همراه با ویژگی­های مالیخولیایی» است، از لحاظ کیفی متفاوت با خلقی است که در دوره افسردگی غیرمالیخولیایی تجربه می­شود. خلق افسرده که به صورت صرفاً شدیدتر، طولانی مدت­تر توصیف شده یا بدون دلیل وجود دارد، از لحاظ کیفی، واضح محسوب نمی­شود. تغییرات روانی-حرکتی تقریباً همیشه وجود دارند و دیگران می­توانند آنها را مشاهده کنند.

ویژگی­های مالیخولیایی در فرد واحد، گرایش نسبتاً کمتری دارند که در دوره­ ها تکرار شوند. آنها در بیماران بستری بیشتر از بیماران سرپایی شایع هستند؛ احتمال وقوع آنها در دوره ­های افسردگی خفیف کمتر از دوره­های افسردگی اساسی شدیدتر است؛ و بیشتر احتمال دارد که در افراد مبتلا به ویژگی­ های روان­پریشی روی دهند.

همراه با ویژگی­های نامتعارف: این شاخص زمانی می­تواند به کار برده شود که این ویژگی­ها در اکثر روزهای دوره افسردگی اساسی یا اختلال افسردگی مداوم کنونی یا اخیر غالب باشند.

واکنش ­پذیری خلقی (یعنی، خلق در پاسخ به وقایعی یا بالقوه مثبت، مسرور می­شود).
دو (یا تعداد بیشتری) از موارد زیر:
افزایش وزن یا افزایش اشتهای قابل ملاحظه.
پرخوابی.
فلج سربی (یعنی، احساس سنگینی، سربی در دست­ها یا پاها).
الگوی بادوام حساسیت نسبت به طرد میان­ فردی ( به دوره ­های اختلال خلقی محدود نمی­شود) که به اختلال اجتماعی یا شغلی قابل ملاحظه منجر می­شود.
ملاک­ها برای «همراه با ویژگی­های مالیخولیایی» یا «همراه با کاتاتونی» در طول دوره واحد برآورده نشده­ اند.

توجه:«افسردگی نامتعارف» اهمیت تاریخی دارد (یعنی، نامتعارف در تناقض با جلوه­های افسردگی کلاسیک سراسیمه، «درون­زاد» که وقتی افسردگی به ندرت در محیط­های سرپایی تشخیص داده می­شد و تقریباً هرگز در نوجوانان یا بزرگسالان جوان­تر تشخیص داده نمی­شد، رایج بود) و این روزها، آن گونه که این اصطلاح ممکن است به آن اشاره داشته باشد، بر جلوه بالینی نامعمول یا غیرعادی دلالت ندارد.

واکنش ­پذیری خلقی عبارت است از توانایی مسرور شدن به هنگامی که فرد با رویدادهای مثبت روبرو می­شود (مثل دیدار فرزندان، ستایش ­های دیگران). اگر شرایط بیرونی مطلوب بمانند، ممکن است خلق حتی طولانی سرحال (نه غمگین) شود. افزایش اشتها می­ تواند با افزایش واضح در مصرف غذا یا افزایش وزن آشکار شود. پرخوابی می­تواند مدت طولانی­تر خواب شبانه یا چرت زدن روزانه را شامل شود که حداقل به ۱۰ ساعت خواب در روز می­رسد ( یا حداقل ۲ ساعت بیشتر از زمانی که فرد افسرده نبوده است). فلج سربی به صورت احساس سنگینی یا سربی کردن معمولاً در دست­ها یا پاها تعریف شده است. این حس عموماً به مدت حداقل یک ساعت در روز وجود دارد، اما اغلب هر بار به مدت چند ساعت ادامه می­یابد. برخلاف ویژگی­های نامتعارف دیگر، حساسیت بیمارگون نسبت به احساس طرد میان­فردی، صفتی است که شروع زودهنگام دارد و در طول بخش عمده­ای از زندگی بزرگسالی ادامه می­یابد. حساسیت نسبت به طرد هم زمانی که فرد افسرده است و هم افسرده نیست روی می دهد، هرچند ممکن است در طول دوره­ های افسردگی تشدید شود.

همراه با ویژگی­های روان­پریشی: هذیان­ها و / یا توهمات وجود دارند.

همراه با ویژگی­های روان­پریشی همخوان با خلق: محتوای تمام هذیان­ها و توهمان با موضوعات معمول افسردگی بی­کفایتی شخصی، احساس گناه، بیماری، مرگ، پوچ­انگاری، یا سزاوار تنبیه بودن هماهنگ است.

همراه با ویژگی­های روان­پریشی ناهمخوان با خلق: محتوای هذیان­ها و توهمات، موضوعات معمول بی­ کفایتی شخصی، احساس گناه، بیماری، چوپ­انگاری، یا سزاوار تنبه بودن را شامل نمی­ شود، یا محتوا آمیزه­ای از موضوعات ناهمخوان با خلق یا همخوان با خلق است.

همراه با کاتاتونی: در صورتی که ویژگی­های کاتاتونیک در بخش عمده­ای از دوره وجود داشته باشد، شاخص کاتاتونی می­تواند در مورد دوره افسردگی به کار برده شود. به ملاک­های کاتاتونی مرتبط با اختلال روانی در فصل «طیف اسکیزوفرنی و اختلالات روان­پریشی دیگر» مراجعه کنید.

همراه با شروع پیش از زایمان. این شاخص می­تواند در مورد دوره کنونی اعمال شود، یا اگر ملاک­های کامل در حال حاضر برای دوره افسردگی اساسی برآورده نشده باشند، در مورد جدیدترین دوره افسردگی اساسی، در صورتی که شروع نشانه­های خلقی در مدت حاملگی یا ۴ هفته بعد از زایمان باشد، به کار برده شود.

توجه: دوره­ های خلقی می­توانند در مدت حاملگی یا پس از زایمان شروع شوند. گرچه برآوردها مطابق با دوره پیگیری بعد از زایمان تفاوت دارند، اما بین ۳ تا ۶ درصد زنان در مدت حاملگی یا در چند هفته یا چند ماه بعد از زایمان، شروع دوره افسردگی اساسی را تجربه خواهند کرد. پنجاه درصد دوره­ های افسردگی اساسی «پس از زایمان» عملاً قبل از زایمان شروع می­شوند. بنابراین، به این دوره­ها جمیعاً با عنوان دوره­های پیش از زایمان اشاره شده است. زنان مبتلا به دوره ­های افسردگی اساسی پیش از زایمان اغلب اضطراب شدید و حتی حملات وحشتزدگی دارند. تحقیقات آیده­ نگر نشان داده­اند که نشانه­ های خلقی و اضطرابی در مدت حاملگی، به علاوه «غم مادری» خطر دوره افسردگی اساسی پس از زایمان را افزایش میدهند.

دوره ­های خلقی با شروع پیش از زایمان می­توانند با ویژگی­های روان­پریشی یا بدون آنها وجود داشته باشند. بچه­ کشی غالباً با دوره­ های روان­پریشی پس از زایمان ارتباط دارد که با توهمات دستوری برای کشتن بچه یا هذیان­ هایی که روح بچه تسخیر شده است مشخص می­شوند، اما نشانه ­های روان­پریشی می­ توانند در دوره­های خلقی شدید پس از زایمان نیز بدون هذیان­ها یا توهمات خاص، روی دهند.

به نظر می­رسد که دوره­ های خلقی (افسردگی اساسی یا مانیک) پس از زایمان همراه با ویژگی­های روان­پریشی در ۱ مورد از ۵۰۰ تا ۱ مورد از ۱۰۰۰ زایمان روی می­دهند و ممکن است در زنان دارای یک اولاد، شایع­تر باشند. خطر دوره­ های پس از زایمان همراه با ویژگی­های روان­پریشی در زنانی خیلی بالاست که به دوره­ های خلقی پیشین پس از زایمان مبتلا هستند، ولی در زنانی که سابقه قبلی اختلال افسردگی یا دوقطبی دارند (مخصوصاً اختلال دوقطبی نوع I) و آنهایی که سابقه خانوادگی اختلالات دوقطبی دارند نیز بالاست.

در صورتی که زن دوره پس از زایمان همراه با ویژگی­های روان­پریشی داشته باشد، خطر عودکردن با هر زایمان بعدی، بین ۳۰ تا ۵۰ درصد است. دوره­ های پس از زایمان همراه با ویژگی­های روان­پریشی داشته باشد، خطر عودکردن با هر زایمان بعدی، بین ۳۰ تا ۵۰ درصد است. دوره­های پس از زایمان باید از دلیریوم که در دوره پس از زایمان روی می­دهد، که با سطح نوسان­ کننده آگاهی یا توجه مشخص می­شود، متمایز شود. دوره پس از زایمان از نظر میزان تغییرات عصبی-درون­ریز و سازگاری­های روانی-اجتماعی، تأثیر بالقوه شیردادن با پستان بر برنامه­ریزی درمان، و اشارات ضمنی بلندمدت سابقه اختلال خلقی پس از زایمان برای برنامه­ریزی خانوادگی بعدی، منحصر به فرد است.

همراه با الگوی فصلی: این شاخص در مورد اختلال افسردگی اساسی و عود کننده به کار می­رود.

بین شروع دوره­ های افسردگی اساسی در اختلال افسردگی اساسی و زمان خاصی از سال( مثلاً در پاییز یا زمستان) رابطه زمانی وجود داشته باشد.

توجه: مواردی را که در آنها تأثیر واضح عوامل استرس­زای روانی-اجتماعی مرتبط با فصل وجود دارد منظور نکنید (مثل بیکار بودن منظو در هر زمستان).

بهبودهای کامل (یا تغییر از افسردگی اساسی به مانی یا هیپومانی) نیز در زمان بخصوصی از سال روی می­دهند(مثلاً افسردگی در بهار ناپدید می­شود).
در ۲ سال گذشته، دو دوره افسردگی اساسی روی داده­اند که روابط زمانی فصلی را که در فوق شرح داده شد، نشان­ داده­اند و در طول همین دوره، هیچ دوره افسردگی اساسی غیرفصلی روی نداده است.
تعداد دوره­های افسردگی اساسی فصلی (به صورتی که در فوق شرح داده شد) به طور قابل ملاحظه­ ای از دوره­ های افسردگی اساسی غیرفصلی که ممکن است در طول زندگی فرد روی داده باشند، بیشتر است.

توجه: شاخص «همراه با الگوی فصلی» می­تواند در مورد الگوی دوره­ای افسردگی اساسی در اختلال افسردگی اساسی عودکننده به کار برده شود. ویژگی اصلی عبارت است از شروع و بهبود دوره­های افسردگی اساسی در زمان­های بخصوی از سال. در اغلب موارد، این دوره­ ها در پاییز یا زمستان شروع می­­شوند و در بهار بهبود می­یابند. در موارد نادر، ممکن است دوره­های افسردگی تابستانی مکرر وجود داشته باشند. این الگوی شروع و بهبود دوره­ها باید در طول حداقل دوره ۲ ساله روی داده باشند، بدون هرگونه دوره­های غیرفصلی که در طول این دوره روی داده باشند. به علاوه، تعداد دوره­های افسردگی فصلی در طول زندگی فرد باید خیلی بیشتر از دوره­های افسردگی غیرفصلی باشد.

این شاخص در مورد موقعیت­ هایی که در آنها این الگو با عوامل استرس­زای روانی – اجتماعی مرتبط با فصل بهتر توجیه می­شوند، کاربرد ندارد(مثل بیکاری فصلی یا برناممه تحصیلی). دوره­ های افسردگی اساسی که به صورت الگوی فصلی روی می­دهند اغلب با انرژی برجسته، پرخوابی، پرخوری، افزایش وزن، و اشتیاق به کربوهیدرات­ها مشخص می­شوند. معلوم نیست که آیا الگوی فصلی به احتمال بیشتر در اختلال افسردگی اساسی یا اختلالات دوقطبی عودکننده است. با این حال، در محدوده گروه اختلالات دوقطبی، به نظر می­رسد که الگوی فصلی به احتمال بیشتری در اختلال دوقطبی نوع II باشد تا اختلال دوقطبی نوع I. در برخی افراد، شروع دوره­های مانیک یا هیپومانیک نیز ممکن است با فصل خاصی ارتباط داشته باشد.

به نظر می­رسد که میزان شیوع الگوی فصلی از نوع زمستانی مطابق با عرض جغرافیایی، سن، و جنسیت، تفاوت داشته باشد. میزان شیوع با عرض­های جغرافیایی بالاتر افزایش می­یابد. سن نیز پیش­بین نیرومند فصلی بودن است؛ به طوری که افراد جوان­تر بیشتر در معرض خطر دوره­های افسردگی زمستانی هستند.

مدل شناختی افسردگی

Cognitive Behavior Therapy (CBT) for Depression

شناخت درمانی : آرون تی بک

• آرون تمکین بک Aaron Temkin Beck .born 1921 یک روانپزشک آمریکایی و پروفسور بازنشسته گروه روانپزشکی در دانشگاه پنسیلوانیا است.

بسیاری از مردم وی را برای شناخت درمانی (CBT) می‌شناسند.  تئوری وی به طور گسترده برای درمان بیماری اختلال افسردگی اساسی (Clinical Depression) به کار برده می‌شود.

• بک هم چنین یک نوع تست روان‌شناسی ساخته که در آن فرد آزمایش شونده یک پرسشنامه را پر می کند، و آزمایش خودگزارشی (Self-Report Inventory) نامیده می‌شود.

o این پرسشنامه به کمک یا بدون کمک پرسشگر پر می‌شود. آزمون تصور از خود (BSCT)،  پرسشنامه افسردگی (BDI) و  پرسشنامه اضطراب (BAI) از جمله پرسشنامه هایی است که اعتبار و روایی بالایی دارد.

ماهیتِ اختلالِ خلقیِ افسردگی

• اختلالِ افسردگی ، به قدری شایع است که سرماخوردگی روان پزشکی، لقب گرفته است.
در هر زمان حداقل ١۵ تا ٢٠ درصد افراد بزرگسال جامعه ممکن است عوارض و نشانه‌هاى افسردگى را از خود نشان دهند.  حدود ۷۵ درصد موارد بستری در بیمارستان های روانی را موارد افسردگی تشکیل می دهند.  افسردگی از تعامل بین چندین عامل مختلف، حاصل می شود.
نشان داده شده است که شیوع و سیر افسردگی به متغیرهای مختلف زیست شناختی، سابقه بیماری، محیطی و روانی-اجتماعی مربوط می شود.

• اختلالِ افسردگی یک مقوله خلقیِ تشخیصی است.
افسردگی به شیوه های مختلف به دسته های کوچک تر تقسیم شده است.  بین اختلال های افسردگی 😮 دو قطبی o یک قطبی o درون زاد o  واکنشی ( یا روان نژندانه) تمایزهایی صورت گرفته است.

• وقتی کسی دچار اختلالِ افسردگی می شود:
o احساس غمگینی می کند
o اغلب به گریه می افتد.
o احساس گناه عذابش می دهد.
o معتقد می شود که در حق دیگران کوتاهی می کند.
o بیش از حد معمول، تحریک پذیر می شود.
o احساس اضطراب و تنش می کند.

• وقتی افسردگی به شدیدترین سطح خود برسد، ممکن است توانایی واکنش هیجانی را از دست بدهد. به آنجا برسد که احساس خوب و بد چندان تفاوتی برایش نمی کند.  لذت بردن از زندگی و علاقمند شدن به کارهای روزمره، برایش دشوار می گردد.  انرژی اش کم می شود و انجام هر چیزی کار شاقی به نظر می رسد.
بنابراین سعی می کند خود را از انجام چیزهایی که معمولاً انجام می داد دور نگه دارند. ممکن است ساعت ها قوز کرده روی صندلی بنشیند و یا در رختخواب بماند.

• کارهای لذت بخش معمولی مانند: خواندن روزنامه و تماشای تلویزیون، دشوار و تحمل ناپذیر می شود، چون تمرکز بر آن چه خوانده و یا گفته می شود، و نیز یادآوری آن ها برایش دشوار می شود.
اشتغال ذهنی شان این است که حالشان چقدر بد است . با چه مشکلات به ظاهر غیر قابل حلی، روبه رو گشته اند.  حتی کارکردهای اولیه جسمی ممکن است در آن ها دچار اشکال شود.
خواب دشوار می شود.  اشتها کم می گردد و تمایل جنسی از بین می رود.

خطرناک تر از همه این که به نظر می رسد با گذشت زمان هیچ سرانجامی برای این حالت وجود نداشته باشد. نمی توان برای تغییر وضع، کاری انجام داد.  در نتیجه ناامیدی زیاد می شود.

ممکن است به آرزوی مرگ و یا افکار خودکشی، منجر گردد. بین افسردگان شدید، سرانجام ۱۵ درصد خود را می کشند.

• در اکثر موارد، افسردگی از لحاظ زمانی محدود است. دوره های درمان نشده معمولاً پس از سه الی شش ماه، از بین می روند. اما احتمال عود زیاد است.  حدود ۱۵ الی ۲۰ درصد بیماران، سیر مرضی را طی می کنند.  به همین دلیل، هدف درمان، نه تنها باید تسریع در بهبود دوره فعلی، بلکه ایجاد تداوم در بهبود و در صورت امکان، کاستن از احتمال برگشت بیماری باشد.

این توجه باعث شده است که درمان های روان شناختی مخصوصی پدید آید.  درمان هایی که در طی آن، مهارت های فعال کنترل افسردگی، به بیماران یاد داده می شود.

مدل شناختی افسردگی

• در مدل شناختی بک، نظر بر آن است که تجربه در افراد، به تشکیل فرض ها و یا طرحواره هایی درباره خویشتن و جهان می انجامد . این طرحواره ها یا فرض ها، خود، در سازمان بندی ادراک و در کنترل و ارزیابی رفتار، مورد استفاده قرار می گیرند.  توانایی پیش بینی تجربه های فردی و معنی بخشیدن به آن ها امری سودمند و درواقع ضروری برای کارکردهای بهنجار است. اما برخی از فرض ها انعطاف ناپذیر، افراطی و مقاوم در برابر تغییرها هستند . در نتیجه فرض ها ناکارآمد یا نابارور هستند.

o این فرض ها به مسایلی مربوط می شوند درباره این که مثلاً مردم برای پیداکردن احساس خوشبختی چه کار باید بکنند؟ مانند این فرض که اگر کسی افکار خوبی در مورد من نداشته باشد، من نمی توانم احساس خوشبختی بکنم.  این که برای به وجود آمدن احساس ارزشمندی در خویشتن، چه کار باید بکنند؟ و چگونه باید باشند؟ مانند این فرض که هر کاری را که برعهده می گیرم، باید خوب انجام دهم. فرض های ناکارآمد به تنهایی نمی توانند پیدایش اختلالِ افسردگی را توجیه کنند.

• افکاری که در شخص به وجود می آید، ممکن است: تفسیرهایی از تجارب جاری باشند. پیش بینی هایی درباره رویدادهای آینده باشند.  یادآوری چیزهایی که در گذشته اتفاق افتاده اند، باشند.

• این افکار به نوبه خود، سایر نشانه های افسردگی را پدید می آَورند. مانند: نشانه های رفتاری (کاهش فعالیت، کناره گیری)،  نشانه های انگیزشی (بی علاقگی، رخوت)،  نشانه های هیجانی (اضطراب، احساس گناه)،  نشانه های شناختی (اشکال در تمرکز، عدم قدرت در تصمیم گیری) و  نشانه های جسمی (بی اشتهایی و بی خوابی).

• با پیشرفت افسردگی، افکار خودآیند منفی هر چه بیشتر و بیشتر می گردند . افکار منطقی کم کم ناپدید می شوند. خود این فرایند به گسترش فزاینده دامنه خلق افسرده منجر می شود.

به این ترتیب دور باطل و تسلسل شکل می گیرد،
فرد هر قدر افسرده تر می شود،
افکار افسردگی اش زیادتر می شود،
بیشتر به آن افکار اعتقاد پیدا می کند.
هر قدر این افکار افسردگی زا بیشتر به ذهن فرد می آید،
در او اعتقاد بیشتری نسبت به آن ها به وجود می آورد،
آن فرد افسرده تر می شود.

• شناخت درمانی به بیمار یاد می دهد که افکار خودآیند منفی خود را مورد سؤال قرار دهد و بعد با فرض هایی که آن افکار بر اساس آن شکل گرفته اند، به چالش می پردازد.

رفتار درمانی شناختی افسردگی

• رفتار درمانی شناختی رویکردی است: فعال،  جهت بخش،  از لحاظ زمانی محدود، و سازمان یافته.

• این رویکرد براساس این منطق زیر بنایی استوار است که: عاطفه و رفتار فرد ، عمداً برحسب شیوه ساخت یابی جهان از نظر او (جهان بینی اش) تعیین می شود.

• این نوع درمان، درمانی است: مبتنی بر مدل شناختی منسجم درباره اختلال هیجانی مذکور و نه مجموعه ناهماهنگی از فنونی که فاقد هر نوع اساس وحدت بخش منطقی باشد. مبتنی بر همکاری درمانی استوار بین بیمار و درمانگر است که در آن، بیمار به صراحت به عنوان فردی که نقشی برابر در رویکرد تیمی به حل مسأله دارد تلقی می شود.

کوتاه و محدود از لحاظ زمانی است و در آن سعی می شود به بیمار کمک شود تا در خود مهارت های خودیاری مستقیمی پدید آورد.

سازمان یافته و جهت بخش است. مسأله مدار و معطوف به عوامل تدوام بخش مشکلات و نه منشاء آن هاست. متکی بر فرآیند سؤال و کشف راهبری شده و نه قانع سازی، موعظه و مباحثه است. بر اساس روش های استقرایی است ، به طوری که بیمار فرا می گیرد که افکارها و اعتقادها را به عنوان فرضیه هایی که باید اعتبارشان آزموده شود، بنگرد.

آموزشی است ، و در آن فنون شناختی – رفتاری به عنوان مهارت هایی که باید از طریق ممارست فرا گرفته شوند و از طریق تکالیف خانگی، محیط بیمار گردند، تلقی می شوند.

• رفتار درمانی شناختی را می توان به عنوان نوعی حل مسأله در نظر گرفت.

• هدف درمان عبارت است از پیدا کردن راه حل هایی برای مسایل بیمار با استفاده از راهبردهای شناختی –رفتاری.

• در بیشتر طرح نماهای پژوهشی، حداکثر ۲۰ جلسه یک ساعته در نظر گرفته می شود. سه یا چهار هفته اول، هر هفته، دو جلسه تشکیل می شود. عده ای که پیش از شروع افسردگی، مقابله خوبی با مشکلات داشته اند، به ۵ یا ۶ جلسه سازمان یافته آموزشی خوب پاسخ می دهند.  اما کسانی که مشکل سابقه دار دارند، ۲۰ جلسه کامل و یا بیشتر لازم دارند.
جلسات کامل هفتگی برای بیماران افسرده خفیف مناسب است.  اما برای بیماران افسرده شدید و بستری که تمرکز خوبی ندارند و سطح فعالیت آن ها پایین است،در آغاز درمان، از جلسات روزانه ۲۰ دقیقه ای بیشتر می توانند بهره بگیرند.

    

دانشنامه روانشناسی مردمی

رفتار درمانی افسردگی

تکنیک های مدل “نشخوار فکری” نولن هوکسما

Susan Nolen-Hoeksema (1959 –2013)

o       افسردگی اگر شدید باشد، بهتر است در شروع درمان از تکنیک های رفتاری استفاده شود زیرا تکنیکهای شناختی ممکن است افسردگی فرد را بیشتر کند.

در افسردگی موضوع خودکشی چک شود و مهمترین پیش بینی کننده خودکشی ناامیدی است  و ریزفاکتورهایش عبارتند از :

i          -سابقه خانوادگی خودکشی موفق و ناموفق

ii         -جدایی و طلاق و بحران روابط عاطفی

iii        -بیماری جسمی لاعلاج

iv        -خودکشی موفق یا خشن

اگر کسی فکر خودکشی کرده باشد، باید جدی بگیریم.

نشخوار فکری

o       تعریف نشخوار فکری : تجزیه و تحلیل گذشته زندگی و یا فکر کردن درباره تبعات مشکلات فعلی… برخی دیگر ناتوانی در حل مساله را نشخوار فکری می نامند.

اکثر نشخوارهای فکری با سوال «چرا؟» شروع می شوند.

o       سه نوع نشخوار فکری عبارتند از:

i          منفی بافی درباره خودم –   نشخوار فکری افسرده ساز است

ii         منفی باقی درباره دیگران – نشخوار فکری خشم برانگیز

iii       نشخوار فکری وسواس گونه – نشخوار فکری در مورد مثلاً مسائل فلسفی.

o       خُلق غمگین دو پاسخ دارد:

i          نشخوار فکری »»» زیاد شدن خلق غمگین »»» نشخوار فکری »»» زیاد شدن خلق غمگین »»» …

ii         توجه برگردانی »»» کم شدن خلق غمگین – توجه برگردانی یعنی انصراف خاطر عمدی و آگاهانه و موقت از یک مشکل

o       ذهن آگاهی کمک به افراد برای کنترل توجه بوسیله سه عامل: i  تنفس ، ii  حواس پنجگانه و  iii  بدن است.

فکر و هیجان و درد جسمی و احساس و برخی رفتارهای دیگران و محیط را نمی شود کنترل کرد، ولی یک چیزی را میشود کنترل کرد و آنهم توجه است . تمرکز در واقع نگه داشتن توجه است.

حل مساله ، فعالسازی رفتاری و ذهن آگاهی پادزهر نشخوار فکری هستند. افسردگی به هر دلیلی شروع شده باشد، نشخوار فکری باعث ادامه آن می شود.

فعالسازی رفتاری

نظریه لوینسون Daniel J. Levinson (1920 –1994)

نقص مهارت و محیط آزارنده »»» پایین آوردن خلق »»»

افزایش فعالیت های اجتنابی »»» کاهش موقت خلق پایین »»»

افزایش ضعف در مهارت و فراخوانی »»» محیط آزارنده و افزایش خطا

محیط های آزارنده :

i          محیط مقایسه گر

ii         محیط رقابتی

iii       محیط سرزنشگر

iv      محیطی که امکان لذت بردن و تفریح در آن کم است

v        محیطی که در زندگی و حریم خصوصی افراد دخالت می شود

vi      محیط ناامن

vii     محیطی که والدین کمال گرا دارد و به بچه فشار می آورند: اینی که هستی کافی نیست!

viii   محیطی که استرس اضافی به فرد وارد می کند مثل ترافیک و آلودگی هوا

نقص در مهارت

i          نقص مهارت حل مساله

ii         نقص مهارت تنظیم وقت

iii       نقص مهارت ارتباط موثر

iv      نقص مهارت تصمیم گیری

v        نقص مهارت ریسک کردن

vi      نقص مهارت کنترل هیجان منفی، مثل خشم و اضطراب و استرس

فعالیت های اجتنابی

i          اهمال کاری : به تعویق انداختن کاری که الآن می توان انجام داد

ii         نشخوار فکری : فکر میکند اگر علت را پیدا کند مشکل حل می شود

iii        لذت طلبی های کوتاه مدت

iv        فکر کردن به مشکلات آینده یا نگرانی

v        انتظار بهبود مشکلات : یعنی می گوید دیگران و شرایط باید عوض شوند

o       فکر ها هم می توانند شرطی شوند… مثلاً وقتی می گوییم: هرکه بامش بیش….، جمله بعدی خودبخود در ذهن تداعی می شود.

o       لوینسون برای از بین بردن افسردگی می گوید بجای فعالیت های اجتنابی، فعال سازی رفتاری را انجام بدهیم و با مهارت آموزی، نقص مهارت جبران می شود.

1        اصول بنیادین فعال سازی رفتاری

i          راه حل تغییر انسان ها این است که کمک کنیم تا رفتارشان تغییر یابد.

ii         فعالیت های افراد باید تابع برنامه ریزی باشد نه تابع حالت خُلقی

دوستی تعریف می کرد : تازه رسیده بودم انگلیس و قرار شد با دوست انگلیسیم برای یک ساعت مشخص جایی بریم.. سر ساعت که شد ، دوست انگلیسیم گفت  : پاشو بریم .. منم زبانم خوب نبود با کمی سختی بهش فهموندم و گفتم “ولش کن حسش نیست” .. بعد دوست انگلیسیم گفت :What  . گفتم بابا حسش نیست بزار برای بعد… بازم گفت : What…. بعداً تازه فهمیدم ظاهراً اون اصلاً این واژه “حسش نیست” در دیکشنری لغات ذهنیش وجود ندارد و وقتی برنامه ای ریخته میشود باید بهش عمل کند.

iii       تغییر هنگامی صورت می گیرد که با گام های کوچک شروع شود

iv      فقط حرف نزنید بلکه عمل کنید

v        رفتاری که بطور طبیعی تقویت شود اثر گذاریش بیشتر است.

vi      تغییرات زندگی خُلق رو پایین می ارورد

vii     محرکهای قبل و بعد از رفتار افسرده ساز فوق العاده مهمند.

o       در هر رفتاری که فرد انجام می دهد دو چیز باید مشخص شوند : – از چه چیزی فرار می کند ؟ – به چه چیزی پناه می برد ؟

انسان عاقل تقویت کوتاه مدت را به نیت رسیدن به تقویت بلند مدت رها می کند. مونتسکیو می گوید : فرمانروای دنیا تقویت است.

2        سنجش

o       تمامی عوامل محیط آزاردهنده و ضعف در مهارت ها و خلق پایین و فعالیت های اجتنابی باید مشخص شود.

تعریف فعالیت اجتنابی : هر فعالیتی که ما را از محیط آزار دهنده دور کند و خُلق ما را بهبود دهد، ولی باعث تداوم افسردگی شود.

یکی از مهمترین رفتارهای اجتنابی نشخوار فکری است . دلیل نشخوار فکری سه عامل : i    مقصر یابی – ii  علت یابی  – iii    حل مشکل است. درحالیکه می دانیم دنبال مقصر گشتن باعث ادامه مشکل می شود.

3        فرمول بندی

o       اگر بتوانیم با توجه به عوامل اختصاصی فرد، شکل گفته شده، یعنی ۴ عامل :

i          محیط آزاردهنده

ii         ضعف در مهارت ها

iii       خلق پایین

iv      فعالیت های اجتنابی را استخراج کنیم، فرمول بندی انجام شده است.

برای این منظور علاوه بر سوالها، فرد باید در طول یک هفته چیزهایی که در محیط، آزاردهنده می بیند و همچنین فعالیتی که در آن لحظه انجام داده، و همچنین نتیجه اش را یادداشت کند،  زیرا رفتارهایی که عادت می شوند از زیر سیطره آگاهی خارج شده و ممکن است به یاد فرد نیاید.

4        آموزش

o       آموزش سه قسمت دارد:

i          بیان دقیق و قابل درک فرمول بندی

ii         قواعد درمان – وقت.. تعهد …هزینه

iii       ویژگی های درمان – هدفمند بودن … تمرین محور … شفاف … همیارانه و اشتراکی

5        هدف گزینی

o       اهداف غیر درمانی باید استخراج و اهداف واقعی درمان تعیین شود. چهار کار برای فرد افسرده می توان انجام داد:

i          شکستن چرخه معیوب

ii         کاهش فعالیت های اجتمابی (فعال سازی رفتاری)

iii       آموزش مهارت

iv      درمان افسردگی

علائم افسردگی و خستگی شبیه هم هستند. در حالیکه دوای خستگی استراحت و دوای افسردگی فعالیت است.

آنهایی که منتظرند اول انگیزه و حوصله بیاید، تا بعدش فعالیت کنند، مثل آدمای مذهبی هستن که منتظر منجی مذهبیشان هستند. یادمان باشد گاری رو دنبال اسب میبندد نه اسب رو دنبال گاری… یعنی شما باید اول فعالیت کنید، بعد انگیزه و حوصله بوجود می اید.

آدمهای افسرده راجع به خود بیماری افسردگی هم باورهای مرکزی غلط دارند، مثل اینکه افسردگی من غیر قابل درمان است. بطور مثال به بیماران افسرده ای که هدف های وجود گرایانه، مثل معنای زندگی را دنبال می کنند، باید گفت : شما فعالیت های هنجاری متناسب را انجام بدهید و دنبال معنی زندگی نباشید. معنای زندگی بعد از یک مدت معینی خودش میاد.

رفتار حتماً تقویت دارد و هیچ رفتار آسیب زننده ای نیست که تقویت نشده باشد ، چون هیچ گربه ای محض رضای خدا موش نمی گیرد.

این منافع در CBT یا شناخت رفتار درمانی تحلیل کارکردی نام دارد. یعنی رفتار باعث می شود من از یک سری محرک های آزاردهنده فرار کنم و به محرکهای خوش آیند رو بیاورم. مثلاً تقویت کننده افسردگی میتواند این باشد که فرد با افسرده نشان دادن خودش به دیگران باعث می شود دیگران مراعاتش را بکنند و دلسوزی بکنند و …انسان موجودی استراتژیک است.

تا وقتی با انسان همدلی نشده، او در مقابل راه حل ها گارد می گیرد. یکی از بزرگترین تقویت های ما مهر تایید زدن روی پیش بینی هامان است… مثلاً فردی که باور دارد، درمان روی او جواب نمی دهد، آنقدر اصرار میکند که درمانگر ناخوداگاه به استیصال میرسد و درمانده می شود و کاری میکند که درمان تمام شود.

رفتار نوراتیک یعنی رفتاری انجام بدهیم که پیامد کوتاه مدت خوبی دارد، ولی پیامد بلند مدتش آسیب زاست

مراحل درمان فعالسازی رفتاری

１- ثبت فعالیتهای هفتگی

o       در هر ساعت فعالیت غالب نوشته می شود و از دو جنبه لذتبخش بودن و میزان تسلط داشتن بین ۱ تا ۱۰ فعالیت مورد نظر نمره دهی می شود. تسلط به معنی موفقیت نیست بلکه به این معنی است که آن کار را چقدر کامل انجام دادیم و تا چه حد با معیارهای ما مطابقت داشته.

o       اگر در حین فعالیت، حواسمان به آن فعالیت نباشد، لذت آن فعالیت کاهش پیدا میکند

o       گاهی اوقات انجام ندادن تکالیف بیمار، واکنش سالم به درمانگری است که قبل از درک مشکل فرد به سمت حل مشکل خیز برداشته است

o       افسردگی یعنی فعالیت های لذتبخش و تسلط بخش در زندگی کم شده است و می دانیم به دلیل زنجیر سازی، در آدمهای افسرده این حالت خلقی به فعالیت بعدی و سپس و بعدی الی آخر هم سرایت می کند. حتی در عمل خوابیدن هم موضوع تسلط مطرح است. یعنی هروقت فرد دلش بخواد راحت می تواند بخوابد و بیدار شود یا برعکس.. در این جا حتی رابطه جنسی هم نمره دهی می شود.

o       ذهن اگاهی کمک میکند ما فاصله مان را با وقایع استرس زا حفظ کنیم.

２- بررسی فرم ثبت شده

i          شناسایی جاهای خالی

ii         شناسایی فعالیت هایی که نمره لذت و یا تسلط بالای ۵ دارند

iii       شناسایی فعالیت هایی که نمره لذت و یا تسلط پایین ۵ دارند

３- بررسی دلایل جاهای خالی

o       یعنی آنهایی که فرد مثلاً چون فکر می کرده فعالیتی انجام نشده و آن را پر نکرده را پر می کنیم… در اینجا احتمالاً فرد مفهوم فعالیت را به درستی درک نکرده و باید آموزش داد که حتی خوابیدن و یا فکر و خیال کردن و هیچ کاری نکردن هم نوعی فعالیت است. البته برخی اوقات هم ممکن است فرد یادش رفته باشد پر کند.

o       معادل ناخوداگاه در رفتار درمانی عادت است. عادت رفتاری است که آگاهی در آن نقشی ندارد. وقتی ذهن آگاهی را وارد می کنید، آدم ها از خواب غفلت عادت بیدار می شوند.

４-  برنامه ریزی هفتگی

i          جاهای خالی رو پر می کنیم

ii         افزایش انجام رفتارهای سالم لذتبخش و تسلط بخش

iii       کاهش انجام رفتارهای ناسالم اجتنابی لذتبخش و تسلط بخش

اگر سن و جنسیت و تکالیف تحولی فرد مشخص بشوند، معلوم می شود که فلان فعالیت اجتنابی است یا خیر. مثلاً بازی کامپیوتری برای سن ۳۰ سالگی اجتنابی است ولی برای پنج ساله نه.

در هنگام تمرین دادن به فرد باید توان او را در نظر گرفت. زیرا اگر تمرین برای او سنگین باشد و نتواند آن را به درستی انجام دهد، اعتماد به نفسش خدشه دار شده و آسیب خواهد دید.

پس باید مراقب بود درمانگر با کمال گرایی خودش به فرد آسیب نزند.

o       بیشترین تقویت از روابط اجتماعی گرفته می شود.

مشکلات این تکنیک

１- اکثر فعالیت ها در آدم افسرده نمره پایین می گیرند و در اینجا دو راهکار وجود دارد:

i           از مراجع می پرسیم قبل از اینکه افسرده بشود از چه فعالیت هایی لذت می برده و آن ها را خوب انجام میداده است؟

ii          لیستی از فعالیت های لذت بخش و تسلط بخش را که در کتاب ها آمده است به او می دهیم و از او می خواهیم از بین اینها برای پرکردن جای خالی استفاده کند.

２- بی حالی و بی انگیزگی و بی حوصلگی در تکمیل فرم ها : راهکارها عبارتند از :

i          همدلی کردن با مراجع : چون برای فرد افسرده کار سختی است و نباید تصور کند که درمانگر نفسش از جای گرم در می آید.

ii         کاوش درباره دلیل سختی انجام کار و یا دلیل انجام ندادن کار : مثلاً علتش می تواند این باشد که چون اعتقادی به درمان ندارد و سراغ درمانگر آمده چون چاره دیگه ای ندارد.

３- فرد فعالیت های زیادی انجام میدهد  ولی لذتبخش نیست، مثلاً نمره تسلط بالاست ولی لذتبخشی پایین است. یعنی همه کارهایش را انجام میدهد ولی شور و شوقی ندارد .

افسردگی بیماری هزار چهره است که در هر سنی خود را به یک صورت نشان می دهد. مثلاً در کودکان با بی قراری. در نوجوانان بصورت مصرف مواد مخدر. در سالمندی بصورت اشتغال ذهنی درباره بیماری خود

راهکار 

الف -شناسایی فعالیت های لذت بخش و برنامه ریزی برای اجرای آنها

ب-ذهن آگاهی : ذهن آگاهی شتاب زندگی را نمی گیرد ولی شتاب ذهن را می گیرد

آموزش مهارت حل مساله

o       به نشخوار فکری تفکر بی هدف می گویند و حل مساله، تفکر هدفمند است. مراحل حل مساله :

１- تعریف مشکل و حوزه بندی

o       خیلی ها در تعریف مشکل مساله دارند و نمی توانند به راحتی این کار را انجام دهند و به کلی گویی یا حاشیه پردازی یا بیان با جزییات مفصل می پردازند.

o       حافظه افراد افسرده کلی گویی زیاد دارد. یکی از دلایل نشخوار فکری نداشتن جرات و جسارت بیان مشکل با فرد مورد نظر است. حتی اگر بیان مشکل مساله را حل نکرد لااقل جلوی نشخوار فکری گرفته شده و شما از استیصال و درماندگی نجات پیدا می کنید.

２- راه حل آفرینی

الف- انتقاد و ارزیابی راه حل، ممنوع است : انتقاد کُشنده خلاقیت است

ب- تعداد و کمیت راه حل مهم هست پس تا جایی که می توانید راه حل بدهید

ج- کمک درمانگر باید مناسب بوده بطوریکه خود مراجع هم در ارائه راه حل همکاری نماید.

چرخه نشخوار فکری :  مشکل »»» راه حل »»» طرد راه حل »»» مشکل »»» راه حل »»» طرد راه حل…

３- ارزیابی هریک از راه حل ها

الف- چقدر قابل اجراست

ب- چه هزینه های کوتاه مدت و بلند مدتی دارد

ج- هیچ راه حلی حذف نمی شود و حتی راه حل ها ترکیب هم می شوند

４- انتخاب راه حل

o       گیر مراجع در این مرحله این است که می خواهد راه حلش هیچ هزینه ای نداشته باشد.

 طبیعتاً راه حلی انتخاب می شود که قابلیت اجرا و هزینه کم داشته باشد ولی هیچ راه حلی بدون هزینه وجود ندارد.

５- اجرا

o       راهکار اجرایی باید دقیق و عملیاتی بوده و مرحله بندی شده و اجرا شده و پیش بینی و انتظار مراجع از راه حل بررسی شوند

o       هیچگاه برای فرد افسرده مثال دیگران را نزنید چون به شدت دچار احساس حقارت می شود و فکر می کند درکش نمی کنید.

６- نتیجه

o       باید گفت حتی اگر راه حل هیچ نتیجه ای نداشته باشد، حداقل فرد مهارت حل مساله را فرا گرفته و ممکن است در جای دیگری از آن نتیجه بگیرد.

مشکلات مهارت حل مساله

o       برخی از مشکلات قابل حل نیستند مثل بچه عقب مانده ذهنی

o       برخی درمانگران با این پیش فرض ذهنی به اتاق درمان می روند که تمام مشکلات با مهارت حل مساله قابل حل اند و در برخی موارد این نگرش کار دستشان میدهد زیرا واقعاً برخی مشکلات راه حلی ندارند.

o       مواقعی که مشکلی راه حل نداشته باشد، می بایست به مراجع کمک کرد به مرحله پذیرش یعنی اتمام سوگواری آرزوها برسد.

جلوگیری از اهمال کاری

بسیاری از آدمهای افسرده به دلیل خلق پایین و بی انگیزگی و تحمل کم و ناکافی،  کارهای ناتمام یا نیمه تمام زیادی در زندگیشان دارند که روی هم تلمبار شده است.

افراد عادی هم کارهای ناتمام دارند، ولی فرق فرد عادی با افسرده در این است که فرد افسرده بسیار زیاد به کارهای ناتمامش فکر می کند و بسیار زیاد خودش را بخاطرشان سرزنش می کند.

افراد افسرده گاهی بخاطر کمال پرستی یک کار را رها می کنند. درحالیکه انسان باید شجاعت ناقص بودن و آدم معمولی بودن را داشته باشد..

اگر روانشناس بتواند کمک کند افراد افسرده کارهایی که رها کرده اند را از سر بگیرند، به درمان افسردگی کمک می کند.

1        سنجش کارهای نیمه تمام

o       از مراجع می پرسیم چه کارهای نیمه تمامی در زندگیش داشته و یا کاری که در ذهنش بوده ولی شروع نکرده است.

یک راه حل رفتاری: محرک ها را به گونه ای بچینید که فقط امکان پاسخ سالم وجود داشته باشد، مثلاً اگر فلان نرم افزار وقت زیادی از تو می گیرد، آنرا از گوشیت پاک کن.

o       حساسیت زدایی یعنی کم کردن اضطراب علیرغم اینکه محرک اضطراب زا وجود دارد.

2        برنامه ریزی برای اجرای کارها

o       در اینجا سه نکته را حواسمان باشد :

الف- موانع را در بیاوریم – فقط راه حل بدهیم و در دام نشخوار فکری نیافتیم،…. یعنی چرخه مشکل »»» راه حل »»» طرد راه حل »»» مشکل »»»…

ب-کلی گویی نکنیم : مثلاً میخواهم توی زندگی شاد باشم و یا وزنم را کم کنم

ج- یادمون باشد شاد بودن را به هیچ عنوان به عنوان هدف برای فرد افسرده قرار ندهید ، چون تلاش برای شاد بودن افسردگی را بیشتر می کند.

o       علت افسردگی هرچیزی می تواند باشد، ولی به سه دلیل افسردگی ادامه پیدا می کند :

الف- تلاش برای شاد بودن

ب- مقایسه بین وضعیت فعلی با وضعیت دلخواه

ج- چسبیدن به راه حل های فکری و ذهنی، یعنی فرد می خواهد مشکل را در ذهنش حل کند بجای اینکه در عمل و رفتار حل کند

صداقت با خود یعنی روبرو شدن با عیب ها و ترس ها و ناکامی ها و آرزوهای بربادرفته خود.  یادمان باشد در درمان افسردگی مراجعان از فعالیت های لذتبخش و تسلط بخش خودمان مثال نزنیم ، چون انجام این فعالیت ها ممکن است برای دیگران عذاب باشد.

اگر یک چیزی در زندگی فرد منبع عزت نفس و هویت فرد شود، فرد در معرض اختلالات هیجانی قرار می گیرد. در بطن هر نوع آسیب شناسی روانی یک خودخواهی نهفته است.

معرفی سه کتاب در اینباره :

i          روانشناسی اهمال کاری نوشته آلبرت آلیس ترجمه محمد علی فرشاد

ii         غلبه بر اهمال کاری نوشته باسکو ترجمه مصلح میرزایی

iii       زندگی خردمندانه

تعهد رفتاری به ارزش ها

1        شناسایی ارزش ها

منظور از ارزش چیزی است که جهت زندگی را مشخص می کند …. فعالیتهای معمول یک آدم می تواند ارزش هایش را مشخص کند.

o       ده ارزش برتر :

i          رابطه صمیمانه با یک جنس مخالف یا همسر

ii         رابطه با فرزند

iii       رابطه با خانواده بجز همسر و فرزند

iv      دوستان و زندگی اجتماعی

v        سلامتی

vi      معنویت

vii     شغل

viii   تحصیل و یادگیری

ix      تفریح

x        شهروندی و زندگی اجتماعی

o       آدم افسرده در شناسایی ارزش ها چند مشکل دارد :

i          نمی تواند بصورت انعطاف پذیر بین این ارزش ها حرکت کند و میخواهد همه این ها را همزمان داشته باشد  و همچنین هرکدام را در حد عالی و کامل میخواهد

ii         ارزشی را دنبال می کند که با وضعیت فعلی زندگیش همخونی ندارد، مثلاً اگر کنکور دارد نمی تواند به فکر محیط زیستش بوده و برایش کاری کند.

iii       اگر انتخاب یک ارزش باعث شود که به ارزش های دیگر لطمه و صدمه وارد شود ، نشان میدهد فرد هدف مدار حرکت کرده نه ارزش مدار..

به همین دلیل زندگی افراد افسرده بیشتر هدف مدار است تا ارزش مدار

iv      گزینه های رسیدن به ارزشها زیاد است و ارزشها قابل دستیابی کامل نیستند و شما میتوانید تا آخر عمرتان در جهت رسیدن به ارزشها گام بردارید .. درصورتیکه هدف بسته است و یک جایی تموم می شود… وقتی ارزش به یک زمانی در آینده یا موقعیتی خاص تبدیل می شود، بصورت هدف در می آید. مثلاً اگر گفتید من از دو ماه دیگه باشگاه می روم، این ورزش برای شما هدف میشود. ولی اگر تا زمان شروع باشگاه هم هر روز کمی ورزش کنید یعنی برای شما ورزش یک ارزش است.

آدمهایی که در جهت ارزش هایشان حرکت می کنند، در مقابل مشکلات هیجانی مقاوم تر هستند و تحملشان بالاتر است.

2        انتخاب اهداف یا اختصاصی کردن ارزش ها

o       در اینجا این سوال مطرح می شود که در هرکدام از این ارزشها فرد چه چیزهایی را می خواهد داشته باشد.

3        تبدیل اهداف به رفتار

o       باید پرسید فرد چه کارهایی می تواند بکند تا به اهدافش برسد

4        شناسایی موانع

o       موانع بیشتر افکار درونی هستند و ماهیت بهانه دارند تا موانع بیرونی.. مثلاً الان وقت ندارم یا من که پارتی ندارم یا الان کار مهمتری دارم

5        برنامه ریزی برای اجرای هدف

o       اگر چیزی جزو ارزش هایمان باشد و در طول هفته برایش کاری نکنیم، دیگر جزو ارزش هایمان نیست.  جامعه و خانواده و سیستم آموزش و پرورش، ارزش های غلط را در ذهن افراد می کارند و روان درمانی کمک به افراد است برای اینکه زندگیشان را بر اساس ارزشهای غلط اجتماعی بنا نکنند.

تکنیک جرات آموزی و جسارت

o       جسارت یعنی بیان احساس و نیاز بدون بی احترامی به دیگران

افسرده ها از سه سبک ارتباطی استفاده می کنند :

i          سبک پرخاشگرانه

ii         سبک منفعل : فرد کوتاه می اید و هیچ نمی گوید

iii       سبک منفعل پرخاشگرانه : ظاهراً نیاز دیگران مهم است ولی در واقع نیاز خود فرد اهمیت دارد  که در نهایت به غر زدن و نق زدن ختم خواهد شد.

o       اما سبک دیگر سبک جسارتمندانه است. البته در کمک به مراجع نمیتوان انتظار داشت از سه سبک اول اصلاً استفاده نکند، زیرا این سه سبک رفتاری در تاریخ تکامل حذف نشده اند، پس امکان حذفش نیست و فقط می شود سبک جسارت را با آموزش در او تقویت کرد و رفتار جسارتمندانه در همه جا امکان پذیر نیست.

مراحل

الف- شناسایی موقعیتهای منجر به رفتار مشکل ساز : از مراجع سوال می شود که در کجاها و با چه افرادی دچار مشکل شده است. مثل همسر یا فرزند یا برادر خواهر یا مدیر ساختمان یا غریبه ها یا سازمان نظام یا..

ب- نمونه های رفتار جسارتمندانه برای شروع

i          -بیان دیدگاه

ii         -ابراز احساس منفی و مثبت

iii       -سوال کردن

iv      -نه گفتن

مراجع می تواند برخی رفتارها را در مورد برخی افراد شروع کند.

نکته : در چهار تله بزرگ زندگی نیافتید :

i          حق و ناحق

ii         مقصر و مسوول

iii       درست و غلط

iv      ظالم و مظلوم

نکته : یکی از مشکلات جدی آدم های افسرده این است که به مواهب دیگران حسادت می کنند…

o       افسرده ها سه ویژگی دارند

i          احساس درماندگی

ii         ناامیدی

iii       خصومت

باید در نظر داشت قرار نیست اگر رفتار جسارتمندانه کردیم مشکل حتماً حل شود. یک تکنیک شرم ستیزی در اضطراب اجتماعی عمداً اشتباه کردن است، مثلاً ده دقیقه به پشت در خیابان راه رفتن .  بین تلاش کردن و انجام دادن تفاوت وجود دارد … تلاش کردن در واقع فکر کردن و برنامه ریزی است در حالیکه انجام دادن شروع حرکت دست و پاهاست.

بازسازی شناختی

o       نظام شناختی یعنی انتظارات و اهداف و باورهای مرکزی و تعبیر و تفسیر و توجه و حافظه و تمرکز و طرح واره.  یک سری تجارب کودکی باعث شکل گیری باورهای مرکزی شده و در نتیجه قواعد زندگی ما را ایجاد می کند و هرگاه موقعیت هایی باعث نقض این قواعد شوند، ما را دچار یک سری هیجان ها و رفتارها خواهند کرد.

o       تجارب : حوادث سرنوشت ساز در دوره کودکی مثل داشتن مادری افسرده و حتماً لازم نیست یک فاجعه یا تروما باشد،  زیرا هر حادثه ای روی ذهن ما اثر میگذارد

o       باور مرکزی : حکم قطعی درباره خودمان و دیگران و جهان که معمولاً منفی و ناکارآمد است ، مثل اینکه: من شانس ندارم یا هیچ کس مرا دوست ندارد و آدمها دو رو هستند ….

o       باور مرکزی می تواند مثبت و ناکارآمد باشد، مثلاً یک فرد خودشیفته باور دارد من از همه باهوش ترم.

o       قواعد زندگی : اصول راهنمای زندگی بوده و به سه شکل: i  باید ، ii  نباید، iii   چون…پس… ، بیان می شود . من باید پیشرفت کنم، من نباید کم کاری کنم، چون به دیگران احترام می گذارم پس دیگران هم باید به من احترام بگذارند.

ته ته تمام قواعد زندگی توقع و انتظار است

o       افکارخودآیند : تعبیر و تفسیر لحظه ای که مملو از خطاهای شناختی است، از قبیل :

i          ذهن خوانی،

ii         فاجعه سازی ،

iii       تفکر دو سویه،

iv      استدلال حسی

o       در سیستم روانکاوی گفته می شد : فقدان باعث افسردگی می شود. ولی متوجه شده اند فقدان لزوماً باعث افسردگی نمی شود بلکه برای تبدیل شدن به افسردگی باید با تیپ شخصیتی فرد سازگار باشد و لذا دو تیپ شخصیتی تشخیص داده شد :

الف- تیپ شخصیتی خودگردان و خودمختار که کمالگرا هستند

ب- تیپ شخصیتی جامعه محور که تایید طلب هستند

تیپ شخصیتی خودگردان و خودمختار زمانی افسرده و ناکام میشود که در راه رسیدن به هدف هایش دچار فقدان شود

تیپ شخصیتی جامعه محور در راه گرفتن توجه و تایید اگر ناکام بشود افسرده خواهد شد.

o       مثال :

داشتن مادر مریض »»» فرزند پروری معکوس (نقش فرزند فراتر از سن می شود و بچه سنگ صبور مادر میشود) »»»

من آدم بی ارزشی هستم مگر اینکه در خدمت دیگران باشم »»» باید به نیازهای دیگران پاسخ بدهم و نباید دل کسی را بشکنم »»»

رفتار بی اعتنایی در خانواده همسر باعث سرزنشگری خود یا دیگران شده »»» لذا باعث افزایش سرویس دهی به دیگران یا قطع کردن روابط می شود »»» کاهش موقتی غم را به دنبال داشته لذا رفتار قبلی تقویت می شود.

o       پس هر مشکلی به هفت موضوع تقسیم می شود :

i          تجارب،

ii         باورهای مرکزی،

iii       قواعد زندگی،

iv      تعبیر و تفسیر ها یا افکارخودایند منفی،

v        موقعیت،

vi      هیجان،

vii     رفتار

o       هدف این مدل بازسازی شناختی کمک به مراجع است برای یادگیری مهارتهای فراشناختی : یعنی فرد بجای فکر کردن باید ببیند درباره چی فکر می کند و این فکر از کجا آمده و چه اثری دارد ؟ بک میگه : ما آدمهای متفکر بی فکر هستیم  

o       بازسازی شناختی کمکی است به مراجع برای رسیدن به چند هدف :

الف- شناسایی باورها و شناسایی هیجان ها و شناسایی رفتارها و شناسایی موقعیت ها

ب- ارتباط بین مولفه ها

ج- نقد و بررسی باورها

اهمیت بازسازی شناختی

o       متاسفانه در طول زندگی دروغ های زیادی به ما گفته شده که ما آنها را باور کردیم، مثلاً : اگر تلاش کنی موفق میشی

o       ما سه نوع یادگیری داریم :

i          یادگیری شرطی سازی عامل : در نتیجه پاداش بعد از عمل، تقویت ایجاد می شود

ii         یادگیری شرطی سازی کلاسیک : اگر تنبیه یا تهدید بعد از عمل واقع شود

iii       یادگیری مشاهده ای : اگر دیدیم پدرمان شوخ طبع بوده ماهم یادگرفتیم

در اینجا ملاک این است که کدام فکر به ما کمک می کند و کدام فکر به ما کمک نمی کند. ما آدمهای خودمحوری هستیم چون فکر می کنیم تنها شیوه نگاه کردن به دنیا همین شیوه ای است که ما داریم. مثلاً من چون فکر می کنم آینده ای وجود دارد پس واقعیت همینه.

o       بازسازی شناختی یعنی خروج از خودمحوری

خودبزرگ بینی و آبرو

یکی از بزرگان شهر می اید پیش ابو سعید ابوالخیر و می گوید میخواهد عارف شود و از او درخواست کمک می کند.. ابوسعید به او می گوید میروی فلان مغازه کمی روده و فضولات و پوست گوسفند را میگذاری روی دوشت و از وسط بازار رد میشوی و میبری فلان مغازه دار تحویل میدهی و برمیگردی … طرف اولش می گوید بابا زشته، مردم در مورد من چی فکر می کنند، نمیشه که، آبروم میره ……. ابوسعید می گوید به هر حال این تنها راهش است… خلاصه قبول می کند و میرود این کار را انجام میدهد..

وقتی برمی گردد ابوسعید به او می گوید حالا برو لباست را عوض کن ، چون خونی شده و برو از مغازه دارهای بازار که از جلوشان رد شدی، مشخصات خودت را با آن ظاهر بده و ببین کسی تو رو دیده که از توی بازار با آن حالت رد شده باشی؟؟ .. وقتی آن فرد میرود و پرس و جو می کند ، می بیند خیلی ها اصلاً متوجه رفت و آمد او نشده اند….

ابوسعید به او می گوید اولین ضعف تو این است که تو خودت، خودت را آدم بزرگی میبینی ، و الا کسی به کار تو آنقدرها کاری ندارد و تو رو نمی بیند….

این اشکال ما آدمهاست که خیلی خودمون را بزرگ تصور می کنیم و فکر می کنیم مردم چشمشان به ماست و ما رو نگاه می کنند و لذا بخاطر این خودبزرگ بینی اینهمه موضوع آبرو برایمان مهم می شود.

سعدی می گوید دو نفر دعوایشان می شود.  توی بحث، سر و صدا بالاتر می رود و مرتب داد و فریادشان بیشتر می شود تا اینکه در نهایت یک نفر دیگر میاید و به ایشان می گوید :دلایلتان باید قویتر باشد نه فریاد و صداتون.     دلایل قوی باید و معنوی     نه رگهای گردن به حجت قوی

متاسفانه برخی اوقات مراجعان در درمان شناختی رفتاری، واژه ها و اهداف اگزیستانسیال را دنبال می کنند و اگر چه این درمان به جای خود می تواند مفید و موثر باشد، ولی تلفیق آن در درمان CBT جایگاهی ندارد ، چون پنهان شدن پشت اهداف وجودگرایانه یک نوع اجتناب جدی از خیلی از مسائل است

نظریه حافظه شرح حال می گوید : تروما باعث تکه تکه شدن حافظه ما شده و روان درمانی کمک می کند حافظه ما به هم پیوسته شود.

در اعتیاد فرد باور مرکزیش این است که من قدرت تحمل علائم ترک را ندارم

معرفی کتاب : درمان شناختی اعتیاد نوشته دکتر گودرزی

o       سوال تیغ جراحی است که آدمها را به تفکر نقادانه وامیدارد و به همین دلیل حکومت های استبدادی از سوال وحشت دارند.

o       هروقت در بازسازی شناختی بجای چالش به بحث با مراجع کشیده شدید ، باید بدانید که یک جای کار ایراد دارد..

o       کار درمانگر در باز سازی شناختی فقط سوال کردن است تا ذهن فرد کاملاً درگیر شود، اگر مراجع بعد از جلسه به حرف ها فکر کند نشانه موفقیت درمان می باشد. مثلاً در کنکاش این جمله که من باید از وقتم استفاده مناسب را بکنم، متوجه خواهید شد که این باورها نهفته هستند  که اگر از وقتم استفاده کافی نکنم، پس بی کفایتم و دوست داشتنی نیستم و بی ارزشم.

تکنیکهای بازسازی شناختی

１- آموزش مدل ABC یعنی آموزش ارتباط بین موقعیت و فکر و احساس و رفتار با مثال غیر شخصی. همین مدل ثابت می کند که فقط محیط تعیین کننده رفتار نیست

２- آموزش مدل ABC یعنی آموزش ارتباط بین موقعیت و رفتار و فکر و احساس با مثال شخصی.  بچه ها زمانی یاد می گیرند که موقعیت هیجانی عاطفی باشد. مثلاً زمانی که با عصبانیت چیزی را به آنها یاد می دهید ، عصبانیت را از شما می آموزند.

o       فرزند پروری فرصت خوبی است که شما مشکلاتتان را با والدین خودتان حل و فصل کنید.

o       هرمشکلی که مراجع در جلسه درمان بوجود می آورد، فرصت خوبی برای سوال بعدی یا تکنیک بعدی یا آموزش به درمانگر می دهد.

بسیاری از سوال های مراجعان پاتولوژیک و بیمارگونه است.

o       برخی اوقات درمانگران با تجاوز عاطفی مراجع روبرو می شوند مانند :

i          صدا کردن درمانگر با لقبی که درخورش نیست،

ii         پرسیدن سوالهای خیلی خصوصی 

iii       ندادن حق مشاوره و موکول کردن آن به چند جلسه بعد

iv      انجام ندادن تمرینات 

v        نه فرمول بندی خودش را قبول دارد نه فرمول بندی درمانگر را…

o       درمانگران باید با این تجاوزها برخورد حرفه ای کنند …

یک بخش مهمی از کار درمانگر تشخیص پاتولوژی بیمار در رابطه با خود درمانگر است.

تعریف واژه های کلیدی

o       ما بسیاری از واژه ها را بکار می گیریم که معناشیان را نمیدانیم. به همین دلیل مثلاً اگر مراجع می گویند:  من بدبختم . از او بخواهیم بدبختی را تعریف کند. واژه ای که دقیق تعریف نشه ارزش فکر کردن ندارد. مثلاً می گوید میخواهم خوشبخت شوم … از او می پرسیم: خوشبخت شدن یعنی چه؟

برای اینکه از مسیر درمان منحرف نشوید وارد بحثای فلسفی نشوید.

 تعریف مصادیق ضد واژه ها

o       مثلاً اگر می گوید میخواهم خوشبخت شوم ، از او میخواهیم بدبختی را تعریف کند. o       از اینجا تناقض گویی ها آغاز می شود

 خاستگاه تعریف

o       اینکه شما می گویید آدم موفق این ویژگی ها را دارد، از کجا به این نتیجه رسیدید؟

مراجعان در جواب این سوال خاستگاه به سه طریق جواب می دهند :

الف- اگر گفتند نمیدونم می پرسید یعنی چی؟ مگر میشود موضوع به این مهمی را ندانی از کجا یادگرفتی ؟ آنهم موضوعی که جهت زندگی تو را مشخص میکند.

ب- یا به فرد دیگر یا واقعه ای اشاره می کند : در اینجا می پرسیم فکر می کنی ایشان انگیزه اش از این تعریف چی بوده؟

ج- میگوید خودم به این نتیجه رسیدم : به او میگوییم همانطور که گوش و چشم در دیدن و شنیدن اشتباه می کنند،  ذهن هم در نتیجه گیری اشتباه می کند زیرا مملو از خطای شناختی است.

چندین خطای شناختی .

مزایا و معایب

o       به مراجع میگوییم اصلاً فرض کنیم باور و فکر شما درست است،  خوب حالا بگویید این باور چه مزایا و معایبی دارد ..و سود و زیان این فاکتورها سنجیده می شود… ولی مثلاً اگر برای باور اینکه کسی من رو دوست ندارد، چند بار تاکید کرد که این باور هیچ فایده ای ندارد،  شما به او میگویید پس چرا این باور را نگاه داشتی؟

مراجع باید بداند هر باور منفی که امتداد دارد حتماً برای فرد امتیازی هم دارد زیرا انسان موجودی استراتژیک و پدرسوخته است.  مثلاً اگر باور دارد آدمها بدند، فایده اش این است که وارد رابطه نمی شود و احتمال مورد تجاوز قرار گرفتنش کمتر می شود. مثلاً مزایای این فکر که می گوید من هیچ کار بی فایده ای انجام نمیدهم این هست که کاری نمی کند .  باید بدانیم آدمها زیرکانه باورهاشان را حفظ می کنند، زیرا برایشان فایده دارد.  اگر چشم مراجع را بر روی فواید باورهای منفیشان باز نکنیم، مسوولیت پذیری را یاد نمی گیرند.

انسان موجودی استراتژیک است.  مثلاً به فرد می گویید کت تان خیلی قشنگ است ، جواب میدهد چشمتان زیبا میبیند، تا شما مجبور بشید، دوباره ازش تعریف کنید و بگین نه جداً میگویم واقعاً زیباست. امکان ندارد مشکلات آدم ها برایشان مزایایی نداشته باشد.

برای پیدا کردن مزایای باورهای منفی ابتدا با توجه به سن و جنس و تحصیلات و شغل و … وظایف و تکالیف تحولی فرد مشخص می شود و بعد چالش های زندگیش استخراج شده و متوجه خواهیم شد بوسیله فلان باور یا مشکلش دارد از چه چالشی توی زندگیش فرار می کند.

o       مشکلات آدم ها به این دلیل است که در تکالیف تحولیشان شکست خوردند.

o       ما در روابط عاطفی چهار وظیفه تحولی داریم:

i          انتخاب رابطه عاطفی

ii         برقراری رابطه عاطفی

iii       حفظ و ارتقا رابطه عاطفی

iv      خارج شدن از یک رابطه عاطفی ناسالم

نقد و بررسی شواهد تایید کننده و شواهد رد کننده

o       وقتی دلایل باورهای مرکزی عنوان شدند، از مراجع می خواهیم مثلاً برای دلیل دوست داشتنی نبودن خودش  شواهد عینی از زندگیش را مثال بیاورد.

o       شواهد اکثرا ساختگی ذهن فرد هستند و قرار است مراجع در پایان دنیا را مثل قبل ارزیابی نکند.

o       یک بحث مهم در روانشناسی اجتماعی این است که جذابیت ظاهری در شکل گیری رابطه فوق العاده مهم است ولی در ادامه رابطه مهم نیست.

منبع:  Ravanshenasinegaresh   

هورمون ضدافسردگی

o       سروتونین Serotonin  یا هیدروکسی‌تریپتامین یکی از ناقل‌های عصبیِ یا پیام‌رسان عصبی Neurotransmitter

فعال در سیستم عصبی مرکزی و دستگاه گوارش است.

o       نقش سروتونین در لوله گوارش این است که هضم غذا را کنترل می‌کند

درحالی‌که در سیستم عصبی مرکزی نقش کنترل خلق و خوی، خواب، اشتها، قدرت یادگیری و حافظه را بر عهده دارد.

o       سروتونین همچنین در ساخت استخوان‌ها نیز نقش دارد.

کمبود این هورمون در خون باعث افزایش حالاتی مانند افسردگی، دلهره، دردهای میگرنی، فشارخون بالا و بی‌خوابی می‌شود.

o       همین‌طور که سروتونین در حیوانات نیز دارای کارکردهایی است، سروتونین در قارچ‌ها و گیاهان نیز یافت شده است.

سروتونین در نیش حشرات و خارهای گیاهان به عنوان عامل ایجاد کننده درد حضور دارد،

به همان شکل که درد از عوارض تزریق مستقیم سروتونین نیز می‌باشد.

o       سروتونین توسط آمیب‌های تک سلولی بیماری‌زا نیز تولید می‌شود که در روده‌ها باعث بروز اسهال می‌شود.

موارد بی‌شماری از حضور سروتونین در دانه ها و میوه ها مشاهده شده که در دستگاه گوارش کمک به دفع دانه از دستگاه گوارش کند.

o       سروتونین انتقال دهنده عصبی‌ای ست که در تمام جانداران شاخه دوسوئیان Bilateria  یافت می‌شود،

که در آنان عملکردی به عنوان واسط برای تحرکات روده و همین‌طور عامل ادراک موجودات نسبت به موجودیت منابع زیستی می‌باشد.

o       در موجوداتی با ساختار زیستی ساده‌تر همچون بی مهرگان، منابع معنی ساده‌تری فقط به معنای موجود بودن غذا دارد.

در موجوداتی پیشرفته‌تر به مانند بندپایان و مهره‌داران، تعریف منابع می‌تواند شامل مفاهیم گسترده‌تری مانند برتری‌های اجتماعی نیز باشد.

در پاسخ به ادراک جاندار نسبت به کمبود یا فراوانی منابع، رشد، تولید مثل و یا روحیه او می‌تواند ارتقا و یا تنزل بیابد.

این شاید آن چیزی باشد که تعیین کننده این است که چه میزانی از سروتونین می‌بایستی دفع یا جذب شود.

o       عملکرد سروتونین به عنوان یک انتقال دهنده عصبی به همان نسبتی که ساده به نظر می‌رسد پیچیده است.

به عنوان مثال در نوعی کرم لوله‌ای با نام «سی. الگانس» که از باکتری‌ها تغذیه می‌کند، سروتونین در پاسخ به یک اتفاق مثبت،

مثلاً یافت شدن منبع غذایی جدید، و یا در جنس نر به دلیل یافت جنس ماده آماده جفت‌گیری آزاد می‌شود.

زمانی که یک کرم سیر حضور باکتری‌ها را از طریق حواس پوسته خود احساس کند، دوپامین آزاد شده موجب آرام شدن او می‌شود،

ولی در صورت گرسنه بودنش، سروتونین نیز آزاد می‌شود که این نیز خود موجب بیشتر آرام شدنش می‌شود

و به این ترتیب این مکانیزم باعث بیشتر شدن مدت زمان حضور جاندار در محیط حاوی غذا می‌شود.

در این زمان عین حال سروتونین باعث تحرک بیشتر ماهیچههای مربوط به غذا خوردن می‌شود،

در حالی که اکتاپامین درست برعکس، تأثیر سرکوب کننده بر آنها خواهد داشت.

o       سروتونین بر سلول‌های حساس به سروتونین منتشر شده که کارشان کنترل ادراک جاندار از میزان وفور منابع غذایی اطراف است.

وقتی بوی غذا به مشام انسان می‌رسد، دوپامین آزاد می‌شود تا به افزایش اشتها بیانجامد.

اما بر خلاف کرم‌ها، سروتونین باعث تشدید رفتارهای پیشینیانه در گونهٔ انسان نمی‌شود،

در ازای آن، سروتونین آزاد می‌شود درحالی که مصرف باعث فعال شدن گیرنده‌های 5-HT2C بر سلول‌های تولید کننده دوپامین می‌شود.

o       این عمل موجب توقف آزاد شدن دوپامین توسط آن‌ها می‌شود و به این ترتیب سروتونین اشتها را کم می‌کند.

به این ترتیب داروهایی که باعث مسدود شدن گیرنده‌های 5-HT2C می‌گردند، بالاخص در اشخاصی که دارای تعداد کمی از گیرنده‌ها باشند.

وضعیت‌های گیرنده‌های 5-HT2C در هیپوکامپوس از ساعت زیستی بدن تبعیت می‌کند، درست با آزاد شدن سروتونین

در هسته‌های ونترومدیال Ventromedial Nucleus  در هیپوتالاموس که برنامه ریزی شده تا بیشترین سطح ترشح را در صبحگاه داشته باشد،

درست زمانی که انگیزه برای خوردن در بالاترین سطح ممکن است.

o       سروتونین در سیری نقش دارد.

آگونیست‌های سروتونین، مصرفِ غذای موش‌ها را کم می‌کنند. سیرکنندگی سروتونین سه خصوصیت مهم دارد:

i          تأثیرات سیرکنندگی سروتونین شدید هستند.

ii        مقدار غذای مصرفی در هر وعده را کم می‌کند نه تعداد وعده‌های غذایی را

iii      سروتونین موجب می‌شود شخص از غذاهای چرب پرهیز کند.

o       در انسان‌ها، اگونیست‌های سروتونین (برای مثال، فنفلورامین، دکسفنفلورامین، فلوکستین)، گرسنگی، خوردن و وزن را کم می‌کنند.

o       از سروتونین در درمانِ چاقی نیز استفاده می‌شود.

سروتونین در دستگاه گوارش از سلولهای انتروکرومافین در پاسخ به ورود غذا آزاد می‌شود.

افزایش ترشح سروتونین موجب تهوع و اسهال می‌شود.

داروهای ضد افسردگی

o       بیماران افسرده میزان کمتری از متابولیت‌های سروتونین در مایع مغزی نخاعی و بافت مغزی دارند.

داروهایی که سطح سروتونین را مورد تغییر قرار می‌دهند در درمان افسردگی، اختلال اضطراب فراگیر GAD

 و فوبیای اضطراب اجتماعی SAD  کاربرد دارند.

o       مهارکننده‌های مونوآمینه اکسیداز MAOIs  از تجزیه انتقال دهنده‌های عصبی مونوآمینه از جمله سروتونین جلوگیری می‌کنند،

و از این رو باعث تجمع انتقال دهنده‌ها در مغز می‌گردند.

o       درمان با MAOI مرتبط با بسیاری از اختلالات دارویی است، و این ریسک بیشتر برای بیمارانی‌ست که همزمان در اثر مصرف غذای

 حاوی تیرامین بالا در خطر فشار خون بالای اورژانسی قرار می‌گیرند و یا در اثر اختلال با برخی داروهای خاص دیگر.

o       بعضی از داروها که مهارکننده بازجذب سروتونین هستند، باعث وقفهٔ بیشترش در شکاف سیناپسی می‌شوند.

ضدافسردگی‌های سه حلقه‌ای TCAs  هم بازجذب سروتنین را مهار می‌کنند و هم بازجذب نوراپی‌نفرین را.

o       مهارکننده‌های جدید بازجذب انتخابی سروتنین SSRIs  عوارض کمتری دارند و کمتر در تداخل عملکرد با دیگر داروها قرار می‌گیرند.

کاهش حجم توده استخوانی در سالمندان و خطر بروز پوکی استخوان از عوارضی‌ست که بروز آن جدیداً مشاهده شده است،

هرچند که هنوز به درستی مشخص نیست که این عارضه به دلیل تأثیر مهار کننده‌ها بر تولید سروتونین در سیستم تولید سروتونین جانبی است

 و یا بر اثر تاثیرش بر روده و یا بر مغز.

o       داروهای مهار کننده‌های مشخصی سطح کمتری از سروتونین را در پی مصرف طولانی مدت، برخلاف سطح بالای سروتونین در ابتدای مصرف نشان داده‌اند.

این قضیه عطف به معاینات از گروهی انتخابی از بیمارانی‌ست که مزایای مهارکننده‌ها برایشان پس از مصرف طولانی مدت کاهش یافته است.

این مسئله در بیش از ۷۰٪ از موارد با تعویض دارو حل خواهد شد.

o       تیانپتین Tianeptine  داروی جدید ضدافسردگی، یک «تقویت» کننده بازجذب انتخابی سروتونین است که دارای اثراتی بر بهبود خلق و خو است.

این شاهدی بر این نظریه است که سروتونین است به احتمال بسیار زیاد به جای اینکه طور مستقیم سطوح خلق و خوی را تعیین کند،

برای تنظیم میزان یا شدت حالات روحی استفاده می‌شود.

o       در واقع، کدهای ژن  5 HTTLPR برای تعداد انتقال دهنده‌های سروتونین در مغز، با افزایش مقدار بیشتر آن، باعث کاهش مدت زمان

 و شدت سیگنالینگ سروتونرژیک می‌شوند.

o       پلی مورفیسم 5HTTLPR که باعث تشکیل انتقال دهنده‌های بیشتر سروتونین می‌شود، دلیل اصلی مقاومت در برابر افسردگی و اضطراب است؛

بنابراین، افزایش سطح سروتونین خارج سلولی ممکن است با افزایش عواطف همراه شود، چه در حالتی مثبت و چه از نوعی منفی.

o       اگرچه هراس‌ها Phobia  و افسردگی‌ها Depression  ممکن است در اثر تأثیر داروهای تاثیرگذار بر سروتونین تضعیف شوند،

اما این، غیر از تغییری در ادراکشان از محیط، به معنی بهبود در وضعیت اشخاص نیست.

o       گاهی اوقات سطح پایینی از سروتونین حتی ممکن است مزایایی داشته باشد، برای مثال در بازی اولتیماتوم،

بازیگرانی با سطح عادی از سروتنین بیشتر متمایل به پذیرش پیشنهادهای غیرعادلانه بودند تا شرکت کنندگانی که سطح سروتنین‌شان

به صورت مصنوعی مورد تنزل قرار گرفته بود.

اولتیماتوم نوعی بازی در رده «اقتصاد تجربی» میان شرکت کنندگان است که به صورت تقسیم هرمی پول میانشان به صورت می‌پذیرد،

بررسی تئوری و کنش‌های متقابل در این بازی بسیار مورد توجه روانشناسان، جامعه‌شناسان و نورواکونومیست‌ها قرار گرفته است.

o       ظاهراً کاهش سطح سروتونین مغز از علل اصلی افسردگی است

 لذا داروهای ضدافسردگی متعدد بر این اساس ساخته شده‌اند .

o       از معروفترین داروهای افسردگی این گروهها فلوکسیتین، سرترالین، فلووکسامین و سلژلین هستند.

چندین رده از داروها و روانگردان‌ها سیستم 5HT را هدف قرار می‌دهند، شامل بعضی داروهای ضد افسردگی Antidepressants،

داروهای ضد روان‌پریشی Antipsychotics، داروهای ضد اضطراب Antipanic، داروهای ضد تهوع Antiemetic،

داروهای ضد میگرن Antimigraine، و به همچنین روان‌گردان‌هایی Psychoactive Drugs همچون Empathogen-Entactogen

و مواد سایکودلیک Psychedelic

مواد غذایی سرشار از تریپتوفان

o       بدن ما از طریق تریپتوفان Tryptophan ، سروتونین می‌سازد.

تریپتوفان از طریق مصرف مواد غذایی جذب بدن می‌شود.

تخم‌مرغ، شیر و محصولات لبنی، گوشت قرمز و ماهی آزاد جزو مواد غذایی حیوانی هستند که سرشار از تریپتوفان اند.

o       از بین مواد غذایی گیاهی نیز پودر اسپیرولینا، سویا، دانه کنجد و تخمه آفتابگردان، کاکائو، شکلات سیاه، سیب‌زمینی،

موز، برنج، غلات کامل، سبزیجات سبز، آجیل‌ها و بادام سرشار از این ماده‌ می‌باشند.

هر چه مصرف این مواد غذایی و جذب تریپتوفان‌تان بیشتر باشد بدنتان سروتونین بیشتری نیز تولید می‌کند.

مواد غذایی سرشار از سروتونین

o       کاکائو و شکلات سیاه و همچنین آجیل‌ها، کیوی، آناناس، گیلاس، گوجه‌فرنگی، موز و آلو از بهترین منابع غذایی سروتونین می‌باشند.

مکمل‌های سروتونین

o       باید بدانید که مکمل سروتونین نیز مانند هر دارو یا مکمل دیگر باید تحت‌نظر پزشک مصرف شود.

توصیه می‌کنیم سرخود و بدون تجویز پزشک از این مکمل‌ها استفاده نکنید به خاطر اینکه جذب بیش از اندازه آن عوارضی

مانند خواب‌آلودگی زیاد و همچنین اضطراب، تحریک‌پذیری و تب به جا می‌گذارد.

o       گریفونیا Griffonia Simplicifolia  گیاهی است آفریقایی که در طب گیاهی مانند دارویی کاملاً طبیعی برای افزایش میزان سروتونین استفاده می‌شود.

این گیاه یکی از طبیعی‌ترین روش‌های درمان کج‌خلقی و بداخلاقی است.

محصولات تهیه‌شده از گریفونیا همچنین حاوی گیاهان دیگری مانند گیاه قاصدک و گل راعی هستند.

این گیاه حاوی ترکیبی خاص است که پیش‌ساز سروتونین محسوب می‌شود.

امروزه از این گیاه محصولات دارویی برای افزایش میزان سروتونین بدن و رفع افسردگی استفاده می‌شود.

o       از نوشیدنی قهوه زیاد بپرهیزید

کافئین یکی از نابودکننده‌های واقعی سروتونین محسوب می‌شود.

احتمالاً می‌گویید نوشیدن یک فنجان قهوه باعث ایجاد احساس آرامش می‌شود

اما باید بدانید که این آرامش کاملا موقتی و زودگذر است.

اگر آزمایش داده‌اید و مشخص شده است که میزان سروتونین بدنتان کم است بهتر است از نوشیدن قهوه و نوشیدنی‌های انرژی‌زای حاوی کافئین بپرهیزید.

o       از کربوهیدرات‌ها بپرهیزید

نان‌های تهیه‌شده از آرد سفید، برنج سفید، آبنبات‌ها و غیره جزو کربوهیدرات‌های ساده محسوب می‌شوند.

بهتر است از کربوهیدرات‌های پیچیده یعنی مواد غذایی تهیه‌شده از غلات کامل مانند نان سبوس‌دار،

پاستاهای تهیه‌شده از آرد کامل و برنج کامل استفاده کنید.

مصرف کربوهیدرات‌های پیچیده به خصوص مصرف غلات کامل باعث افزایش میزان سروتونین خون می‌شود.

o       امگا 3‌ها را دریابید

به عقیده متخصصان حوزه تغذیه، امگا 3‌ها می‌توانند روی عملکرد سروتونین مغز تأثیر بگذارند.

در برخی افراد میزان کم سروتونین با کمبود امگا 3 در ارتباط است.

توجه داشته باشید که علاوه بر ماهی‌های چرب مواد غذایی دیگری مانند روغن گردو، دانه کتان و روغن دانه کتان سرشار از اسیدهای چرب امگا 3 می‌باشند.

o       ورزش کنید

ورزش منظم را همزاد سلامتی بدانید.

ورزش کردن بدون فشار آوردن روی بدن باعث می‌شود که بدن سالم و سرحال باشد.

به خاطر اینکه بدن با انجام حرکات ورزشی سروتونین بیشتری تولید می‌کند و شما احساس شادابی می‌کنید.

برای همین است که بعد از چند جلسه ورزش مداوم بدنتان سرحال، شاداب و قبراق می‌شود.

o       گردش‌های طولانی

اگر از ورزش خوشتان نمی‌آید و نمی‌خواهید در باشگاه‌های ورزشی ثبت‌نام کنید هر روز سی دقیقه در فضای آزاد مانند پارک‌ها پیاده‌روی کنید

 تا احساس آرامش و شادابی به سراغتان بیاید.

به خاطر اینکه پیاده‌روی و ورزش باعث افزایش میزان تریپتوفان و سروتونین می‌شود.

o       یوگا و مدیتیشن

به عقیده برخی از محققان، استرس می‌تواند روی میزان سروتونین بدن تأثیر منفی بگذارد.

برای همین اگر نمی‌خواهید با کمبود این هورمون مواجه شوید استرس را از خود دور کنید.

بهترین روش‌ها برای مقابله با استرس ورزش، گشت و گذار در فضاهای باز و به خصوص یوگا و مدیتیشن است.

 باید بدانید که نتایج پژوهش‌های متعدد نشان داده است که یوگا و مدیتیشن برای مقابله با استرس و افسردگی بسیار موثر است

 و احساس آرامش را افزایش می‌دهند.

o       فراموش نکنید که علاوه بر تمام مواردی که اشاره شد قدرت عشق و حتی یک لبخند ساده هم باعث افزایش میزان سروتونین می‌شود.

پس با عشق زندگی کنید، لبخند بزنید تا شاداب و سالم و سرزنده باشید.

ویکیپدیا

روانشناسی بالینی

اختلال شخصیت دو قطبی

اختلال دو قطبی، یا اختلال افسردگی-جنون یا اختلال افسردگی-شیدایی، یک اختلال روانی است که باعث تغییرات شدید ، انرژی، سطح فعالیت، و توانایی انجام وظایف روزمره فرد میشود.

فرد دچار اختلال دو قطبی دو افراط خلق و خوی شیدایی و افسردگی با علائم و نشانه های متمایز را تجربه میکند:

• دوره های شیدایی یا جنون (شور و هیجان ، انرژی و یا شور و شوق بیش از حد)
• دوره های افسردگی

دوره های شیدایی

1. دوره های طولانی احساس خوشحالی و دوره گردی بیش از حد
2. خلق و خوی بسیار تحریک پذیر، اضطرابی، و پرشی
3. صحبت کردن بسیار سریع، پریدن از یک حرف به حرف دیگر
4. بی صبری و حواس پرتی
5. افزایش فعالیت های معطوف به هدف
6. بی قراری
7. کم خوابیدن چند روزه بدون احساس خستگی
8. باورهای غیر واقعی از توانایی های خود
9. رفتار تکانشی
10. رفتارهای پر خطر، مانند ولخرجی، رفتار جنسی نامعقول، مواد مخدر و الکل، و سرمایه گذاری ناگهانی
11. اقدام به خودکشی

دوره های افسردگی

1. دوره های طولانی احساس نگرانی یا تهی بودن
2. جدایی از دوستان و خانواده
3. از دست دادن علاقه به فعالیت های قبلی، از جمله جنسی
4. احساس خستگی و یا آهستگی
5. مشکلات تمرکز، به خاطر سپردن، و تصمیم گیری
6. تحریک پذیر بودن
7. تغییر در غذا خوردن، خوابیدن، و یا عادات دیگر
8. سوء استفاده از الکل و مواد مخدر، به خصوص کوکائین
9. وابسته شدن به قرص های خواب آور
10. فکر مرگ یا خودکشی

در طول حالات شدید شیدایی یا افسردگی، فرد مبتلا به اختلال دو قطبی ممکن است روان پریشی را تجربه کنند.
روان پریشی یعنی حالت جدا شدن از واقعیت، که ممکن است موقت یا طولانی مدت باشد.
روان پریشی دو قطبی دو نوع علامت مشخصه دارد:

• توهم: تجربه دیداری و شنیداری که وجود خارجی ندارد.
• هذیان: دلبستگی قوی به باورهای نادرست اما بسیار قانع کننده

آثار اختلال دوقطبی

بستگی به شدت اختلال دارد

1. آسیب دیدن روابط
2. عملکرد ضعیف در کار یا مدرسه
3. عواقب قانونی یا مالی ناشی از تصمیم گیری های عجولانه
4. عوارض پزشکی ناشی از سوء مصرف مواد مخدر و الکل
5. تکرار خود نقص و یا آسیب رساندن به دیگران
6. خودکشی، در موارد شدید

در طی حملات جنون و افسردگی، خانواده، دوستان و همکاران فرد مبتلا به اختلال دوقطبی در رنجند و خسارات می بینند.
رفتارهای غیر قابل پیش بینی افراد با افسردگی شیدایی آنها را بی تعهد، نا امن و بی اعتبار میکند.

1. اختلال دو قطبی نوع یک.

با دوره های حملات جنون یا مخلوط جنون- افسردگی همراه است و حداقل هفت روز طول میکشد، یا علائم جنون آنقدر شدید میشود که فرد به مراقبت های فوری بیمارستانی نیاز دارد.

معمولا، فرد دارای افسردگی هم میشود که معمولا به مدت دو هفته طول میکشد. علائم و نشانه های شیدایی (هیجان بیش از حد) و افسردگی باید با یک تغییر عمده در حالت عادی و خلق و خوی فرد همراه باشد.

2. اختلال دو قطبی نوع دو.

دارای یک الگو از دوره های افسردگی کم و زیاد به همراه جنون و شیدایی با شدت کم است. اما جنون کامل عارض نمیشود.

3. اختلال دو قطبی نا مشخص

فرد علائم بیماری معیارهای نوع یک و دو را ندارد. علائم ممکن است به اندازه کافی بلند مدت نباشند، و یا فرد ممکن است عوارض شدید و طولانی نشان ندهد.

با این حال، علائم به وضوح خارج از محدوده رفتار نرمال فرد است.

4. اختلال ادواری Cyclothymic یا سیکلوتایمیا،

یک فرم خفیف اختلال دو قطبی است. افرادی که سیکلوتایمیا دارند قسمت جنونشان خفیف است و کم و زیاد میگردد و افسردگیشان نیز متوسط است. ولی این حالت به مدت حداقل دو سال میکشد.

اختلال دو قطبی یک چالش بزرگ است. این اختلال اساسا با نوسانات خلقی شدید مشخص می شود و می تواند به جدال های میان شخصی منجر شود. جهت اطلاع بیشتر در مورد آثار و نشانه های این اختلال به پست های قبلی مراجعه فرمایید.

1. در حالت شیدایی احساسات بسیار قوی پیدا و تجربه می کنند.

اگر چه نوسانات خلقی معمول بالا و پایین شدن در همه افراد طبیعی است، افراد دو قطبی احساسات شدید شادی و خوشی در حالت شیدایی دارند. زندگی روزمره با چنین شدت انرژی و احساس بسیار دشوار است.

2. مجبورند داروهای پیچیده بسیاری را امتحان کنند.

در حال حاضر داروهای خاص اختلال دو قطبی به طور یکسان روی همه تاثیر نمی گذارد. در نتیجه، هر فرد باید داروهای مناسب خود را پیدا کند تا به تعادل برسد. این کار طولانی است و زمان و انرژی می برد. این کار می تواند منجر به استرس سطح بالاتر در فرد شود.

3. جهان را به صورت دیگری درک می کنند.

افسردگی و شیدایی در فرد مبتلا به اختلال دوقطبی می تواند باعث تغییر چشمگیر تصور فرد از جهان شود، که البته طاقت فرسا و خسته کننده است. هنگامی که داروها شروع به ایجاد تعادل و ثبات در فرد کند، فرد ممکن است دوباره همه چیز را نرمال ببینید. البته این کار می تواند یک احساس خوب بدست بدهد، اما معلوم نیست چقدر دوام بیاورد و این می تواند ترسناک باشد.

4. از لحظات شیدایی لذت می برند، اما در نهایت احساس خستگی می کنند.

در ایام و لحظات شیدایی هیجان انگیز و سرگرم کننده و پر جنب و جوش هستند، و اغلب احساس قدرت فوق العاده ای دارند. اما در اوقات افسردگی برعکس می شوند. لحظات شیدایی و اوج جنون مقدار باور نکردنی انرژی از آنها می گیرد.

5. گاهی اوقات داروهای خود را مصرف نمی کنند.

این مساله برای همه مبتلایان به اختلال دوقطبی صدق نمی کند، اما زمانی که داروها شروع به کار و ایجاد ثبات کنند، زمان می برد تا فرد خود را با شرایط جدید تنظیم کند. زندگی یک فرد مبتلا به اختلال دوقطبی با افراط و تفریط پر شده است. زمانی که داروها شروع به حذف برخی از این احساسات افراطی کنند، شخص ممکن است تا حدی احساس خستگی کند. این احساس معمولا گذراست و فرد متوجه می شود که در یک راه سالم زندگی قرار گرفته است. اما بعضی ممکن است وسوسه بازگشت به افراط داشته باشند و داروهای خود را مصرف نکنند.

6. اغلب آنها به سختی قادرند در باره اختلالشان صحبت کنند.

افشای مبارزه فرد با اختلال دو قطبیش می تواند به احساس آسیب پذیری بیانجامد. اعتماد به افراد دیگر سخت و زمان بر است. مخصوصا اگر بخواهد در باره اعمال شرم انگیز دوران شیداییش توضیح دهد.

7. فراز و نشیب زندگی آنها بیشتر از افراد عادی است.

همه کس احساس بالا و پایین دارد، اما در افراد مبتلا به اختلال دو قطبی این تجربه خیلی بیشتر است. پس نباید انتظارات نامعقول بر فرد تحمیل کرد.

8. آنها در مبارزه خود برای سلامت روان تنها نیستند.

میلیون ها نفر با مسائل روانی مبارزه می کنند. اگر چه اختلال دو قطبی دارای ویژگی های منحصر به فرد خود است.

9. آنها لزوما همدردی شما را نمی خواهند

هر چند همه ما نیاز به کمی همدردی در اینجا و آنجا داریم، اما شاید فرد دو قطبی همدردی شما را نپذیرد.

10. اختلال آنها هرگز درمان نخواهد شد، اما می توانند آنرا مدیریت کنند.

اختلال دو قطبی یک بیماری عمری است. هیچ راه حل پزشکی برای درمان بیماری وجود ندارد. از طریق دارو و درمان می توان موفق به مهار اختلال شد تا فرد به یک زندگی سالم برگردد.

11. آنها ممکن است خلاق تر از افراد متوسط باشند یا نباشند.

برخی از تحقیقات نشان می دهد ارتباطی بین اختلال دو قطبی و خلاقیت وجود دارد. بسیاری از هنرپیشگان هالیوودی دو قطبیند. با این حال، توانایی خلاقیت لزوما بخشی از اختلال نیست.

12. اختلال آنها از طریق آزمون خاصی تشخیص داده نشده

اختلال دو قطبی پیچیده است و در حال حاضر هیچ تست خاصی نمی تواند آنرا تعیین کند. اغلب مدتی طول می کشد و تجزیه و تحلیل دقیق حرفه ای برای تشخیص نیاز است. یک دوست، احتمالا بهترین موقعیت تشخیص جدی را دارد، و میتواند به طور مستقیم نگرانی خود را به پزشکان انتقال دهد.

13. می خواهند مطمین شوند که شما آنها را دوست دارید.

چه در دوران شیدایی، و چه در دوران عمیق افسردگی، اطمینان از ثبات در عشق بسیار برایشان مهم است. جهان برای یک دو قطبی مکان فوق العاده ای است، و به هر چیزی برای وجود ثبات و سلامت جسمی چنگ می اندازند.

14. شما باید آنقدر صبر کنید تا آنها آماده شوند.

گاهی اوقات بهترین کاری که شما می توانید برای یک دوقطبی انجام دهید این است که به آنها زمان بدهید. هر چند دوست شما ممکن است بخواهد با شما به بیرون بیاید یا با شما تماس تلفنی داشته باشد، ولی آنها واقعا به زمان نیاز دارند تا خود را پردازش کنند. گاهی اوقات بهترین هدیه زمان است.

15. آنها می خواهند به مانند افراد دیگر با آنها برخورد شود

اختلال دو قطبی با تجربه های غیر معمول بسیاری همراه است. اما در عمق فرد، اشتیاق به یک زندگی عادی وجود دارد.

اختلالات دوقطبی و اختلالات مربوط

• دوقطبی و اختلالات مربوط در DSM-5 از اختلالات افسردگی جدا شده و بین فصل های مربوط به طیف اسکیزوفرنی و اختلالات روان پریشی دیگر و اختلالات افسردگی قرار داده شده اند، تا جایگاه آنها به عنوان پلی بین این دو طبقه تشخیصی، از نظر نشانه شناسی، سابقه خانوادگی، و وراثت تأیید شود.

• تشخیص هایی که در این فصل منظور شده اند عبارتند از:
o اختلال دوقطبی نوع I ،
o اختلال دوقطبی نوع II،
o اختلال ادواری خُلق و خوی،
o اختلال دوقطبی ناشی از مواد و دارو و اختلال مربوط،
o دوقطبی و اختلال مربوط ناشی از بیماری جسمانی دیگر،
o دوقطبی و اختلال مربوط مشخص دیگر،
o دوقطبی و اختلال مربوط نامشخص.

• ملاک های اختلال دوقطبی نوع I بیانگر آگاهی نوین از اختلال شیدایی-افسردگی یا روان پریشی عاطفی است که در قرن نوزدهم توصیف شد، و فقط از این نظر که نه روان پریشی و نه تجربه دایمی دوره افسردگی اساسی ضرورت دارد، با توصیف کلاسیک فرق می کند. با این حال، اکثر افرادی که نشانه های آنها ملاک های دوره شیدایی کاملاً نشانگانی را برآورده میکنند، در طول دوره زندگی خود به دوره های افسردگی اساسی نیز دچار می شوند.

• اختلال دوقطبی نوع II، که مستلزم تجربه حداقل یک دوره افسردگی اساسی و حداقل یک دوره هیپو شیدایی در طول عمر است، دیگر تصور نمی شود که بیماری «خفیف تر» از اختلال دوقطبی نوع I باشد، که علت آن عمدتاً مدت زمانی است که افراد مبتلا به این بیماری در افسردگی سپری می کنند و به دلیل اینکه بی ثباتی خلق که افراد مبتلا به اختلال دوقطبی نوع II دچار آن می شوند، معمولاً با اختلال جدی در عملکرد شغلی و اجتماعی همراه است.

• تشخیص اختلال ادواری خوی، در مورد بزرگسالانی داده می شود که حداقل ۲ سال (در مورد کودکان، یک سال کامل) به دوره های هیپوشیدایی دچار باشند بدون اینکه ملاک های دوره شیدایی ، هیپوشیدایی، یا افسردگی اساسی را برآورده کرده باشند.

• تعداد زیادی از موادی که سوءمصرف می شوند، برخی از داروهای تجویزی، و چند بیماری جسمانی می توانند با پدیده های شبه شیدایی ارتباط داشته باشند. این واقعیت در تشخیص های اختلال دوقطبی ناشی از مواد/دارو و اختلال مربوط و دوقطبی و اختلال مربوط ناشی از بیماری جسمانی دیگر، تأیید می شود.

• تشخیص اینکه خیلی از افراد، مخصوصاً کودکان، و به درجات کمتر، نوجوانان، دچار پدیده های شبه دوقطبی می شوند که ملاک های اختلال نوع I، اختلال دوقطبی نوع II، یا اختلال ادواری خوی را برآورده نمی کنند، در موجود بدون طبقه اختلال دوقطبی و اختلال مربوط مشخص دیگر انعکاس یافته است. در واقع، ملاک های خاص برای اختلالی که هیپومانی و کوتاه مدت را در بر دارد، در بخش سوم ارایه شده اند به امید اینکه تحقیق بیشتر درباره این اختلال را ترغیب کنند.

I. اختلال دوقطبی نوع I

• ملاک های تشخیصی

o برای تشخیص اختلال دوقطبی نوع I، لازم است ملاک های زیر برای دوره شیدایی برآورده شوند، دوره شیدایی می تواند قبل یا بعد از دوره های هیپوشیدایی یا افسردگی اساسی واقع شود.

• دوره شیدایی

1. دوره متمایز خلق که به طور نابهنجار و مداوم بالا گشاده و بی تکلف یا تحریک پذیر است و افزایش نابهنجار و مداوم فعالیت یا انرژی هدفمند که حداقل ۱ هفته ادامه می یابد و در بخش عمده ای از روز، تقریباً هر روز، وجود دارد. یا هر مدتی اگر بستری ضرورت داشته باشد.

2. در طول دوره اختلال خلقی و افزایش انرژی یا فعالیت، سه نشانه زیر (یا بیشتر) (چهار نشانه اگر خلق فقط تحریک پذیر باشد) با درجه قابل ملاحظه ای وجود دارند و بیانگر انحراف محسوس از رفتار عادی هستند.
o عزت نفس کاذب یا بزرگ منشی.
o کاهش نیاز به خواب (مثلاً بعد از فقط ۳ ساعت خواب احساس می کند استراحت کرده است).
o پرحرف تر از معمول یا فشار برای ادامه دادن صحبت.
o پرش افکار یا تجربه ذهنی که افکار شتاب دارند.
o حواسپرتی (یعنی، توجه خیلی راحت به محرک های بیرونی بی اهمیت یا نامربوط جلب می شود)، به صورتی که گزارش یا مشاهده می شود.
o افزایش فعالیت هدفمند (خواه اجتماعی، در محل کار یا مدرسه، یا جنسی) یا سراسیمگی روانی-حرکتی (یعنی، فعالیت بی منظور بدون هدفمندی).
o مشغولیت بیش از حد در فعالیت هایی که توان زیادی برای پیامدهای ناراحت کننده دارند ( مثل ولخرجی کردن مهارنشده در خرید، بی احتیاطی های جنسی، یا سرمایه گذاری احمقانه).

3. اختلال خلقی به قدر کافی شدید هست که عملکرد اجتماعی یا شغلی را مختل کرده یا بستری شدن را ایجاب کند تا از صدمه رساندن به خود یا دیگران پیشگیری شود یا ویژگی های روان پریشی وجود دارند.

4. این دوره ناشی از تأثیرات فیزیولوژیکی مواد ( مثل سوء مصرف مواد مخدر، دارو، درمان دیگر) یا بیماری جسمانی دیگر نیست.

o توجه: دوره شیدایی کامل که در طول درمان ضدافسردگی ظاهر می شود (مثل درمان دارویی، شوک برقی تشنج آور) آما در سطح کاملاً نشانگانی فراتر از تأثیرات فیزیولوژیکی این درمان ادامه می یابد، دلیل کافی برای دوره شیدایی، و بنابراین، تشخیص دوقطبی نوع I است.

o توجه: حداقل یک دوره شیدایی در طول عمر برای تشخیص اختلال دوقطبی نوع I لازم است.

• دوره هیپو شیدایی

1. دوره متمایز خلق که به طور نابهنجار و مداوم بالا، گشاده یا تحریک پذیر است و افزایش نابهنجار و مداوم فعالیت یا انرژی که حداقل ۴ روز پیاپی ادامه می یابد و در بخش عمده ای از روز، تقریباً هر روز، وجود دارد.

2. در طول دوره اختلال خلقی و افزایش انرژی و فعالی، سه نشانه زیر (یا بیشتر) (چهار نشانه اگر خلق فقط تحریک پذیر باشد) ادامه یافته اند، بیانگر انحراف محسوس از رفتار عادی هستند، و با درجه قابل ملاحظه ای وجود داشته اند:
o عزت نفس کاذب یا بزرگ منشی.
o کاهش نیاز به خواب (مثلاً بعد از فقط ۳ ساعت خواب احساس می کند استراحت کرده است).
o پرحرف تر از معمول یا فشار برای ادامه دادن صحبت.
o پرش افکار یا تجربه ذهنی که افکار شتاب دارند.
o حواسپرتی (یعنی، توجه خیلی راحت به محرک های بیرونی بی اهمیت یا نامربوط جلب می شود)، به صورتی که گزارش یا مشاهده می شود.
o افزایش فعالیت هدفمند (خواه اجتماعی، در محل کار یا مدرسه، یا جنسی) یا سراسیمگی روانی-حرکتی(یعنی، فعالیت بی منظور بدون هدفمندی).
o مشغولیت بیش از حد در فعالیت هایی که توان زیادی برای پیامدهای ناراحت کننده دارند ( مثل ولخرجی کردن مهارنشده در خرید، بی احتیاطی های جنسی، یا سرمایه گذاری احمقانه).

3. این دوره با تغییر واضح در عملکرد ارتباط دارد که برای فرد به هنگامی که دچار بیماری نیست، غیرعادی است.

4. اختلال در خلق وتغییر در عملکرد برای دیگران قابل مشاهده هستند.

5. این اختلال به قدر کافی شدید نیست که عملکرد اجتماعی یا شغلی را به طور محسوس مختل کند یا نیازمند بستری کردن باشد. اگر ویژگی های روان پریشی وجود داشته باشد، این دوره، بنابر تعریف، شیدایی است.

6. این دوره ناشی از تأثیرات فیزیولوژیکی مواد نیست (مثل سوء مصرف مواد مخدر، دارو، یا درمان دیگر).

توجه: دوره هیپو شیدایی کامل که در طول درمان ضدافسردگی پدیدار می شود (مثل درمان دارویی، شوک برقی تشنج آور)، اما در سطح کاملاً نشانگانی فراتر از تأثیر فیزیولوژیکی این درمان ادامه می یابد، دلیل کافی برای تشخیص دوره هیپو شیدایی است.  با این حال، باید احتیاط لازم صورت گیرد که یک یا دو نشانه (مخصوصاً افزایش تحریک پذیری، کفری بودن، یا سراسیمگی بعد از مصرف داروی ضدافسردگی) . برای تشخیص دوره هیپو شیدایی، کافی و لزوماً نشانگر بیماری پذیرش ارثی دوقطبی قلمداد نشوند.

توجه: دوره های هیپو شیدایی در اختلال دوقطبی نوع I شایع هستند، اما برای تشخیص اختلال دوقطبی نوع I لازم نیستند.

• دوره افسردگی اساسی

• پنج نشانه زیر (یا بیشتر) در طول مدت ۲ هفته وجود داشته اند و بیانگر انحراف از عملکرد قبلی هستند؛
حداقل یکی از نشانه ها
1. خلق افسرده
2. از دست دادن علاقه یا لذت است.

o توجه: نشانه هایی را که آشکارا از بیماری جسمانی دیگر هستند را منظور نکنید.

3. خلق افسرده در بخش عمده ای از روز، به صورتی که با گزارش ذهنی (مثلاً احساس می کند غمگین،پوچ، یا ناامید است) یا مشاهده دیگران (مثلاً اشک آلود به نظر می رسد) به آن اشاره می شود. ( توجه: در کودکان و نوجوانان، می تواند خلق تحریک پذیر باشد).

4. کاهش محسوس علاقه یا لذت در تمام، یا تقریباً تمام فعالیت ها در بخش عمده ای از روز، تقریباً هر روز (به صورتی که گزارش ذهنی یا مشاهده نشان می دهد).

5. کاهش وزن قابل توجه هنگام رژیم نگرفتن یا افزایش وزن (مثلاً تغییر بیش از ۵ درصد وزن بدن در ماه)، یا کاهش یا افزایش اشتها تقریباً هر روز. (توجه: در کودکان، ناتوانی در کسب افزایش وزن مورد انتظار را در نظر داشته باشد).

6. بی خوابی یا پرخوابی تقریباً هر روز.

7. سراسیمگی یا کندی روانی-حرکتی تقریباً هر روز (قابل مشاهده توسط دیگران؛ نه فقط احساسات ذهنی بی قراری یا کندشدن).

8. خستگی یا فقدان انرژی تقریباً هر روز.

9. احساس بی ارزشی یا گناه بیش از اندازه یا نامناسب (که می تواند هذیانی باشد) تقریباً هر روز (نه فقط سرزنش کردن خود یا احساس گناه در مورد مریض بودن).

10. کاهش توانایی فکر کردن یا تمرکز کردن، یا دودلی، تقریباً هر روز (خواه با گزارش ذهنی یا مشاهده دیگران).

11. افکار مکرر مرگ (نه فقط ترس از مردن)، اندیشه پردازی خودکشی مکرر بدون برنامه مشخص، یا اقدام به خودکشی یا برنامه مشخص برای دست زدنبه خودکشی.

12. نشانه ها در عملکرد اجتماعی، شغلی، یا زمینه های مهم دیگر عملکرد ناراحتی یا اختلال قابل ملاحظه بالینی ایجاد می کنند.
o این دوره ناشی از تأثیرات فیزیولوژیکی مواد یا بیماری جسمانی دیگریست.

o توجه: دوره های افسردگی اساسی در اختلال دوقطبی نوع I شایع هستند، ولی برای تشخیص اختلال دوقطبی I ضروری نیستند.

o توجه: پاسخ ها به صدمه ای مهم (مثل داغدیدگی، ورشکستگی مالی، مصیبت طبیعی، بیماری یا ناتوانی جسمانی جدی) می توانند احساسات شدید غم، اندیشیدن به صدمه، بی خوابی، کم اشتهایی و کاهش وزن که به دوره افسردگی شباهت دارند، در برداشته باشند، اما وجود دوره افسردگی اساسی علاوه بر پاسخ طبیعی به صدمه مهم نیز باید به دقت در نظر گرفته شود. این تصمیم لزوماً استفاده از قضاوت بالینی را براساس سابقه فرد و هنجارهای فرهنگی برای ابراز ناراحتی در زمینه صدمه، ایجاب می کند.

• ویژگی های تشخیصی

o ملاک ها حداقل برای یک دوره شیدایی برآورده شده اند
o وقوع دوره (دوره های) شیدایی و افسردگی اساسی با اختلال اسکیزوافکتیو، اسکیزوفرنی، اختلال اسکیزوفرنیفرم، اختلال هذیانی، یا طیف اسکیزوفرنی مشخص یا نامشخص دیگر و اختلال روان پریشی دیگر بهتر توجیه نمی شود.

• ویژگی اصلی دوره شیدایی دوره مشخصی است که در طول آن، خلق به طور نابهنجار و مداوم بالا، گشاده، یا تحریک پذیر و افزایش فعالیت یا انرژی وجود دارد که در بخش همده ای از روز، تقریباً هر روز، برای مدت حداقل ۱ هفته (یا هر مدتی اگر بستری ضروری باشد)، همراه با حداقل سه نشانه دیگر از ملاک B روی می دهند. اگر خلق به جای بالا و فراگیر، تحریک پذیر باشد، حداقل چهار نشانه ملاک B باید وجود داشته باشند.

• خلق در دوره شیدایی اغلب به صورت سرخوش، بیش از حد بشاش، بالا، یا احساس قرار داشتن در نوک دنیا توصیف شده است.
o در برخی موارد، خلق به قدری ویژگی مسری بسیار بالایی دارد که به راحتی به صورت افراطی تشخیص داده می شود و ممکن است با علاقه بی-نظم و نامحدود به تعامل های میان فردی، جنسی، یا شغلی مشخص شود.
o برای مثال، امکان دارد که فرد به طور خودانگیخته گفتگوهای مفصلی را در انظار با غریبه ها شروع کند.
o اغلب خلق مسلط به جای اینکه بالا باشد، تحریک پذیر است، مخصوصاً هنگامی که درخواست های فرد نادیده گرفته شوند یا موادی را مصرف کرده باشد.
o جابجایی های سریع در خلق در ظرف مدت کوتاه می توانند روی دهند و ناپایداری نامیده می شوند (یعنی، تناوب بین سرخوشی، ملالت، و تحریک پذیری).
o در کودکان، خوشحالی، حماقت و «مشخرگی» در زمینه موقعیت های خاص طبیعی هستند؛ اما اگر این نشانه ها مکرر، نامتناسب با موقعیت، و بیش از آن باشند که از سطح رشد کودک انتظار می رود،.
o اگر خوشحالی برای کودک غیرعادی باشد(یعنی، از خط پایه متمایز باشد)، و تغییر خلق همزمان با نشانه هایی روی ، اطمینان تشخیصی افزایش می یابند؛ با این حال، تغییر خلق باید با افزایش مداوم فعالیت یا سطح انرژی همراه باشد به طوری که برای کسانی که مودک را خوب می شناسند واضح باشد.

• فرد در طول دوره شیدایی ممکن است به چندین پروژه های جدید بپردازد که همپوش هستند. این پروژه ها اغلب با آگاهی کم از موضوع شروع می شوند و به نظر می رسد که هیچ چیزی دور از دسترس فرد قرار ندارد. افزایش سطح فعالیت ممکن است در ساعات غیرعادی روز آشکار شود.

• عزت نفس کاذب معمولاً وجود دارد، که از اعتماد به نفس بی چون و چرا تا بزرگ منشی محسوس گسترش دارد، و ممکن است به درجات هذیانی برسد
o امکان دارد که فرد با وجود نداشتن تجربه یا استعداد خاص، کارهای دشواری نظیر نوشتن رمان را شروع کند یا به خاطر اختراعی غیرعملی، جویای شهرت باشد.
o هذیان های بزرگ منشی (مثل داشتن رابطه با فردی مشهور) شایع هستند.
o در کودکان، برآورد اضافی توانای ها و عقاید که برای مثال، آنها در ورزش بهترین یا در کلاس باهوش ترین فرد هستند، طبیعی است؛ اما در صورتی که چنین عقایدی به رغم شواهد آشکار مغایر وجود داشته باشند، یا کودک دست به کارهای بزرگی بزند که خطرناک باشند، و از همه مهم تر، انحراف از رفتار عادی کودک را نشان دهند، ملاک بزرگ منشی را باید برآورده شده دانست.

• یکی از شایع ترین ویژگی ها، کاهش نیاز به خواب است و با بی خوابی که طی آن فرد می خواهد بخوابد یا احساس می کند نیاز به خواب دارد، ولی قادر به انجام آن نیست، تفاوت دارد.
o اگر فرد اصلاً بخوابد، خیلی کم می خوابد، یا ممکن است چند ساعت زودتر از معمول بیدار شود، احساس کند استراحت کرده و سرشار از انرژی است. در صورتی که اختلال خواب شدید باشد، ممکن است فرد چند روز را بدون خواب بگذراند و با این حال احساس خستگی نکند. اغلب کاهش نیاز به خواب، از شروع دوره شیدایی خبر می دهد.

• گفتار می تواند سریع، پرفشار، بلند و تعبیر کردن آن دشوار باشد
o امکان دارد فرد به طور مداوم و بدون توجه به تمایل دیگران برای ارتباط برقرار کردن، اغلب به صورت مزاحم یا بدون توجه به ارتباط آنچه گفته شده، صحبت کند.
o گاهی گفتار با جوک ها، جناس ها ایهام ها چیزهای نامربوط سرگرم کنند، و به صورت نمایشی، همراه با ادار و اطوار نمایشی، آواز خواندن، و ژست گرفتن افراطی مشخص می شود.
o بلندی و زورمندی گفتار اغلب مهم تر از آنچه انتقال داده شده می شود.
o اگر خلق فرد تحریک پذیرتر باشد تا گشاده، گفتار می تواند با شکایت ها، اظهارات خصمانه، یا نطق های آتشین، مشخص شود، مخصوصاً اگر اقداماتی برای قطع کردن حرف فرد صورت گرفته باشند. ممکن است با نشانه های قطب مخالف (یعنی افسردگی) همراه باشند

• افکار فرد اغلب سریع تر از آن است که بتواند از طریق گفتار بیان کند
o غالباً پرش افکار وجود دارد که با جریان تقریباً مداوم گفتار پرشتاب، و جابجایی ناگهانی از یک موضوع به موضوع دیگر، مشخص می شود.
o در صورتی که پرش افکار شدید باشد، گفتار نامنظم، گسیخته و مخصوصاً برای فرد ناراحت کننده می شود.
o گاهی افکار به قدری شلوغ تجربه می شود که صحبت کردن خیلی دشوار است.

• حواسپرتی با ناتوانی در سانسور کردن محرک های بیرونی بی اهمیت مشخص می شود (مثل لباس مصاحبه گر، سروصداها یا گفتگوهای زمینه، اسباب و اثاثیه داخل اتاق) و اغلب اجازه نمی دهد که افراد مبتلا به مانی گفتگوی منطقی را ادامه دهند یا به دستورات توجه کنند.

• افزایش فعالیت هدفمند اغلب از برنامه ریزی افراطی و شرکت کردن در فعالیت های متعدد، از جمله فعالیت های جنسی، شغلی، سیاسی، یا مذهبی تشکیل می شود.
o افراد در دوره شیدایی معمولاً بیشتر معاشرت می کنند (مثل تجدید دیدار با آشنایان قدیمی یا تلفن کردن یا تماس گرفتن با دوستان یا حتی غریبه-ها)، بدون اینکه به ماهیت مزاحم، سلطه جویانه، و پرتوقع این تعاملات توجهی داشته باشند.
o آنها اغلب با قدم زدن یا انجام دادن گفتگوهای متعدد به طور همزمان، سراسیمگی یا بیقراری روانی-حرکتی(یعنی فعالیت بی هدف) نشان می دهند.
o برخی افراد درباره موضوعات مختلف به دوستان، شخصیت های دولتی، یا رسانه های گروهی نامه ها، ایمیل ها، و پیامک های بیش از حد می نویسند.

• تعیین کردن ملاک افزایش فعالیت در کودکان دشوار است؛ با این حال، اگر کودک به طور همزمان به کارهای متعدد بپردازد، ابداع کردن برنامه های مفصل و غیرواقع بینانه برای پروژه ها را شروع کند، دل مشغولی های جنسی یا مواجهه با موادی که آشکارا جنسی هستند توجیه مشود،
o تعیین کردن این موضوع که آیا رفتار، انحراف از رفتار خط پایه کودک را نشان می دهد؛ در بخش عمده ای از روز، تقریبا هر روز برای مدت لازم روی می دهد؛ و در ارتباط زمانی با نشانه های دیگر مانی روی می دهد، ضروری است.

• خلق گشاده، خوشبینی بیش از اندازه، بزرگ منشی، و قضاوت نادرست اغلب به مشارکت بی پروا در فعالیت هایی مانند ولخرجی در خرید، از دست دادن اموال، رانندگی بی پروا، سرمایه گذاری های احمقانه، و بی بندوباری جنسی منجر می شوند که برای فرد غیرعادی است،
• با اینکه احتمال دارد این فعایت ها پیامدهای فاجعه آمیزی داشته باشند امکان دارد فرد کالاهای غیرضروری بخرد بدون اینکه پولی برای پرداخت کردن آنها داشته باشد، در برخی موارد آنها را از دست می دهد. رفتار جنسی ممکن است خیانت یا رویارویی های جنسی کورکورانه با غریبه ها را اغلب بدون توجه به مخاطرات بیماری های مقاربتی یا پیامد های میان فردی، در بر داشته باشد.

• دوره شیدایی باید به اختلال محسوس در عملکرد اجتماعی یا شغلی منجر شود یا به بستری کردن برای پیشگیری از صدمه زدن به خود یا دیگران نیاز داشته باشد (مثل باخت های مالی، فعالیت های غیرقانونی، از دست دادن کار، رفتارهای صدمه زدن به خود).

• نشانه ها یا مجموعه نشانگان شیدایی که ناشی از تأثیرات فیزیولوژیکی سوء مصرف مواد مخدر (مثلاً در زمنه مسمومیت با موکائین یا آمفتامین)، عوارض جانبی داروها یا درمان ها مثل داروهای استروئید، L-dopa داروهای ضدافسردگی، داروهای محرک یا بیماری های جسمانی دیگر هستند، تشخیص اختلال دوقطبی نوع I به حساب نمی آیند.
• با این حال، دوره شیدایی کاملاً نشانگانی که در طول دوره درمان (مثلاً با داروها، درمان با شوک برقی تشنج آور، نوردرمانی) یا مصرف دارو ایجاد می شود و بعد از تأثیر فیزیولوژیکی عامل القاکننده ادامه می یابد (یعنی، بعد از اینکه دارو کاملاً از سیستم فرد خارج شده باشد یا انتظار برود که تأثیرات درمان با شوک برقی تشنج آور به طور کامل ناپدید شده اند) دلیل کافی برای تشخیص دوره شیدایی است.
• باید احیتاط شود که یک یا دو نشانه (مخصوصاً افزایش تحریک پذیری، کفری بودن، یا سراسیمگی بعد از مصرف داروی ضدافسردگی) برای تشخیص دوره شیدایی یا هیپو شیدایی کافی انگاشته نشود، و لزوماً دلیل بر وجود بیماری پذیری ارثی اختلال دوقطبی برداشت نشود.
• برای تشخیص دادن اختلال دوقطبی نوع I ، برآورده کردن ملاک های دوره شیدایی ضروری است، اما داشتن دوره های هیپو شیدایی یا افسردگی اساسی ضروری نیست. با این حال، هیپو شیدایی را می توان در متن مخصوص اختلاال دوقطبی نوع II پیدا کرد، و ویژگی های دوره افسردگی اساسی در متن مخصوص افسردگی اساسی شرح داده شده اند.

• ویژگی های مرتبط که تشخیص را تأیید می کنند

• افراد در طول شیدایی اغلب درک نمی کنند که بیمار هستند یا به درمان نیاز دارند و قاطعانه در برابر اقدامات برای درمان شدن مقاومت می کنند.
o افراد ممکن است لباس، آرایش، یا ظاهر شخصی خود را به شیوه ای که از لحاظ جنسی وسوسه انگیزتر و بدن نماتر باشد تغییر دهند. قماربازی و رفتارهای ضداجتماعی ممکن است دوره شیدایی را همراهی کنند.
o برخی افراد ممکن است خصومت آمیز و تهدیدی جسمانی برای دیگران شوند و وقتی هذیانی هستند،
o امکان دارد از لحاظ جسمانی تهاجمی یا خودکشی گرا شوند.
o پیامدهای فاجعه آمیر دوره شیدایی (مثل بستری شدن غیرارادی، دردسرهای قانونی، مشکلات مالی جدی) اغلب از قضاوت ضعیف، فقدان بینش، و بیش فعالی ناشی می شوند.

• امکان دارد خلق خیلی سریع به خشم یا پرخاشگری تغییر یابد.
o نشانه های افسردگی ممکن است در طول دوره شیدایی روی دهند و اگر وجود داشته باشند، شاید به مدت چند لحظه، چند ساعت، یا به ندرت، چند روز، ادامه یاند.

• شکل گیری و روند

• میانگین سن به هنگام شروع اولین دوره شیدایی، هیپو شیدایی، یا افسردگی اساسی تقریبا ۱۸ سالگی برای اختلال دوقطبی نوع I است.
• برای تشخیص دادن در کودکان ملاحضات خاصی ضروری هستند. چون کودکان که سن زمانی یکسانی دارند ممکن است در مراحل رشد ممتفاوتی باشند، به سختی می توان دقیقاً تعیین کرد که چه چیزی در مقطع خاصی «بهنجار» یا «مورد انتظار» است.
o بنابراین، هر کودک باید مطابق با خط پایه خودش مورد قضاوت قرار گیرد.
o شروع در سرتاسر چرخه زندگی، از جمله اولین شروع ها در ۶۰ الی ۷۰ یا ۷۰ الی ۸۰ سالگی، روی می دهد.
o شروع نسانه های شیدایی (مثل بازداری زدایی جنسی یا اجتماعی) در آخر میانسالی یا اواخر زندگی، در نظرگرفتن بیماری های جسمانی (مثل اختلال عصبی-شناختی پیشانی-گیجگاهی) و مصرف یا ترک مواد را ایجاب می کند.

• افزودن بر ۹۰ درصد افرادی که دوره تکی شیدایی داشته اند، دوره های خلقی مکرر خواهند داشت.
• تقریباً ۶۰ درصد دوره های شیدایی بلافاصله قبل از دوره افسردگی اساسی روی می دهند.
• افراد مبتلا به اختلال دوقطبی نوع I که ظرف ۱ سال دوره های خلقی متعدد (چهاریا بیشتر) دارند (افسردگی اساسی، شیدایی، یا هیپو شیدایی) شاخص «همراه با تناوب سریع» دریافت می کنند.

• عوامل خطر و پیش آگهی

o محیطی. اختلال دوقطبی در کشورهای پردرآمد شایع تر از کشورهای کم درآمد است(۴/۱ در برابر ۷/. درصد).
o افراد که طلاق گرفته، جداشده، یا بیوه اند و از افرادی که متأهل هستند یا هرگز ازدواج نکرده اند، به میزان بالاتری اختلال دوقطبی نوع I دارند، اما جهت این ارتباط معلوم نیست.

o ژنتیکی و فیزیولوژیکی. سابقه خانوادگی اختلال دوقطبی یکی از قوی ترین و باثبات ترین عوامل خطر برای اختلالات دوقطبی است.
o در خویشاوندان بزرگسالان افراد مبتلا به اختلال دوقطبی نوع I و نوع II به طور متوسط ۱۰ برابر خطر بیشتر وجود دارد.
o میزان خطر با درجه خویشاوندی افزایش می یابد.
o اسکیزوفرنی و اختلال دوقطبی احتمالاً منشأژنتیکی مشترک دارند، که در انباشت مشترک خانوادگی اسکیزوفرنی و اختلال دوقطبی انعکاس می یابد.

o تعدیل کننده های روند. بعد از اینکه فرد دوره شیدایی همراه با ویژگی های روان پریشی داشته باشد، دوره های شیدایی بعدی به احتمال بیشتری ویژگی های روان پریشی را در خواهند داشت.
o بهبود بین دوره ای ناقص زمانی شایع تر است که دوره کنونی، با ویژگی های روان پریشی ناهمخان با خلق همراه باشد.

• موضوعات تشخیصی مرتبط با فرهنگ

• در مورد تفاوت های فرهنگی خاص در جلوه اختلال دوقطبی نوع I اطلاعات کمی وجود دارد.
o یک توجیه احتمالی می تواند این باشد که ابزارهای تشخیصی اغلب در فرهنگ های مختلف، بدون اعتباریابی میان فرهنگی ترجمه و به کار برده می شوند.
o در یک تحقیقی آمریکایی، شیوع ۱۲ ماهه اختلال دوقطبی نوع I در اهالی افریقایی-کارائیبی خیلی پایین تر از آمریکایی های آفریقایی تبار یا سفیدپوستان بود.

• موضوعات تشخیصی مرتبط با جنسیت

• زنان به احتمال بیشتری درچار حالت های تناوب سریع و مختلط می شوند، و الگوهای اختلالات همزمان، از جمله میزان بالاتر اختلالات خوردن در طول عمر دارند که با این الگوها در مردان تفات دارند.
o زنان مبتلا به اختلال دوقطبی نوع I یا II بیشتر از مردان احتمال دارد که دچار نشانه های افسردگی شوند.
o آنها همچنین بیشتر از مردان در معرض خطر اختلال مصرف الکل قرار دارند، و خیلی بیشتر از زنان در کل جمعیت، احتمال دارد که به اختلال مصرف الکل مبتلا شوند.

• خطرخودکشی

• برآورد شده که خطر خودکشی در طول عمر در افراد مبتلا به اختلال دوقطبی دست کم ۱۵ برابر بیشتر از کل جمعیت است.
• در واقع، اختلال دوقطبی ممکن است یک چهارم تمام خودکشی های به انجام رسیده را توجیه کند.
• سابقه قبلی اقدام اقدام به خودکشی و دصد روزهای سپری شده در افسردگی ظرف سال گذشته، با خطر بیشتر اقدامات خودکشی یا به انجام رساندن آن ارتباط دارد.

• پیامدهای کارکردی اختلال دوقطبی نوع I

• گرچه خیلی از افراد مبتلا به اختلال دوقطبی بین دوره ها به سطح کارکردی کامل برمی گردند، اما تقریباً ۳۰ درصد اختلال شدید در عملکرد شغلی نشان می دهند.
o بهبودکارکردی به طور قابل ملاحظه ای از بهبود نشانه ها عقب می افتد، مخصوصاً در رابطه با بهبود شغلی، که به جایگاه پایین تر اجتماعی-اقتصادی با وجود سطوح تحصیلات برابر وقتی با کل جمعیت مقایسه شود، می انجامد.
o افراد مبتلا به اختلال دوقطبی نوع I در آزمون های شناختی، ضعیف تر از افراد سالم عمل می کنند.
o اختلالات شناختی می توانند در مشکلات شغلی و میان فردی دخالت داشته باشند و در طول عمر، حتی در دوره-های سرحال بودن (بهنجاری)، ادامه یابند.

• تشخیص افتراقی

• اختلال افسردگی اساسی. اختلال افسردگی اساسی می تواند با نشانه های هیپو شیدایی یا شیدایی نیز همراه باشد (یعنی، نشانه های کمتذ یا به مدت کوتاه تر از آنچه برای مانی یا هیپومانی لازم است).
o وقتی فرد دوره افسردگی اساسی را نشان می دهد، باید به سابقه تقویت کننده در رابطه با دوره های گذشته مانی یا هیپومانی اتکا کرد.
o نشانه های تحریک پذیری ممکن است با اختلال افسردگی اساسی یا اختلال دوقطبی ارتباط داشته باشند که تشخیص را پیچیده تر می کنند.

• اختلال دوقطبی دیگر. تشخیص اختلال دوقطبی نوع I با معلوم کردن این موضوع از اختلال دوقطب نوع II متمایز می شود که آیا دوره های گذشته مانی وجود داشته است یا نه.
o دوقطبی و اختلالات مربوط مشخص و نامشخص دیگر باید با درنظرگرفتن این موضوع از اختلال دوقطبی نوع I و II متمایز شوند که هر یک از دوره ها که نشانه های شیدایی یا هیپوشیدایی یا دوره های نشانه های افسردگی را در بردارند،نتوانند ملاک های کامل را برای این بیماری ها برآورده کنند.

• اختلال دوقطبی ناشی از بیماری جسمانی دیگر را می توان براساس بهترین شواهد بالینی، با مشخص کردن رابطه علیتی بیماری جسمانی، از اختلال دوقطبی نوع I و II متمایز کرد.

• اختلال اضطراب فراگیر، اختلال وحشتزدگی، اختلال استرس پس از آسیب، یا اختلال اضطرابی دیگر.
o هنگام تشخیص افتراقی، این اختلالات باید به عنوان اختلال اصلی یا در برخی موارد، اختلال همزمان در نظر گرفته شوند.
o سابقه دقیق نشانه ها برای متمایز کردن اختلال اضطراب فراگیر از اختلال دوقطبی ضرورت دارد، زیرا نشخوارهای مضطرب ممکن است با افکار پرشتاب اشتباه گرفته شوند، و تلاش هایی که برای به حداقل رساندن احساس های مضطرب صورت می گیرند، با رفتار تکانشی اشتباه گرفته شوند.
o همچنین، نشانه های اختلال استرس پس از آسیب باید از اختلال دوقطبی متمایز شوند.
o ارزیابی ماهیت دوره ای نشانه های شرح داده شده، به علاوه در نظرگرفتن راه اندازهای نشانه، در دادن این تشخیص افتراقی، مفید واقع می شود.

• اختلال دوقطبی ناشی از مواد/دارو. اختلالات مصرف مواد ممکن است با نشانه های شیدایی ناشی از مواد/دارو آشکار شوند که باید از اختلال دوقطبی نوع I متمایز شوند؛
o پاسخ به تثبیت کننده های خلق در طول مانی ناشی از مواد و دارو ممکن است لزوماً برای اختلال دوقطبی تشخیصی نباشد.
o با توجه به گرایش افراد مبتلا به اختلال دوقطبی نوع I به مصرف بیش از حد مواد در طول دوره، ممکن است همپوشی قابل ملاحظه ای وجود داشته باشد.
o تشخیص اصلی اختلال دوقطبی باید براساس نشانه هایی ثابت شود که وقتی دیگر از مواد استفاده نمی شود، باقی بمانند.

• اختلال کاستی توجه/بیش فعالی. امکان دارد که این اختلال اشتباهاً به عنوان اختلال دوقطبی تشخیص داده شود،
o مخصوصاً در نوجوانان و کودکان. تعدادی از نشانه ها، مانند گفتار سریع، افکار شتابان، حواسپرتی، و نیاز کمتر به خواب، با نشانه های مانی همپوشی هستند. اگر متخصص بالینی روشن کند که نشانه (نشانه ها) بیانگر دوره متمایزی هستند، از «محسوب کردن مضاعف» نشانه ها برای ADHD و اختلال دوقطبی می توان اجتناب کرد.

• اختلالات شخصیت. اختلالات شخصیت نظیر اختلال شخصیت مرزی ممکن است همپوشی نشانه ای قابل ملاحظه ای با اختلالات دوقطبی داشته باشند، زیرا ناپایداری خلق و تکانشگری در هر دو بیماری شایع هستند.
o نشانه ها باید بیانگر دوره متمایز باشند، و افزایش محسوس در مقایسه با خط پایه، که برای تشخیص اختلال دوقطبی ضرورت دارد، باید وجود داشته باشد.
o در طول دوره خلقی درمان نشده، تشخیص اختلال شخصیت نباید داده شود.

• اختلالات همراه با تحریک پذیری برجسته. درافرادی که به شدت تحریک پذیر هستند، مخصوصاً کودکان و نوجوانان، باید دقت شود که تشخیص اختلال دوقطبی فقط در مورد آنهایی صدق می کند که دوره واضح مانی یا هیپومانی داشته اند
o یعنی، مدت زمان متمایز، از مدت لازم، که در طول آن تحریک پذیری آشکارا با خط پایه فرد متفاوت بوده است.
o در صورتی که تحریک پذیری کودک، مداوم و خیلی شدید باشد، تشخیص اختلال بی نظمی خلق اخلالگر مناسب تر خواهد بود.
o در واقع، وقتی هر کودکی برای مانی ارزیابی می شود، ضرورت دارد که نشانه ها بیانگر انحراف آشکارا از رفتار عادی کودک باشند.

• همزمانی اختلالات

• وقوع همزمان اختلالات روانی شایع است، به طوری که هر یک از اختلالات اضطرابی بسیار متداول است
(مثل حملات وحشتزدگی، اختلال اضطراب اجتماعی فوبی اجتماعی، فوبی خاص، که تقریباً در سه چهارم افراد روی میدهد؛ ADHD
هرگونه اختلال اخلالگر، کنترل تکانه، یا سلوک(مثل اختلال انفجاری متناوب، اختلال لجبازی و نافرمانی، اختلال سلوک)
و هر اختلال مصرف مواد(مثل اختلال مصرف الکل) در نیمی از افراد مبتلا به اختلال دوقطبی نوع I روی می دهد.
• بزرگسالان مبتلا به اختلال دوقطبی نوع I میزان بالای بیماری های جسمانی جدی و یا درمان نشده همزمان دارند.
• نشانگان مربوط به سوخت و ساز و میگرن در افراد مبتلا به اختلال دوقطبی شایع تر از کل جمعیت هستند.
• افزون بر نیمی از افرادی که نشانه های آنها ملاک های اختلال دوقطبی را برآورده می کنند، اختلال مصرف الکل دارند و آنهایی که به هر دو اختلال مبتلا هستند،
بیشتر در معرض خطر اقدام به خودکشی قرار دارند.

II. اختلال دوقطبی نوع II

• ملاک های تشخیصی

• برای تشخیص اختلال دوقطبی نوع II، برآورده شدن ملاک های زیر برای دوره هیپو شیدایی کنونی یا گذشته و ملاک های زیر برای دوره افسردگی اساسی کنونی یا گذشته ضروری است:

• دوره هیپو شیدایی

1. دوره متمایز خلق که به طور نابهنجار و مداوم بالا، گشاده یا تحریک پذیر است و افزایش نابهنجار و مداوم فعالیت یا انرژی که
حداقل ۴ روز پیاپی ادامه می یابد و در بخش همده ای از روز، تقریباً هر روز، وجود دارد.
2. در طول دوره اختلال خلقی و انرژی و فعالیت بیشتر، سه نشانه زیر(یا بیشتر)(چهار نشانه اگر خلق فقط تحریک پذیر باشد) ادامه یافته اند،
بیانگر انحراف محسوس از رفتار عادی هستند، و با درجه قابل ملاحظه ای وجود داشته اند»
o عزت نفس کاذاب یا بزرگ منشی.
o کاهش نیاز به خواب(مثلا بعد از ۳ ساعت خواب احساس می کند استراحت کرده است).
o پرحرف تر از معمول یا تحت فشار برای ادامه دادن صحبت.
o پرش افکار یا تجربه ذهنی که افکار شتاب دارند.
o حواسپرتی(یعنی، توجه خیلی راحت به محرک های بیرونی بی اهمیت یا نامربوط جلب می شود) به صورتی که گزارش یا مشاهده می شود.
o افزایش فعالیت هدفمند(خواه اجتماعی، در محل کار یا مدرسه، یا جنسی) یا سراسیمگی روانی-حرکتی.
o مشغولیت بیش ازحد در فعالیت هایی که توان زیادی برای پیامدهای ناراحت کننده دارند(مثل پرداختن به ولخرجی مهارنشده در خرید، بی احتیاطی های جنسی، یا سرمایه گذاری احمقانه).
3. این دوره با تغییر واضح در عملکرد ارتباط دارد که برای فرد به هنگامی که دچار بیماری نیست، غیرعادی است.
4. اختلال در خلق و تغییر در عملکرد برای دیگران قابل مشاهده هستند.
5. این اختلال به قدر کافی شدید نیست که عملکرد اجتماعی یا شغلی را به طور محسوسی مختل کند یا به بستری شدن نیاز داشته باشد. اگر ویژگی های روان پریشی وجود داشته باشد، این دوره، بنابر تعریف، شیدایی است.
6. این دوره ناشی از تأثیرات فیزیولوژیکی مواد نیست(مثل سوءمصرف مواد مخدر، دارو، یا درمان دیگر).

توجه: دوره هیپو شیدایی که در طول درما ضدافسردگی پدیدار می شود(مثل درمان دارویی، شوک برقی تشنج آور)، اما در سطح کاملاً نشانگانی فراتر از تأثیر فیزیولوژیکی این درمان ادامه می یابد، دلیل کافی برای تشخیص دوره هیپو شیدایی است. با این حال، باید احتیاط لازم صورت گیرد که یک یا دو نشانه( مخصوصاً افزایش تحریک پذیری، کفری بودن، یا سراسیمگی بعد از مصرف داروی ضدافسردگی) برای تشخیص دوره هیپو شیدایی کافی، و لزوماً نشانگر بیماری پذیری ارثی دوقطبی قلمداد نشوند.

• دوره افسردگی اساسی

o پنج نشانه زیر (یا بیشتر) در طول مدت ۲ هفته وجود داشته اند و بیانگر انحراف از عملکرد قبلی هستند؛
حداقل یکی از این نشانه ها
1. خلق افسرده
2. از دست دادن علاقه یا لذت .

توجه: نشانه هایی را که آشکارا ناشی از بیماری جسمانی دیگر هستند، منظور نکنید.

3. خلق افسرده در بخش عمده ای از روز، تقریباً هر روز، به صورتی که با گزارش ذهنی(مثلاً احساس می کند غمگین، پوچ، یا ناامید است) یا مشاهده دیگران (مثلاً اشک آلود به نظر می رسد) به آن اشاره می شود. (توجه: در کودکان و نوجوانان، می تواند خلق تحریک پذیر باشد).
4. کاهش محسوس علاقه یا لذت در تمام، یا تقریباً تمام فعالیت ها در بخش عمده ای از روز، تقریبا هر روز ( به صورتی که گزارش ذهنی یا مشاهده نشان می دهد).
5. کاهش وزن قابل توجه هنگام رژیم نگرفتن یا افزایش وزن(مثلا تغییر بیش از ۵ درصد وزن بدن در ماه)، یا کاهش یا افزایش اشتها تقریباً هر روز. (توجه: در کودکان، ناتوانی در کسب افزایش وزن مورد انتظار را در نظرداشته باشید).
6. بی خوابی یا پرخوابی تقریباً هر روز.
7. سراسیمگی یا کندی روانی-حرکتی تقریباً هر روز(قابل مشاهده توسط دیگران؛ نه فقط احساسات ذهنی برقراری یا کندشدن).
8. خستگی یا فقدان انرژی تقریباً هر روز.
9. احساس بی ارزشی یا گناه بیش از اندازه یا نامناسب (که می تواند هذیانی باشد) تقریباً هر روز(نه فقط سرزنش کردن خود یا احساس گناه در مورد مریض بودن).
10. کاهش توانایی فکر کردن یا تمرکز کردن، یا دودلی، تقریباً هر روز(خواه بنا بر گزارش ذهنی یا مشاهده دیگران).
11. افکار مکرر مرگ(نه فقط ترس از مردن)، اندیشه پردازی خودکشی مکرر بدون برنامه مشخص، یا اقدام به خودکشی یا برنامه مشخص برای دست زدن به خودکشی.
12. نشانه های موجب ناراحتی یا اختلال قابل ملاحظه بالینی در عملکرد اجتماعی، شغلی، یا زمینه های مهم دیگر عملکرد می شوند.
13. این دوره ناشی از تأثیرات فیزیولوژیکی مواد یا بیماری جسمانی دیگر نیست.

توجه: پاسخ ها به صدمه مهم (مثل داغدیدگی، ورشکستگی، صدمات ناشی از بلایای طبیعی، بیماری یا ناتوانی جسمانی) ممکن است احساس غم شدید، تأمل کردن درباره صدمه، بی خوابی، کم اشتهایی و کاهش وزن را که در ملاک A ثبت شده اند، در برداشته و شبیه دوره افسردگی باشند. گرچه این گونه نشانه ها قابل درک هستند و متناسب با صدمه محسوب می شوند، اما وجود دوره افسردگی اساسی علاه بر پاسخ طبیعی به صدمه ای مهم باید به دقت درنظر گرفته شود. این تصمیم لزوماً به قضاوت بالینی مبتنی بر سابقه فرد و هنجارهای فرهنگی برای ابراز ناراحتی در زمینه فقدان نیاز دارد.

• ویژگی های تشخیصی

اختلال دو قطبی نوع II با روند بالینی دوره های خلقی عودکننده مشخص می شود که از یک یا چند دوره افسردگی اساسی(ملاک های A-C تحت «دوره افسردگی اساسی») و حداقل یک دوره هیپو شیدایی (ملاک های A-F تحت «دوره هیپو شیدایی») تشکیل می شود. دوره افسردگی اساسی باید حداقل ۲ هفته، و دوره هیپو شیدایی باید حداقل ۴ روز ادامه یابد تا ملاک های تشخیصی برآورده شوند. در طول دوره (دوره های) خلقی، تعداد لازم نشانه ها باید برای بخش عمده ای از روز، تقریباً هر روز، وجود داشته باشند، و انحراف محسوس از رفتار و عملکرد عادی را نشان دهند. وجود دوره شیدایی در طول دوره بیماری، تشخیص اختلال دوقطبی نوع II را منتفی می سازد (ملاک B تحت «اختلال دوقطبی نوع II»). دوره های اختلال افسردگی ناشی از مواد/دارو یا دوقطبی و اختلال مربوط ناشی از مواد/دارو (که تأثیرات فیزیولوژیکی دارو را نشان می دهند، درمان های جسمانی دیگر برای افسردگی، سوءمصرف موادمخدر، یا قرارداشتن در معرض مواد سمی) یا افسردگی و اختلال مربوط ناشی از بیماری جسمانی دیگر یا دوقطبی و اختلال مربوط ناشی از بیماری جسمانی دیگر، در تشخیص اختلال دوقطبی نوع ii به حساب نمب آیند، مگر اینکه بعد از تأثیرات فیزیولوژیکی درمان یا مواد ادامه یافته و بعد، ملاک های مدت برای دوره را برآورده کرده باشند. به علاوه، این دوره ها نباید با اختلال اسکیزوافکتیو بهتر توجیه شوند، و با اسکیزوفرنی، اختلال اسکیزوفرنیفرم، اختلال هذیانی، یا طیف اسکیزوفرنی یا اختلالات روان پریشی مشخص یا نامشخص دیگر تلفیق نمی شوند(ملاک c تحت «اختلال دوقطبی نوع II»). دوره های افسردگی یا نوسانات هیپو شیدایی باید ناراحتی یا اختلال قابل ملاحظه بالینی در عملکرد اجتماعی، شغلی یا زمینه های مهم دیگر عملکرد ایجاد کنند (ملاک D تحت «اختلال دوقطبی نوع II»)؛ با این حال، برای دوره-های هیپو شیدایی، لزومی ندارد که این شرط برآورده شود. دوره هیپو شیدایی که اختلال قابل ملاحظه ای را ایجاد می کند احتمالاً برای تشخیص دوره شیدایی و بنابراین، برای تشخیص اختلال دوقطبی نوع I در طول عمر، واجد شرایط است. دوره های افسردگی اساسی مکرر اغلب رایج تر و طولانی تر از دوره هایی هستند که در اختلال دوقطبی نوع I روی می دهند.

افراد مبتلا به اختلال دوقطبی نوع II معمولاً در طول دوره افسردگی اساسی به متخصص بالینی مراجعه می کنند و بعید است که در آغاز از هیپومانی شاکی باشند. معمولاً، دوره های هیپو شیدایی به خودی خود موجب اختلال نمی شوند. بلکه، این اختلال از دوره های افسردگی اساسی یا از الگوی مداوم تغییرات و نوسانات خلقی غیرقابل پیش بینی و عملکرد میان فردی یا شغلی نامطمئن ناشی می شود. افراد مبتلا به اختلال دوقطبی نوع II ممکن است دوره-های هیپو شیدایی را به صورت بیمارگون یا زیان اور درنظرنگیرند، هرچند دیگران ممکن است از رفتار دمدمی فرد ناراحت شوند. اطلاعات بالینی از سایر منابع خبر، مانند دوستان نزدیک یا خویشاوندان، اغلب برای محقق کردن تشخیص اختلال دوقطبی نوع II مفید است.

دوره هیپو شیدایی نباید با چند روز سرحالی و برگشت انرژی یا فعالیت که بعد از بهبود دوره افسردگی اساسی روی می دهند، اشتباده گرفته شود. با وجود تفات قابل ملاحظه در مدت و شدت بین دوره شیدایی و هیپو شیدایی، اختلال دوقطبی نوع II«شکل خفیف تر» اختلال دوقطبی نوع I نیست. افراد مبتلا به اختلال دوقطبی نوع II در مقایسه با افراد مبتلا به اختلال نوع I بیماری مزمن تری دارند و به طور متوسط، زمان بیشتری را در مرحله افسردگی بیماری خود سپری می کنند، که می تواند شدید و /یا ناتئان کننده باشد. نشانه های افسردگی که با دوره هیپو شیدایی روی می دهند، یا نشانه های هیپو شیدایی که با دوره افسردگی روی می دهند، در افراد مبتلا به اختلال دوقطبی نوع II شایع هستند و در زنان بیشتر روی می دهند، مخصوصاً هیپومانی همراه با ویژگی های مختلط. افرادی که دچار هیپومانی همراه با ویژگی های مختلط می شوند ممکن است نشانه های خود را به صورت هیپومانی قلمداد نکنند، بلکه در عوض، آنها را به صورت افسردگی همراه با افزایش انرژی یا تحریک پذیری تجربه کنند.

• ویژگی های مرتبط که تشخیص را تأیید می کنند

ویژگی مشترک اختلال دوقطبی نوع II تکانشگری است که می تواند در اقدامات خودکشی و اختلالات مصرف مواد دخالت داشته باشد. تکانشگری همچنین از اختلال شخصیت همزمان، اختلال مصرف مواد، اختلال اضطرابی، اختلال روانی دیگر، یا بیماری جسمانی ناشی شود. امکان دارد که در برخی افراد مبتلا به اختلال دوقطبی، سطح بالای خلاقیت وجود داشته باشد. با این حال، این رابطه ممکن است غیرخطی باشد؛ یعنی، دستاوردهای خلاق بیشتر در طول عمر، با شکل های خفیف تر اختلال دوقطبی ارتباط داشته اند، و خلاقیت بیشتر در اعضای خانواده غیرمبتلا یافت شده اند. دلبستگی فرد به خلاقیت بیشتر در طول دوره های هیپو شیدایی ممکن است به دودلی در مورد جستجوکردن درمان کمک کند یا پیروی از درمان را تحلیل برد.

• شکل گیری و روند

گرچه اختلال دوقطبی نوع II می تواند در اواخر نوجوانی و در طول بزرگسالی شروع شود، اما سن متوسط هنگام شروع، اواسط ۲۰ تا ۳۰ سالگی است، که قدری دیرتر از اختلال دوقطبی نوع I ولی زودتر از اختلال افسردگی اساسی است. این بیماری اغلب با دوره افسردگی شروع می شود و تا زمانی که دوره هیپو شیدایی روی ندهد، به عنوان اختلال دوقطبی نوع II مشخص نمی شود؛ این تقریباً در ۱۲ درصد افرادی که تشخیص اولیه اختلال افسردگی اساسی دارند، اتفاق می افتد. اختلالات اضطرابی، مصرف مواد، یا خوردن نیز ممکن است قبل از اینکه تشخیص واقع شوند که پی بردن به آ« را دشوار می-کنند. شماری از افراد قبل از اولین دوره هیپو شیدایی مشخص شده، دچار چند دوره افسردگی اساسی می شوند.

تعداد دوره ها در طول عمر(هم دوره های هیپو شیدایی و هم افسردگی اساسی) در اختلال دوقطبی نوع II بیشار از اختلال افسردگی یا اختلال دوقطبی نوع Iاست. با این حال، افراد مبتلا به اختلال دوقطبی نوع I عملاً بیشتر از افراد مبتلا به اختلال دوقطبی نوع II است. با این حال، افراد مبتلا به اختلال دوقطبی نوع I عملاً بیشتر از افراد مبتلا به اختلال دوقطبی نوع II احتمل دارد که دچار نشانه های هیپو شیدایی شوند. فاصله بین دوره های خلقی در روند اختلال دوقطبی نوع II با بالا رفتن سن فرد، افزایش می یابد. در حالی که دوره هیپو شیدایی ویژگی است که اختلال دوقطبی نوع II را توصیف می کند، دوره های افسردگی با گذشت زمان بادوام تر و ناتوان کننده ترند. با وجود تسلط افسردگی، بعد از اینکه دوره هیپو شیدایی روی داده باشد، تشخیص، اختلال دوقطبی نوع II می شود و هرگز به اختلال افسردگی اساسی برگشت نمی کند.

تقریباً ۵ تا ۱۵ درصد افراد مبتلا به اختلال دوقطبی نوع II، ظرف ۱۲ ماه قبل، دوره های خلقی (هیپو شیدایی یا افسردگی اساسی) متعدد (چهار دوره یا بیشتر) دارند. اگر این الگو وجود داشته باشد، با شاخص «همراه با تناوب سریع» به آن اشاره می شود. بنا بر تعریف، نشانه های روان پریشی در دوره های هیپو شیدایی روی نمی دهند، و به نظر می رسد که دوره های افسردگی اساسی اختلال دوقطبی نوع II کمتر از دوره های اختلال دوقطبی نوع I متداول باشند.

جابجا شدن از دوره افسردگی به دوره شیدایی یا هیپو شیدایی(همراه با یا بدون ویژگی های مختلط)، هم به طور خودانگیخته و هم در مدت درمان برای افسردگی، ممکن است روی دهد. در حدود ۵ تا ۱۵ درصد افراد مبتلا به اختلال دوقطبی نوع II در نهایت دچار دوره شیدایی خواهند شد، که تشخیص را به اختلال دوقطبی نوع I، صرف نظر از روند بعدی، تغییر می دهد.

تشخیص دادن در کودکان اغلب دشوار است، مخصوصاً در آنهایی که مبتلا به تحریک پذیری و بیش انگیختگی هستند که غیردوره ای است(یعنی، فاقد دوره های خوب مشخص شده تغییر خلق است). تحریک پذیری غیردوره ای با خطر بیشتر اختلالات اضطرابی و اختلال افسردگی اساسی در کودکان، اما نه با اختلال دوقطبی در بزرگسالی، ارتباط دارد. کودکانی که به طور مداوم تحریک پذیر هستند، از کودکان مبتلا به اختلال دوقطبی، میزان اختلال دوقطبی خانوادگی کمتری دارند. برای اینکه دوره هیپو شیدایی تشخیص داده شود، نشانه های کودک باید از آنچه در محیط و فرهنگ معینی برای مرحله رشد کودک انتظار می رود، فراتر باشند. در مقایسه با شروع بزرگسالی اختلال دوقطبی نوع II، شروع کودکی و نوجوانی این اختلال ممکن است با روند شدیدتر در طول عمر، ارتباط داشته باشد. میزان شیوع ۳ ساله اولین شروع اختلال دوقطبی نوع II در بزرگسالان بالاتر از ۶۰ سال، ۳۴/. درصد است. با این حال، به نظر نمی رسد که ممایز کردن افراد بالاتر از ۶۰ سال مبتلا به اختلال دوقطبی نوع II به وسیله سن بالاتر یا پایین تر به هنگام شروع، فایده بالینی داشته باشد.

• عوامل خطرو پیش آگهی

ژنتیکی و فیزیولوژیکی. خطر اختلال دوقطبی نوع II در خویشاوندان افراد مبتلا به اختلال دوقطبی نوع II، در برابر افراد مبتلا به اختلال دوقطبی نوع I یا اختلال افسردگی اساسی، بیشتر است. امکان دارد عوامل ژنتیکی بر سن به هنگام شروع اختلالات دوقطبی تأثیر داشته باشد.

تعدیل کننده های روند. الگوی تناوب سریع با پیش آگهی نامناسب تر ارتباط دارد. احتمال برگشت به سطح قبلی عملکرد اجتماعی در افراد مبتلا به اختلال دوقطبی نوع II در آنهایی که سن کمتر و افسردگی نه چندان شدید دارند، بیشتر است، که از تأثیر ناگوار بیماری طولانی بر بهبود حکایت دارد. تحصیلات بیشتر، سال های بیماری کمتر، و متأهل بودن به طور مستقل با بهبود کارکردی در افراد مبتلا به اختلال دوقطبی ارتباط دارند، حتی بعد از اینکه نوع تشخیص(I در برابر II)، نشانه های افسردگی کنونی، و وجود همزمان اختلالات روانی به حساب آورده شده باشند.

• موضوعات تشخیصی مرتبط با جنسیت

در حالی که نسبت جنسیت برای اختلال دوقطبی نوع I برابر است، یافته ها در مورد تفاوت های جنسیت در اختلال دوقطبی نوع II با توجه به نوع نمونه (یعنی،بایگانی، جامعه، یا بالینی) و کشور اصلی، مبهم و متفاوت هستند. در مورد تفاوت های جنسیتی دوقطبی شواهد کمی وجود دارد یا اصلاً وجود ندارد، در حالی که برخی، اما نه تمام نمونه های بالینی حکایت دارند که اختلال دوقطبی نوع II در زنان شایع تر از مردان است، که امکان دارد تفاوت های جنسیتی را در درمان جویی یا موامل دیگر منعکس کند.

با این حال، به نظر می رسد که الگوی بیماری و هزمانی اختلالات بسته به جنسیت تفاوت دارندف به طوری که زنان بیشتر از مردان احتمال دارد که از هیپومانی همراه با ویژگی های بیانگر مختلط و روند تناوب سریع خبر دهند. زایمان ممکن است راه انداز خاصی برای دوره هیپو شیدایی باشد، که می تواند در ۱۰ تا ۲۰ درصد زنان در جمعیت های غیربالینی و عمدتاً در اوایل دوره پس از زایمان روی دهد. امکان دارد متمایز کردن هیپومانی پس از زایمان بر شروع افسردگی ددلالت داشته باشد که در تقریباً نیمی از زنان که «خلق خوش» بعد از زایمان را تجربه می کنند، روی می دهد. تشخیص دقیق اختلال دوقطبی نوع II می تواند به تعیین درمان مناسب افسردگی کمک کند، که ممکن است خطر خودکشی و بچه کشی را کاهش دهد.

• خطرخودکشی

خطر خودکشی در اختلال دوقطبی نوع II بالاست. تقریباً یک سوم افراد مبتلا به اختلال دوقطبی نوع II از سابقه اقدام به خودکشی در طول عمر خبر می دهند. به نظر می رسد که میزان شیوع اقدام به خودکشی در طول عمر، در اختلال دوقطبی نوع II و نوع I مشابه باشد(به ترتیب ۴/۳۲ و ۳/۳۶ درصد). مهلک بودن این اقدامات، که به صورت نسبت پایین تر اقدامات خودکشی به خودکشی های به انجام رسیده تعیین شده است، امکان دارد در افراد مبتلا به اختلال دوقطبی نوع II در مقایسه با افراد مبتلا به اختلال دوقطبی نوع I، بالاتر باشد. ممکن است در افراد مبتلا به اختلال دوقطبی، بین شاخص های ژنتیکی و خطر بیشتر رفتار خودکشی گرا ارتباط وجود داشته باشد، از جمله ۵/۶ برابر خطر بالاتر خودکشی در خویشاوندان درجه اول افراد شاخص دوقطبی نوع II در مقایسه با افراد مبتلا به اختلال دوقطبی نوع I.

• پیامدهای کارکردی اختلال دوقطبی نوع II

گرچه شماری از افراد مبتلا به اختلال دوقطبی نوع II بین دوره های خلقی به سطح کامل عملکرد برمی گردند، اما حداقل ۱۵ درصد همچنان کژکاری میان دوره ای دارند و ۲۰ درصد مستقیماً به دوره خلقی دیگر، بدون بهبود میان دوره ای، منتقل می شوند. بهبود کارکردی به طور قابل ملاحظه ای از بهبود نشانه های اختلال دوقطبی نوع II عقب می ماند، مخصوصاً در رابطه با بهبود شغلی، که با وجود سطح برابر تحصیلات با کل جمعیت، به جایگاه اجتماعی-اقتصادی پایین تر می انجامد. افراد مبتلا به اختلال دوقطبی نوع II در آزمون های شناختی، به استثنای حافظه و فصاحت معنایی، ضعیف تر از افراد سالم عمل می کنند، و اختلال شناختی آنها شبیه افراد مبتلا به اختلال دوقطبی نوع I است. اختلالات شناختی مرتبط با اختلالات دوقطبی نوع II در مشکلات شغلی دخالت دارند. بیکاری طولانی در افراد مبتلا به اختلال دوقطبی با دوره های بیشتر افسردگی، سن بالاتر، میزان بیشتر اختلال وحشتزدگی کنونی، و سابقه اختلال مصرف الکل در طول عمر، ارتباط دارد.

• تشخیص افتراقی

اختلال افسردگی اساسی. شاید چالش انگیزترین تشخیص افتراقی برای درنظرگرفتن، اختلال افسردگی اساسی باشد، که می تواند با نشانه های هیپو شیدایی یا شیدایی که ملاک های کامل را برآورده نمی کنند، همراه باشد(یعنی، نشانه های کمتر یا مدت کوتاهتر از آنچه برای دوره هیپو شیدایی لازم است). این بخصوص هنگام ارزیابی افراد مبتلا به نشانه های تحریک پذیری که ممکم است با اختلال افسردگی اساسی یا اختلال دوقطبی نوع II ارتباط داشته باشد، صدق می-کند.

اختلال ادواری خو. در اختلال ادواری خو، دوره های متعدد نشانه های هیپو شیدایی و دوره های متعدد نشانه های تفسردگی وجود دارد که ملاکهای نشامه یا مدت را برای دوره افسردگی اساسی برآورده نمی کنند. اختلال دوقطبی نوع II به وسیله وجود یک یا چند دوره افسردگی اساسی از اختلال ادواری خو متمایز می شود. اگر دوره افسردگی اساسی بعد از ۲ سال اول اختلال ادواری خو روی دهد، تشخیص اضافی اختلال دوقطبی نوع II داده می شود.

طیف اسکیزوفرنی و اختلالان روان پریشی مربوط دیگر. اختلال دوقطبی نوع II باید از اختلالات روان پریشی متمایز شود(مثل اختلال اسکیزوافکتیو، اسکیزوفرنی، و اختلال هذیانی) اسکیزوفرنی، اختلال اسکیزوافکتیو، و اختلال هذیانی همگی با دوره های نشانه های روان پریشی مشخص می شوند که در غیاب نشانه های خلقی برجسته روی می دهند. ملاحظات وفید دیگر، نشانه های همراه، روند قبلی، و سابقه خانوادگی را شامل می شوند.

اختلال وحشتزدگی و اختلالات اضطرابی دیگر. اختلالات اضطرابی باید در تشخیص افتراقی و درنظر گرفته شوند و ممکن است اغلب به صورت اختلالات همزمان وجود داشته باشند.

اختلالات مصرف مواد. اختلالات مصرف مواد در تشخیص افتراقی منظور شده اند.

اختلال کاستی توجه /بیش فعالی. اختلال کاستی توجه /بیش فعالی (ADHD) مخصوصاً در نوجوانان و کودکان، ممکن است اشتباهاً اختلال دوقطبی تشخیص داده شود. تعدای از نشانه های ADHD، مانند گفتار سریع، شتاب افکار، حواسپرتی، و نیاز کمتر به خواب، با نشانه های هیپومانی همپوشی دارند. و در صورتی می توان از محسوب کردن مضاعف نشانه ها در جهت ADHD و اختلال دوقطبی نوع II اجتناب کرد که متخصص بالینی روشن کند آیا نشانه ها بیانگر دوره متمایزی هستند و آیا افزایش محسوس از خط پایه که برای تشخیص اختلال دوقطبی نوع II لازم است، وجود دارد.

اختلالات شخصیت. همان قاعده ای که در مورد ADHD به کار می رود، هنگام ارزیابی کردن فرد برای اختلال شخصیت، مانند اختلال شخصیت مرزی نیز صدق می کند، زیرا ناپایداری خلق و تکانشگری در اختلالات شخصیت و اختلال دوقطبی نوع IIشایع هستند. نشانه ها باید بیانگر دوره متمایزی باشندف و برای تشخیص اختلال دوقطبی نوع II، افزایش محسوس نسبت به سطح پایه ضرورت دارد. در طول دوره خلقی درمان نشده، تشخیص اختلال نبید داده شود، مگر اینکه سابقه طول عمر، وجود اختلال شخصیت را تأیید کند.

اختلالات دوقطبی دیگر. تشخیص اختلال دوقطبی نوع II باید با بررسی دقیق این موضوع که آیا دوره های قبلی و دوقطبی و اختلالات مرتبط مشخص و نامشخص دیگر وجود داشته اند و با تأیید کردن وجود هیپومانی و افسردگی نشانگانی کامل، از اختلال دوقطبی نوع I متمایز شود.

• همزمانی اختلالات

اختلال دوقطبی نوع II بیشتر مواقع با یک یا چند اختلال روانی همزمان است، ه طوری که اختلالات اضطرابی از همه شایع ترند. تقریباً ۶۰ درصد افراد مبتلا به اختلال دوقطبی نوع II، سه یا دعداد بیشتری اختلال روانی همزمان دارند؛ ۷۵ درصد اختلال اضطرابی دارند؛ و ۳۷ درصد اختلال مصرف مواد دارند. کودکان و نوجوانان مبتلا به اختلال دوقطبی نوع II در مقایسه با آنهایی که به اختلال دوقطبی نوع I مبتلا هستند، میزان بالاتر اختلالات اضطرابی همزمان دارند، و اختلال اضطرابی اغلب قبل از اختلال دوقطبی واقع می شود. اختلالات اضطرابی و مصرف مواد در افراد مبتلا به اختلال دوقطبی نوع II به میزان بالاتر از کل جمعیت روی می دهند. تقریباً ۱۴ درصد افراد مبتلا به اختلال دوقطبی نوع II حداقل یک اختلال خوردن در طول عمر داشته اند، به طوری که اختلال پرخوری از پرخوری عصبی یا بی اشتهایی عصبی شایع تر است.

به نظر نمی رسد این اختلالات که عموماً به طور همزمان روی می دهند، از روند بیماری پیروی کنند که واقعاً از روند اختلال دوقطبی مستقل است، بلکه ارتباط نیرومندتری با حالت های خلقی دارند. برای مثال، اختلالات خوردن بیشتر یا نشانه های افسردگی ارتباط دارد، و اختلالات مصرف مواد اندکی با نشانه های شیدایی ارتباط دارند.

III. اختلال ادواری خوی

ملاک های تشخیصی

1. حداقل به مدت ۲ سال (در کودکان و نوجوانان حداقل ۱سال) چند دوره همراه با نشانه های هیپو شیدایی وجود داشته است که ملاک های دوره هیپو شیدایی را برآورده نمی کنند و چند دوره همراه با نشانه های افسردگی که ملاک های دوره افسردگی اساسی را برآورده نمی کنند.
2. در طول ۲ سال فوق(۱ سال در کودکان و نوجوانان)، دوره های هیپومانیم و افسردگی حداقل نیمی از مواقع وجود داشته اند و فرد هر بار بیشتر از ۲ ماه بدون این نشانه ها نبوده است.
3. ملاک های دوره افسردگی اساسی، شیدایی، یا هیپو شیدایی هرگز برآورده نشده اند.
4. نشانه ها در ملاک A با اختلال اسکیزوافکتیو، اسکیزوفرنی، اختلال اسکیزوفرنیفرم، اختلال هذیانی، یا طیف اسکیزوفرنی و اختلال روان پریشی مخص یا نامشخص دیگر بهتر توجیه نمی شود.
5. نشانه ها ناشی از تأثیرات فیزیولوژیکی مواد(مثل سوءمصرف مواد مخدر، دار) یا بیماری جسمانی دیگر (مثل پرکاری ئیروئید) نیستند.
6. نشانه های ناراحتی یا اختلال قابل ملاحظه بالینی در عملکرد اجتماعی، شغلی یا زمینه های مهم دیگر عملکرد ایجاد می کنند.

ویژگی های تشخیصی

ویژگی اصلی اختلال خلقی مزمن و نوسان کننده است که دوره های متعدد نشانه های هیپو شیدایی و دوره های نشانه های افسردگی را شامل می شود که از یکدیگر متمایز هستند(ملاک A). نشانه های هیپو شیدایی برای برآوردهه کردن ملاک های کامل دوره هیپو شیدایی تز نظر تعداد، شدت، فراگیربودنف یا مدتف کافی نیستندف و نشانه های افسردگی برای برآورده کردن ملاک های کامل دوره افسردگی اساسی از نظر تعدادف شدت، فراگیر بودن، یا مدت کفایت نمی کنند. در طول دوره ۲ ساله اول (۱ سال برای کودکان و نوجوانان)، نشانه ها باید مداوم باشند(بیشتر روزها وجود داشته باشند)، و هر یک از فواصل بدون نشانه، طولانی تر از ۲ ماه ادامه نیافته باشد(ملاک B). تشخیص اختلال ادواری خو فقط در صورتی داده می شود که ملاک های دوره افسردگی، شیدایی، یا هیپو شیدایی هرگز برآورده نشده باشند(ملاک C).

اگر فرد مبتلا به اختلال ادواری خو بعداً (یعنی، بعد از ۲ سال اول در بزرگسالان یا ۱ سال در کودکان یا نوجوانان) دچار دوره افسردگی اساسی، شیدایی، یا هیپو شیدایی شود، تشخیص به ترتیب به اختلال افسردگی اساسی، اختلال دوقطبی نوع I، یا دوقطبی و اختلال مرتبط مشخص یا نامشخص دیگر تغییر می کند(به صورت دوره هیپو شیدایی بدون دوره افسردگی اساسی قبلی، طبقه بندی فرعی می شود)، و تشخیص اختلال ادواری خو حذف می شود.

در صورتی که الگوی نوسانات خلقی با اختلال اسکیزوافکتیو،اسکیزوفرنی، اختلال اسکیزوفرنیفرم، اختلال هذیانی، یا طیف اسکیزوفرنی و اختلالات روان پریشی مشخص و نامشخص دیگر بهتر توجیه شود، تشخیص اختلال ادواری خو داده نمی شود(ملاک D)، که در این صورت، نشانه های خلقی ویژگی های مرتبط با اختلال روان پریشی دیگر محسوب می شوند. اختلال خلقی همچنین نباید ناشی از تأثیرات فیزیولوژیکی مواد(مثل سوءمصرف مواد مخدر،دارو) یا بیماری جسمانی دیگر (مثل پرکاری تیروئید) باشد. گرچه امکان دارد که برخی افراد در طول تعدادی از دوره های هیپومانی خیلی خوب عمل کنند، اما در دوره طولانی این اختلال، باید ناراحتی یا اختلال قابل ملاحظه بالینی در عملکرد اجتماعی، شغلی، و زمینه های مهم دیگر عملکرد در نتیجه اختلال خلقی وجود داشته باشد(ملاک F). این اختلال ممکن است در نتیجه دوره های طولانی تغییرات خلقی متناوب و اغلب غیرقابل پیش بینی، ایجاد شود(برای مثال، ممکن است فرد کج خلق، دمدمی، پیش بینی ناپذیر، بی ثبات، یا غیرقابل اعتماد در نظر گرفته شود).

شکل گیری و روند

اختلال ادواری خو معمولاً در نوجوانی یا اوایل بزرگسالی شروع می شود و گاهی منعکس کننده آمادگی خلق وخویی برای اختلالات دیگر در این فصل محسوب شده است. اختلال ادواری خو معمولاً شروع پنهان و روند مداوم دارد. ۱۵ تا ۵۰ درصد خطر وجود دارد که فرد مبتلا به اختلال ادواری خو بعداً دچار اختلال دوقطبی نوع I یا اختلال دوقطبی نوع II شود. شروع نشانه های هیپو شیدایی و افسردگی مداوم، نوسان کننده در اواخر بزرگسالی باید قبل از اینکه تشخیص اختلال ادواری خو داده شود، از اختلال دوقطبی و اختلال مرتبط ناشی از بیماری جسمانی دیگر و اختلال افسردگی ناشی از بیماری جسمانی دیگر(مثل تصلب چندگانه) متمایز شود. در کودکان مبتلا به اختلال ادواری خو، میانگین سنی هنگام شروع نشانه ها، ۵/۶ سالگی است.

عوامل خطر و پیش آگهی

ژنتیکی و فیزیولوژیکی. اختلال افسردگی اساسی، اختلال دوقطبی نوع I، و اختلال دوقطبی نوع II، در خویشاوندان تنی درجه اول افراد مبتلا به اختلال ادواری خو، شایع تر از کل جمعیت هستند. امکان دارد خطر خانوادگی بیشتر اختلالات مرتبط با مواد نیز بیشتر باشد. ممکن است اختلال ادواری خو در خویشاوندان تنی درجه اول افراد مبتلا به اختلال دوقطبی نوع I، شایع تر از کل جمعیت باشد.

تشخیص افتراقی

دوقطبی و اختلال مربوط ناشی از بیماری جسمانی دیگر و اختلال افسردگی ناشی از بیماری جسمانی دیگر. تشخیص دوقطبی و اختلال مرتبط ناشی از بیماری جسمانی دیگر یا اختلال افسردگی ناشی از بیماری جسمانی دیگر در صورتی داده می شود که اختلال خلقی ناشی از تأثیر فیزیولوژیکی بیماری جسمانی خاص، معمولاً مزمن(مثل پرکاری تیروئید)، قضاوت شده باشد. این تصمیم بر سابقه، معاینه بدنی، یا نتایج آزمایشگاه استوار است. اگر قضاوت شده باشد که نشانه های هیپو شیدایی و افسردگی، پیامد فیزیولوژیکی بیماری جسمانی نیستند، برای مثال، اگر نشانه های خلقی، پیامد روان شناختی (نه فیزیولوژیکی) ابتدا به بیماری جسمانی مزمن محسوب شده باشند، یا اگر بین نشانه های هیپو شیدایی و افسردگی و بیماری جسمانی، رابطه سبب شناختی وجود نداشته باشد، این مورد صدق می کند.

دوقطبی و اختلال مرتبط ناشی از مواد / دارو و اختلال افسردگی ناشی از مواد/دارو. دوقطبی و اختلال مرتبط ناشی از مواد/دارو و اختلال افسردگی ناشی از مواد/دارو، با قضاوت کردن در مورد اینکه مواد/دارو (مخصوصاً مواد محرک) ارتباط سبب شناختی با اختلال خلقی دارد، از اختلال ادواری خو متمایز می شوند. نوسانات خلقی مکرر در این اختلالات که از اختلال ادواری خو حکایت دارند، معمولاض بعد از توقف مصرف واد/دارو برطرف می شوند.

اختلال دوقطبی نوع I همراه با تناوب سریع، و اختلال دوقطبی نوعII همراه با تناوب سریع. هر دو اختلال می توانند به خاطر تغییرات مکرر محسوس در خلق، شبیه اختلال ادواری خو باشند. بنا بر تعریف، در اختلال ادواری خو، ملاک های دوره افسردگی اساسی، شیدایی یا هیپو شیدایی هرگز برآورده نشده اندف در حالی که شاخص «همراه با تناوب سریع» اختلال دوقطبی نوع I و اختلال دوقطبی نوع II مستلزم آن است که دوره های خلقی کامل وجود داشته باشند.

اختلال شخصیت مرزی. اختلال شخصیت مرزی با تغییرات محسوس در خلق ارتباط دارد که ممکن است از اختلال ادواری خو حکایت داشته باشند. اگر ملاک ها برای هر دو اختلال برآورده شده باشند، هر دو اختلال شخصیت مرزی و اختلال ادواری خو باید تشخیص داده شوند.

همزمانی اختلالات

اختلالات مرتبط با مواد و اختلالات خواب(یعنی، مشکلاتی در زمینه شروع و حفظ کردن خواب) می توانند در افراد مبتلا به اختلال ادواری خو وجود داشته باشند. اغلب کودکان مبتلا به اختلال ادواری خو که در محیط های روان پزشکی سرپایی درمان می شوند، بیماری های روانی همزمان دارند؛ آنها بیشتر از سایر بیماران کودک مبتلا به اختلالات روانی احتمال دارد که اختلال کاستی توجه/بیش فعالی همزمان داشته باشند.

IV. دوقطبی و اختلال مرتبط ناشی از مواد/دارو

ملاک های تشخیصی

اختلال برجسته و مداوم در خلق که در تصویر بالینی غالب است و با خلق بالا، گشاده، یا تحریک پذیر، همراه با خلق افسرده یا بدون آن، یا کاهش محسوس علاقه یا لذت در تمام، یا تقریباً تمام فعالیت ها، مشخص می شود.
شواهدی از سابقه، معاینه بدنی، یا نتیجه آزمایشگاهی برای دو ملاک (۱) و (۲) وجود دارد:
نشانه ها در ملاک A، در طول مسمومیت با مواد یا ترک یا بلافاصله بعد از آن یا پس از قرارگرفتن در معرض دارو ایجاد می شوند.
مواد/داروی درگیر، توانایی ایجادکردن نشانه ها در ملاک A را دارند.
این اختلال، با دوقطبی یا اختلال مربوط که ناشی از مواد/یا دارو نیست، بهتر توجیه نمی شود. چنین شواهدی از دوقطبی یا اختلال مربوط مستقل می تواند شامل موارد زیر باشد:

نشانه ها قبل از شروع مصرف مواد/دارو واقع می شوند؛ نشانه ها برای مدت قابل ملاحظه ای (مثلاض در حدود ۱ ماه) بعد از توقف ترک ناگهانی یا مسمومیت شدید ادامه می یابند؛ یا دلیل دیگری هست که از وجود دوقطبی و اختلال مرتبط که ناشی از مواد/دارو نیست، حکایت دارد(مثل سابقه دوره های عودکننده نامربوط به مواد/دارو).

این اختلال منحصراً در طول دوره دلیریوم روی نمی دهد.
این اختلال ناراحتی یا اختلال قابل ملاحظه بالینی در عملکرد اجتماعی، و زمینه های مهم دیگر عملکرد ایجاد می کند.

V. دوقطبی و اختلال مرتبط نامشخص

این طبقه در مورد جلوه هایی به کار برده می شود که در آنها، نشانه های مخصوصی اختلال دوقطبی و اختلال مرتبط که ناراحتی قابل ملاحظه در عملکرد اجتماعی، شغلی یا زمینه های مهم دیگر عملکرد ایجاد می کنند غالب هستند، اما ملاک های کامل را برای هیچ یک از اختلالات در طبقه تشخیصی دوقطبی و اختلالات مرتبط، برآورده نمی-کنند. طبقه دوقطبی و اختلال مرتبط نامشخص در موقعیت هایی به کار برده می شود که در آنها، متخصص بالینی تصمیم بگیرد دلیل اینکه ملاک ها برای دوقطبی و اختلال مرتبط مشخص برآورده نمی شود را مشخص نکند، و جلوه هایی را منظور کند که در آنها، اطلاعات کافی برای دادن تشخیص مشخص تر وجود ندارد(مثلاً در بخش های اورژانس).

شاخص هایی برای دوقطبی و اختلالات مرتبط

مشخص کنید اگر:

همراه با ناراحتی اضطراب آور: وجود حداقل دو نشانه از نشانه های زیر در طول اکثر روزهای دوره کنونی یا اخیر مانی، هیپومانی، یا افسردگی:

احساس برانگیخته یا عصبی بودن.
احساس بیقراری غیرعادی.
مشکل تمرکز کردن به علت نگرانی.
ترس از اینکه چیز مبهمی ممکن است اتفاق افتد.
احساس اینکه فرد ممکن ایت کنترل خود را از دست بدهد.

شدت کنونی را مشخص کنید:

خفیف: دو نشانه.

متوسط:سه نشانه.

متوسط تا شدید: چهار یا پنج نشانه.

شدید: چهار یا پنج نشانه همراه با بی قراری حرکتی.

توجه: ناراحتی اضطراب آور به عنوان ویژگی برجسته اختلال دوقطبی و افسردگی اساسی در محیط های مراقبت ویژه و سلامت روان تخصصی ذکر شده است. سطوح بالای اضطراب با خطر خودکشی بالاتر، مدت طولانی تر بیماری، و احتمال بیشتر پاسخ ندادن به درمان ارتباط داشته است. در نتیجه، مشخص کردن دقیق وجود وشدت سطوح ناراحتی اضطراب آور، برای برنامه ریزی درمان و نظارت کردن بر پاسخ به درمان، مفید است.

همراه با ویژگی های مختلط: شاخص ویژگی های مختلط می تواند در مورد دوره کنونی شیدایی، هیپو شیدایی، یا افسردگی در اختلال دوقطبی نوع I یا نوع II به کار برده شود:

دوره شیدایی یا هیپو شیدایی، همراه با ویژگی های مختلط:

ملاک های کامل برای دوره شیدایی یا دوره هیپو شیدایی برآورده شده اند، و دست کم سه نشانه از نشانه های زیر در طول اکثر روزهای دوره کنونی یا اخیر مانی یا هیپومانی وجود دارند:
ملالت یا خلق افسره برجسته به صورتی که با گزارش ذهنی (مثلاً احساس می کند غمگین و پوچ است) یا مشاهده دیگران(مثلاً به نظر بیمناک می رسد) مشخص می شود.
کاهش علاقه یا لذت در تمام، یا تقریباً تمام فعالیت ها(به صورتی که با گزارش ذهنی یا مشاهده دیگران مشخص می شود).
کندی روانی-حرکتی تقریباً هر روز(قابل مشاهده توسط دیگران؛ نه صرفاً احساسات ذهنی کند بودن).
خستگی یا فقدان انرژی.
احساس بی ارزشی یا احساس گناه بیش ز حد یا نامناسب(نه صرفاً سرزنش کردن خود یا احساس گناه در مورد مریض بودن).
افکار عودکننده مرگ(نه فقط ترس از مردن)، اندیشه پردازی مکرر خودکشی بدون برنامه مشخص، یا اقدام به خودکشی یا برنامه مشخص برای دست زدن به خودکشی.
نشانه های مختلط توسط دیگران قابل مشاهده هستند و انحراف از رفتار عادی فرد را نشان می دهند.
در مورد افرادی که نشانه های آنها ملاک های کامل دوره را به طور همزمان برای مانی و افسردگی برآورده می کنند، تشخیص باید دوره شیدایی، همراه با ویژگی های مختلط باشد.
نشانه های مختلط ناشی از تأثیرات فیزیولوژیکی مواد نیستند(مثل سوءمصرف مواد مخدر، دارو، درمان دیگر).

دوره افسردگی همراه با ویژگی های مختلط:

ملاک های کامل برای دوره افسردگی اساسی برآورده شده اند، و حداقل سه نشانه از نشانه های زیر شیدایی/هیپو شیدایی در طول اکثر روزهای دوره افسردگی کنونی یا اخیر وجود دارند:
خلق بالا، گشاده.
عزت نفس کاذب یا بزرگ منشی.
پرحرف تر از معمول یا فشار برای ادامه دادن صحبت.
پرش افکار یا تجربه ذهنی که افکار شتاب دارند.
افزایش انرژی یا فعالیت هدفمند (خواه اجتماعی، در محل کار یا مدرسه، یا جنسی).
مشغولیت زیاد یا مفرط در فعالیت هایی که توان زیادی برای پیامدهای ناراحت کننده دارند(مثل پرداختن به ولخرجی در خرید مهارنشده، بی احتیاطی جنسی، یا سرمایه گذاری های احمقانه).
کاهش نیاز به خوا(با وجود خواب کمتر از معمول احساس می کند استراحت کرده است؛ با بی خوابی تفاوت دارد).
نشانه های مختلط توسط دیگران قابل مشاهده هستند و انحراف از رفتار عادی فرد را نشان می دهند.
در مورد افرادی که نشانه های آنها ملاک های دوره کامل را به طور همزمان برای مانی و افسردگی برآورده می کنند، تشخیص باید دوره شیداییف همراه با ویژگی های مختلط باشد).
نشانه های مختلط ناشی از تأثیرات فیزیولوژیکی مواد نیستند(مثل سوءمصرف موادمخدر، دارو، یا درمان دیگر).

توجه: معلوم شده است که ویژگی های مختلط مرتبط با دوره افسردگی اساسی عامل خطر مهمی برای ایجاد اختلال دوقطبی نوع I یا نوع II است. در نتیجه، ثبت کردن وجود این شاخص برای برنامه ریزی درمان و نظارت کردن بر پاسخ به درمان، مفید است.

همراه با تناوب سریع(می تواند در مورد اختلال دوقطبی نوع I یا نوعII به کار رود): وجود دست کم چهار دوره خلقی در ۱۲ ماه گذشته که ملاک های دوره شیدایی، هیپو شیدایی، یا افسردگی اساسی را برآورده می کنند.

توجه: دوره ها به وسیله نسبی یا کامل حداقل ۲ ماهه یا تغییر به دوره قطب مخالف متمایز شده اند(مثل دوره افسردگی اساسی به دوره شیدایی).

توجه: ویژگی اصلی اختلال دوقطبی تناوب سریع، وقوع حداقل چهار دوره خلقی در طول ۱۲ ماه گذشته است. این دوره ها می توانند با هر ترکیب و ترتیب روی دهند. این دوره-ها باید ملاک های مدت و نشانه را برای دوره افسردگی اساسی، شیدایی، یا هیپو شیدایی برآورده کنند و باید به وسیله دوره بهبود کامل یا تغییر به دوره قطب مخالف، متمایز شوند. دوره های شیدایی و هیپو شیدایی به صورتی که در قطب یکسانی وجود دارند، محسوب می شوند. دوره هایی که مطابق با الگوی تناوب سریع روی می دهند، به جز این واقعیت که به دفعات بیشتری روی می دهند، با دوره هایی که بر طبق الگوی سریع روی نمی دهند، تفاوت ندارند. دوره های خلقی که برای مشخص کردن الگوی تناوب سریع منظور می شوند، آن دوره هایی را که مستقیماً از مواد(مثل کوکائین، مورتیکواستروئیدها) یا بیماری جسمانی دیگر ناشی می شوند، دربر نمی گیرند.

همراه با ویژگی های مالیخولیایی:

یکی از موارد زیر در طول دوره خیلی شدید دوره کنونی وجود دارد:
از دست دادن لذت تمام، یا تقریباً تمام فعالیت ها.
فقدان واکنش پذیری به محرک هایی که معمولاض لذت بخش هستند(وقتی اتفاق خوبی می افتد، حتی ه طور موقتی، احساس نمی کند خیلی بهتر است).
سه مورد زیر(یا بیشتر):
ویژگی متمایز خلق افسرده که با اندوهگینی عمیق، ناامیدی، و / یا کج خلقی یا به اصلاح خلق پوچی مشخص می شود.
افسردگی که معمولاً هنگام صبح بدتر می شود.
بیدار شدن صبح زود (یعنی، حداقل ۲ ساعت قبل از بیدار شدن معمول).
سراسیمگی یا کنی روانی-حرکتی محسوس.
بی اشتهایی یا کاهش وزن قابل ملاحظه.
احساس گناه بیش از حد یا نامناسب.

توجه: شاخص«همراه با ویژگی های مالیخولیایی» در صورتی به کار می رود که این ویژگی ها در شدیدترین مرحله دوره وجود داشته باشند. فقدان تقریباً کامل توانایی برای لذت، نه صرفاً کاهش، وجود دارد. رهنمود برای ارزیابی کردن فقدان واکنش پذیری خلق این است که حتی رویدادهای بسیار مطلوب، با مسرور کردن خلق ارتباط ندارند. یا خلق اصلاً مسرور نمی شود، یا اینکه فقط به طور جزئی مسرور می شود(مثلاً هر بار تا ۲۰ الی ۴۰ درصد اندازه طبیعی فقط به مدت چند دقیقه).

«ویژگی متمایز» خلق که مخصوصاً شاخص «همراه با ویژگی های مالیخولیایی» است از لحاظ کیفی متفاوت با خلق دوره افسردگی بدون مالیخولیایی، تجربه می شود. خلق افسرده که به صورت صرفاً شدیدتر، بادوام تر، یا بدون دلیل وجود دارد توصیف شده است، از لحاظ کیفی متمایز محسوب نمی شود. تغییرات روانی-حرکتی تقریباً همیشه وجود دارند و دیگران می توانند آن را مشاهده کنند.

ویژگی های مالیخولیایی در فردی واحد، فقط گرایش نسبتاً کمی به تکرار شدن در بین دوره-ها دارد. این ویژگی ها در موقعیت های بستری متداول تر از موقعیت های سرپایی هستند؛ در دوره های خفیف تر افسردگی اساسی، کمتر از دوره های شدیدتر روی می دهند؛ و به احتمال بیشتر در افرادی که ویژگی های روان پریشی دارند روی می دهند.

همراه با ویژگی های نامتعارف: این شاخص زمانی می تواند به کار برده شود که این ویژگی ها در طول اکثر روزهای دوره کنونی یا اخیرافسردگی اساسی غالب باشند.

واکنش پذیری خلق(یعنی، خلق در پاسخ به رویدادهای واقعا یا بالقوه مثبت، مسرور می شود).
دو(یا تعداد بیشتری) از ویژگی های زیر:
افزایش وزن یا افزایش استهای قابل ملاحظه.
پرخوابی.
فلج سربی(یعنی، احساسات سنگین، سربی در دست ها یا پاها).
الگوی بادوام حساسیت نسبت به طرد میان فردی(به دوره-های اختلال خلقی محدود نمی شود) که به اختلال اجتماعی یا شغلی قابل توجه منجر می شود.
ملاک ها برای «همراه با ویژگی های مالیخولیایی» یا «همراه با کاتاتونی» در طول دوره ای واحد، برآورده نمی شوند.

توجه: «افسردگی نامتعارف» اهمیت تاریخی دارد(یعنی، نامتعارف در تناقض با جلوه های افسردگی کلاسیک سراسیمه، «درون زاد» که وقتی افسردگی به ندرت در محیط های سرپایی تشخیص داده می شد و تقریباً هرگز در نوجوانان یا بزرگسالان جوان تر تشخیص داده نمی شد، رایج بود) و این روزهاف آن گونه که این اصطلاح ممکن است به آن اشاره داشته باشد، بر جلوه بالینی نامعمول یا غیرعادی دلالت ندارد.

واکنش پذیری خلق عبارت است از توانایی مسرور شدن به هنگامی که فرد با رویدادهای مثبت روبرو می شود(مثل دیدار فرزندان، ستایش های دیگران). اگر شرایط بیرونی مطلوب بمانند، ممکن است خلق حتی برای مدت طولانی سرحال (نه غمگین) شود. افزایش اشتها می تواند با افزایش واضح در مصرف غذا یا افزایش وزن آشکار شود. پرخوابی می تواند مدت طولانی تر خواب شبانه یا چرت زدن روزانه را شامل شود که حداقل به ۱۰ ساعت خواب در روز می رسد(یا حداقل ۲ ساعت بیشتر از زمانی که فرد افسرده نبوده است). فلج سربی به صورت احساس سنگینی یا سربی معمولا در دست ها یا پاها تعریف شده است. این حس عموماً به مدت حداقل یک ساعت در روز وجود دارد اما اغلب هربار به مدت چند ساعت ادامه می یابد. برخلاف ویژگی های نامتعارف دیگر، حساسیت بیمارگون به احساس طرد میان فردی، صفتی است که شروع زودهنگام دارد و در طول بخش عمده ای از زندگی بزرگسالی ادامه می یابد. حساسیت نسبت به طرد، هم زمانی که فرد افسرده است و هم افسرده نیست، روی می دهد، هرچند ممکن است در طول دوره های افسردگی تشدید شود.

همراه با ویژگی های روان پریشی: هذیان ها و توهمات در هر زمانی در دوره وجود دارند. اگر ویژگی های روان پریشی موجود باشند، مشخص کنید اگر همخوان با خلق یا ناهمخوان با خلق است:

همراه با ویژگی های روان پریشی همخوان با خلق: در طول دوره های شیدایی، محتوای تمام هذیان ها و توهمات با موضوعات معمول شیدایی بزرگ منشی، آسیب ناپذیری، و غیره هماهنگ است، اما ممکن است موضوعات سوءظن یا پارانویا را نیز در برداشته باشد، مخصوصاً در رابطه با تردیدهای دیگران در مورد توانایی ها، موفقیت ها و موارد دیگر فرد.

همراه با ویژگی های روان پریشی ناهمخوان با خلق: محتوای هذیان ها و توهمات با موضوعاتت قطبی دوره به صورتی که در فوق شرح داده شد، ناهماهنگ است، یا این محتوا آمیزه ای از موضوعات ناهمخوان با خلق و همخوان با خلق است.

همراه با کاتاتونی: اگر ویژگی های کاتاتونیک در طول بخش عمده ای از دوره وجود داشته باشند، این شاخص می تواند در مورد دوره مانی یا افسردگی به کار رود. به ملاک های کاتاتونی مرتبط با اختلال روانی در فصل «طیف اسکیزوفرنی و اختلالات روان پریشی دیگر» مراجعه کنید.

همراه با شروع پیش از زایمان: این شاخص می تواند در مورد دوره کنونی، یا اگر ملاک های کامل در حال حاضر برای دوره خلقی برآورده نشده باشند، دوره اخیر مانی، هیپومانی، یا افسردگی اساسی در اختلال دوقطبی نوع I و نوعII، در صورتی که شروع نشانه های خلقی در مدت حاملگی یا ۴ هفته بعد از زایمان باشد، به کار می رود.

توجه: دوره های خلقی می توانند در مدت حاملگی یا پس از زایمان شروع شوند. گرچه برآوردها مطابق با دوره پیگیری بعد از زایمان تفاوت دارند، اما بین ۳ تا ۶ درصد زنان در مدت حاملگی یا در چند هفته یا چند ماه بعد از زایمان، شروع دوره افسردگی اساسی را تجربه خواهند کرد. پنجاه درصد دوره های افسردگی اساسی«پس از زایمان» عملاً قبل از زایمان شروع می شوند. بنابراین، به این دوره ها جمعاً با عنوان دوره های پیش از زایمان اشاره شده است. زنان مبتلا به دوره های افسردگی اساسی پیش از زایمان اغلب اضطراب شدید و حتی حملات وحشتزدگی دارند. تحقیقات آینده نگر نشان داده اند که نشانه های خلقی و اضطرابی در مدت حاملگی، به علاوه «غم مادری» خطر دوره افسردگی اساسی پس از زایمان را افزایش می دهند.

دوره های خلقی با شروع پیش از زایمان می توانند با ویژگی های روان پریشی یا بدون آنها وجود داشته است. بچه کشی غالباً با دوره های روان پریشی پس از زایمان ارتباط دارد که با توهمات دستوری برای کشتن بچه یا هذیان هایی که روح بچه تسخیر شده است مشخص می شوند، اما نشانه های روان پریشی می توانند در دوره های خلقی شدید پس از زایمان نیز بدون هذیان ها یا توهمات خاص روی دهند.

به نظر می رسد که دوره های خلقی (افسردگی اساسی یا شیدایی) پس از زایمان همراه با ویژگی های روان پریشی، از ۱ در ۵۰۰ تا ۱ در ۱۰۰۰ زایمان روی می دهند و ممکن است در زنان دارای یک اولاد، شایع تر باشند. خطر دوره های پس از زایمان همراه با ویژگی های روان پریشی در زنان خیلی بالاست که به دوره های خلقی پیشین پس از زایمان مبتلا هستند، ولی در زنانی که سابقه قبلی اختلال افسردگی یا دوقطبی دارند(مخصوصاً اختلال دوقطبی نوع I) و آنهایی که سابقه خانوادگی اختلالات دوقطبی نیز بالاست.

در صورتی که زن دوره پس از زایمان همراه با ویژگی های روان پریشی داشته باشد، خطر عودکردن با هر زایمان بعدی، بین ۳۰ تا ۵۰ درصد است. دوره های پس از زایمان باید دلیریوم که در دوره پس از زایمان روی می دهد، که با سطح نوسان کننده آگاهی با توجه مشخص می شود، متمایز شود. دوره پس از زایمان از نظر میزان تغییرات عصبی درون ریز و سازگاری های روانی- اجتماعی، تاثیر بالقوه شیردادن با پستان بر برنامه ریزی درمان، و اشارات ضمنی بلندمدت سابقه اختلال خلقی پس از زایمان در مورد برنامه ریزی خانوادگی بعدی، منحصر به فرد است.

همراه با الگوی فصلی: این شاخص در مورد الگوی طول عمر دوره-های خلقی به کار می رود. ویژگی اصلی عبارت است از الگوی فصلی منظم حداقل یک نوع دوره (یعنی، مانی، هیپومانی، یا افسردگی). انواع دیگر دوره ها ممکن است از این الگو پیروی نکنند. برای مثال، امکان دارد فردی مانی های فصلی داشته باشد، اما افسردگی های او به طور منظم در زمان بخصوصی از سال روی ندهند.

بین شروع دوره های شیدایی، هیپو شیدایی، یا افسردگی اساسی در اختلال دوقطبی نوع I و نوعII رابطه زمانی منظمی وجود داشته است(مثلاً در پاییز یا زمستان).

توجه: مواردی را که در آنها تأثیر واضح عوامل استرس زای روانی-اجتماعی مرتبط با فصل وجود دارد منظور نکنید(مثل بیکار بودن منظم در هر زمستان).

بهبودهای کامل (یا تغییر از افسردگی اساسی به مانی یا هیپومانی یا برعکس) نیز در زمان بخصوصی از سال روی می دهند(مثلاً افسردگی در بهار ناپدید می شود).
در ۲ سال گذشته، دوره های شیدایی، هیپو شیدایی، یا افسردگی اساسی فرد، به صورتی که در فوق شرح داده شد، رابطه زمانی فصلی را نشان داده اند، و هیچ یک از دوره های غیرفصلی آن قطبیت، در طول این دوره ۲ ساله روی نداده اند.
مانی هاف هیپومانی هاف یا افسردگی های فصلی (به صورتی که در فوق شرح داده شد) به طور قابل ملاحظه ای بیشتر از مانی ها، هیپومانی هاف یا افسردگی های غیرفصلی هستند که ممکن است در طول زندگی فرد روی داده باشند.

توجه: این شاخص می تواند در مورد الگوی دوره های افسردگی اساسی در اختلال دوقطبی نوع I اختلال دوقطبی نوع II، یا اختلال افسردگی اساسی عودکننده، کاربرد داشته باشد. ویژگی اصلی عبارت است از شروع و بهبود دوره های افسردگی اساسی در زمان های بخصوصی از سال. در اغلب موارد، این دوره ها در پاییز یا زمستان شروع می شوند و در بهار بهبود می یابند. در موارد نادر، ممکن است دوره های افسردگی تابستانی مکرر وجود داشته باشند. این الگوی شروع و بهبود دوره ها باید در حدود حداقل دوره ۲ ساله روی داده باشد، بدون هرگونه دوره های فصلی قابل ملاحظه ای از هرگونه دوره های افسردگی غیرفصلی در طول عمر فرد بیشتر باشند.

این شاخص در مورد موقعیت هایی که در آنها این الگو با عوامل استرس زای روانی-اجتماعی مرتبط با فصل بهتر توجیه می شوند، کاربرد ندارد(مثل بیکاری فصلی یا برنامه تحصیلی). دوره های افسردگی اساسی که به صورت الگوی فصلی روی می دهند اغلب با انرژی، پرخوابی، پرخوری، افزایش وزن، و اشتیاق زیاد به کربوهیدرات ها مشخص می شوند. معلوم نیست که آیا احتمال الگوی فصلی در اختلال افسردگی اساسی بیشتر است یا در اختلالات دوقطبی عودکننده. با این حال، در گروه اختلالات دوقطبی، به نظر می رسد که احتمال الگوی فصلی در اختلال دوقطبی نوع II بیشتر از اختلال دوقطبی نوع I باشد. در برخی افراد، شروع دوره های شیدایی یا هیپو شیدایی نیز ممکن است با فصل خاصی ارتباط داشته باشد.

به نظر می رسد که میزان شیوع الگوی فصلی از نوع زمستانی، مطابق با عرض جغرافیایی، سن، و جنسیت، تفاوت داشته باشد. میزان شیوع با عرض های جغرافیایی بالاتر افزایش می یابد. سن نیز پیش بین نیروم فصلی بودن است، به طوری که افراد جوان تر بیشتر در معرض خطر دوره های افسردگی زمستانی قرار دارند.